Préalables à lire par tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

- il faut pour que l'auteur réponde aux questions qui lui sont posées, qu'il y ait, et c'est la moindre des choses au moins un prénom, que la question soit posée au bon endroit, c'est à dire sur l'article du blog correspondant à la question posée ++.

- la réponse de l'auteur sera d'autant plus pertinente que la demande d'information où la où les questions posées par les visiteurs du blog soient le plus possible, concises et formulées clairement et qu'elles contiennent des renseignements cliniques, on ne soigne pas des images mais une symptomatologie clinique ++.

- souvent les questions posées par les visiteurs sont redondantes, alors qu'elles sont le plus souvent clairement développées dans le texte de l'article où dans les commentaires qui font suite aux articles; l'auteur recommande avant de poser une question, de lire attentivement l'article et les différents commentaires qui le suivent ++.

- si un article donne entière satisfaction, n'hésitez pas à recommander son contenu sur google (en bas de l'article) ++. Très peu d'entre vous le font et pourtant c'est un encouragement pour l'auteur a sans cesse améliorer la qualité des articles.

- ce blog mis gratuitement à la disposition de tous et sans recours à la publicité a été conçu essentiellement pour informer, éduquer les lecteurs ++, avec possibilité d'échanger avec l'auteur sur une pathologie ou un problème d’entraînement et ce uniquement par l'intermédiaire du blog et non par l'intermédiaire des résaux sociaux (facebook ou linkedin) ou par téléphone ou boite mail ++.

- enfin ce blog d'information ne saurait être un lieu d'expression d’une quelconque insatisfaction où agressivité envers quiconque où d'échanges d'avis entre lecteurs sur leurs pathologies respectives.

Merci à tous les visiteurs de respecter ces principes et de ne pas se cacher derrière un anonymat, potentiellement source de dérives.

Avis à lire par tous les lecteurs:

"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale et repose sur une triple démarche:

1 - une bonne analyse des symptômes que rapporte le patient qui doivent d'emblée évoquer un certain nombre de diagnostics plausibles.

2 - la recherche de signes cliniques dont la cohérence entre eux et la cohérence avec les données de l'interrogatoire permettent d'approcher de façon encore plus précise le diagnostic lésionnel.

3 - la nécessité de faire concilier les données de l'anamnèse et de l'examen avec les renseignements fournis par les bilans d'imagerie que le patient a déjà en sa possession ou en demander de nouveaux qui seront toujours guidés par les renseignements provenant de l'évaluation clinique (Jacques Rodineau).

Mais il faut en convenir, l'imagerie moderne a pris une place considérable dans la médecine moderne (échographie, scanner, IRM), mais prescrite à tort et à travers, en plus d'être inutile et couteuse en terme de dépenses de santé, elle se substitue trop souvent à la clinique et par excès de sensibilité, elle risque de ne pas être en cohérence avec la symptomatologie.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Articles les plus consultés et à juste titre: traumatologie du poignet et de la main, les lombalgies, dont la lecture attentive est recommandée à ceux qui ont mal au bas du dos et à tous les autres à titre préventif, les cervicalgies, les dorsalgies, le syndrome du défilé thoraco-brachial, les entorses et autres traumatismes fermés et les fractures du cou et du médio-pied, des métatarsiens et des sésamoïdes du gros orteil.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et fédération française d’Athlétisme.

jeudi 21 novembre 2013

Les fausses épaules douloureuses

Les douleurs d’épaules (ou scapulalgies), représentent avec les lombalgies,  les cervicalgies et les gonalgies, l’un des motifs de consultation ostéo-articulaire les plus fréquents en pratique médicale courante. Dans la plupart des cas, une épaule douloureuse vraie, correspond à une atteinte des tendons  (coiffe) des muscles rotateurs, avec ou sans conflit avec les structures anatomiques de voisinage, qu’une bonne évaluation clinique et une imagerie minimaliste adaptée (radiographies et échographie) a tôt fait de diagnostiquer. Mais avoir mal à l’épaule ne signifie pas toujours que ce sont les structures de l’épaule qui sont en cause, et il est alors classique d’éliminer 4 types de fausses épaules douloureuses correspondant à des douleurs projetées, ressenties au niveau de l'épaule sans que cette dernière en soit responsable et très souvent source d’erreurs diagnostiques: les scapulalgies d’origine viscérale, l’épaule cervicale, le syndrome de Parsonage et Turner et le syndrome du défilé thoraco-brachial.



Explication des douleurs projetées:
Les douleurs projetées sont des douleurs ressenties à distance de leur lieu d'origine, en rapport avec une erreur d'aiguillage dans le cerveau somesthésique (sensitif) ou la plupart des viscères sont faiblement représentés, avec mauvaise interprétation du cerveau qui n’arrive pas à bien discriminer tout ce qui ne provient pas de la face, des mains et du revêtement cutané, qui sont eux très fortement représentés.



I-Les Scapulalgies viscérales

Certaines douleurs qui se projettent sur la région de l'épaule peuvent avoir une origine viscérale et l'important est de le savoir et de ne pas passer à côté d'une urgence médicale.

                                      



1- L’infarctus du myocarde est une cause classique de douleurs scapulaires mais néanmoins rare dans la population jeune et sportive qui nous intéresse, surtout sous forme de douleur scapulaire isolée, sans douleur thoracique. Toutefois pour un sportif ayant utilisé des substances dopantes ou chez le sportif de la quarantaine, la fréquence de l’insuffisance coronaire s’accroît.
2- Les affections vésiculaires et ovariennes irradient volontiers dans la région postérieure de l’omoplate, mais rarement en direction du moignon de l’épaule.
3- Les douleurs d’atteintes pulmonaires, notamment diaphragmatiques, s’étendent davantage vers la région cervicale basse, le trapèze et le creux sus-claviculaire. 
4- La dissection aortique peut entraîner des douleurs de l’épaule, mais là aussi, la symptomatologie isolée de l’épaule est exceptionnelle.
II/ L’épaule cervicale
Les douleurs d’épaule d’origine rachidienne cervicale sont probablement les causes les plus fréquentes d’erreurs diagnostiques.
A titre isolé, une épaule cervicale est une pathologie fréquente, mais aussi souvent associée à une tendinopathie de la coiffe des rotateurs et on parle alors d’épaule mixte cervico-scapulaire, responsable d’une insuffisance notoire de bons résultats dans la réponse thérapeutique si l’on oublie de traiter concomitamment le rachis cervical.
Le plus facile à éliminer est la névralgie cervico-brachiale C5 dont l’anamnèse et la symptomatologie laissent peu de place à l’erreur diagnostique. Sa forme atténuée, la cervico-brachialgie C5 est déjà plus piégeuse, mais la présence d’un signe de Lasègue cervical doit orienter vers une origine rachidienne.
Une symptomatologie est encore plus piégeuse si l’on ne pense pas au rachis, c’est celle des douleurs projetées (référées) sur l’épaule, d’origine segmentaire cervicale C3- C4 ou C4-C5 qui se présentent sous la forme d’une trapézalgie par irritation de la branche postérieure de C4, par une douleur sous claviculaire si la branche antérieure de C4 est atteinte, ou par une dorsalgie interscapulo-vertébrale ou des douleurs projetées sur le moignon de l’épaule ou en sus épicondylien latéral si C5 est lésé.
 Sur le plan diagnostique, ces douleurs projetées s’accompagnent de cellulalgies et d’un syndrome vertébral segmentaire  avec limitation fonctionnelle et un point articulaire postérieur qui les font rattacher au rachis cervical.
Une trapézalgie C4 ou une algie sous claviculaire ne sont jamais en relation avec une pathologie de la coiffe des rotateurs mais constituent un diagnostic différentiel avec une pathologie scapulo-thoracique le plus souvent acromio ou sterno-claviculaire.
Une douleur du moignon de l’épaule, du sillon delto-pectoral, sus épicondylienne latérale d’origine rachidienne cervicale doivent faire discuter une atteinte de la coiffe des rotateurs, du tendon du long biceps et une épicondylite, ces pathologies pouvant nous l’avons déjà dit, être associées.
Sur le plan thérapeutique, les cervico-brachialgies et le syndrome douloureux projeté cellulo-téno-périosto-myalgique répondent bien aux thérapeutiques manuelles ou à une corticothérapie de quelques jours, si pour une raison quelconque, le traitement manuel n’est pas indiqué.

Coupe d'une vertèbre cervicale



Vertèbre cervicale de profil et son nerf rachidien qui s'échappe par le foramen et se divise en branche antérieure et branche postérieure (Schéma du Toulousain Guy Lazorthes)



Schéma de la division du nerf rachidien en branche antérieure et postérieure (Lazorthes)


                                   Schéma détaillé de la division du nerf rachidien



   
    

Le point cervical antérieur de Robert Maigne, dont la pression réveille une douleur dorsale haute
     



  

L'algie inter-scapulo-vertébrale de Robert Maigne correspond à l'émergence de la branche postérieure de T2  en para T4-T5 et se  distribue latéralement sur la peau du dos. 
III/ Le syndrome de Parsonage et Turner (SDPT)
Le syndrome de Parsonage et  Turner est une neuropathie du plexus brachial, généralement unilatérale, (bilatérale dans 30% des cas), dont l'incidence a été estimée approximativement à 1 cas pour 60 000, avec un pic situé entre la troisième et la cinquième décade, une légère prédominance pour le sexe masculin et la possibilité de récidives.




Cliniquement le SDPT est un syndrome douloureux et amyotrophique +++ du membre supérieur qui se présente sous la forme d' une douleur aiguë brutale de la région de l'épaule, dont la durée peut varier de quelques heures à une quinzaine de jours.
Cette douleur caractéristique est suivie d'une amyotrophie rapide et d'une perte de la force musculaire des  muscles de la ceinture scapulaire, en particulier du grand dentelé avec scapula- alata (décollement de l'omoplate). L'amyotrophie peut se compléter vers le bas et toucher d'autres muscles du bras, de l'avant bras et de la main.






Des atteintes sensitives (paresthésie, hypoesthésie) et neurovégétatives (modifications cutanées, œdème de la main et dys-régulation thermique), sont possibles.
Biologie et ponction lombaire sont peu contributives pour le diagnostic.
L'IRM cervical et scapulaire, non indispensables, peuvent mettre en évidence un oedème sur les branches du plexus brachial.
 L'échographie retrouve l'amyotrophie sur les muscles concernés du membre supérieur, deltoïde, sus- épineux, grand dentelé et d' autres.
 Le diagnostic de certitude repose sur l'EMG  avec à la phase précoce
 (3-4 semaines) des signes de dénervation axonale aigue avec conservation des potentiels sensitifs et présence de potentiels de fibrillation,  puis à la phase tardive (3-4 mois) des signes de dénervation chronique associé à des potentiels moteurs polyphasiques témoin de la ré-innervation en cours.
Le diagnostic différentiel: bien que cliniquement individualisé, ce syndrome peut être confondu avec d'autres pathologies des membres supérieurs: autres atteintes plexiques,  syndrome du défilé++, épaule  neurologique microtraumatique, névralgie cervico brachiale, etc.
L'étiologie demeure inconnue, bien que différents facteurs soient pointés dans la survenue de la maladie tels qu'une infection virale, un traumatisme, un acte chirurgical, le péri-partum et des mécanismes auto-immuns. Quelques cas relevés dans la littérature de relation avec la maladie de Lyme (faire séro-diagnostic des Borrélioses: borrelia burgdorferi et traitement de 3 semaines de doxycycline 100 mg x 2 ou amoxycilline 1g x 2)
Le traitement est symptomatique car il n'existe pas de traitement de référence. 
Il repose suivant les équipes, sur des cures intra-veineuses d’immuno-globulines polyvalentes qui peuvent parfois induire une régression complète des symptômes cliniques et électro-myographiques; sur les morphiniques et les corticoïdes essentiellement à visée antalgique en phase aiguë, ce qui peut déboucher sur une récupération neurologique anticipée; sur la kinésithérapie, sur les TENS (stimulation nerveuse transcutanée) avec effet anti-neuropathique à raison de 30' à 1h x 6 par jour.
Les analgésiques anti-neuropathiques de type anti-épileptiques (gabapentine et prégabaline) ou les antidépresseurs tricycliques (anafranil et laroxyl) n'ont pas d'effets
Le pronostic est généralement favorable avec environ 75% de guérison complète dans les deux à trois années suivant l'apparition de la maladie.
IV/ Le Syndrome du défilé thoraco-brachial
Les personnes présentant une symptomatologie de type syndrome du défilé thoraco-brachial s’interrogent sur ce syndrome et sont le plus souvent désemparées parce que son diagnostic est pratiquement toujours porté avec retard, la symptomatologie prenant souvent au début le masque d'une épaule douloureuse (d'ou le rattachement aux fausses épaules douloureuses) et que le traitement à partir d’exercices de kinésithérapie n’est jamais complètement satisfaisant.
Quant aux formes chirurgicales du syndrome du défilé, avec présence de signes vasculaires artério-veineux, elles ont parfois fait l'objet en début d'évolution, d'une kinésithérapie longue et fastidieuse, qui n'a pas stabilisé la symptomatologie. Il va falloir alors les confier à des chirurgiens rompus à la chirurgie thoracique et vasculaire compte tenu de la complexité anatomique du défilé thoraco-brachial, le plus long de l'organisme et à cheval sur trois régions: le cou, le thorax et le membre supérieur.
Rappel de la définition
Le STCTB est un ensemble de symptômes résultant de la compression permanente ou intermittente du plexus brachial et/ou de l’artère sous-clavière et/ou de la veine sous-clavière dans la traversée cervico-thoraco-brachiale.


Généralités
Le STCTB est un très bel exemple d’errance diagnostique; en effet il faut entre 2 et 3 ans en moyenne pour suspecter le diagnostic, alors que sur la positivité du seul signe dynamique du chandelier de Roos couplé à un écho-doppler dynamique, le diagnostic doit fortement être évoqué. 


                                                       Test du chandelier de Ros

La symptomatologie affecte la région de l’épaule (fausses épaules douloureuses) et le membre supérieur et devant une épaule douloureuse, l’évaluation clinique doit toujours inclure la recherche d’un Lasègue cervical à la recherche d’une épaule douloureuse d’origine vertébrale cervicale et le signe du chandelier dynamique de Roos.
Fréquent: affecte 2% de la population (1,2 Million ); 60% de la population a ressenti à 1 moment ou à 1 autre de sa vie, une symptomatologie fonctionnelle de type s. du défilé.
Poitevin a subdivisé ce défilé le plus long de l’organisme à cheval sur 3 régions anatomiques: le cou, le thorax et le bras en 6 zones dont 3 à risque++ : la zone inter-scalénique, la pince costo-claviculaire et la région rétro petit pectorale traversées par le Plexus brachial et les Vaisseaux Sous-claviers (veine en avant et artère en arrière).
Chez les sportifs, Natation, Tennis, Randonnées en montagne = sports à risque de STCTB.
Mécanisme Lésionnel = mouvements répétés en abduction+rétropulsion et en adduction+rotation interne. 
Une ptose des épaules est souvent retrouvée à l’évaluation clinique (s. fonctionnel du havresac ou du randonneur).
Il y a 95% de formes neurologiques
La fille ou la jeune femme est deux fois plus affectée que le garçon.
4% de formes veineuses (garçons surtout).
1% de formes artérielles.
Possibilité de formes aigües (thrombo - phlébites, nécrose des doigts, etc).
Les formes positionnelles relèvent du traitement conservateur kinésithérapique.
Principes de rééducation d’une forme positionnelle (posturale).
Protocole de Peet ou variantes + auto rééducation.
Relève d’un Masseur Kinésithérapeute rompu à cette pathologie+++ 
1- récupérer la mobilité G-H.
2- assouplir et étirer la musculature Cervico- Thoraco-Scapulaire.
3- lutter contre la ptose (chute) du moignon de l’épaule par renforcement des muscles suspenseurs et propulseurs (grand dentelé, sous scapulaire).
4- ouvrir la pince costo-claviculaire (trapèze supérieur, angulaire de l’omoplate, sterno-cléido-mastoïdien
Exemple d’un cas clinique récent suspect: évoluant depuis 2 années.
Il a fallu 4 Cs pour suspecter fortement le diagnostic :
Femme de 37 ans, active mais non sportive, antécédents rhumatologiques (Tendinopathie. de coiffe et cervico-dorsalgie traitées et suivi rhumatologique pendant 2 ans); antécédents psychiatriques (sous antidépresseurs et anxiolytiques).
J1 (1ére consultation): douleurs aigües du moignon de l’épaule droite, ne dépassent pas le coude, EVA= 7. Troubles statiques: ptose des épaules++, cyphose dorsale.
Douleurs à la mobilisation épaule droite, signes de conflit sous-acromial+, Jobe+.
Lasègue cervical. Rachis cervical: dérangements (DIM) étagés, pas de côte cervicale palpable.
Traitement: Biprofénid LP 100 mg (AINS) : 1x2.
J8 (2ème consultation): aucune amélioration (EVA=7), paresthésies des doigts, évaluation clinique similaire: infiltration sous acromiale droite.
J15 (3ème consultation): épaule droite normalisée, douleurs persistantes cervico-brachiales (EVA=7), paresthésies++ distales non systématisées, Lasègue cervical, aucun signe radiculaire déficitaire. Aucun signe vasculaire. Prescription: radios du rachis cervical et Cortancyl 60 mg pendant 5 jours.
J21 (4ème consultation): très algique du cou latéral jusqu’aux extrémités des doigts (EVA = 9), paresthésies +++; signe de Tinel à la percution du creux sus claviculaire++, test dynamique  du chandelier de Roos ++, majoration en inclinaison latérale homo-latérale et rotation controlatérale. Radios cervicales non contributives.
Suspicion de forme positionnelle du S. du défilé (forme non chirurgicale la plus courante).
Echodoppler dynamique confirme le diagnostic.
Traitement :
Prescription: Ixprim 2x3 + Kiné + auto-rééducation: protocole de Peet pendant 4 mois.
Evolution favorable, améliorée à 80%.
Auto rééducation à domicile recommandée le plus longtemps possible afin de pérenniser les résultats.


 

                    Natation, tennis, randonnées en montagne = sports à risque. 

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