Préalables à lire par tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

- il faut pour que l'auteur réponde aux questions qui lui sont posées, qu'il y ait, et c'est la moindre des choses au moins un prénom, que la question soit posée au bon endroit, c'est à dire sur l'article du blog correspondant à la question posée ++.

- la réponse de l'auteur sera d'autant plus pertinente que la demande d'information où la où les questions posées par les visiteurs du blog soient le plus possible, concises et formulées clairement et qu'elles contiennent des renseignements cliniques, on ne soigne pas des images mais une symptomatologie clinique ++.

- souvent les questions posées par les visiteurs sont redondantes, alors qu'elles sont le plus souvent clairement développées dans le texte de l'article où dans les commentaires qui font suite aux articles; l'auteur recommande avant de poser une question, de lire attentivement l'article et les différents commentaires qui le suivent ++.

- si un article donne entière satisfaction, n'hésitez pas à recommander son contenu sur google (en bas de l'article) ++. Très peu d'entre vous le font et pourtant c'est un encouragement pour l'auteur a sans cesse améliorer la qualité des articles.

- ce blog mis gratuitement à la disposition de tous et sans recours à la publicité a été conçu essentiellement pour informer, éduquer les lecteurs ++, avec possibilité d'échanger avec l'auteur sur une pathologie ou un problème d’entraînement et ce uniquement par l'intermédiaire du blog et non par l'intermédiaire des résaux sociaux (facebook ou linkedin) ou par téléphone ou boite mail ++.

- enfin ce blog d'information ne saurait être un lieu d'expression d’une quelconque insatisfaction où agressivité envers quiconque où d'échanges d'avis entre lecteurs sur leurs pathologies respectives.

Merci à tous les visiteurs de respecter ces principes et de ne pas se cacher derrière un anonymat, potentiellement source de dérives.

Avis à lire par tous les lecteurs:

"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale et repose sur une triple démarche:

1 - une bonne analyse des symptômes que rapporte le patient qui doivent d'emblée évoquer un certain nombre de diagnostics plausibles.

2 - la recherche de signes cliniques dont la cohérence entre eux et la cohérence avec les données de l'interrogatoire permettent d'approcher de façon encore plus précise le diagnostic lésionnel.

3 - la nécessité de faire concilier les données de l'anamnèse et de l'examen avec les renseignements fournis par les bilans d'imagerie que le patient a déjà en sa possession ou en demander de nouveaux qui seront toujours guidés par les renseignements provenant de l'évaluation clinique (Jacques Rodineau).

Mais il faut en convenir, l'imagerie moderne a pris une place considérable dans la médecine moderne (échographie, scanner, IRM), mais prescrite à tort et à travers, en plus d'être inutile et couteuse en terme de dépenses de santé, elle se substitue trop souvent à la clinique et par excès de sensibilité, elle risque de ne pas être en cohérence avec la symptomatologie.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Articles les plus consultés et à juste titre: traumatologie du poignet et de la main, les lombalgies, dont la lecture attentive est recommandée à ceux qui ont mal au bas du dos et à tous les autres à titre préventif, les cervicalgies, les dorsalgies, le syndrome du défilé thoraco-brachial, les entorses et autres traumatismes fermés et les fractures du cou et du médio-pied, des métatarsiens et des sésamoïdes du gros orteil.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et fédération française d’Athlétisme.

mardi 16 juillet 2013

Prise en charge en rééducation des épaules douloureuses, des épaules instables et de l'omarthrose.
Quelle que soit l'étiologie d'un problème d' épaule, qu'il soit post-traumatique ou micro-traumatique: épaule conflictuelle, neurologique, instable, ou sur omarthrose, l'objectif de la rééducation sera de retrouver une épaule mobile, stable et surtout non douloureuse.
I- Rappel anatomo-physiologique 
Au sens large du terme, l'épaule est composée de 3 articulations vraies: 
la gléno-humérale, l'acromio-claviculaire et la sterno- claviculaire



 et de 2 espaces de glissement: la sous deltoïdienne



et sa bourse séreuse de glissement



 
et l'omo-thoracique 


et de 2 entités fonctionnelles bien distinctes qui se complètent: la scapulo-huméraleavec son espace sous-acromial et la scapulo-thoracique et ses plans musculaires.
L'espace sous-acromial
La cavité articulaire de cet espace sous-acromial y est pratiquement aussi large que celle du genou et sur son plancher se situe la coiffe des rotateurs et le TLB, tandis que
la voûte est représentée par l’arche acromio-coracoïdienne:bord antéro-inférieur de l’acromion,ligament coraco-acromial et face inférieure de l’articulation acromio-claviculaire. C’est dans cet espace particulièrement sollicité en élévation et rotations que la pathologie dégénérative de la coiffe des rotateurs va se développer.





La scapulo-thoracique et ses plans musculaires

1.Sous-scapulaire ; 2. Serratus antérieur (grand dentelé) ; 3. Grand pectoral ; 4. Petit pectoral ; 5. Tête du tendon du long biceps




Les structures péri-articulaires et articulaires impliquées sont représentées essentiellement par les tendons de la coiffe des rotateurs,


 les ligaments gléno-huméraux,




 acromio-coracoïdien, acromio-claviculaires; mais aussi par la capsule gléno-humérale vaste et lache, le bourrelet glénoïdien ou labrum, les 2 tubérosités de la tête humérale (trochiter et trochin), l'apophyse coracoïde...


Les structures nerveuses impliquées sont les racines nerveuse C4 se projetant en scapulo-thoracique antérieur et postérieur et C5 à l'origine de douleurs référées de l'épaule;  les nerfs sus scapulaires et grand dentelé de Charles Bell. 
II- Bilan lésionnel et fonctionnel de l'épaule
Il est proposé, au-delà des classifications anatomiques, de faire un bilan de la situation qui
va s’attacher à recueillir des éléments cliniques (
mobilité, stabilité, douleur, force); des éléments généraux (notamment âge, tabac, contexte socioprofessionnel) et des éléments morphologiques tendino-musculaires et ostéo-articulaires, fournis par l’examen clinique , le score algo-fonctionnel de Constant et les examens d’imagerie médicale:
- la douleur: elle est évaluée par l'échelle visuelle analogique EVA; c'est un signe fonctionnel à contrôler régulièrement; elle peut représenter le 1er signe d'une algo-dystrophie et dans tous les cas si la douleur est la conséquence d'une kinésithérapie un peu trop musclée, la douleur ne doit pas perdurer le lendemain de la séance.
La douleur quelle soit d'origine gléno-humérale (moignon de l'épaule et irradiation descendante) ou scapulo-thoracique (cervico-trapézienne et sans irradiation descendante) doit être contrôlée par les antalgiques de classe I ou II, les AINS, la physiothérapie, les massages.



- les mobilités passives et actives analytiques: EA, EL, RP, RI et RE, les mouvements complexes main-nuque et main-dos, les tests de conflit: antéro-supérieur, antéro-interne et postéro-supérieur de Walsch; les tests de tendinopathies, d'instabilité et de laxité.
- la palpation soigneuse de toutes les structures
- le score fonctionnel de Constant et l'évaluation isocinétique
En cas de  raideur articulaire: c'est la mobilité passive qu'il faudra récupérer en 1er, celle des 3 articulations et celle des 2 surfaces de glissement.
III- Quelques définitions
1- le plan de la scapula: c'est le plan de mobilité physiologique de l'omoplate compris entre 20 et 40° d'antépulsion.

Plans de glissement de l’omoplate
Le grand dentelé est séparé de la cage thoracique et du sous-scapulaire par des plans cellulo-graisseux. Ceux-ci sont indispensables au bon glissement de l’omoplate sur le thorax et sont considérés comme faisant partie du complexe articulaire de l’épaule 
2- le Zéro-position de Saha correspond à l'angle d'élévation de 150° à atteindre passivement dans le plan de l'omoplate, à 20 - 40° d'antépulsion, avant d'attaquer les mobilisations actives; c'est une position qui permet un bon réveil musculaire du deltoïde, tout en protégeant la coiffe des rotateurs et avec un bon centrage de la tête humérale.



3- la voie de passage de Sohier dans le conflit antéro-supérieur de coiffe; c'est un trajet en qui évite le conflit trochiter-voûte sous- acromiale, sans provoquer de conflit mécanique.
IV- Travail passif de l'épaule
Bases techniques
- patient relâché; balnéothérapie en eau chaude à 35°



- massages décontracturants cervico-scapulaires
- mobilisations omo/thoraciques (techniques GETM et Lesage) avec jeu corporel


mobilisation O/T
- décoaptation gléno-humérale (techniques Lesage)


décoaptation G/H
- travail pendulaire de l'épaule = aspirine de l'épaule.


travail pendulaire à 2 mains
- auto-rééducation auto-passive et active aidée avec bâton.
V-Nécessité d'une scapula mobile et stable
- la  récupération des amplitudes actives intervient toujours secondairement après un travail strictement passif jusqu'à  la position de Saha et en respectant la douleur; elle intervient après un délai de 3 semaines dans les prothèses d'épaule,  si pas de suture de la coiffe; après 4 à 6 semaines si acromioplastie seule; après 6 à 8 semaines si suture de la coiffe associée (pas de travail de la RE si réfection du sous-scapulaire y compris en balnéothérapie avant 4 à 6 semaines; travail d'abord en actif aidé puis en actif sans résistance et sans la pesanteur puis contre pesanteur puis contre résistance
 (isocinétisme +++).
- travail de recentrage de la tête humérale: des abaisseurs et stabilisateurs longs (grand dorsal, grand pectoral, grand rond) et courts (coiffe des rotateurs)
- resynchronisation agonistes-antagonistes RE/RI
- travail proprioceptif en chaîne fermée puis ouverte.
- renforcement musculaire progressif: électro-stimulation du deltoïde, actif aidé par la balnéothérapie, sur dynamomètre iso-cinétique
- travail global du geste puis réadaptation du geste professionnel ou sportif en ergothérapie et en activités physique adaptées et éventuellement relatéralisation si besoin.
Les interdits
- non respect de la douleur
- renforcement musculaire sur épaule enraidie
- renforcement musculaire en abduction pure qui aggrave le déséquilibre deltoïde/coiffe
- travail en position d'instabilité ou de conflit
- musculation inadéquate
Bilan final: il fixe les limites de l'utilisation fonctionnelle professionnelle ou sportive en particulier en cas de raideur résiduelle.
Apport de l'isocinétisme



P. Codine et collaborateurs, à partir d'une revue de la littérature, ont précisé l'apport de l'isocinétisme dans l'évaluation et la rééducation de l'épaule.
Ils ont conclu que l'isocinétisme constituait une méthode de référence en matière d'évaluation de la force musculaire, permettant de détecter les déficits portant sur certains groupes et plus encore les perturbations de la balance agonistes-antagonistes constatées lors de certaines pathologies d'épaule. Il constitue une aide précieuse à la rééducation en orientant la prise en charge préférentiellement sur les groupes déficitaires, en complétant les techniques de renforcement classiques et en permettant un suivi précis des progrès accomplis. La validité de l'évaluation isocinétique de l'épaule est bonne et la reproductibilité, bien qu'inférieure à celle du genou, est satisfaisante sous réserve d'une méthodologie de test rigoureuse. Les valeurs normales, pour les rotateurs, les abducteurs-adducteurs et extenseurs-fléchisseurs sont dépendantes de divers paramètres tels que l'âge, le sexe, la corpulence, l'activité physique pratiquée. Le calcul des ratios agonistes-antagonistes est surtout intéressant en pathologie.
Dans le conflit sous-acromial et l'instabilité de l'épaule sont constamment observés une modification du ratio des rotateurs, qui apparaît plus comme un agent causal que comme une conséquence de l'affection. Cette modification perdure habituellement après traitement chirurgical de ces atteintes et la normalisation des ratios doit constituer un des éléments de la rééducation postopératoire.
En effet il existe un déséquilibre important entre les muscles stabilisateurs antérieurs et rotateurs internes très puissants : sous-scapulaire et grand pectoral, grand rond et grand dorsal et les muscles stabilisateurs postérieurs et rotateurs externes: le sous épineux qui assure à lui seul 90 % de la force de rotation externe, mouvement essentiel dans le fonctionnement de l’épaule et le petit rond.
Le sous épineux est véritablement le muscle clé de la fonction de l’épaule assurant la presque totalité de la rotation externe et le centrage de la tête humérale en élévation.
Evaluer le déséquilibre entre rotateurs externes et rotateurs internes par le biais de l'isocinétisme est la clef du programme de rééducation des épaules douloureuses et des épaules instables.
VI- Prise en charge par un traitement conservateur des épaules douloureuses et stables: Le principe d’un traitement médical conservateur (médication orale, infiltration, kinésithérapie) de première intention peut donc être retenu, conformément aux recommandations d’avril 2005 concernant les modalités de prise en charge d’une épaule douloureuse chronique non instable chez l’adulte.
1- les épaules conflictuelles  avec plus ou moins tendinopathie associée rompue ou non rompue: 
Les 3 formes cliniques: le conflit antéro-supérieur trochiter- voûte sous- acromiale;
 le conflit antéro-interne coracoïde-petite tubérosité; le conflit postéro-supérieur de Walsch en armé du bras avec déséquilibre RI/RE en faveur des RI et rééducation isocinétique en excentrique des RE.
les 3 conflits 
Rééducation:
- récupération d'abord des amplitudes passives+++
- décoaptation G/H et mobilisations O/T
- travail pendulaire
- recentrage de la tête H par un travail des abaisseurs longs et courts
- voies de passage de Sohier
2-  La tendinopathie calcifiante
- aigue: AINS, corticothérapie, infiltration sous- acromiale et ou intra-articulaire, glace+++, immobilisation de 48 heures.
- chronique: infiltration sous- acromiale et ou intra-articulaire; trituration chirurgicale; arthroscopie de nettoyage.
3- La tendinopathie rompue: clinique d'épaule douloureuse simple ou pseudo-paralytique; imagerie= rupture partielle ou totale. Beaucoup de patients ayant une rupture dégénérative des tendons de la coiffe des rotateurs s’améliorent de façon acceptable avec le traitement conservateur à moyen et long terme, et ce d’autant que leur prise en charge a été précoce. Dans les cas de  rupture partielle avec des muscles de la coiffe non dégénératifs (IRM): réparation chirurgicale. En cas de rupture totale, la conduite à tenir sera fonction de l'opérabilité (terrain et qualité IRM des muscles de la coiffe); si non opérable: lutte contre la douleur et stratégies de compensation en ergothérapie.


VII- Prise en charge d'une omarthrose
Une omarthrose est rarement primitive; elle se présente cliniquement comme une épaule douloureuse et très enraidie avec limitation de la RE; les clichés de face en RE mettent en évidence une usure de la partie postérieure de la glène; l'omarthrose peut être centrée ou non centrée et accompagnée d'une rupture de la coiffe; le traitement est conservateur si les douleurs peuvent être contenues; si les douleurs sont persistantes et la raideur importante, c'est l'indication de la mise en place d'une prothèse; s'il s'agit d'une forme peu algique et enraidissante, la rééducation est conseillée: il ne faut pas attendre de récupérer la position zéro de Saha pour commencer le travail actif et jouer sur la mobilité de l'omo-thoracique et les massages cervico scapulaires pour gagner en amplitude.




VIII- Prise en charge de l'épaule micro-traumatique du lanceur
Les sportifs de lancer (armé du bras, accélération du geste, fin du geste en adduction/rotation interne) présentent un conflit postéro-supérieur qu'a bien décrit le Lyonnais Walsch. avec déséquilibre dans le ratio des rotateurs d'épaule en défaveur des RE; la rééducation sera au mieux de type isocinétique avec renforcement excentrique des RE+++.
IX- Rappel des systèmes d'immobilisation du membre supérieur:
1- jersey ou plâtre
2- écharpe simple, coude libre, simple mise au repos.


écharpe simple

Mayo -clinic = écharpe de maintien coude au corps avec mise au repos supérieure à celle d'une écharpe simple.


Dujarrier = maintien plus strict, bloque aussi la scapulo-thoracique.



Dujarrier



Attelle d'abduction.





Attelle d'abduction

3 commentaires:

  1. bonjour docteur, je suis un étudiant en médecine 5eme année, je viens d'entamer le module d'orthopédie

    alors j'ai eu cette fracture il ya 10ans, voici la conclusion de la tdm faite ya 7ans (3ans apres la fracture):

    -fracture+détachement d'un fragment osseux de la partie intero-inférieure de la tète humérale.
    -Aspect dégénératif du bourrelet glénoidien antérieur avec aspect très épaissi du ligament gléno-huméral moyen.
    -Irrégularités osseuses de l'insertion humérale du tendon sous-scapulaire: tendinopathie très probable.
    -Tendinopathie calcifiante modérée de l'insertion du sous épineux(objectivée à l'echographie)

    ~~J'ai rien obtenu comme trt, mes je peut mobiliser mon épaule sans aucun soucis, mes je ressent des douleurs parfois...merci docteur

    RépondreSupprimer
  2. Je présume qu'après cette contusion de l'épaule il y a 10 ans, vous avez eu une fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus ou une luxation - fracture gléno-humérale; 3 ans après, devant la persistance d'une gêne fonctionnelle douloureuse de votre épaule on vous a prescrit un arthro-scanner; ce dernier a mis en évidence des lésions séquellaires à la fois osseuses, des parties molles intra articulaires: bourrelet glénoïdien et ligament gléno huméral et de la coiffe des rotateurs (tendinopathie du tendon sous scapulaire et du tendon sous épineux); actuellement vous avez pas ou peu de limitation fonctionnelle et quelques douleurs. Si votre gêne venait à s'accentuer, il faudrait consulter 1 rhumatologue qui sans doute vous proposera de vous traiter par infiltration intra-articulaire ou sous acromiale; beaucoup plus tard vous présenterez une omarthrose secondaire à traiter par de la rééducation au début et si ce n'est pas suffisant on vous proposera en dernier ressort une prothèse d'épaule. Si ma réponse vous paraît un peu compliquée, lisez attentivement tout les articles consacrés à l'épaule et aux tendinopathies en général. Merci de faire un don aussi modique soit-il à l'USAP Association. Dr LP

    RépondreSupprimer
    Réponses
    1. Merci docteur..en faite j'ai fait une IRM+tdm+Rx aujourd'hui, Je suis en attente pour les résultats(demain), je vais vous dire quand je les reçois Merci encore

      Supprimer