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Avis à tous les lecteurs:

"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, elles seront retirées. Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, toutefois il n'est pas question de tergiverser ou de se taire quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog est majoritairement consacré à la traumatologie sportive. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. S'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale et répose sur une triple démarche (Jacques Rodineau):

1 - une bonne analyse des symptômes que rapporte le patient qui doivent d'emblée évoquer un certain nombre de diagnostics plausibles.
2 - la recherche de signes cliniques dont la cohérence entre eux et la cohérence avec les données de l'interrogatoire permettent d'approcher de façon encore plus précise le diagnostic lésionnel.
3 - la nécessité de faire concilier les données de l'anamnèse et de l'examen avec les renseignements fournis par les bilans d'imagerie que le patient a déjà en sa possession ou en demander de nouveaux qui seront toujours guidés par les renseignements provenant de l'évaluation clinique.

Malgré tout, j'en conviens, l'imagerie moderne a pris une place considérable dans la médecine moderne (échographie, scanner, IRM). Mais souvent prescrite à tort et à travers, elle tend de plus en plus à se substituer à la clinique. Dans un certain nombre de cas, à cause d'une trop grande sensibilité, elle manque de spécificité (scintigraphie) et donne un certain nombre de faux positifs. Inversement il y a un certain nombre de faux négatifs comme par exemple dans les tendinopathies d'épaule où en l'absence de parallélisme anatomo-clinique, les lésions dégénératives qui peuvent aller jusqu'à la la rupture et qui sont croissantes avec l’âge, ne sont pas toujours symptomatiques et suggèrent une progression lésionnelle au cours du temps.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes, actuellement dirigée par son fils le Dr Jean Yves Maigne.

Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Un million de visiteurs depuis le samedi 16 avril 2016. Si j'ai pu rendre service à quelques uns, ma satisfaction n'en sera que plus belle. Articles les plus consultés et à juste titre: traumatologie du poignet et de la main, les lombalgies, dont la lecture attentive est recommandée à ceux qui ont mal au bas du dos et à tous les autres à titre préventif, les cervicalgies, les dorsalgies, le syndrome du défilé thoraco-brachial, les entorses et autres traumatismes fermés et les fractures du cou et du médio-pied.
Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et fédération française d’Athlétisme.

samedi 6 décembre 2014

Les fractures de fatigue du sportif

Définition
Une fracture de fatigue est la réponse adaptative d’un os sain face à des contraintes répétées, rythmées et à une intensité inférieure au seuil d'apparition d'une fracture. Ce seuil est différent d’un sportif à l’autre et ce pour un même type d’effort, si bien que deux partenaires d'entraînement bénéficiant d'une préparation physique similaire, celui avec le seuil le plus bas, va développer une fracture de fatigue et ayant du mal à l'admettre, consultera souvent avec retard et avec le risque, suivant la localisation, de développer une vraie fracture (en début d'évolution, ce n'est pas une vraie fracture, mais une lésion osseuse de stress).
Physiopathologie
Caractéristique importante, les fractures de fatigue d'effort surviennent toujours sur un os sain dont la structure comme toutes les structures tissulaires n’est adaptée que pour des contraintes de la vie quotidienne.
Dans la pratique sportive, l'os sollicité de manière excessive dans un premier temps va se micro – fissurer par déséquilibre entre les phénomènes de destruction par les ostéoclastes et de reconstruction physiologiques par les ostéoblastes (remodelage), qui sont des phénomènes naturels de réponse du tissus osseux à des contraintes excessives, puis dans un deuxième temps se fracturer partiellement ou totalement si les contraintes qui ont engendrés les micro- fissures se poursuivent (Mac Bryde).

Epidémiologie
Chez les sportifs, les fractures de fatigue sont la résultante d'efforts le plus souvent inhabituels comme par exemple une modification significative qualitative ou quantitative de la préparation physique: augmentation brutale du kilométrage en course à pied au-delà de 64 km par semaine.
Elles ne sont jamais la conséquence d'un traumatisme unique et violent.
En fréquence, c’est la course à pied qui se taille la part du lion, au niveau localisation c’est le tibia, sur le plan ethnique la race blanche est plus affectée et enfin le sexe féminin est 3,5 fois plus atteint.
La première description d'une fracture de fatigue remonte au milieu du 19° siècle après une marche forcée chez les militaires.
Nos confrères Jacques Rodineau et Hervé de Labareyre ont fait une étude exhaustive des fractures de fatigue chez les sportifs et les considèrent comme une maladie d’adaptation de l’os à l’effort en l’absence de traumatisme aigu.
Une activité physique intense et répétitive comme la danse est également touchée avec une grande fréquence et pour Brukner, 30% des danseurs vont présenter au cours de leur carrière une fracture de fatigue des métatarsiens.

                     
     30% des danseurs et danseuses présenteront une fracture de fatigue


Les membres inférieurs et le bassin sont les localisations préférentielles des fractures de fatigue et il faut savoir que le poids de corps est multiplié par 2,75 à la marche, par 5 à la course, par 7 en descente et par 10 lors d’1 saut.
Les membres supérieurs:
- humérus  en javelot, cricket, base Ball.
- cubitus et tennis et golf, olécrâne au base-ball
- apophyse unciforme de l'os crochu du poignet et jeux de raquettes
- clavicules et scaphoïde carpien en haltérophilie.
Le rachis chez l'enfant sportif dans les sports en hyper-extension avec lyse isthmique de L5, le revers à 2 mains au tennis.
Le gril costal  au golf.

 Course à pied = facteur de risque si kilométrage supérieur à 64 km par semaine


fracture de fatigue du rachis: lyse isthmique bilatérale et rétrolisthésis

Facteurs favorisants
Ils sont divers comme le faible poids de corps souvent associé à un trouble alimentaire avec carence vitamino-calcique, le retard de puberté, des cycles menstruels retardés (hypo-oestrogénie); un retard au-delà de 6 mois d’aménorrhée affecterait 10% des gymnastes, 65% des coureuses de fond, 52% des danseuses, 31% des nageuses et 17% les sports d’équipe.
D'autres facteurs favorisants ont également été répertoriés: coxa-vara, genu-valgum, troubles de la statique du pied (pied pronateur).
Classification
A partir de la localisation sur les métatarsiens des fracture de fatigue, une classification a été établie :
1-   les fractures en  traction-distraction  de l'os cortical. Elles siègent sur le côté convexe de la diaphyse et le risque de ce type de fracture en distraction est le diastasis (écart entre les 2 fragments fracturés) avec pseudarthrose secondaire. L’imagerie sera celle d'une rupture de la corticale de la convexité osseuse semblable à une fracture en bois vert de l'enfant, ou sous la forme d'une apposition périostée.
2-   les fractures en compression siègent sur la concavité de la corticale, sans risque de diastasis et donc de pseudarthrose secondaire. 
Ce type de fracture en compression peut aussi siéger sur  l'os trabéculaire riche en spongieux des épiphyses des os longs et sur celui des os courts.
3- les formes mixtes en distraction et compression 
siègent volontiers sur la corticale des os longs, et le risque d'évolution vers le diastasis est élevé si le siège est sur la convexité et si le repos absolu n'est pas observé pendant 3 mois. L’ostéosynthèse chirurgicale prévient le risque d’évolution vers la fracture complète.
Diagnostic positif
Le motif de consultation, souvent retardé, consiste en la survenue de douleurs osseuses localisées d'apparition progressives.
La douleur peut être aussi d’apparition brutale sur certaines localisations fémorales, tibiales et sur les 2èmes et 3èmes métatarsiens.
L’évaluation clinique en dehors de l’interrogatoire et de la palpation d'une zone osseuse douloureuse bien localisée est peu contributive, les amplitudes articulaires et le testing tendino-musculaire étant négatifs.
  L’imagerie est indispensable et en première intention il faut toujours commencer par la radiographie conventionnelle avec un bémol toutefois, les radios ne se positivant qu’à partir de la 3ème semaine, il conviendra de refaire les clichés et même pour certaines localisations comme le pied et le sacrum, on complétera par un scanner afin que la fracture soit bien visible.


Pour le diagnostic précoce, la scintigraphie est parfaite ; elle montre des images d’hyper-fixation aux différents temps, mais autre bémol, très sensible elle peut conduire à des surestimations diagnostique parce qu’en même temps elle est trop peu spécifique si bien que chez le sportif on lui préfère l’IRM, sensible précocement en séquence T1 et T2, très spécifique et donc incontournable pour le diagnostic de certitude précoce.
Ne pas oublier la nécessité impérieuse d’un diagnostic précoce de manière à ne pas trop perturber une carrière sportive ou même d’y mettre fin, surtout si la fracture est en distraction.
Diagnostic différentiel
Ce sont essentiellement les fractures par insuffisance osseuse (bassin ++) dans lesquelles l'effort physique est peu en cause, la résistance de l'os étant amoindrie par de l'ostéomalacie ou de l'ostéoporose.
En cas de problèmes hormonaux ou chez les sportifs après 50 ans, il est possible de rencontrer des formes mixtes de fracture en rapport à la fois avec un dysentraînement et une fragilité osseuse. 
Traitement
L'impératif absolu est de respecter la douleur et donc de mettre au repos le segment de membre lésé. Repos tout relatif, car il sera toujours possible de maintenir une activité physique de natation en piscine et de vélo sous réserve de ne pas entraîner de douleurs.
Un certain nombre de fractures douloureuses à la marche, vont nécessiter le sans appui et l'utilisation de cannes anglaises; d'autres comme celles du scaphoïde tarsien devront être immobilisées par une botte plâtrée; quelques-unes seront même opérées en cas de pseudarthrose ou de fracture en distraction.
Principales localisations des fractures de fatigue


1- Fractures de fatigue du bassin


                                                                                                         
                         image scintigraphique d'une hyperfixation multisite sur le bassin
     
Chez un sportif, une douleur inguinale d’installation progressive peut correspondre à une fracture de fatigue sur le pourtour du trou obturateur et en particulier sur la branche ischio-pubienne, le pubis ou le cotyle.
Une lombo-fessalgie avec boiterie peut correspondre à une fracture de fatigue du sacrum.
Dans une fracture de fatigue du pubis, la douleur franchement pubienne, irradie volontiers vers le périnée et se présente cliniquement comme une pubalgie que seule l’imagerie distinguera de l’arthropathie pubienne du sportif.
Quelquefois le début peut être très brutal en cas atteinte des deux branches ischio et ilio-pubiennes du trou obturateur.


                                    

                                         image IRM fracture de fatigue aile iliaque

2- Fractures de fatigue du fémur (col fémoral++)

                                           

   fracture de fatigue du 1/3 inférieur du fémur de type longitudinal parallèle au grand axe fémoral.

À la différence des autres localisations, les fractures de fatigue du col du fémur peuvent avoir des conséquences fonctionnelles sévères sur la hanche en cas de déplacement et il est impératif de les diagnostiquer au stade précoce chez les sportifs devant une douleur inguinale à la marche ou à la course, d’apparition progressive, se calmant au repos, irradiant classiquement vers la face antérieure de la cuisse jusqu’au genou et s’accompagnant de boiterie se majorant lors des activités physiques.
L’examen clinique oriente vers une pathologie de l’articulation de la hanche, et chez un sportif l’éventualité d’une fracture de fatigue du col fémoral est toujours à envisager.
Une imagerie adapté, radiographie conventionnelle d’abord, en 2ème intention scintigraphie et mieux IRM, s’avéreront précocement positives en cas de fracture de fatigue avérée.
En cas de début brutal, le sportif va ressentir une douleur inguinale aiguë à la marche et surtout à la course l’obligeant à couper son effort.
Il est même possible d’observer d’emblée une véritable impotence fonctionnelle qui va provoquer une chute, se traduisant sur les radiographies par un diastasis de la fracture.



                                                    
               image IRM fracture de fatigue sur le col fémoral

3- Fractures de fatigue du tibia 

                                           

                              Image IRM d'une fracture de fatigue du tibia sur la concavité
     
Le tibia est la localisation la plus fréquente des fractures de fatigue et on les rencontre préférentiellement chez les coureurs à pied et les militaires.
Elles se présentent cliniquement sous la forme de douleurs d’effort et la palpation retrouve un point douloureux exquis sur le tibia.
Elles siègent sur la corticale ou sur l'os spongieux et peuvent être associées à d'autres localisations tarsiennes.
Sur le plan anatomo-pathologique, elles sont de 2 types: 
1/ les fractures de fatigue du bord postéro-médial du tibia, peu visibles sur les radiographies conventionnelles, elles sont de bon pronostic avec une évolution favorable en quelques semaines si l’on met en place une orthèse jambière.
2/ les fractures du bord antérieur tibial ont au contraire de la forme précédente, une imagerie très démonstrative.
La scintigraphie montre une hyperfixation localisée aux trois temps de l'examen et les radiographies, un petit cal osseux.
Le scanner visualise les lésions que l'on ne voit pas sur les radiographies. L'IRM reste toutefois l’examen de certitude pour un diagnostic précoce.
Chez les sportifs, ces fractures antérieures sont le plus souvent traitées chirurgicalement par ostéo-synthèse. 
A noter que les formes spongieuses des plateaux tibiaux et de l'extrémité inférieure ne sont pas visibles sur les radiographies conventionnelles.

                                 

                                    image radiographique d'un cal osseux tibial  

4- Fractures de fatigue du péroné
Elles sont rares et siègent soit sur la corticale de la diaphyse, soit sur l'épiphyse inférieure. Peuvent être associées à d'autres localisations, tibiales surtout.
5- Fractures de fatigue du pied
Les fractures de fatigue du pied sont fréquentes en milieu sportif mais aussi militaire, et tous les os du pied peuvent être concernés.



L’astragale: 
Dans cette localisation, les fractures de fatigue sont peu fréquentes, excepté chez les sportifs de haut niveau et les professionnels.
Elles se présentent sous la forme d’une douleur de cheville d’allure mécanique (présente à l’effort, absente au repos) associée à une boiterie. La palpation minutieuse retrouve un point douloureux exquis (il faut palper tout ce qui peut l’être sur l’astragale).
L’imagerie: des radiographies sont toujours à faire, mais elles ne se positiveront que tardivement. La scintigraphie aux 3 temps et l’IRM en séquence T1 et T2 sont rapidement positives.
Diagnostic différentiel avec l’ostéome ostéoïde ou la douleur les premiers jours est d’allure mécanique puis rapidement de type inflammatoire non calmée par le repos, présente la nuit et classiquement calmée par la prise d’aspirine. C’est l’imagerie qui sera déterminante, l’ostéome fixant peu à la scintigraphie contrairement à la fracture de fatigue qui fixe beaucoup.
Ce ne peut être une tendinopathie, l’astragale n’ayant aucune attache tendino-musculaire.
Il faut éliminer une fracture de fatigue du tiers inférieur du tibia par la scintigraphie qui fixe en sus articulaire et surtout par l’IRM, ce type de fracture étant juxta-articulaire et donc très proche de l’astragale.
Le traitement se résume au repos complet sans appui pendant 4 semaines.
Le calcanéum:
 Dans cette localisation les fractures de fatigue peuvent être bilatérales; elles se présentent comme des talalgies tenaces se majorant à l’appui et se calmant au repos, avec présence d’une tuméfaction douloureuse du talon à la pression.
Elles affectent les adeptes de la course à pied, les sauteurs, les danseurs, .les basketteurs, les joueurs de tennis.
A l’examen physique à plat ventre et pied hors de la table d’examen, on palpe une tuméfaction de l’arrière pied.
Les radiographies ne se positiveront que tardivement, tandis que la scintigraphie fixe précocement et intensément.
Le traitement va consister en une décharge du pied de 4 à 6 semaines.


                               
               image scintigraphique d'hyper fixation de l'arrière pied

Le cuboïde:
Dans cette localisation sur le médio-pied latéral, une fracture de fatigue se présente sous la forme d’un syndrome douloureux dorsal externe que l’on peut facilement prendre à tort pour une entorse de cheville ou de l’articulation de Chopart.
L’interrogatoire ne retrouve pas de notion de torsion du pied en dedans et le diagnostic de certitude va reposer sur l’imagerie: scintigraphie ou IRM.
Le traitement est simple : décharge du pied de 3 à 4 semaines.
    Le scaphoïde tarsien:
     Dans cette localisation sur le médio-pied médial, l’atteinte peut être bilatérale et affecte les coureurs à pied, les sauteurs, les footballeurs, volleyeurs, basketteurs, pongistes, avec une nette prédominance féminine.
    Cliniquement cela se présente comme un syndrome douloureux du médio-pied irradiant sur tout le bord de l’arche interne du pied, avec à la palpation, un tubercule interne très sensible et tuméfié.
Confirmation diagnostique par l’imagerie et traitement rigoureux par une botte plâtrée pendant 6 semaines sans appui ou par vis d’ostéosynthèse si le diagnostic a été tardif (entre 8 et 16 semaines de retard parfois). Dans ces formes diagnostiquées tardivement, la consolidation est de médiocre qualité et la pseudarthrose fréquente.
    Les cunéiformes:
     C'est une localisation rare, le diagnostic est fait par l'imagerie.
    Les métatarsiens:
Cette localisation des fractures de fatigue est très fréquente, en particulier sur le 2ème métatarsien, à un degré moindre le 3ème et très rarement le 5ème et affecte les coureurs à pied et les jeunes recrues militaires.Les douleurs peuvent être d’apparition progressive ou parfois brutale.
Le diagnostic est souvent porté avec retard devant une tuméfaction dorsale d’un métatarsien, souvent le 2ème, la population touchée ne consultant que tardivement ou si consultation précoce, les radiographies conventionnelles seront négatives en début d’évolution.
Les clichés radios tardifs vont mettre en évidence des appositions périostées ou un cal osseux, ce dernier est parfaitement accessible à la palpation.
L’évolution est favorable si le sans appui est bien observé, en 4 à 6 semaines.
Le recours à la chirurgie d’ostéosynthèse est rare.
La 1ère phalange du gros orteil: Localisation possible mais exceptionnelle.
Le sésamoïde interne du gros orteil:
On en voit chez les danseuses, à différencier d'un sésamoïde bi-partita qui ne fixe pas à la scintigraphie.

Mise au point sur la prise en charge des fractures de fatigue: classification et nouvelles modalités thérapeutiques par Sylvie Besch des Hôpitaux de Saint-Maurice (parue dans le journal de traumatologie du sport de 2016 des éditions Elsevier).
Les principes thérapeutiques communs des fractures de fatigue, à savoir repos et modification de l’activité, sont généralement admis dans la population standard. En revanche, chez les sportifs, une reprise précoce du sport est demandée. L'objectif de cet article, est de faire le point sur la prise en charge des fractures de stress.
I/ Principes thérapeutiques généraux
Le traitement des fractures comporte le repos, l’immobilisation et la gestion de la douleur. Chez le sportif sont inclus, la physiothérapie, le maintien des capacités physiques, la correction des facteurs de risques prédisposant à des récidives. L'immobilisation est rarement nécessaire, à l'exception de certaines localisations: os naviculaire du pied (scaphoïde tarsien), sépaloïdes du gros orteil, paella (rotule), partie postéro-médiale du tibia. Pour Swenson et al, le port d'une orthèse gonflable déporte une partie de la charge sur les tissus mous et diminue ainsi les contraintes osseuses. La compression des tissus mous modifierait aussi la circulation locale en augmentant la pression intravasculaire et donc le passage des fluides et des électrolytes vers l'espace intersticiel. Cette hypothèse a été vérifiée chez des militaires et des sportifs avec réduction significative du délai d'indisponibilité grâce à l'orthèse. Pour autant, d'autres études chez les militaires ne l'a pas constaté.
Les AINS, qui inhibent la transformation de l’acide arachidonique en prostaglandines, prostacycline et thromboxanes, substances jouant un rôle majeur dans la réparation osseuse, retarderaient la consolidation osseuse. Leur usage est donc plutôt à réserver sur une courte période pour gérer la douleur initiale, en association avec les antalgiques.
Une étude Cochrane a révélé que le port de semelles absorbant les chocs réduit l'incidence des fractures de fatigue chez les militaires, mais pas chez les sportifs.
Le morphotype du membre inférieur et du pied pourrait avoir une influence:
- pied creux ou supinateur augmentent les contraintes sur le 5ème rayon, pied pronateur favorisant les fractures de la fibula.
- un 1er rayon hyper mobile associé à un 2ème rayon long se rencontre  plus fréquemment dans les fractures de stress du 2ème Méta.
II/ Classification
Dans une série de 369 fractures de stress chez des sportifs, Orava et Hulko ont relevé que 10% ont évolué défavorablement soit vers des retards de consolidation, soit vers des pseudarthroses, principalement celles affectant les sésamoïdes, le 1/3 inférieur de la diaphyse tibiale et la base du 5ème métatarsien. Les fractures tibiales antérieures et celles du col fémoral présentent un risque élevé de déplacement secondaire et relèvent donc d'une fixation chirurgicale en première intention.
La présence d'une ligne sombre au niveau du cortex tibial antérieur, indique une zone de contrainte et un risque d'évolution vers une fracture complète.
D'autres facteurs pronostiques ont été relevés: douleur, localisation, aspect osseux (lytique ou blastique), extension de la lésion (plus du tiers de la largeur osseuse).
Ainsi, une fracture de fatigue de la face antérieure du tibia avec une ligne sombre radiologique, aura une forte probabilité de fracture complète et doit être prise en charge chirurgicalement sans tarder.
Une lésion située à la face poster-médiale présente moins de risque et sera prise en charge par un traitement conservateur.
III/ Délai de consolidation, maintien d’une activité, reprise sportive
L’absence de douleurs osseuses dans les activités quotidiennes et à la palpation sont indispensables avant de pouvoir augmenter les contraintes.
Durant la consolidation, la course en milieu aquatique peut être maintenue. Puis, la reprise des activités en charge se fera sur un tapis de gymnastique qui est une surface moins agressive pour les membres inférieurs. L’augmentation de l'activité se fait après une période d'indolence d'au moins 10 jours à 14 jours. La vitesse de course sera augmentée après la distance.
En pratique, l’augmentation de l'activité est de l'ordre de 10% par semaine d'entraînement.
IV/ Nouvelles thérapeutiques
L'oxygénothérapieDes études in vitro ont montré une amélioration de la formation osseuse à l'échelle cellulaire, après exposition à l'oxygène hyperbare. Une revue Cochcrane n'a pas retrouvé de bénéfice avec l'oxygénothérapie, dans les retards de consolidation et l'impact de l'O2 sur les fractures de fatigue reste à démontrer.
Les Biphosphonates
Ils suppriment la résorption osseuses par les ostéoblastes et préviennent la perte osseuse à la phase initiale du remodelage en cas de contraintes osseuses élevées. Une injection intra-veineuse de Pamidronate chez 5 athlètes ayant une fracture de fatigue du tibia a permis à 4 d'entre eux de reprendre l'entraînement sans douleurs au bout de 72 heures. Cependant, le coût de ce traitement et ses effets secondaires potentiels incitent à rester prudent quant à l'usage des Biphosphonates. Une administration prophylactique chez des militaires n'a pas permis de réduire l'incidence de ces fractures de stress.
Les facteurs de croissance (PRP)
Les PRP auraient un effet positif sur la consolidation osseuse, mais à la phase qui précède le passage à une fracture complète.
Les protéines morphogéniques osseuses
Ce sont des substances qui induisent une activité osseuse. La plupart sont utilisées en per-opératoire au niveau du site fracturaire. Sur un modèle animal l’injection percutanée au niveau de la fracture a permis une accélération  de la consolidation.
L'Hormone parathyroïdienne (PTH)
Chez l'animal, l'administration quotidienne de PTH, augmente la densité osseuse. Aux USA, la PTH est utilisée dans le traitement de l'ostéoporose. Quid en ce qui concerne les fractures de fatigue?
Les ultra-sons
Leur mode d’action demeure pour l'instant encore incertain. Des études sont faites avec une application quotidienne et les résultats demeurent contradictoires d'une étude à l'autre.
Les Champs magnétiques
Tout comme pour les ultra-sons, les résultats sont épars et requièrent davantage de travaux avant d'émettre des conclusions définitives.
Conclusion
Il est encore difficile d'apprécier l'efficacité des nouvelles méthodes thérapeutiques, souvent onéreuses et ou difficiles à obtenir. En attendant, les moyens physiques restent préférables aux techniques biologiques dont la totalité des effets n'est pas encore bien acquise.
V/ Quelques cas cliniques
Fractures de fatigue de la malléole interne (médiale) chez une adolescente sportive
Cette localisation sur la malléole interne d'une fracture de fatigue est rare, mais elle expose à des risques de fracture complète, à des retards de consolidation et à des pseudarthroses en cas de retard diagnostique. Leur traitement reste encore controversé notamment chez les sportifs.
Exemple d'une jeune fille de 14 ans qui a présenté des douleurs apparues spontanément il y a 3 mois sir la face interne de la cheville gauche, après un match de basket. Le bilan clinique révèle une légère sensibilité à la palpation de la malléole interne, mais aucun signe de limitation des amplitudes articulaires des articulations du cou de pied, ni de laxité ligamentaire, ni toute autre anomalie au testing tendineux.
Les radiographies standard étaient normales. Devant l'évolution non satisfaisante avec persistance des douleurs, un IRM révèle une fracture verticale non déplacée de la malléole interne.
Une immobilisation par botte plâtrée sans appui a été instaurée pendant 6 semaines et avec appui les 2 semaines suivantes. A l'issue, une reprise de l’entraînement a été conseillé sur bicyclette. À 12 semaines devant la réapparition de douleurs, une nouvelle imagerie a été faîte: radios et IRM qui ont montré la persistance du trait de fracture. La jeune patiente souhaitant reprendre plus tôt sa saison sportive, un traitement chirurgical a été proposé: fixation percutanée par vis, avec en post opératoire confection d'd'une botte de marche avec reprise de l'appui guidé sur les douleurs pendant une semaine. À 3 semaines, un léger footing était autorisé sans que les douleurs réapparaissent. A 4 semaines post opératoire, la jeune patiente reprenait son entraînement au sein dessin équipe A 3 mois la radio montrait la disparition complète du trait de fracture
Discussion
Shelbourne a été le 1er a décrire les fractures de la malléole interne en 1988. En cas de radios positives, les patients étaient opérés. Si la radotait normale, mais le scanner significatif, un traitement conservateur était instauré. La reprise d'activité s'est faite après 3 à 6 semaines, sans que le niveau soit précisé.
Ariyoshi a rapporté le cas d'un jeune volleyeur de 14 ans traité initialement par botte plâtrée pendant 8 semaines. À l'issue la fracture étant encore visible à l'IRM malgré l'absence de douleurs, la restriction des activités physiques a été prolongée 12 semaines. La reprise complète du volley n'a été effective qu'au bout d'un an.
Pour Jowett, la fracture de fatigue de la malléole interne serait due à des impacts répétés.
Pour les auteurs, devant une douleur malléolaire supérieure à un mois, l'IRM est recommandé compte tenu de la négativité fréquente et prolongées radios standard.
Le traitement conservateur implique une limitation pendant plusieurs mois des activités physiques et ou un risque de pseudarthrose. Le traitement chirugical permet une guérison infiniment plus rapide et doit être proposé aux sportifs de haut niveau et à tous ceux qui sont désireux de reprendre au plus vite leur sport. En cas de fracture non déplacée, la fixation chirurgicale percutanée par 2 vis plutôt qu'une,  est la technique la plus simple. En postopératoire, une botte de marche pour 11 à 2 semaines est mise en place. La reprise des activités peut s'envisager au bout de 4 à 6 semaines. Cependant la chirurgie, comme toute chirurgie osseuse expose à des risques infectieux, des lésions des tissus adjacents et la nécessité d'une nouvelle intervention pour ablation de matériel et le sportif doit en être informé+++.
Concepts courants sur l'usage des ondes de choc dans le traitement des fractures de fatigue
Les fractures de fatigue sont répertoriées en fonction du risque d'évoluer vers une fracture complète.
Les fractures à bas risque répondent bien au traitement conservateur; celles à haut risque relèvent de la chirurgie. La diminution des contraintes au niveau de la zone lésée constitue le principe de base de la chirurgie des fractures de fatigue,afin de permettre le remodelage osseux qui peut mettre de 3 à 6 mois, délai trop long pour un athlète professionnel qui va choisir de lui même la consolidation chirurgicale quand on lui expose le problème.
Le traitement des fractures de fatigue par ondes de choc (TOC) est récent et plusieurs auteurs ont montré que les TOC augmentent la production endogène des facteurs de croissance, favorisant les processus de cicatrisation.
Au niveau de l'os, les TOC stimulent le p"rioste, la néovascularisation, la différenciation des ostéoblastes à partir des cellules satellites et l'ostéo-induction; d'où leur leur préconisation d'emploi dans les retards de consolidation, les nécroses avasculaires et les fractures de fatigue
Hotzinger, en 1999 a été le 1er rapporter dans un congrès à Londres, un cas de fracture de stress du tibia traité par TOC. 26 cas de fractures bilatérales du tibia chez des jeunes filles de 18 ans ont été traités par TOC en simple insu/ 2000 coups, 2 sessions à une semaine d'intervalle, 0, 1— 0, 27 mJ/mm2. À 12 mois les douleurs avaient totalement disparues chez toutes, traitées ou non traitées, mais avec 3 semaines de moins dans le groupe TOC.
Audain et Gordon ont rapportées bons résultats chez des athlètes de haut niveau.
Abello et Leal ont obtenu un bon résultat sur une fracture de fatigue de l'os naviculaire (scaphoïde tarsien) chez un gymnaste olympique.
Taki a suivi 5 athlètes ne répondant pas aux traitements conventionnels et a appliqué un protocole puissant de 0, 29—0, 40 mJ/mm2 et 2000—4000 coups par sessions. Il a réduit la durée de consolidation de moitié de 6 à 3 mois.
Moretti en 2009, a traité 10 athlètes de haut niveau présentant des fractures de stress des tibias et des métatarsiens, en 3 à 4 sessions de TOC à moyenne énergie: 4000 coups à 0, 09 - 0, 17 mJ/mm2, il a obtenu des consolidations en 8 semaines pour tous ces athlètes.
Avec un traitement par TOC, il est très souvent nécessaire d'utiliser des antalgiques pour atténuer la douleur locale au moment de l'application des TOC.
Conclusion
D'autre études seraient nécessaires pour assoir définitivement l'utilisation des TOC, mais celles déjà publiées marquent une avancée dans la recherche et le traitement des fractures de fatigue du sportif.
Fractures de fatigue et vitamine D
Miller, Ciliberti et Dunn, dans une étude rétrospective d'une cohorte ont étudié l'action de la vitamine D dont la principale fonction est de maintenir la calcémie et la phosphorémie afin d’assurer la minéralisation et le turn-over osseux.
Objectif de l’étude: étudier la concentration sérique de vitamine D chez les patients présentant une fracture de fatigue.
Matériel et méthode
Entre juillet 2011 et août 2014, 124 patients présentant une fracture de fatigue diagnostiquées à la radio+ IRM ont été inclus: 42 hommes (33,9 %) et 82 femmes (66,1%). Moyenne d'âge: 43, 92 ans; IMC moyen de 26,81 + ou - 6,3; localisations: 2ème métatarsien: % (33,9%); 3ème méta (17,7%); 4ème méta (11, 3% ); fibula (10,5%); 5ème méta (7, 3%); tibia (5,6%); calcaneus (3,2%); cuboïde et 1er méta (2,4%).
Le taux sérique moyen dans les deux sexes de: 25 (OH)D de 53 sujets suivis était de 31,14 + ou - 14,71 ng/ml. Ainsi, selon les normes de référence utilisées, entre 52,83% et 83, 02% étaient en hypovitaminose D.
Discussion
La vitamine D est intimement liée à l'absorption du Calcium et du phosphore. en cas de déficit, seulement de 10 à 15% du calcium et 50 à 60% du phosphore, sont absorbés. En cas d'hypocalcémie, les parathyroïdes sont stimulées provoquant la sécrétion d’hormones qui vont activer les ostéoclastes pour mobiliser les stocks calciques. L’association entre le taux sérique de 25(OH)D et l'incidence des fractures de fatigue a déjà été démontrée. Dans une étude randomisée en double insu chez des femmes militaires, la prise de 2000 mg de calcium associée à 800 UI de vitamine D a diminué le taux de fractures de fatigue de 20%.
Dans une autre étude chez de jeunes recrues de la marine, il a été trouvé qu'en cas de taux sérique de vit D > 40 ng/mL, le risque de fractures de fatigue du tibia et de la fibula était deux fois moindre que pour un taux < 20 ng/mL.
En cas d’insuffisance en vitamine D découverte à l'issue de la survenue d'une fracture de fatigue, une supplémentation doit être faite. Dans ce contexte, la société d'endocrinologie a suggéré un apport de 50 000 UI de vit D2 ou D3, une fois par semaine ou de 3000 UI par jour pendant 8 semaines jusqu’à obtention d’un taux sérique de 25(OH)D > 30 ng/mL. Une fois ce taux atteint, poursuite d'une supplémentation à raison de 2000 UI /jour pour éviter les récidives. Bien sur, à cette posologie, la supplémentation en vit D semble sans risque, une surveillance peut être indiquée selon les cas. Toutefois, cette étude présente des biais: analyse rétrospective, absence de groupe témoin, dosage sanguin n'ayant pas été fait chez tous.

45 commentaires:

  1. Je tombe enfin sur l'article "fractures de fatigue" mon cas est un peu particulier, j'ai chuté il y a 1 an et ai eu une rupture tibio fibulaire avc arrachement osseux de la fibula... Platre 4 semaines sans amelioration puis operée 7 mois plus tard sous arthro... Il n a ete trouvé qu une bursite inflammatoire ... De nouveau platree 6semaines sans amelioration... Douleurs dans les descentes d'escaliers, terrain en pente et m'accroupir... Douleur a la marche > 15min

    J ai passee une scintigraphie montrant une hyperfixation sur la malleole externe en regard du lgmt tibio fibulaire...

    Algo ou fracture?...

    Je n'ai plus de bequilles pr m'aider a la marche et le medecin ne m a rien preconisé en attendant les examens IRM et Scanner a venir... Meme pr nager cest douloureux..

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    1. Vous n'avez pas d'algodystrophie ni de fracture de fatigue, la malléole latérale n'est pas une localisation classique et vous n'avez rien d'un coureur à pied de longue distance ni d'une danseuse classique; vous relevez dans un premier d'une infiltration de la syndesmose fibulo-tibiale inférieure à voir avec votre chirurgien après imagerie IRM (scanner inutile); simplement des séquelles d'entorse de la syndromes; en attendant reprenez les béquilles pour alléger l'appui. Dr LP

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    2. Je me suis mal exprimé mais l'infiltration a ete faite avant chirurgie (avril 2015)... Depuis toujours ces memes douleurs... Le chirurgien et le radiologue pensent a une fracture de fatigue... Et cest eux qui demandent scanner et irm... J'ai arreté la course a pied depuis cette chute, je courrais tres regulierement et en montagne...

      Pr les bequilles elles ne m'ont pas ete preconisé jai juste une atelle mais je boite toujours.. Et l'algo je n'y crois pas trop...

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    3. Et apres chirurgie j'ai eu de nouveau une infiltration, mais sans amelioration.. D'ou la scintigraphie demandee....

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  2. Quand vous dites de reprendre les bequilles je peux quant meme poser le pied par terre?

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  3. Bonsoir

    Vous dites que "anonyme" n'a ni fracture de fatigue ni d'algo.... D'ou peut venir l'hyperfixation alors? ... S'il existe la meme douleur de depart ainsi qu une douleur a la marche il faut se mefier de ne pas passer a cote de quelque chose... Car des sequelles ne font aussi mal 1 an apres...

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  4. L'hyperfixation peut venir tout simplement de la lésion post traumatique. Il faut attendre les résultats d'une imagerie plus spécifique, pour en savoir davantage.

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  5. Bonsoir Dr et "kine du sud"

    Si cela etait le cas le chirurgien ET le radiologue n'auraient pas cet avis penchant pr une fracture de fatigue si?.. Car jai regardé la scintigraphie et effctivement le produit est fixé sur une large partie...

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  6. Difficile de vous faire comprendre que le diagnostic de certitude reposera sur l'IRM. Développer une fracture de fatigue, alors qu'il y a un an vous avez présenté un traumatisme de la cheville et que depuis vous enchainez les problèmes et n'avez pas repris d'activité sportive, n'évoque pas a priori une fracture de fatigue. Si vous voulez bien, nous en resterons là.

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  7. Tres bien... Je passe demain le scanner qui m' a ete demandé.. Plus ca va plus la marche est douloureuse alors que ca devrait aller en s'ameliorant depuis l'arthroscopie d'avril

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  8. Bonjour Dr
    J ai passee l'irm effectivement pas de signes de fracture de fatigue il note:
    Le ligament talo fibulaire anterieur du ligament collateral lateral est difficilement visible
    Il existe un epanchement articulaire a la partie anterieure de la tibio tarsienne avec epaississement des tendons extenseurs des orteils et de l'extenseur propre du gros orteil..

    Que dois je en conclure? Mn chir est en vacances..
    Merci Dr

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  9. Bonjour . Aprés un passage chez l'osteo pour un problème douleur droite niveau fesse etc ...ce côte là va mieux . Donc aprés mouvement jambes plies et traction forte du dr , j'ai commencé a avoir mal dans l"aine a gauche et bas du ventre . Premier scanner bassin et hanche ..rien . mois après , rhumato prescrit une irm hanche ...il en ressort problème inflammatoire ou post traumatique du muscle pectine et obturateur ...prescripton méthode mézieres , que j'ai fait en partie chez un simple kiné ...évidemment avant tout ça , aucun diagnostic précis et au moins 30 sceances de kiné pour cette douleur ...toujours mal et le bas du ventre aussi . des examens multiples ont ete realisés pour la,partie abdominale , y compris coloscopie ...rien . Le rhumato , m'a fait comprendre qu'il ne pouvait rien pour moi ! hic . les secretaires n'ont pas voulues que je prenne l'autre rhumato qui excerce dans le même cabinet ...d'ou errance auprés de x docteurs . Juin debut 2012 , apparition des premières douleurs , avril 2014 sur le conseil d'une amie , je fais le forçing auprès du 2 eme rhumato en question ...il prescrit de nouveau irm , que je fais et le radiologue a double tout de suite d'un scanner ...résultat pseudarthrose hypertrophique de la branche ischio pubienne . Comme j"ai 67 ans ça été mis sur le compte de l'ostéoporose , bien que les chiffres de la densitometrie soient corrects . a un an d'intervalle 2 scintigraphies ont été faitres ...riende special , une discréte hyperhemie la 2 eme fois ....le rhumato dans un premier temps a voulu tenter un an de d'actonel et 3 perfusions de pamidronate ...aucun résultat . Des chirurgiens ne veulent pas y toucher , sauf peut être un professeur . Des paresthésies sont apparues il y a un an aux mains et depuis 4 mois aux pieds ...rapport ou pas ? La douleur os va mieux , c'est surtout le bas ventre qui m'handicape ...même a la marche . Alors que faire , peut- être voir du côte de ses muscles ..je ne sais plus . Je précise que j'étais inscerite pendant 6 ans dans un club de rando , un an de danse africaine et 4 ans de danse classique ( pas le niveau des jeunes , mais quand même pas mal travaille ) . Moi si on pouvait me soigner côté ventre sans toucher a ma pseudarthrose , ça m'arrangerai , car avec toutes ces contradictions médicals , je n"ai pas envie de me faire opérer .Qu'en pensez - vous ? J"ai arrête tout sport physique . Même les mouvements dans l'eau de mer , que je fais de bon coeur , car j'adore l'eau ...m'avivent la douleur dans l'aine ...la je sens l'os en souffrance . Merci de votre conseil et bienveillance .

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    1. La morale de cette histoire que vous décrivez de manière confuse, c'est qu'il faut toujours s'adresser aux bonnes personnes, c'est à dire à des confrères capables de bien examiner cliniquement et de confirmer par une imagerie adaptée et non pas de multiplier les avis et prescrire maints examens complémentaires qui ajoutent de la confusion à de la confusion. A 67 ans, pourquoi parler d'ostéoporose chez une personne active et sachez que sur le plan osseux, la meilleure imagerie reste la radiographie simple que l'on peut compléter éventuellement par un scanner. L'IRM a un seul intérêt, c'est uniquement pour le diagnostic précoce d'une fracture de fatigue chez un sportif de haut niveau. Pour votre pseudarthrose d'une branche ischio-pubienne, au lieu de tourner autour du pot, adressez vous à une grosse pointure de l'orthopédie et lui vous conseillera au mieux. Dr LP

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  10. Désolée pour les fautes de frappes et d'orthographes .

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  11. Merci de votre conseil . Quand je parle de scintigraphie , oui elle confirmait la fracture ...je voulais dire rien de special en plus par rapport a la précédente faite 1 an auparavant .Le généraliste avait commencé par une simple radio , et rien ne se voyait . Je suis allée chez un rhumato ,ensuite pour me plaindre de cette douleur ... personne n'avait pense a une fracture ...même un médecin de medecine physique et readaptation . La galère pour moi . Je ne sais pas si dans ma région il y a une grosse pointure en orthopédie...pour ce cas précis . Je vais me renseigner , mais pas trop rassurée car je sais par une amie médecin , qu'une speudarthrose c'est le casse tête chinois pour un chirurgien ...surtout bassin hanche . Ou alors peut être a Paris a l'hôpital saint joseph , il y a une femme chirurgien qui a l'air trés compétente?

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    1. Pour un bon orthopédiste, traiter une pseudarthrose n'est pas un problème, le chir avivera les bords de la fracture, interposera un greffon osseux et solidarisera le tout par une ostéo-synthèse ou autre technique. Je ne connais pas les collègues de St Antoine, mais sur Paris, il y a foule d'excellents chir, comme ceux de la Pitié par exemple.
      Dr LP

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  12. Merci beaucoup de votre réponse ...je vais réfléchir et demander un avis sérieux a un chirurgien sur Paris ,moi cette femme m'inspire et me sent en confiance ..vu dans allo docteur et site ou elle opère un bassin . Parce que depuis ma fracture des histoires de speudarthrose , outre un chirurgien qui m"a dit " malheureuse surtout ne pas y toucher " , mon kiné qui soigne aussi en hôpital , ou beaucoup d'accidentes ne consolident pas etc..plus un copain qui a fait infection , opere plaque , puis greffe d'os , sa petite histoire a duré 2 ans . C'est vrai que cette fracture me change ma vie , moi qui était si contente de mes activites .Toutefois je ne suis pas contente , car il me semble que la 1 ere irm , aurait du mettre en alerte le rhumato ; c'est écrit on met en évidence la présence de zones en hypersignal sur les séquences fat sat et les séquences T2 ideal au niveau du muscle pectiné et du muscle obturateur externe gauche évoquant une origine inflammatoire ou post -traumatique à confronter etc..Vu l'importance du muscle pectiné pour la hanche etc.. Et alors comme personne ne trouvait , j'ai eu droit a de la kiné par le généraliste , par le rhumato , et encore le rhumato , là c'était méthode mézieres, en tout 34 scéances , de plus en plus mal , j"ai tout stoppé ...pauvre fracture elle a été gatée . Là , je suis en colère ...j'attends de reprendre confiance envers le médical . L"année dernière , j'ai eu une sciatique jambe gauche du genou a la cheville , 4 mois , une horreur ...n'en pouvant plus j'ai demandé un r d vous rapidement a l'hopital , mon généraliste m'avait prescrit une infiltration ...bing ! je tombe sur le rhumato ...maman , je me suis fait incendié " on fait pas une infiltration comme ça " moi je crois c'est en rapport de la l5 ..bref ! suis repartie avec du laroxil a prendre .Je suis surprise de son comportement car il y a 10 ans ,je l'avais vu 2 fois et il avait été charmant . passons pour les anecdotes . Croyez vous que ce problème de paresthésies aux mains depuis un an et pieds depuis 4 mois (chronique ) soit lie a la fracture ou voir ailleurs . Le canal carpien est moyen pour la main droite , rien a gauche . Vers quel médecin je dois me tourner pour qu'on cherche la cause .C"est drôle dans ma région , il faut toujours insister quand on a un problème un peu particulier ...je sais ! ils doivent avoir en tête la chanson de Fernandel ...aujourd'hui peut -être ou alors demain ! En tout cas merci pour votre site , c'est bien expliquer ...pour la petite histoire ( j'aime bien mon généraliste ), si je demande un renseignement j'ai comme réponse " il faut 10 ans d'études pour comprendre . Il y a un divorce dans l'air . Bon !je vous laisse tranquille avec mes tites histoires . Merci et bonne continuation sur votre site , c'est quand même du boulot que de répondre aux internautes et de nous éclairer .

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  13. Coucou ....je viens de passer 4 jours épuvantable a souffrir toujours de ce bas ventre plus lombaires ... Personne n'est capable de me dire ,si cette douleur bas ventre est vraiment en rapport de la fracture ( même le professeur de Marseille a un doute )a ma demande je viens de passer une écho de la paroi abdominale , il en ressort :hernie inguinale bilaterale située en dedans du pédicule vasculaire fémoral commun .Une au niveau ombilical, petite hernie a contenu uniquement graisseux non majorée par la manoeuvre de vasalva etc... pas de hernie crurale , pas d'éventration . non compliquées .J'en ai marre , 4 ans de douleurs physiques . Je n'ai qu'une envie c'est de me ballader dans la nature , filer a la plage , profiter des quelques années de jeunesse dans ma tête , et je suis réduite a faire des sorties cafès avec des copines , du petit va et vient , heureusement il me reste la chorale ...pour finir je me demande si en matières de douleurs la médecine n'est pas pauvre .Je ne vais pas risquer une opération , tant que je ne sais pas d'une manière certaine , que la douleur bas ventre est liee . Pourquoi pas une pubalgie ? a la danse il y avait souvent des mouvements de souplesse consistant a des écartements des jambes etc..ou alors les problèmes lombaires ..dont hernie discale médiane l4 l5 avec dégénérescence aérique du nucléus .plus le reste .lombarthrose .Certain que jeune , je ne me suis pas économisée , plus 15 ans de sport y compris la salle de sport pour cardio, rameur, steppeur et vélo , piscine pour détendre . Au revoir et merci .

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  14. Suite à une radio frequence mon compagnon eu une fracture de l os iliaque il y a un an.. peut il reprendre la natation ..merci..

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  15. Suite à une radio frequence mon compagnon eu une fracture de l os iliaque il y a un an.. peut il reprendre la natation ..merci..

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    1. Bonjour Janine, je ne comprends pas très bien ce qu'a présenté votre compagnon, si c'est une fracture de fatigue de l'aile iliaque, elle doit être consolidée et la natation qui est une activité en décharge peut être reprise sans problème. Dr LP

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    2. Bonsoir Merci d avoir répondu aussi rapidement après un cancer de la prostate des métastases on été décelées sur l os iliaque ..traitement avec radio frequence qui a fragilisé l os d où fracture...Bonne soirée

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    6. Bonsoir Janine, avec la présence de métastases on sort complètement du cadre des fractures de fatigue et pour toute reprise d'une activité physique,vous devez prendre absolument l'avis du cancérologue pour s'assurer de la consolidation avec éventuellement l'aide d'un scanner qui visualise parfaitement le tissu osseux. Dr LP

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  17. Bonjour Docteur,
    je m'appelle Carole, j'ai 46 ans. Je fais de l'escalade. Depuis 6 mois je suis passée de 2 à 4 heures d'entrainement par semaine à 10 heures et dans des voies de plus en plus dures,et le mois dernier (juillet) j'ai grimpé tous les jours (4 à 5h/j) sur une période de 3 semaines alternés de 2 jours de repos tous les 5 jours de grimpe. Quand je parle des heures de pratique il faut en réalité diviser par 2 le temps de grimpe car sur une séance s'organise avec un temps d'escalade puis un temps ou l'on reste "inactif" en assurant son partenaire. Je grimpe dans des voies assez difficiles et techniques qui sollicitent de façon intensive le pied et plus particulière le gros orteil où parfois tout le poids du corps repose dessus pour se propulser plus haut. j'ai des chaussons très techniques et asymétriques dont la pointe permet de mieux concentrer l’effort sur le gros orteil.
    Aujourd'hui j'ai une douleur au niveau du haut du gros orteil gauche. Elle est venue progressivement. Je n'ai pas mal quand je grimpe sauf en fin de séance. j'ai de plus en plus mal surtout quand je pose le pied pour marcher et pour conduire. J'ai une sensation d'avoir l'articulation "déplacée" ou "grosse", enflée... enfin je ressent, le soir dans le lit que c'est "chaud" et parfois ça fourmille. Je dirais que la douleur est osseuse. Ces sensations et douleurs se situent au niveau de la jonction du métatarse et de la phalange proximale et sous la pulpe du pied qui est d'ailleurs beaucoup plus grosse que celle de mon autre pied (enflée ?).
    Je suis allez voir mon kiné. Il est persuadé qu'il y a quelque chose car j'ai le gros orteil et le doigt voisin qui sont hypers "flex" ou "laxes" au niveau de la jonction d'avec le pied et surtout les deux doigts frottent l'un contre l'autre et craquent quand on les manipule. Il soupçonneuse une fracture de fatigue plus de l'arthrose? je suis donc allée consulter mon généraliste qui m'a fait faire une radio et écho mais rien n'est visible et il n'y aurait pas d'arthrose.Pour des raisons pratiques je suis allée faire la radio dans mon village et le radiologue (qui est de notoriété pas toujours très compétent) n'a pas pris de cliché depuis le dessous du pied...? je dois voir un podologue mais le RDV est pour fin septembre. D'ici là je dois travailler et notamment conduire, marcher, vivre avec mes enfants dont je m'occupe seule. Mon docteur ne m'a donné aucune consigne ni conseillé aucune mesure à prendre et c'est moi qui ai insisté pour voir le spécialiste ce que je ne regrette pas car mon pied me fait de plus en plus mal malgré les anti-inflammatoires il est enflé dessous. Que faire en attendant de voir le spécialiste ? avez-vous un praticien à me conseiller qui serait plus spécialisé vers la pratique de l'escalade (je vis dans le 64) ? Je n'imagine pas arrêter ce sport mais je voudrais des conseils notamment pur apprendre à gérer mon pied par rapport à cette pratique, renforcement du pied, type de chausson.
    je vous remercie par avance et bravo pour votre blog très clair et complet.

    Carole

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    1. Bonjour Carole, compte tenu de la spécificité de votre sport, je ne serais pas surpris que vous présentiez plutôt une tendinopathie des fléchisseurs des orteils et en particulier de celui de l'hallux (gros orteil). Consultez un médecin du sport du 64 et si vous n'en trouvez pas, faîtes en saut jusqu'au Cers de Capbreton et adressez vous au Dr Puig. En attendant, prenez un AINS type Biprofénid 100 mg 5x2) et faîtes autre chose que de l'escalade (vélo, rameur, randonnées). Dr LP

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    2. Rebonjour Carole, pour le biprofénid, la dose bien sur est de 1cp matin et soir pendant 10 jours. Dr LP

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    3. Bonjour Docteur,

      je vous remercie pour ce conseil. je vais consulter un médecin du sport au plus vite. Pouvez-vous me dire le temps de convalescence pour ce type de blessure ?
      Comme autre sport, je fais du vélo d'appart, muscu des bras et adbos, je ne eux pas marcher et encore moins de la rando car j'ai vraiment mal en posant du poids sur le gros orteil. j'ai une canne anglaise pour marcher au quotidien sinon je souffre trop et j'ai du mal à débrayer dans la voiture....
      Merci encore

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    4. Bonjour, en attendant de consulter un de mes confrères, réduisez vos activités qui doivent entraîner zéro douleurs et alléger l'appui en béquillant. Dr LP

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  18. Bonjour Docteur, il y a bientôt 4 semaines suite à une chute sur le côté gauche j'ai une fracture non déplacée de l branche ischio pubienne. Mon problème est le suivant: j'ai depuis 15 mois une capsulite retractile à l épaule droite qui allait mieux mais avec la marche aidée de béquilles mes douleurs sont reparties.....donc j'ai décidé d abandonner les béquilles ce qui me fait boiter et vient de me déclencher une sciatique de la jambe opposée....je suis en arrêt de travail jusqu'au 26 septembre. À ce stade que me conseillez vous?que puis je faire et ne pas faire ?merci pour votre aide car je suis un peu perdue dans toutes ces douleurs...Cordialement . Myriam

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    1. Bonjour Myriam, vôtre traumatisme du bassin n'est pas une fracture de fatigue; il est prioritaire sur tout le reste jusqu'à la consolidation. Dr LP

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  19. Bonjour Docteur en effet la fracture est suite à une chute . Par contre que me conseillez vous de faire ?dois je repasser un scanner de contrôle avant de reprendre le travail ?dois je continuer à marcher ....boiter ....sans béquilles ?quant à ma capsulite que conseillez vous? Merci d'avance pour vos conseils Docteur. Myriam

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    1. Myriam, il me semble vous avoir répondu la priorité est de consolider votre fracture du bassin et donc d'alléger l'appui avec du béquillage jusqu'à la consolidation osseuse et zéro douleur à la marche. Pour la capsulite de l'épaule, rapportez vous à l'article du blog consacré spécifiquement à cette pathologie; pour l'instant, la capsulite n'est pas prioritaire. Dr LP

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  20. Merci Docteur pour votre avis et vos conseils , je vais consulter le blog pour la capsulite . Cordialement. Myriam

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  21. Bonjour. Suite à un coup reçu en pratiquant du karaté. J'ai eu des douleurs vives au niveau de la cuisse gauche. J'ai consulté un médecin trois mois plus tard les douleurs ne stoppant pas. Après irm scanner scintigraphie j'ai une lacune osseuse au niveau de la branche ischio pubienne sans atteinte des tissus mous et corticale intacte. La scintigraphie est légèrement réactive. Est ce qu il peut s agir d une fracture de fatigue même si la corticale est intacte? Merci.

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    1. Bonjour Sandy, une fracture de fatigue n'est pas la conséquence d'un choc traumatique. Les images, c'est bien, mais ont-elles débouché sur un diagnostic? Si les choses ne rentrent pas dans l'ordre rapidement ou si des douleurs persistent, prenez avec l'accord de votre médecin traitant l'avis d'un service de rhumatologie hospitalier pour préciser le diagnostic avec au besoin une histologie par biopsie osseuse. Dr LP

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    2. Bonjour docteur. Au mois de juin je me suis entraînée beaucoup plus pour un passage de dan. Je ne sais pas si cela peut avoir un rapport avec cette lacune osseuse! Les images n'ont pas encore permis de diagnostique. J'ai fait un pep scan qui est négatif. J'ai rdv avec un oncologue la semaine prochaine afin de s assurer du résultat. Pensez vous qu une biopsie soit nécessaire malgré des marqueurs et un pep scan corrects? Je vais voir avec mon medecin afin de voir aussi un rhumatologue, Merci pour le conseil et votre réponse très rapide. Cordialement.

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    3. Sandy, quand l'imagerie est insuffisante, il ne reste que la biopsie osseuse pour le diagnostic de certitude qui orientera le traitement. Merci de me tenir informé. Dr LP

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    4. Merci docteur pour votre réponse. Je vous tiendrai informer des suites. Cordialement

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  22. Bonsoir docteur, après avoir consulté un oncologue lundi, la douleur ne viendrait pas de l'os mais sûrement du nerf crural, peut-être dû à un problème au dos que le scanner ne peut pas voir mais qui devrait être vu à l irm que l'on ne m'a pas fait faire. Pour la lacune osseuse ce ne serait probablement pas cancéreux, mais l oncologue ne sait pas ce que s'est. Il pense à un infarctus osseux. Cette semaine il doit discuter de "mon cas" avec ses confrères afin de décider si une biopsie est nécessaire ou si une nouvelle irm de contrôle avec une surveillance peut suffir ainsi qu' une irm du dos pour contrôler une possible hernie. J'aurai la réponse la semaine prochaine. L attente est longue entre chaque rendez-vous et examens, il est difficile de rester avec un bon moral au milieu de toutes ces incertitudes. Pouvez vous me dire si un infarctus osseux peut donner une légère surbrillance à la scintigraphie ainsi qu' une réaction à l irm suite à injection du produit? Merci. Je vous informerai de la décision prise par le l oncologue et ses confrères. Cordialement

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    1. Bonjour Sandy, une lombo-cruralgie est un diagnostic essentiellement clinique et si c'est une douleur projetée référée, l'imagerie y compris l'IRM ne donnera pas grand chose. Rapportez vous aux articles du blog sur les lombalgies et sur les douleurs projetées. Dr LP

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    2. Merci docteur. Je regarde de suite. Cordialement

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