Préalables pour tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

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- le plus souvent les questions posées sont redondantes et l'auteur a déjà donné la solution ou le bon conseil; il est donc recommandé avant de poser une question, de lire attentivement les commentaires qui font suite aux articles.

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- ce blog mis gratuitement à la disposition de tous, sans recours à la publicité a été conçu essentiellement pour informer et éduquer les lecteurs avec possibilité d'échanger avec l'auteur sur une pathologie ou un problème d’entraînement, uniquement par l'intermédiaire du blog et non par l'intermédiaire des résaux sociaux (facebook ou linkedin) et encore moins par téléphone ou boite mail.

- ce blog d'information ne peut pas être un lieu d'expression d’une quelconque insatisfaction ou agressivité envers quiconque ou d'échanges d'avis entre lecteurs sur leurs pathologies respectives. Merci de respecter ces principes et aussi de ne pas se cacher derrière un anonymat potentiellement source de dérives.

Avis à tous les lecteurs:

"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, elles seront retirées. Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, toutefois il n'est pas question de tergiverser ou de se taire quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog est majoritairement consacré à la traumatologie sportive. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. S'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale et répose sur une triple démarche (Jacques Rodineau):

1 - une bonne analyse des symptômes que rapporte le patient qui doivent d'emblée évoquer un certain nombre de diagnostics plausibles.
2 - la recherche de signes cliniques dont la cohérence entre eux et la cohérence avec les données de l'interrogatoire permettent d'approcher de façon encore plus précise le diagnostic lésionnel.
3 - la nécessité de faire concilier les données de l'anamnèse et de l'examen avec les renseignements fournis par les bilans d'imagerie que le patient a déjà en sa possession ou en demander de nouveaux qui seront toujours guidés par les renseignements provenant de l'évaluation clinique.

Malgré tout, j'en conviens, l'imagerie moderne a pris une place considérable dans la médecine moderne (échographie, scanner, IRM). Mais souvent prescrite à tort et à travers, elle tend de plus en plus à se substituer à la clinique. Dans un certain nombre de cas, à cause d'une trop grande sensibilité, elle manque de spécificité (scintigraphie) et donne un certain nombre de faux positifs. Inversement il y a un certain nombre de faux négatifs comme par exemple dans les tendinopathies d'épaule où en l'absence de parallélisme anatomo-clinique, les lésions dégénératives qui peuvent aller jusqu'à la la rupture et qui sont croissantes avec l’âge, ne sont pas toujours symptomatiques et suggèrent une progression lésionnelle au cours du temps.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes, actuellement dirigée par son fils le Dr Jean Yves Maigne.

Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Un million de visiteurs depuis le samedi 16 avril 2016. Si j'ai pu rendre service à quelques uns, ma satisfaction n'en sera que plus belle. Articles les plus consultés et à juste titre: traumatologie du poignet et de la main, les lombalgies, dont la lecture attentive est recommandée à ceux qui ont mal au bas du dos et à tous les autres à titre préventif, les cervicalgies, les dorsalgies, le syndrome du défilé thoraco-brachial, les entorses et autres traumatismes fermés et les fractures du cou et du médio-pied.
Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et fédération française d’Athlétisme.

dimanche 23 juin 2013

Fractures du col du fémur
On classe les fractures du col du fémur en 2 catégories:
- les fractures cervicales vraies qui sont des fractures intra-articulaires
- les fractures trochantériennes qui sont extra-articulaires. 
Ces fractures du col du fémur dont la prise en charge est différente, affectent 2 types de populations, l'une jeune avec mise en jeu du pronostic fonctionnel en cas d'inadéquation de la prise en charge, l'autre âgée, ostéoporotique, avec souvent déficiences multiples associées et pronostic vital engagé si à la suite d'une simple chute de leur hauteur, la prise en charge n'est pas rapidement efficiente.




I- Les fractures cervicales vraies
Un peu d'Anatomie: Structurellement l'extrémité supérieure du fémur est formée en grande partie par de l'os spongieux dont la disposition ogivale des travées osseuses présente un point de faiblesse à la partie médiane du col entre 2 zones fortes de la tête fémorale et les 2 corticales dont l'interne est un véritable arc boutant inférieur du col (A Patel), tandis que l'externe est beaucoup plus faible.
Sur le plan vasculaire, le col du fémur est mal irrigué par un système de type terminal précaire assuré pour l'essentiel par l'artère circonflexe postérieure qui est sectionnée par le traumatisme, l'artère cheminant entre os et capsule et pour 1/4 par la circonflexe antérieure, l'artère du ligament rond étant le plus souvent thrombosée; le risque potentiel de pseudarthrose et surtout de nécrose de la tête fémorale est donc élevé. 
Le diagnostic est clinique: examen local et général 
- douleur immédiate parfois atténuée, et craquement 
- impotence fonctionnelle totale avec impossibilité à se relever et à décoller le talon du lit si la personne est examinée dans son lit 
- déformation du membre inférieur lésé avec raccourcissement, adduction et légère flexion et rotation externe du pied 
- palpation exquise et douloureuse d'un trochanter qui peut être ascensionné. 
- recherche d'une complication vasculo-nerveuse ( pouls fémoral, nerf crural). 
- bilan rapide de l'état général (antécédents, tares, état cardio-respiratoire, état urinaire). 
Diagnostic confirmé par les radiographies du bassin de face + profil de hanche qui précisent
- le siège du trait de fracture: sous capital à la jonction tête-col, trans-cervical en plein col, basi-cervical.



- la direction du trait horizontal ou vertical de mauvais pronostic
- le déplacement présent ou non en coxa-vara (3/4 des fractures) ou en coxa-valga et appui possible trompeur; fracture engrenée et pénétrée ou non.


Classification de Garden:
- les types I et II sont stables
- les types III et IV sont  instables. 
Le traitement
1- chez le sujet jeune, le risque de nécrose céphalique et de pseudarthrose implique une réduction chirurgicale la plus anatomique possible et une fixation solide laissée à l'appréciation du chirurgien (2 vis en croix, enclouage du col, vissage centro-médullaire du col, etc, accompagnée parfois d'une greffe pédiculée de Judet afin de prévenir le risque de pseudarthrose.




2- chez la personne âgée, la meilleure des prise en charge consiste chez ces sujets fragiles à les mobiliser et donc à les opérer précocement après un bon inventaire de la morbidité et de les remettre en appui avec déambulateur et rééducation adaptée.



Les techniques chirurgicales d'arthroplastie chez la personne âgée sont laissées à l'appréciation du chirurgien orthopédiste. 




(les indications d'ostéosynthèses étant rarement posées et uniquement dans les déplacements en coxa-valga):
- fémorale pure (prothèse de Moore) avec usure du cartilage cotyloïdien
- intermédiaires avec articulation intra-prothétique entre tête et queue, limite l'usure du cartilage, la tête ne bougeant pratiquement plus et possibilité d'adjoindre un cotyle prothétique immédiatement ou en différé 
- totale qui remplace extrémité supérieure fémorale et cotyle.



II- les fractures trochantériennes



Elles sont les plus fréquentes (2/3) chez la personne âgée, à la suite d'une chute de sa hauteur sur un os fragile ostéoporotique.
Anatomiquement il n'y a pas de risque vasculaire; la fracture est extra-articulaire; le risque est représenté par le cal vicieux en cas de réduction imparfaite. 
Sur le trochanter, s'insère latéralement les muscles fessiers (moyen fessier ++), en arrière les pelvi- trochantériens qui sont rotateurs externes et le psoas, fléchisseur sur le petit trochanter.
Radiologiquement on différencie:


- les fractures cervico-trochantériennes (1/4): le trait suit la ligne inter-trochantérienne, le déplacement est en coxa- vara, elles sont en règle engrenée et stables après réduction et contention.
- les fractures per-trochantériennes simples en coxa-vara et engrenée sont des fractures stables ou complexes avec atteinte du trochanter et déplacement des fragments; elles sont instables et de contention difficile.
- les fractures trochantéro-diaphysaires par impaction plus violente détache un 3ème fragment diaphysaire volumineux; leur instabilité en fait des fractures à risque de déplacement secondaire, si le montage est défectueux.
Le diagnostic est radio-clinique avec des signes très voisins des fractures cervicales: douleur, craquement, impotence fonctionnelle totale, déformation, trochanter ascensionné, rotation externe du pied, raccourcissement. 
Le traitement chirurgical avec réduction soigneuse et fixation solide: 
- à foyer ouvert extra-médullaire, et risque infectieux et perte de l'hématome périostes 
(lame-plaque et montage rigide, clou-plaque Staca rigide, vis-plaque DHS à compression dynamique autorisant un glissement, triple vissage instable et fragile).
- à foyer fermé intra-médullaire, respecte l'hématome périosté et fracturaire, risque infectieux moindre, montage dynamique (clou gamma ou clou gamma long par voie antérograde, clou de Ender en éventail; enclouage fasciculé par voie rétrograde introduit par le condyle fémoral interne.


                                                                                                                                                                                                  clou gamma


Ce traitement chirurgical est le plus à même de réduire les complications locales et générales en particulier grâce à une mobilisation et une mise au fauteuil rapide, une rééducation progressive sans et avec appui avec suivi radiologique et consolidation au 90 ème jour.
La rééducation
1-Les fractures cervicales des sujets jeunes sont ostéo-synthésées. La durée du sans appui est variable et va de 2 à 6 mois. La consolidation est fonction du type de fracture et de la solidité du montage:
- si le trait est vertical, le risque de déplacement secondaire est élevé; l'orientation des vis intervient également.
L'appui ne sera autorisé qu'en fonction de la visualisation du cal sur les radiographies. 
2- Les fractures cervicales des personnes âgées sont traitées par arthro-plasties pour éviter la grabatisation. L'appui est précoce et souvent au 2° jour et en tous cas avant la fin de la 1ère semaine. Suivant le type de prothèse: céphalique, intermédiaire ou totale et la voie d'abord, les contraintes seront différentes afin d'éviter la luxation de prothèse ou la rupture de suture tendineuse. 
En effet le risque de luxation de prothèse est majeur jusqu'à 6 semaines et moindre jusqu'à 3 mois. 
Recommandations+++: 
- ne jamais croiser les jambes (adduction). 
- entrer et sortir du lit côté prothèse. 
- ne pas s'allonger du côté de la prothèse. 
- avoir un coussin d'abduction entre les jambes pour se retourner dans le lit+++ 
- ne pas s'asseoir sur un siège trop bas. 
Si intervention par voie postéro-externe, risques de luxation importants et interdiction absolue de flexion de hanche associé à adduction et rotation interne+++. Si intervention par voie antérieure, les risques sont nettement moindres; cependant il faut éviter extension de hanche et rotation externe. 
3- Les fractures cervico-trochantériennes sont l'apanage des personnes âgées et sont de traitement chirurgical: vis-plaque et enclouage de Ender autorisent un appui précoce prévenant les complications de décubitus. 
En cas de fractures instables ou complexes, le montage proposé souvent prothétique a pour but d'éviter la grabatisation et d'autoriser un appui précoce.

2 commentaires:

  1. Bonjour, une fracture sous trochantérienne peut elle être réduite et consolidée par une ostéosynthèse vis-plaque de type Traumax?
    Merci d'avance

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    1. Bonsoir Noortje; il y a plusieurs variantes dans une fracture sous trochantérienne; cela va du trait de fracture simple jusqu'à des traits de fractures complexes et en fonction de cette plus ou moins grande complexité, le chirurgien va choisir le matériel d'ostéosynthèse le mieux adapté; ce n'est pas à moi, médecin de rééducation à juger de la pertinence du choix de la vis-plaque Traumax qui est un montage dynamique qui a donné lieu à une étude exhaustive faîte par nos collègues chirurgiens du CHU de Toulouse ( excellent service hospitalier); le vrai problème est de vous redonner le plus vite possible une bonne autonomie fonctionnelle de manière à éviter les processus de grabatisation qui guettent toute personne âgée, et si vous avez rapidement retrouvé une bonne automnie, c'est que forcément vous avez été parfaitement opérée . Dr Louis PALLURE

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