Quatre fois sur cinq une méralgie paresthésique correspond à un syndrome canalaire par compression du nerf fémoro-cutané, nerf sensitif pur de la partie latérale de la cuisse, compression le plus souvent dans le canal ostéo-fibreux situé en dessous de l'arcade crurale (ligament inguinal) et en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure (EIAS). Le nerf fémoro-cutané peut être aussi comprimé à d'autres niveaux au cours de son trajet pelvien (abdominal bas). Sur le plan thérapeutique, comme nous l'ont appris nos maîtres et le font de nombreux confrères, l'infiltration par de la xylocaïne en l'absence de toute allergie à ce type de produit, fait disparaître quasi instantanément les signes cliniques. Si le test à la xylocaïne est positif, cela souligne l'origine canalaire de la compression et ce test préalable doit être immédiatement suivi d'une injection d'un dérivé cortisoné : Diprostène ou équivalents = corticoïdes retard, Hydrocortancyl 125mg (effet moins long que les dérivés retards) dans ce même canal ostéofibreux et constitue le traitement de choix d'une méralgie d'origine canalaire. A souligner d'emblée qu'à ce syndrome canalaire peut être associé une névralgie d'origine lombaire haute qu'il faut traiter conjointement et quand c'est possible par un traitement manuel par manipulations vertébrales électives de la zone rachidienne lombaire haute.
I- FORME CANALAIRE
Anatomiquement
Le nerf fémoro-cutané naît des branches dorsales des deuxième et troisième nerfs lombaires, passe derrière le psoas, qu'il quitte vers le milieu de son bord latéral pour traverser obliquement et en avant l'iliaque et se diriger vers l'EIAS (épine iliaque antéro-supérieure). Il passe ensuite sous l'arcade crurale dans un tunnel ostéo-fibreux et se dirige vers le couturier où il se divise en une branche antérieure superficielle et une branche postérieure.
C'est quand il passe sous l'arcade crurale pour quitter le bassin et pénétrer dans la cuisse qu'il est le plus souvent comprimé, il chemine dans un canal ostéo-fibreux limité en dehors par l'épine iliaque antéro-supérieure ou il est posé comme "un chevalet" et en dedans par le psoas.
La symptomatologie est dominée par
- des paresthésies douloureuses antéro-latérales de cuisse, qui d'intermittentes au départ, peuvent devenir permanentes et même nocturnes et peuvent en imposer pour une pathologie rhumatologique évolutive.
- une hypoesthésie en raquette latérale de cuisse.
- un signe de Tinel à la percussion de l'EIAS.
Le diagnostic de certitude viendrait de l'électromyogramme qui montrerait un ralentissement de la vitesse de conduction du nerf fémoro-cutané à l'E.LA.S. avec une diminution de l'amplitude du potentiel recueilli et une augmentation de la latence sensitive, mais à nos yeux il n'est pas indispensable et c'est une perte de temps surtout si l'on obtient un soulagement immédiat par le test anesthésique à la xylocaïne dans le canal ostéo-fibreux, un peu en dedans de l'EIAS et à 2 cm en dessous de l'arcade crurale, que l'on fait suivre pour obtenir un soulagement durable par une infiltration de corticoïde retard ((diprostène ou hydrocortancyl 125 mg), infiltration que l'on peut répéter jusqu'à 3 fois, dans les cas rebelles.
La symptomatologie peut résister aux infiltrations, par exemple chez des patients en surpoids qui doivent également s'astreindre à perdre du poids.
En cas d'échec des infiltrations, une neurolyse avec section des fascia est nécessaire.
II- FORME RACHIDIENNE
L'autre étiologie de la méralgie paresthésique est représenté par le syndrome de la charnière thoraco-lombaire de Maigne qui dans notre expérience co-existe avec le syndrome canalaire et peut expliquer certaines résistances (voir dans le sommaire du blog, au chapitre 12 sur la colonne vertébrale, l'article spécifique consacré à ce syndrome qu'il est conseillé de lire+++) :
- antécédents de lombalgies chroniques
- raideur douloureuse du rachis lombaire sagittale à la distance doigt-sol et au test de Schober et frontale du côté douloureux.
- signes vertébraux de DIM thoraco-lombaire de Maigne du côté douloureux
- discopathies lombaires étagées sur les radiographies
- la biologie est négative.
L'ensemble de ses signes rachidiens font évoquer un syndrome de la charnière thoraco-lombaire ( les 2 pathologies de charnière et canalaire seront traitées de concert+++).
La part rachidienne se traite préférentiellement par manipulations vertébrales L1-L2 et L2-L3 et en cas d'échec de ces dernières par infiltrations du massif des articulaires postérieures L1-L2 et L2-L3.
La maladie de Lyme (borréliose) dans sa forme de méningo-radiculo-névrite, qui peut toucher aussi concomitamment le nerf crural: rechercher des antécédents de piqûre de tiques,
suivie d'un placard érythémateux.
La ponction lombaire (PL) mettra en évidence une hyper-albuminorachie et un taux élevé de lymphocytes; une à deux infiltrations sous-arachnoïdiennes de corticoïdes feront entièrement disparaître la symptomatologie.
IV- FORME APRES PRELEVEMENT D'UN GREFFON OSSEUX ILIAQUE
Dans le traitement chirurgical d'une pseudarthrose.