Préalables à lire pour tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

- il faut, pour que l'auteur réponde aux questions qui lui sont posées, qu'il y ait au moins un prénom, et c'est la moindre des choses et que la question soit posée au bon endroit, c'est à dire sur l'article du blog correspondant à la question posée ++.

- la réponse de l'auteur sera d'autant plus pertinente que la demande d'information où la où les questions posées par les visiteurs du blog soient le plus possible, concises et formulées clairement et qu'elles contiennent des renseignements cliniques, on ne soigne pas des images, mais une symptomatologie clinique ++.

- souvent les questions posées par les visiteurs sont redondantes, alors qu'elles sont le plus souvent clairement développées dans le texte de l'article où dans les commentaires qui font suite aux articles; l'auteur recommande avant de poser une question, de lire attentivement l'article et les différents commentaires qui le suivent ++.

- si un article donne entière satisfaction, n'hésitez pas à recommander son contenu sur google (en bas de l'article) ++. Très peu d'entre vous le font et pourtant c'est un encouragement pour l'auteur a sans cesse améliorer la qualité des articles.

- ce blog mis gratuitement à la disposition de tous et sans recours à la publicité a été conçu essentiellement pour informer, éduquer les lecteurs et les faire réfléchir++ avec possibilité d'échanger avec l'auteur sur une pathologie ou un problème d’entraînement, uniquement par l'intermédiaire du blog et non pas par l'intermédiaire des résaux sociaux (facebook ou linkedin) et encore moins par téléphone ou boite mail ++.

- enfin ce blog d'information ne saurait être un lieu d'expression d’une quelconque insatisfaction où agressivité envers quiconque où d'échanges d'avis entre lecteurs sur leurs pathologies respectives.

Merci à tous les visiteurs de respecter ces principes et de ne pas se cacher derrière un anonymat potentiellement source de dérives.

Avis à lire par tous les lecteurs:

"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, elles seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage, et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog, majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale et répose sur une triple démarche:

1 - une bonne analyse des symptômes que rapporte le patient qui doivent d'emblée évoquer un certain nombre de diagnostics plausibles.

2 - la recherche de signes cliniques dont la cohérence entre eux et la cohérence avec les données de l'interrogatoire permettent d'approcher de façon encore plus précise le diagnostic lésionnel.

3 - la nécessité de faire concilier les données de l'anamnèse et de l'examen avec les renseignements fournis par les bilans d'imagerie que le patient a déjà en sa possession ou en demander de nouveaux qui seront toujours guidés par les renseignements provenant de l'évaluation clinique (Jacques Rodineau).

Mais il faut en convenir, l'imagerie moderne qui a pris une place considérable dans la médecine moderne (échographie, scanner, IRM), lorsqu'elle est prescrite à tort et à travers, en plus d'être inutile et couteuse en terme de dépenses de santé, va se substituer à la clinique et par excès de sensibilité et manque de spécificité va donner bon nombre de faux positifs.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne.

Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Articles les plus consultés et à juste titre: traumatologie du poignet et de la main, les lombalgies, dont la lecture attentive est recommandée à ceux qui ont mal au bas du dos et à tous les autres à titre préventif, les cervicalgies, les dorsalgies, le syndrome du défilé thoraco-brachial, les entorses et autres traumatismes fermés et les fractures du cou et du médio-pied, des métatarsiens et des sésamoïdes du gros orteil.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et fédération française d’Athlétisme.

samedi 4 avril 2015

La hanche traumatique et non traumatique (épiphysiolyse) de l'adolescent sportif et de l'adulte jeune

Entre 14 et 25 ans chez un jeune sportif, la hanche traumatique est essentiellement représentée par les arrachements apophysaires du bassin et les accidents tendino-musculaires. Avant 18 ans, le diagnostic de déchirure musculaire trop souvent porté avec facilité, doit toujours être sujet à caution jusqu'à preuve par l'imagerie du contraire car tendons et muscles sont trop puissants et trop plastiques par rapport à leurs insertions apophysaires qui vont s'arracher en cas de  contraction brutale des muscles agonistes.  En effet dans la chaîne os/tendon/muscle, le noyaux apophysaire d'insertion du tendon se soude tardivement et constitue une zone de faiblesse. Quant à la hanche non traumatique, entre 13 et 18 ans, elle est essentiellement représentée par l'épiphysiolyse.
I/ La hanche traumatique
1/ les arrachements apophysaires (surtout épines iliaque antéro-supérieures et antéro-inférieures (EIAS et EIAI); crêtes iliaques; branches ischio et ilio- pubiennes). 





Mécanisme lésionnel: 
- le plus souvent sur ML unique: mouvement ample, excentrique, d'étirement brutal sur un muscle non relâché (accélérations, sprint).
- mai aussi par micro-traumatismes répétés.
Sports affectés
Athlétisme, football, gym sportive et rythmique, patinage, danse.


Clinique: douleur brutale; impotence fonctionnelle; flexum; syndrome clinostatique à l'examen: impossibilité de décoller le talon du lit; mais les rotations de hanche sont toujours possibles, jambes tendues sur le plan du lit d'examen.

        

La prise en charge
Le repos seul est souvent suffisant; il sera de de 4 semaines avec quelques jours strict au lit en décubitus dorsal hanche fléchie. Après 5 à 8 jours, la marche peut être reprise sous couvert de cannes anglaises. La reprise d’une activité physique progressive ne sera possible que lorsque les tests isométriques seront entièrement négatifs (en contraction et en étirement). La compétition sera autorisée après le troisième mois. 
L’indication chirurgicale est exceptionnelle : vis, broche, agrafe, peut se discuter en cas d’arrachement volumineux très déplacé, supérieur ou égal à 2 cm. L'interruption sportive laissée à l'appréciation du chirurgien est d'au moins 6 mois.
La complication principale est la survenue d’un ostéome colonisant l’hématome post traumatique, en rapport avec des massages locaux intempestifs qui doivent être formellement interdits.
Le traitement chirurgical de l’ostéome ne peut être envisagé qu’après refroidissement complet de la lésion, c'est à dire après une année post traumatique.

La Pseudarthrose, parfois non douloureuse et évalué à 60 % des cas est proportionnelle à l'importance du déplacement initial (ischion++). 
2/ les arrachements tendineux
Sports à risque
- ski nautique++ et bien d'autres.


Localisation
- ischio-jambiers (IJ)++; adducteurs.
Lésion: 
- soit rupture partielle avec cliniquement boiterie et de traitement médical avec repos sportif++.
- soit rupture totale avec impotence fonctionnelle, de traitement chirurgical dont les modalités et la reprise sportive sont laissées à l'appréciation du chirurgien.
Diagnostic:
Confirmation diagnostique par l'imagerie (échographie d'abord +++ et éventuellement IRM) qui visualisera la lésion partielle ou totale.
3/ les accidents musculaires: 
Elongations, déchirures, claquages, ruptures ne se différencient pas de ceux de l'adulte (voir plus en détail les autres articles du blog: claquages des IJ, Adducteurs, droit fémoral)).
Clinique:
Testing musculaire classique en étirement, en contraction résistée et à la palpation.
On compléte l'évaluation clinique du muscle lésé par l'évaluation du rachis thoraco-lombaire à la recherche d'une épine irritative d'origine vertébrale à type de douleurs projetées du syndromes cellulo téno périosto myalgique de Maigne qui fait le lit des accidents tendino-musculaires tout comme chez l'adulte+++.
Traitement
Il faut traiter concomitamment, la lésion musculaire et le rachis thoraco-lombaire par les thérapeutiques manuelles (manipulations vertébrales+++).
II/ La hanche non traumatique est représentée essentiellement par l'épiphysiolyse (décollement de l'épiphyse supérieure du fémur).
                     Figure 1: Hanche normale
Schéma de gauche: épiphyse fémorale supérieure du fémur, s'articule avec le Cotyle du bassin pour former l'articulation de la hanche; séparée du col du fémur par le cartilage de croissance.
Schéma de droite: vascularisation par l'artère circonflexe postérieure de l'extrémité supérieure du fémur, du massif des tubérosités fémorales (petit et grand trochanter) et col du fémur.

Définition: L'épiphyse supérieure du fémur correspond à l'extrémité supérieure du fémur. Chez l'enfant et l'adolescent qui sont en période de croissance, cette épiphyse est séparée du col du fémur et du reste du fémur, par du cartilage de conjugaison. L'épiphysiolyse correspond à un décollement de l'épiphyse qui glisse vers l'arrière ou vers le dedans et de manière aiguë brutale ou plus lentement de manière chronique insidieuse.


                 



Généralités: Vers 13 à 15 ans et jusqu'à 18 ans, l'épiphysiolyse = décollement épiphysaire vers l'arrière ou Coxa Retorsa ou en dedans: Coxa Vara; touche surtout le garçon (2,5 fois plus de garçons que de filles) obèse ou longiligne ayant beaucoup grandi; à début brutal ou progressif et à évolution longue. Rôle du sport (lancers en athlétisme par exemple). Dans 30% des cas l'affection est bilatérale mais rarement simultanée, frappe l'autre hanche plutôt à 18 mois d'intervalle.

                                     

Le glissement est le plus souvent progressif; Il peut être brutal et correspond alors à un véritable décollement épiphysaire non traumatique. Il est aigu et instable. 

                                     

Le diagnostic est hélas souvent porté avec retard (douleur dans le pli de l'aine, boiterie qui devrait immédiatement alerter tout médecin consciencieux) en raison de la rareté et des formes trompeuses que peut prendre cette affection (douleurs ressenties dans le genou). L'examen clinique mettra en évidence le plus souvent une asymétrie de mobilité spécialement en rotation interne genou tendu posé sur le plan de la table d'examen, ou de la flexion croisée (flexion, adduction, rotation interne), genou fléchi à 90°. Des radiographies de hanche, éventuellement comparatives mettront en évidence le glissement de la tête fémorale, soit vers l'arrière, soit vers le dedans.
L’évolution spontanée est dominée par la majoration du déplacement et le risque de survenue d’un glissement « aigu » qui peuvent s'associer à des complications précoces (coxite, ostéonécrose…) et à long terme (arthrose secondaire).
Le traitement est affaire de chirurgien orthopédique spécialisé (souvent chirurgien orthopédiste pédiatrique). Il vise à stopper la progression du glissement pour éviter les complications dont la fréquence augmente avec l’importance du déplacement:
- dans les formes peu déplacées et stables, la fixation en place par une vis canulée est la méthode de choix et donne de bons résultats chez la majorité des patients.
- dans les formes instables ou à grand déplacement, le traitement reste controversé. Un diagnostic précoce reste le meilleur facteur pronostique dans cette affection.
A retenir: entre 13 et 18 ans, tout adolescent sportif présentant une boîterie de hanche avec des douleurs localisées dans le pli de l'aine et irradiant jusqu'au genou et à l'examen physique genou fléchi une limitation fonctionnelle de la flexion croisée: flexion/adduction/rotation interne, doit être considéré comme une épiphysiolyse avec interdiction formelle de poursuivre toute activité physique et sportive +++ jusqu'à preuve radiologique du contraire et avis d'un chirurgien orthopédique+++.            

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