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"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, elles seront retirées. Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, toutefois il n'est pas question de tergiverser ou de se taire quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog est majoritairement consacré à la traumatologie sportive. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. Mais aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes, actuellement dirigée par son fils le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Un million de visiteurs depuis le samedi 16 avril 2016 à 12H 15, en à peine un peu plus de 3 ans d'existence. Si j'ai pu rendre service à quelques uns, ma satisfaction n'en sera que plus belle. Meilleur mois: septembre 2016 avec 54304 visiteurs, soit un peu plus de 1800 par jour.

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Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental et ligue Occitanie d'Athlétisme et des fédérations françaises d’Athlétisme et de Gymnastique.

mercredi 2 octobre 2013

Le conflit antérieur de hanche
C'est un conflit entre la jonction tête fémorale-col du fémur et le bord antérieur du cotyle qui affecte une population qui pratique les arts martiaux, la boxe française, le handball, le football, la danse, le rugby pour ne citer que les activités les plus touchés. Dans ces sports les hanches sont hyper-sollicitées dans des positions extrêmes de flexion et de rotation et le conflit qui en découle est à l'origine d'une nombre important de coxarthrose précoce si on laisse le frottement évoluer.



Une étude récente concernant 300 patients de moins de 50 ans ayant des douleurs de hanche a montré qu'un bon tiers étaient des sportifs de haut niveau, un autre tiers des sportifs amateurs et le dernier tiers des non sportifs; parmi eux, 17% du total des patients pratiquaient des arts martiaux. Les lésions de hanche observées étaient principalement des lésions du bourrelet (labrum), des lésions du cartilage (chondropathies), des conflits de hanche, des dysplasie. Cette étude prospective met bien en évidence que les sports en ligne  et en décharge comme le vélo et la natation sont peu agressifs pour la hanche, que les sports avec pivots et contacts comme le foot et le rugby sont davantage traumatisants et que les sports avec des amplitudes de hanche extrêmes comme le taekwondo et le jiu-jitsu. sont très fréquemment pourvoyeurs de conflits de hanche. La danse classique quant à elle, favorisant l'arthrose précoce (20% de prothèse à l'âge de 50 ans) car souvent associée à de la dysplasie.
 Le suisse Reinhold Ganz a décrit  2 types de conflit: le conflit par effet came sur mécanisme en rotation et celui par effet tenaille à cause d'un rebord cotyloïdien trop couvrant. Dans la prise en charge de ces hanches douloureuses du sportif, la tendance actuelle est d'intervenir précocement par voie arthroscopique avant l'installation de lésions cartilagineuses évolutives et de limer la zone conflictuelle. 


En théorie la tête du fémur est bien ronde et vient s’articuler dans un cotyle doublé par le bourrelet glénoïdien ou Labrum en forme d’hémisphère. La parfaite congruence permet à l’articulation de la hanche des mouvements extrêmement amples dans presque tous les sens:en flexion, rotation interne et externe et abduction et d’adduction). Mais quelquefois la tête du fémur n’est pas aussi ronde qu’on l’a toujours crue et ceux qui ont des troubles de la sphéricité vont développer à terme une arthrose de  hanche, et une petite bosse de la tête fémorale qui rentre dans le cotyle dans certains mouvements extrêmes de l’articulation va entraîner des lésions localisées du cartilage qui vont finir par s’étendre et détruire l’articulation.
Sports à risque+++

arts martiaux


boxe française (savate)
handball

rugby 

football

1- Le conflit antérieur de hanche par effet came correspond à une déformation de la partie antérieure de la tête fémorale avec un rajout en forme de bosse suivi d' un méplat à la jonction tête-col, par augmentation du rayon de courbure qui va agresser en hyper-flexion et rotation de hanche, le cartilage antéro-externe ou externe du cotyle, créant ainsi des lésions cartilagineuses par hyper-pression localisée. Il s'y associe des lésions du bourrelet cotyloïdien (kyste), ce bourrelet étant repoussé vers le dehors, tandis qu'au niveau fémoral apparaît une ostéophytose par atteinte cartilagineuse. De l'ostéophytose acétabulaire va ensuite majorer le conflitpuis les lésions vont aboutir à une subluxation de la tête fémorale puis à une coxarthrose précoce avec pincement polaire supérieur et subluxation antérieure bien visible en radiographie sur le faux profil de Lequesne. 
Une chirurgie du bourrelet ne règle rien, car les lésions du labrum ne sont que des conséquences et non la cause.
2- Le conflit antérieur de hanche par effet tenaille par une paroi antérieure cotyloïdienne trop couvrante, va limiter la flexion de hanche et contribuer à l’apparition du conflit antérieur, le col venant buter sur le bourrelet cotyloïdien. Les lésions cartilagineuses sont proches du bourrelet et ne s'étendent pas dans le cotyle. En se décoaptant, la tête fémorale peut entraîner des lésions postérieures de la tête du fémur dans 2 cas sur 3 et sur le cotyle 1 fois sur 3. Ce mécanisme explique les coxarthroses postérieures. Dans l’effet tenaille, les lésions sur le cartilage restent proche du labrum et ne s’étendent pas dans le cotyle et c’est le bourrelet qui souffre le plus, si bien qu'une arthroscopie simple d' exérèse donne de bons résultats.
Les sportifs à risque dont les hanches n'ont pas de sillon à la jonction tête col et une rétroversion du cotyle vont bien sur être les meilleurs candidats au conflit antérieur de hanche et à la coxarthrose précoce avant 30 ans.


image de gauche: effet came (bosse qui va agresser le cartilage, puis le bourrelet).
image de droite: effet tenaille (la paroi antérieure du cotyle est trop couvrante et va agresser le bourrelet). Images: Dr Frédéric Laude.
Clinique
1- Signes de début et évolution: le sportif se plaint au départ de douleurs dans le pli de l’aine, de craquements ou de blocages fugaces. Au début la radio est normale et le diagnostic le plus souvent porté est soit celui de tendinopathie des adducteurs, soit de pubalgie. Du repos est préconisé mais sans résultat, la gène devenant de plus en plus pregnante avec retentissement même en vie quotidienne, non pas sur  la marche qui est relativement préservée mais  en position assise prolongée et basse (canapé).
2- L'examen physique en décubitus parvient à redresser le diagnostic mais généralement tardivement en mettant en évidence une exacerbation de la douleur inguinale à la flexion croisée ( flexion-adduction -rotation interne) et un nouveau recours à des radiographies de hanche classiques de face et en faux profil de Lequesne auxquelles il faut y ajouter un profil chirurgical vont mettre en évidence le conflit.
Les radiographies de hanche mettent alors en évidence la fameuse bosse et le méplat, de l'ostéophytose, un signe du croisement, une coxa vara ou une rétroversion fémorale, un kyste du col. Quant aux signes de coxarthrose patente avec pincement polaire, ils seront  plus tardifs.
L'imagerie de 2ème intention: scanner , IRMarthro- scanner ou arthro-IRM doivent être laissées à l'initiative du chirurgien orthopédiste et sont souvent négatifs au début.
En résumé, la notion de conflit antérieur repose sur un faisceau d’argument:
Clinique : douleur inguinale et son exacerbation en position assise basse et tardivement à l'évaluation clinique en flexion, adduction et rotation interne.
L'imagerie se positive tardivement:
Radio de face : tête asphérique, coxa vara, rétroversion du cotyle, coxa profunda.
Profil chirurgical : absence d’offset, méplat à la jonction tête col voire tuméfaction.
Scanner : rétroversion de la partie supérieure du cotyle, faible antéversion du fémur.
Arthro-IRM : modification de signal sur le col du fémur à la jonction tête col, lésion du bourrelet, modification du signal de l’os sous - chondral sur la partie antérieure du cotyle ou sur la corne postérieure.
Le traitement sera fonction de l'atteinte cartilagineuse:
1- si le cartilage est peu atteint ( hauteur de l'interligne conservé), un traitement chirurgical conservateur est indiqué.
2- si les lésions de coxarthrose sont patentes, la prothèse de hanche est à discuter.
Ganz a proposé une nouvelle voie d’abord sans faire trop de dégâts et de traiter la cause du conflit. Si la paroi antérieure est trop couvrante, on peut pratiquer une exérèse partielle. S’il existe une ossification localisée du bourrelet, on peut l’exciser. 
Si le labrum est en bon état, on peut tout à fait le refixer avec des ancres.
Pour conclure sur ce traitement 
Le conflit antérieur de hanche se caractérise par l’existence d’une zone de conflit entre la partie antéro inférieure de la tête du fémur et la paroi antérieure du cotyle en flexion de hanche.  Ce conflit va finir par entraîner des lésions cartilagineuses sur la partie antérieure du cotyle. L’évolution naturelle se fera alors vers la coxarthrose précoce à moyen ou long terme.
Le diagnostic principalement clinique est fait devant l’existence d’une diminution de la rotation interne et l’existence d’une douleur en adduction, flexion, rotation interne. Les renseignements que fournissent les examens complémentaires sont souvent pauvres par méconnaissance de cette entité pathologique, mais la radiographie standard (face et profil chirurgical) peut mettre en évidence des variations anatomiques intéressantes.
L’arthro-IRM est l’examen complémentaire le plus intéressant s’il est bien fait. Les coupes sont cependant un peu particulières. L’injection de gadolinium intra-articulaire augmente la précision de l’examen. Le scanner ou l’arthroscanner sont décevants et n’ont d’utilité que dans le calcul des mesures de torsion du squelette du membre inférieur.
Prise en charge chirurgicale sous arthroscopie
À partir du moment où l’on a bien compris que le problème venait d’un trouble de sphéricité chez des sportifs à risque et  situé toujours ou presque au même endroit, on a proposé de redonner à la tête du fémur un aspect en peu plus « rond » en venant limer la zone conflictuelle. Ce geste s’accompagne en général de « réparations » des autres dégâts cartilagineux de la hanche. Cette nouvelle chirurgie tend à enrayer le processus arthrogène. Et avec quelques années de recul, on a appris à intervenir précocement avant que les lésions d’arthrose se voient sur les radiographies, un pincement sur une des différentes incidences constituant une contre-indication à cette chirurgie. 
Cette nouvelle chirurgie permet à une très grande majorité de sportifs de retrouver une hanche presque parfaite avec même la possibilité de reprendre des activités sportives. Mais il est un peu tôt encore pour dire si a très long terme, on va éviter à ces patients la mise en place d'une prothèse. 
Ce traitement chirurgical conservateur, visant à faire disparaître le conflit, semble très efficace sur les douleurs et sur l’amélioration des mobilités. Il est moins efficace en cas de pincement de l’interligne ou de lésions cartilagineuses nettes.
Prévention
Des moyens de prévention existent et doivent  être mis en place. Il semble logique de faire passer le message auprès des fédérations sportives des sports à risque: arts martiaux, boxe française, football, rugby, hand ball, danse et en général dans tous les sports où l’on exige des flexions extrêmes et répétées de  hanche. Chez les adeptes de ces sports, l’existence de douleurs inguinales ou trochantériennes, d’une diminution de la rotation interne de hanche, une rétroversion du cotyle, une coxa vara ou une absence d’antéversion du col du fémur, favorisent l’apparition d’un conflit et à terme d’une coxarthrose précoce.
Bibliographie+++: 
1. Le conflit antérieur de hanche; physiopathologie; imagerie et implications thérapeutiques de F. Laude* ***, A. Nogier**, B. Roger***
*CMC Paris V, 75005 Paris - **Hôpital de la Pitié, 75013 Paris - ***Cliniques des Lilas 
2. Anterior femoro-acetabular impingment after periacetabular osteotomy. Myers S.R., Eijer H., Ganz R. Clin Orthop 1999. 
3.Cross-table lateral radiographs for screening of the anterior femoral head-neck offset in patient with femoro-acetabular impingment. H.Eijer, M.Leunig, M.N. Mahomed, R. Ganz. Hip international, 2001.
 4. Femoroacetabular impingement and the cam-effect. A MRI-Based quantitative anatomical study of the femoral head-neck offset. K.Ito, M.-A. Minka-II, M. Leunig, S. Werlen, R.Ganz. J Bone Joint Surg. 
5. Surgical dislocation of the adult hip.A technique with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis. R. Ganz, T.J.Gill, E.Gautier et al. J Bone Joint Surg. 
6. Impingement and dysplasia of the hip. Internationnal Symposium. Berne, 2004
7. Christensen CP, Althausen PL, Mittleman MA, Lee JA, McCarthy JC. The nonarthritic hip score : reliable and validated. Clin Orthop 2003. 

7 commentaires:

  1. Bonjour,

    Je suis âgée de 32 ans et ai été opérée sous arthroscopie en 2012 pour une coxopathie mécanique de la hanche droite avec lésion du labrum. L'intervention a consisté en une Synovectomie, osteoplastie, débridement cartilage, réinsertion du labrum, acétabuloplastie. J'ai eu une autre intervention 1 an plus tard car les douleurs inguinales persistaient (ténotomie partielle du psoas). Depuis cette date elles ne sont jamais totalement parties, bien qu'améliorées par le port de semelles orthopédiques et les massages en kine (que je continue depuis cette date). Je me suis habituée à vivre avec ces douleurs et me suis restreinte dans toutes les activités de la vie quotidienne. Cependant depuis quelques mois les douleurs sont par moment insupportables. Le psoas en particulier est très douloureux, ces douleurs sont diffuses, les muscles sont contractés en permanence. Le reste de la jambe l'est également, notamment l'arrière du genou et parfois la cheville (impression de ne plus savoir comment positionner ma jambe quand je marche). Les douleurs sont selon moi purement tendineuse et musculaire (la dernière IRM qui date de 2015 montre une tendinite du droit antérieur mais rien de plus). une échographie récente ne montre pas d'épanchement et une radio récente montre un pincement. Je ne sais plus vers qui me tourner et commence à perdre confiance. Je suis sur une petite île Française à 5000 km et ai l’intention de venir en France afin d'avoir une prise en charge adéquate, et la meilleure possible. L'orthopédiste qui m'avait prise en charge (nouvelle clinique nantaise) a été contacté par mon médecin, il parlait de déséquilibre et de possible butée de hanche à prévoir. Après de nombreuses recherches, j'ai peur que cette solution ne soit pas adaptée à ma situation qui est souvent proposée pour des luxations de hanche et l'articulation a déjà été atteinte au niveau du labrum mais aussi au niveau du cartilage (début d'arthrose).
    J'espère que vous pourrez m'apporter quelques réponses, ou au moins le nom d'un spécialiste des conflits de hanche en particulier chez les sujets jeunes (avec possible prothèse) qui selon vous serait digne de confiance.

    Merci d'avance,

    Laurie.

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    1. Bonjour Laurie, les problèmes de hanche comme les vôtres, sont toujours difficile à prendre en charge et nécessitent des chirurgiens orthopédistes très qualifiés. Ces derniers on les rencontre dans les services d'orthopédie des grands CHU et particulièrement sur Paris. Un des meilleurs que je connaisse pour les hanches est le Dr Thierry Judet (j'ai eu la chance de l'avoir comme professeur dans le cadre du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière). Vous pouvez obtenir un rendez vous en téléphonant à son secrétariat, en expliquant bien que vous êtes à 5000 km de la France et après contact avec sa secrétaire, lui adresser par courrier vos doléances et une copie de votre dossier médical. Bon courage et tenez moi au courant si vous voulez. Dr LP

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  2. Bonjour ,
    Je m'appelle Lucas , j'ai 30 ans , suite à des problèmes récurrents de lombalgies et dernièrement de hanches et dans le pli de l'aine , mon médecin m'a prescrit ( novembre 2016)une radio du bassin et des deux hanches, l'examen a mis en evidence l'existence d'un aspect dysplasique des deux hanches avec un allongement du col fémoral à droit comme à gauche , un défaut de couverture de la tête fémorale prédominant à droite avec coxa valga. J'ai ensuite rencontré un médecin spécialiste ( 5 décembre 2016 et 9 Janvier 2017 )et nous avons effectué un arthroscanner de la hanche droite et une radiographie de la hanche droite avec incidence de Dunn + infiltration pour calmer la douleur. La conclusion des examens est la suivante : Aspect morphologique dysplasique avec long col fémoral droit. Pas de signe d'hypertrophie de la came fémorale en faveur d'un conflit fémoral acétabulaire. possible effet pince avec lésion chondro-labrale fissuraire postéro-inférieure et géode de sourcil cotyloidien postéro-inférieur.
    Pas d'indication chirurgicale , problème avant tout mécanique et disproportion entre têt et col fémoral.
    Si dégradation rediscuter de chirurgie mais il faudrait pour cela effectuer une plastie du col fémoral sur son ensemble.

    Je suis quelqu'un d'assez sportif , j'ai toujours pratiqué du sport dès mon plus jeune âge mais jamais en excès ou compétition. Je suis passé par tous les sports ( football, handball, tennis , squash , badminton ...) et dernièrement j'ai effectué du krav maga ( sport de combat)qui a déclenché mes douleurs au dos et hanches. En parallèle je fais du ski l'hiver et l'été je fais pas mal de piscine et de baignade.

    Aujourd'hui j'ai arrêté le krav maga depuis 6 mois et ralentit le sport suite à mes fortes douleurs ( lumbago en avril 2016) + douleurs à la hanche et pli de l'aine fortes durant l'été 2016.
    J'ai effectué au début des séances de Kiné pour étirer mon rachis et pour ma lombalgie avec une amélioration au bout de quelques mois. J'ai repris le sport en salle ( vélo + rameur + étirement ) mais rien de violents...
    Aujourd'hui mon dos et ma lombalgie sont en cours d'amélioration mais j'ai toujours mes douleurs à la hanche.

    Suite aux conclusions des médecins , j'ai bien compris que le problème était mécanique mais voici mes questions :
    Au niveau sportif , quels sports puis-je pratiquer ?
    J'ai besoin de faire du sport mais je me sens un peu perdue sur les gestes , postures et types de sports à faire pour ne pas avoir mal et ne pas accentuer mon problème de hanche.Je ne sais plus trop ce que je peux ou ne pas faire...

    j'aimerai également ralentir au plus l'usure de ma hanche tout en faisant des activités et je manque cruellement de conseils sur cette partie là.

    Est-ce qu'un accompagnement par un kiné spécialisé peut-il être efficace ? Ostéo ? ou autre type de médecine ?

    J'ai bien compris également que les médicaments ne m'aideraient pas et j'aimerai réellement me rééduquer et avoir les bonnes habitudes quotidiennes.

    Autres questions : pensez-vous qu' à terme il faille opérer ( dans 15/20 ans) ou bien je pourrais vivre avec cette dysplasie sans intervention chirurgicale ?

    Merci d'avance pour vos réponses et conseils.
    Sportivement,
    Lucas

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    1. Bonsoir Lucas, merci pour votre témoignage. Je ne saisis pas bien qui a décrété que votre problème de hanche ne relevait pas de la chirurgie; le radiologue? en tous cas, il relève d'un avis auprès d'une grosse pointure de la chirurgie de la hanche que vous pouvez consulter dans tous les services d'orthopédie et traumatologie des grands CHU. C'est uniquement le chirurgien qui décidera de la conduite à tenir et non pas le radiologue comme semble le faire comprendre votre post, surtout que cette hanche dysplasique vous fait souffrir. En attendant il faut ménager votre hanche et priviliéger les sports sans contraintes pour les hanches (vélo, rameur, natation, gaînage). Je vous conseille de lire attentivement aussi l'article du blog consacré à l'arthrose de hanche ou tout y est détaillé. Dr LP

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  3. Bonsoir et merci beaucoup pour votre retour ! Je rectifie mon post si c'était pas clair , c'est bien un médecin chirurgien spécialiste de la hanche et du genou qui a fait le diagnostic que pour le moment "pas d'indication chirurgicale " et qu'il faut faire une consultation tous les 4/5 ans pour suivre l'évolution. Mon interrogation était plutôt que faire en attendant que cela empire et repousser la dégradation....car j'e n'ai pas trouvé d'accompagnement et de conseils de la part du chirurgien pour la suite... j'ai bien noté vos conseils sur les sports adaptés et gainage et je vous en remercie.
    Pensez vous qu'un kiné ou autres pourrait m'aider ? Je vais lire également votre article consacré à l'arthrose. Merci encore
    Lucas

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    1. Bonjour Lucas, vous devriez quand même prendre un 2ème avis dans un grand CHU et si cet avis est du même ordre que le 1er, alors vous obtempérez en épargnant la hanche par des activités sans contrainte. Sachez aussi que sous scanner on injecte de l'acide hyaluronique (Synvisc one) et bientôt du Chitosan. Dr LP

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  4. Bonsoir Docteur, merci pour vos conseils j'en prends bien note. Je ne connaissais pas les deux autres modes d'injections merci pour l'information. Pour le moment ma hanche me fait moins mal et je vais voir ce que ça donne avec une reprise du sport adapté comme vous l'avez conseillé. Je garde en tête le deuxième avis dans un chu si cela évolue pas dans le bon sens.
    Merci encore pour nos échanges et votre disponibilité.
    Lucas

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