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"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, elles seront retirées. Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, toutefois il n'est pas question de tergiverser ou de se taire quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog est majoritairement consacré à la traumatologie sportive. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. S'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale et répose sur une triple démarche (Jacques Rodineau):

1 - une bonne analyse des symptômes que rapporte le patient qui doivent d'emblée évoquer un certain nombre de diagnostics plausibles.
2 - la recherche de signes cliniques dont la cohérence entre eux et la cohérence avec les données de l'interrogatoire permettent d'approcher de façon encore plus précise le diagnostic lésionnel.
3 - la nécessité de faire concilier les données de l'anamnèse et de l'examen avec les renseignements fournis par les bilans d'imagerie que le patient a déjà en sa possession ou en demander de nouveaux qui seront toujours guidés par les renseignements provenant de l'évaluation clinique.

Malgré tout, j'en conviens, l'imagerie moderne a pris une place considérable dans la médecine moderne (échographie, scanner, IRM). Mais souvent prescrite à tort et à travers, elle tend de plus en plus à se substituer à la clinique. Dans un certain nombre de cas, à cause d'une trop grande sensibilité, elle manque de spécificité (scintigraphie) et donne un certain nombre de faux positifs. Inversement il y a un certain nombre de faux négatifs comme par exemple dans les tendinopathies d'épaule où en l'absence de parallélisme anatomo-clinique, les lésions dégénératives qui peuvent aller jusqu'à la la rupture et qui sont croissantes avec l’âge, ne sont pas toujours symptomatiques et suggèrent une progression lésionnelle au cours du temps.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes, actuellement dirigée par son fils le Dr Jean Yves Maigne.

Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Un million de visiteurs depuis le samedi 16 avril 2016. Si j'ai pu rendre service à quelques uns, ma satisfaction n'en sera que plus belle. Articles les plus consultés et à juste titre: traumatologie du poignet et de la main, les lombalgies, dont la lecture attentive est recommandée à ceux qui ont mal au bas du dos et à tous les autres à titre préventif, les cervicalgies, les dorsalgies, le syndrome du défilé thoraco-brachial, les entorses et autres traumatismes fermés et les fractures du cou et du médio-pied.
Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et fédération française d’Athlétisme.

mercredi 18 mai 2016

Vraies et fausses épaules douloureuses

Les douleurs d’épaules ou scapulalgies, représentent avec les cervicalgies et les lombalgies, l’un des motifs de consultation ostéo-articulaire les plus fréquents. Dans la plupart des cas, une vraie épaule douloureuse correspond à une atteinte des tendons de la coiffe des rotateurs qu’une bonne évaluation clinique et une imagerie minimaliste adapté (radiographies et échographie) a tôt fait de diagnostiquer, ou à une arthropathie acromio-claviculaire, ou chez les jeunes à une épaule douloureuse et instable (EDI) par lésion du bourrelet glénoïdien (labrum). Plus rarement les vraies épaules douloureuses correspondent à une instabilité du tendon du long biceps (TLB),  à des Slap-lésions ou à une épaule neurologique par lésion des nerfs supra - épineux ou du grand dentelé (thoracique long) de Charles Bell. Mais avoir mal à l’épaule ne signifie pas toujours que c’est l’articulation de l' épaule qui est en cause et il est classique d’éliminer 4 entités cliniques source d’erreurs diagnostiques: les scapulalgies d’origine viscérale, l’épaule cervicale, le syndrome de Parsonage et Turner (SDPT) et le syndrome du défilé Thoraco-brachial (SDTB).
I/ Les vraies épaules douloureuses d'origine scapulaire micro-traumatique, à l'exclusion des épaules macro-traumatiques (fractures, luxations, etc).
Le motif de consultation 
En pathologie micro-traumatique de l'épaule, le motif de consultation  est le plus souvent la douleur, mais aussi une perte d'efficacité du geste avec baisse de la performance professionnelle ou sportive. Cette douleur peut être de localisation :
- cervico-trapézienne et sans irradiation, si la lésion est scapulo-thoracique,
- ou gléno-humerale antérieure ou postérieure en cas d'atteinte scapulo-humérale avec irradiation descendante, qui peut faire penser à une névralgie cervico-brachiale; cette douleur peut s'associer à des signes d'accompagnement comme des fourmillements ou la sensation de bras mort dans le cadre d'une EDI (épaule douloureuse et instable).
 Les 2 types d'épaules douloureuses mais stables
 A/ L'épaule de conflits avec ou sans tendinopathie: les plus nombreuses.

                                                           


Les différents muscles et leurs tendons de la coiffe des rotateurs vus en coupe et les zones de conflit


Vue postérieure des tendons de le coiffe des rotateurs de l'épaule (supra épineux, infra-épineux, petit rond) et leurs insertions sur le trochiter (grosse tubérosité) palpable au niveau de l'extrémité supérieure de l'humérus

- Les épaules douloureuses étaient anciennement dénommées épaule en 4 maux de de Sèze (épaule douloureuse simple, épaule enraidie, épaule pseudo paralytique, épaule gelée)

- ensuite décrite par Neer avec ses 3 stades ( impigement syndrome, tendinopathie dégénérative, rupture) et son test anesthésique préalable en sous - acromial et touchant les sujets entre 25 et 40 ans.




                                                       Stade 3 de Neer : rupture de coiffe

- actuellement on sait que ce qui fait mal dans un conflit ce sont les bourses sous- acromiale ou sous-coracoidienne anatomiquement très adhérentes aux tendons ce sont donc des tendino-bursites, avec une symptomatologie en 3 tableaux qui ne se succèdent pas forcément: bursite seule sans signe de tendinopathie, tendinopathie théoriquement superficielle mais le plus souvent profonde par dégénérescence primaire, rupture totale ou partielle.

 Cette majorité d'épaules douloureuses dites conflictuelles sont:
- primaires par passages répétés.
mais le plus souvent secondaires: 
a- à une altération de l'anatomie du tendon (celui du sus épineux est particulièrement fragile par défaut de vascularisation de son insertion terminale sur la facette supérieure du
trochiter avec signes de tendinopathie mais sans signes de conflit)
b- ou à des modifications des conditions de passage dans le défilé sous acromial par déficit de fixation scapulaire le plus souvent fruste par étirement répété du nerf grand dentelé et sans signes cliniques patents (ne pas hésiter à faire exécuter plusieurs dizaines de mouvements spécifiques pour fatiguer le muscle)
c- ou par instabilité antérieure occulte et ou contexte d'hyper-laxité globale
On distingue 3 sortes de conflits :
a- le conflit Antéro Supérieur (A/S) le premier décrit et le plus typique "Impigement syndrome de Neer" : cliniquement il y a positivité des tests de Neer et de Yocum et parfois Hawkins. 

      conflit A/S


b- le conflit Antéro Interne (A/I) plus diffus que le précédent et favorisé par l'instabilité antérieure avec tests de Hawkins et d'Adduction Horizontale-Rotation Interne, ce dernier commun avec la pathologie A/C.
                                                                                  
                                                                            conflit A/I

c- le conflit Postéro Supérieur (P/S) de Walch et Jobe (lanceurs en athlétisme++)  d'individualisation récente arthroscopique par Walch en position d'armé du bras avec conflit trochiter / coiffe profonde contre glène et bourrelet postéro- supérieur de la glène de l'omoplate et manoeuvre d'appréhension douloureuse qui disparaît au test de recentrage avec poussée inverse d'avant vers l'arrière (Relocation test de Jobe).

                                                                              conflit P/S

B/ L'autre type d'épaule douloureuse et stable est l'épaule neurologique: 
a- par souffrance du nerf sus-scapulaire qui naît de la face postérieure du tronc primaire supérieur du plexus brachial ; il se trouve lésé le plus souvent dans la partie haute de son trajet au niveau de l'échancrure coracoïdienne avec répercussion sur les muscles supra et infra-épineux; parfois la lésion porte sur la partie basse de son trajet (répercussion sur le seul muscle sous épineux) au niveau de l'épine de l'omoplate (échancrure spino - glénoidienne).





Les 2 zones de conflit: le plus haut situé au niveau de l'échancrure coracoïdienne et répercussion sur les 2 muscles supra et infra-épineux et le plus bas situé au niveau de l'échancrure spino-glénoïdienne et répercussion sur le seul muscle infra-épineux



Innervation des muscles supra et infra-épineux par le nerf supra-scapulaire

Ces lésions nerveuses sont dues :
- à des étirements répétés (mais parfois après un geste brutal)
- ou à un kyste postérieur d'origine capsulaire ou en provenance du bourrelet glénoidien postérieur (vu  en arthro IRM).
La symptomatologie douloureuse habituellement brutale mais avec retentissement fonctionnel fruste au départ est souvent de diagnostic retardé.
L'évolution de cette épaule douloureuse chronique avec douleur postérieure se fera progressivement vers l'amyotrophie visible à l'inspection, la faiblesse patente aux manoeuvres de Jobe et en rotation externe coude au corps (RE1) mais sans signe du portillon (à différencier de la rupture tendineuse ou le signe du portillon est positif avec rappel automatique alors que dans la faiblesse neurologique, la position du bras est maintenue et il n'y a pas de rappel automatique en rotation interne).
b- par lésion du nerf grand dentelé de CHARLES BELLlong de 16 à 20 cm, c'est une des 7 branches postérieures du plexus brachial destiné aux muscles de la paroi postérieure de I'épaule; il naît par 2 racines distinctes de C5 et de C6 puis descend verticalement en arrière du plexus brachial, puis sur la paroi latérale du thorax (ou il se coude sur la 2ème côte avec accentuation inspiratoire) appliqué contre le muscle grand dentelé ou il se distribue.



Nerf Thoracique long de Charles Bell

Étiré de façon brusque ou progressive la symptomatologie douloureuse postérieure vive, s'amende en quelques jours pour laisser place à une épaule progressivement déficitaire avec fatigabilité, perte d'efficacité du geste, manque de force, maladresse, et douleur nocturne. Le diagnostic devient évident mais assez tardivement lorsque l'omoplate décollée (scapula alata ou alatum ), fait une saillie nette, avec ascension et rapprochement de la ligne des épineuses de son angle supéro-interne, et rotation anti-horaire de la pointe (à différencier du décollement de l'omoplate par atteinte du trapèze supérieur avec éloignement de l'omoplate de la ligne des épineuses).
                                                                               

Les 3 types d'épaules douloureuses et instables
A/ l'EDI (épaule douloureuse et instable):  rebord glénoïdien antérieur et inférieur, bourrelet (labrum), ligaments gléno-huméraux sont des structures anatomiques de la SH particulièrement exposés  dans les sports comportant un armé du bras: javelot++ en athlétisme, service au tennis, smash au volley-ball, tir au hand. Leurs lésions correspondent à ce que l'on appelle ))" l'épaule douloureuse et instable" (EDI) dont le début est cliniquement brutal dans la majorité des cas. Plus rarement, la douleur apparaît progressivement et se manifeste après l'activité sportive. 
L'intensité des douleurs est variable, allant d'une simple gêne passagère à une douleur vive et la gêne fonctionnelle est plus ou moins grande. La poursuite du sport est possible mais contrariée pour certains gestes dans leur amplitude ou dans leur vitesse d'exécution. Elle peut devenir suffisamment importante pour obliger le sujet à modifier son geste et même à interrompre complètement son activité. 
On décrit trois formes cliniques 
- les formes douloureuses pures relevant d’un traitement médical et kinésithérapique. Si échec, traitement arthroscopique. 
- les formes instables, s’accompagnent plus ou moins de douleurs, avec une laxité clinique et des signes radiologiques relèvent d’un traitement chirurgical par intervention de Latarjet (butée). 
- les instabilités fonctionnelles sans signes radiologiques, de traitement conservateur, ou en cas d’échec d’un agrafage sous arthroscopie, ou d’une butée. 
Le diagnostic est radio-clinique: positivité des manœuvre d’appréhension en ABD-RH et laxité G/H au test de Rodineau. Radios suivant le protocole de Bernageau (3 clichés de face et 1 ou 2 profils glénoïdiens) = lésion du rebord glénoïdien antérieur et inférieur (visière de la casquette). L'arthro-scanner visualise en entier le labrum (EDI = lésion inférieure), la capsule et les ligaments gléno-huméraux. 




mise en évidence d'une fracture du rebord antérieur et inférieur de la glène de l'omoplate (visière de la casquette) chez un lanceur de javelot avec signes cliniques d'EDI

                                                 

Le traitement va consister à améliorer la stabilité de l'épaule par le renforcement musculaire et la rééducation proprioceptive ou par la chirurgie.
B/ les 4 SLAPS lésions de SNYDER (découverte d'arthroscopie) intéressant le TLB (tendon du Long Biceps) et ses attaches terminales avec le bourrelet supérieur antérieur et postérieur entre 1 heure et 13 heures et dont l'adhérence discontinue physiologique à la glène est très proche des stades 1 et 2 mais avec signes d'instabilité sans laxité et test Palm - up sur le long biceps positif. On les rencontre ++ chez le lanceur de javelot en athlétisme, lors de la phase intermédiaire de traction avec coude tendu.


  
                                            SLAP1


C/ l'instabilité du TLB (tendon du long biceps) dans sa gouttière anatomique avec ressaut antérieur. Fréquente chez les lanceurs en athlétisme.


                              

Instabilité du tendon du long biceps (subluxation ou luxation du TLB).
Sub-luxation et luxation du TLB sont des affections que l'on rencontre chez des sportifs de la quarantaine pratiquant des sports de lancer, l'instabilité bicipitale se présentant soit sous forme d'une sub-luxation vers en dedans avec perte de contact partielle et/ou transitoire entre le tendon et la gouttière bicipitale, ou sous forme de luxation avec perte de contact totale et permanente, à l'intérieur ou en avant du sous-scapulaire, ou en position intra-articulaire.




ANATOMIE
Le TLB s'insère sur le tubercule supraglénoïdien de l'omoplate et le bourrelet supérieur.
Long de 9 cm, il est entouré sur pratiquement toute sa longueur par une gaine synoviale, mais reste extra synovial et intracapsulaire, sortant de l'articulation par l'échancrure entre les 2 tubérosités (trochiter et trochin).
 Son épaisseur est de 8 mm à son insertion, de 5 mm au cours de son trajet intra-articulaire et ne  mesure que 3 mm au niveau la jonction musculo-tendineuse.
Il passe d'un angle de 30° de son origine jusqu'à son entrée dans la coulisse où il descend verticalement jusqu à la jonction avec le chef musculaire. 
Il présente 2 points fixes: un point supérieur à son insertion et l'autre dans la gouttière bicipitale.
Son rôle précis dans la biomécanique de l'épaule est encore contreversé.
Il est le siège de lésions spécifiques de sur utilisation à type de tendinopathies déjà envisagées (voir dans le sommaire l'épaule micro-traumatique) dont la traduction clinique est une épaule douloureuse.
Sa gaine est également le siège d'atteintes inflammatoires isolées, les ténosynovites.
PHYSIOPATHOLOGIE
En abduction et en rotation externe, le tendon est attiré vers le dedans et entre en conflit avec la berge interne de la coulisse.
En rotation interne, il se trouve plaqué vers la berge externe.
Si la coulisse est anatomiquement rétrécie par de l'ostéophytose, la répétition des mouvements entraîne des lésions de type tendinopathie.
Si la gorge est trop large le tendon force sur ses berges.
La luxation de la longue portion est le plus souvent secondaire à une altération dégénérative des tissus qui limitent l'intervalle des rotateurs c'est-à-dire la portion supérieure du sous scapulaire et la portion antérieure du sus épineux. L'altération du sus épineux et du ligament coraco-huméral facilite la subluxation au-dessus du sous scapulaire. 
ANATOMO-PATHOLOGIE




Les instabilités ont été classées par Habermeyer et Walch en 3 stades:
- Stade I : subluxation supérieure correspondant à une atteinte du ligament coraco huméral et un élargissement de l'intervalle des rotateurs. Le tendon du sous-scapulaire est intact. L'arthroscopie montre un biceps en place et une atteinte des fibres supérieures du sous scapulaire
- Stade II : le tendon du long biceps est instable à l'entrée de la coulisse osseuse et glisse au-dessus de la berge interne de la coulisse; les fibres supérieures du sous scapulaire sont lésées dans ce cas et en arthroscopie, le tendon du biceps est subluxé avec des lésions évoluées du sous scapulaire.
- Stade III : la subluxation fait suite à une désunion ou une non-union de la petite tubérosité dans les suites d'une fracture.




DIAGNOSTIC
Clinique: habituellement la symptomatologie est celle d'une épaule douloureuse simple sans laxité gléno-humérale; la présence d'un ressaut antérieur d'épaule quand il existe est très évocateur, surtout parce qu'il est reproductible par l'examen physique, la main mobilisatrice mobilisant l'épaule en armé du bras, la main palpatrice en dehors de la coracoïde appréciant le ressaut dans la gouttière bicipitale.
L'imagerie par arthro-scanner précisera la lésion.
TRAITEMENT chirurgical chez le sportif.
Face à une épaule douloureuse, le médecin consulté applique la règle des 3 M +++ de la Pitié Salpétrière:
a/ quel malade?: quel est son profil, sa volonté de guérir y compris celle d'accepter une éventuelle intervention chirurgicale.
b/ quelle maladie? : bien appréhender le mécanisme lésionnel, faire une bonne évaluation clinique qui guidera au mieux l'imagerie complémentaire.
c/ quel médecin ou chirurgien? : conservera jusqu'à son terme la conduite du traitement pour un dénouement satisfaisant.
Il y a un préalable clinique d'importance, celui d'éliminer une capsulite 
en effet la présence d'un schéma capsulaire avec limitation globale des amplitudes tant en actif qu'en passif, portant successivement sur
- l'EA (élévation antérieure) 
- puis la RE (rotation externe 1) coude au corps
 - puis l'Abduction en bloquant l'omoplate - 
- puis la RI (rotation interne) main dos, rend l'examen physique in-interprétable.




 Ne pas hésiter à pratiquer une infiltration de corticoïde, d'abord sous acromiale latérale puis en cas d'échec, intra - articulaire par voie antérieure ou postérieure ou supérieure.

En cas de conflit diffus: utiliser une aiguille longue avec seringue de 20 cc et piquer en externe pour la première et dans le sillon delto pectoral pour la seconde, 2 travers de doigt sous la coracoïde et un travers de doigt vers en dehors, coude fléchi et rotation externe forcée pour ne pas toucher le TLB.

NB: de plus en plus il est recommandé d'injecter de l'acide hyaluronique dans les tendinopathies de coiffe symptomatique par voie sous acromiale, alors que les injections de PRP n'auraient aucun effet bénéfique. 
La place des examens complémentaires +++
Au terme du bilan clinique, le clinicien a déjà une présomption forte de la structure articulaire ou péri articulaire qui souffre.
La certitude diagnostique viendra de l'imagerie complémentaire, qui de toute façon sera la plus ciblée possible, donc réduite le plus souvent à la simple radiographie standard (les 3 clichés de face + 1 en abduction forcée + 1 de l'articulation A/C + 1 profil soit de coiffe, soit glénoïdien pour l'EDI) complétée par une échographie (cette dernière étant encore parfois opérateur dépendant).
En fonction de la lésion suspectée, et en cas de négativité ou d'insuffisance de l'imagerie de premier recours et uniquement si une amélioration par une thérapeutique spécifique est envisageable, il faut passer la main et laisser l'initiative au confrère qui va poursuivre la prise en charge du patient qu'il soit médecin rééducateur ou rhumatologue ou chirurgien, du choix de l'imagerie complémentaire de second niveau: scanner, arthrographie, emg, arthro-scanner, irm, arthro-irm qui sera le plus directement utile pour résoudre le problème thérapeutique présenté par le patient.
Grille d'examen de l'épaule.
a-historique:
quel malade ? :
quel mécanisme lésionnel ?:
- ou traumatisme unique et violent + signes immédiats + évolution + traitement institué
- ou micro-traumatologie à expression douloureuse par analyse de la structure de l'épaule qui souffre à travers l'étude du geste professionnel ou sportif à l'origine du conflit.
b-doléances 
La douleur peut - être de type:
- Gléno-Humérale antérieure ou postérieure + signes d'accompagnement (instabilité, engourdissement, sensation de bras mort, ressaut, claquement).
- Cervico-trapézienne : pour la Scapulo - thoracique
c- l'examen en 7 temps
1-inspection: déformation,amyotrophie
2-mobilité active et passive : observer
- rythme
- arc douloureux
- schéma capsulaire: élévation antérieure, rotation externe , abduction, rotation interne.
- amplitudes globales: ea,el,rétropulsion
- amplitudes analytiques du scapulum: élévation(trapèze supérieur et angulaire, abduction (grand dentelé), adduction (trapèze moyen et rhomboïdes).
amplitudes analytiques de la gléno-humérale (abduction, rotation externe en position 1+2+3, rotation interne)
3-force musculaire du scapulum et de la gléno-humérale
4-signes de coincement: adduction horizontale (ADDH), test de Neer, test de Hawkins, test de Yocum.


                                                                          Test de NEER

5-testing analytique contre résistance (douleur par tendinopathie ou faiblesse par rupture ou atteinte neurologique: tests de Jobe (sus épineux), Patte (sous épineux), Liff off test de Gerber du sous scapulaire, Palm up test de Gilchrist et étirement pour le long biceps.


                                                                             Test de JOBE

                                                                              Palm up Test

                                                                             Test de PATTE

6-stabilité du scapulum et de la glénohumérale (manoeuvre d'Appréhension, test de Rodineau antérieur , postérieur , inférieur et sulcus signe.
7-palpation
8- diagnostic différentiel: névralgie cervicobrachiale/syndrome du défilé costo claviculaire.
L'arthropathie Acromio/Claviculaire


  

Ce sont des lésions de sur-utilisation de l'articulation acromio-claviculaire  du complexe de l'épaule. Elles se présentent cliniquement sous la forme d'une trapézalgie  que des radiographies ciblées de l'A/C ont tôt fait de diagnostiquer. Son traitement est médical et chirurgical parfois. On ne la rencontre quasiment qu'en milieu sportif et beaucoup en milieu carcéral et tout spécialement chez les adeptes de la musculation du train supérieur (répétitions excessives de séries de développé- couché, développé-nuque, etc.). Les autres sports incriminés: haltérophilie, judo, rugby, lutte et les sports qui ont en commun l'utilisation de mouvements amples de l'épaule et à grande vitesse, avec une fin de geste en adduction croisée (jeux de ballon, jeux de raquette, golf, tennis vétéran, lancers en athlétisme, squash, badminton,  volley, hand).                                                    




Mécanisme lésionnel
C'est une pathologie d'hyper-utilisation bilatérale chez les adeptes de la musculation à outrance ou qui ne touche que le membre dominant dans les autres sports. Il n'y a pas de  traumatisme déclenchant et la population en cause est jeune. Elle se rencontre également en milieu carcéral ou la musculation est le passe -temps, voire la raison de vivre, de beaucoup de détenus, jeunes et moins jeunes.
Clinique
 Une trapézalgie d'apparition progressive est le signe clinique principal.  Parfois, le premier symptôme est une tuméfaction de la région acromio-claviculaire, en dehors de toute notion traumatique.
L'examen est assez pauvre mais très évocateur à la palpation-mobilisation de l'articulation A/C. Les amplitudes articulaires de l'épaule sont globalement conservées, réveillant des douleurs en bout de course lors des élévations antérieure et latérale, en rétropulsion et surtout au testing en adduction horizontale. 
Le testing tendineux gléno-huméral est négatif. L'A/C peut être aussi isolément tuméfiée.  La clavicule est stable.
L'imagerie
Les radios guidées par la clinique doivent être centrées sur l'A/C et la Gléno/Humérale.
Les signes sont exclusivement du côté claviculaire:



                        Radiographie: géodes,  condensation de l'extrémité de la clavicule,
                       conservation de l'interligne articulaire, absence de pincement,
                                       pas d'ostéophytose,  pas d'ascension claviculaire.

Diagnostic différentiel
1- Essentiellement l'arthrose acromio-claviculaire: patient plus âgé; symptômes bilatéraux; signes d'arthrose sur la radiographie: pincement articulaire, ostéophytose, remaniement des deux berges articulaires).




2- L'ostéolyse du quart externe de la clavicule:
- soit affecte des sujets jeunes portant des poids lourds (travaux de force, haltérophiles +++), où l'articulation est atteinte en fait par des micro-traumatismes répétés. 
- soit  fait suite dans des délais variables à un traumatisme plus ou moins important (contusion, entorse, luxation acromio-claviculaire). Les  radiographies  montrent une  fonte de l'extrémité distale de la clavicule qui s'amincit en "sucre d'orge" avec un élargissement progressif de l'interligne (jusqu'à 3 cm).
- parfois affecte un sport d'équipe,  comme le rugby, où l’épaule est particulièrement exposée.
Hypothèse physiopathologique: nécrose ischémique de l’extrémité distale de la clavicule (trouble de la vascularisation de l'artère acromio-coracoïdienne.

Pour le diagnostic, l'IRM est très performante.
La cicatrisation peut se faire avec une restitution ad integrum  en 1 année ou plus, avec  souvent production d'importantes calcifications péri-claviculaires .


                              Ostéolyse du 1/4 externe de la clavicule (radio et IRM)

Le  traitement médical de l'arthropathie A/C
Le repos sportif est essentiel . Il est souvent mal respecté.
 Les  antalgiques et les anti-inflammatoires per os sont suffisants, mais il faut parfois recourir  sans hésiter, à 1 ou 2 infiltrations intra-articulaire de l'A/C.
Le traitement chirurgical 
En cas d'échec du traitement médical, la solution est de réséquer l'extrémité de la clavicule, en dehors des ligaments coraco-claviculaires, de façon à ne pas déstabiliser l'articulation.
Enfin ne jamais oublier, qu'une articulation, un muscle, un ligament, un tendon est une structure anatomique avec une innervation et une vascularisation spécifique. L'innervation provient d'un nerf périphérique ou d'une racine nerveuse, cette dernière étant directement en rapport avec la colonne vertébrale et bon nombres de dysfonctions vertébrales bénignes (DIM de Robert Maigne) font le lit d'affections articulaires où tendino-ligamento-musculaires qu'il faut dépister, traiter et surveiller pour éviter que ces affections récidivent.
II/ Les fausses épaules douloureuses.
A l'inverse des vraies épaules douloureuses dont les causes sont à rechercher dans l'articulation de l'épaule, les causes des fausses épaules douloureuses sont à rechercher à en dehors du complexe articulaire de l'épaule.





L' explication de ces fausses épaules douloureuses dans lesquelles les douleurs sont projetées dans l'épaule réside dans une erreur d'aiguillage des voies de la douleur dans le cerveau.
Une douleur ressentie au niveau de l'épaule peut correspondre à une douleur projetée dont l'origine est à distance. Il s'agit d'une erreur d'aiguillage dans le cortex cérébral à cause de la faible représentation dans le cortex cérébral somesthésique (sensitif) de la plupart des viscères et mauvaise interprétation du cerveau qui n’arrive pas à bien discriminer tout ce qui ne provient pas de la face,  des mains et du revêtement cutané.



I-Les Scapulalgies viscérales

Certaines douleurs qui se projettent sur la région de l'épaule peuvent avoir une origine viscérale et l'important est de le savoir et de ne pas passer à côté d'une urgence médicale.

                                      



1-L’infarctus du myocarde est une cause classique de douleurs scapulaires mais néanmoins rare dans la population jeune et sportive qui nous intéresse, surtout sous forme de douleur scapulaire isolée, sans douleur thoracique. Toutefois pour un sportif ayant utilisé des substances dopantes ou chez le sportif de la quarantaine, la fréquence de l’insuffisance coronaire s’accroît.
2-Les affections vésiculaires et ovariennes irradient volontiers dans la région postérieure de l’omoplate, mais rarement en direction du moignon de l’épaule.
3- Les douleurs d’atteintes pulmonairesnotamment diaphragmatiques, s’étendent davantage vers la région cervicale basse, le trapèze et le creux sus-claviculaire. 
4-La dissection aortique peut entraîner des douleurs de l’épaule, mais là aussi, la symptomatologie isolée de l’épaule est exceptionnelle.
II/ L’épaule cervicale
Les douleurs d’épaule d’origine rachidienne cervicale sont probablement les causes les plus fréquentes d’erreurs diagnostiques.
A titre isolé, une épaule cervicale est une pathologie fréquente, mais aussi souvent associée à une tendinopathie de la coiffe des rotateurs et on parle alors d’épaule mixte cervico-scapulaire, responsable d’une insuffisance notoire de bons résultats dans la réponse thérapeutique si l’on oublie de traiter concomitamment le rachis cervical.
Le plus facile à éliminer est la névralgie cervico-brachiale C5 dont l’anamnèse et la symptomatologie laissent peu de place à l’erreur diagnostique. Sa forme atténuée, la cervico-brachialgie C5 est déjà plus piégeuse, mais la présence d’un signe de Lasègue cervical doit orienter vers une origine rachidienne.
Une symptomatologie est encore plus piégeuse si l’on ne pense pas au rachis, c’est celle des douleurs projetées (référées) sur l’épaule, d’origine segmentaire cervicale C3- C4 ou C4-C5 qui se présentent sous la forme d’une trapézalgie par irritation de la branche postérieure de C4, par une douleur sous claviculaire si la branche antérieure de C4 est atteinte, ou par une dorsalgie interscapulo-vertébrale ou des douleurs projetées sur le moignon de l’épaule ou en sus épicondylien latéral si C5 est lésé.
 Sur le plan diagnostique, ces douleurs projetées s’accompagnent de cellulalgies et d’un syndrome vertébral segmentaire  avec limitation fonctionnelle et un point articulaire postérieur qui les font rattacher au rachis cervical.
Une trapézalgie C4 ou une algie sous claviculaire ne sont jamais en relation avec une pathologie de la coiffe des rotateurs mais constituent un diagnostic différentiel avec une pathologie scapulo-thoracique le plus souvent acromio ou sterno-claviculaire.
Une douleur du moignon de l’épaule, du sillon delto-pectoral, sus épicondylienne latérale d’origine rachidienne cervicale doivent faire discuter une atteinte de la coiffe des rotateurs, du tendon du long biceps et une épicondylite, ces pathologies pouvant nous l’avons déjà dit, être associées.
Sur le plan thérapeutique, les cervico-brachialgies et le syndrome douloureux projeté cellulo-téno-périosto-myalgique répondent bien aux thérapeutiques manuelles ou à une corticothérapie de quelques jours, si pour une raison quelconque, le traitement manuel n’est pas indiqué.

Coupe d'une vertèbre cervicale



Vertèbre cervicale de profil et son nerf rachidien qui s'échappe par le foramen et se divise en branche antérieure et branche postérieure (Schéma du Toulousain Guy Lazorthes)



Schéma de la division du nerf rachidien en branche antérieure et postérieure (Lazorthes)


                                   Schéma détaillé de la division du nerf rachidien



 

  


Vue antérieure et postérieure des territoires cutanés de projection des nerfs cervicaux



Le point cervical antérieur de Robert Maigne, dont la pression réveille une douleur dorsale haute
     



  

L'algie inter-scapulo-vertébrale de Robert Maigne correspond à l'émergence de la branche postérieure de T2  en para T4-T5 et se  distribue latéralement sur la peau du dos. 
III/ Le syndrome de Parsonage et Turner (SPT)
Le syndrome de Parsonage et  Turner est une neuropathie du plexus brachial, généralement unilatérale, (bilatérale dans 30% des cas), dont l'incidence a été estimée approximativement à 1 cas pour 60 000, avec un pic situé entre la troisième et la cinquième décade, une légère prédominance pour le sexe masculin et la possibilité de récidives.




Cliniquement c'est un syndrome douloureux et amyotrophique +++ du membre supérieur.
Le syndrome se présente sous la forme d' une douleur aiguë brutale de la région de l'épaule, dont la durée peut varier de quelques heures à une quinzaine de jours.
Cette douleur caractéristique est suivie d'une amyotrophie rapide et d'une perte de la force musculaire des  muscles de la ceinture scapulaire, en particulier du grand dentelé avec scapula- alata (décollement de l'omoplate).
L'amyotrophie peut se compléter vers le bas et  toucher d'autres muscles du bras, de l'avant bras et de la main.





Dans le SPT, l'amyotrophie est rapide et assez massive


Des atteintes sensitives (paresthésie, hypoesthésie) et neurovégétatives (modifications cutanées, œdème de la main et dys-régulation thermique), sont possibles.

Biologie et ponction lombaire sont peu contributives pour le diagnostic.
L'IRM cervical et scapulaire, non indispensables, peuvent mettre en évidence un oedème sur les branches du plexus brachial.
 L'échographie retrouve l'amyotrophie sur les muscles concernés du membre supérieur, deltoïde, sus- épineux, grand dentelé et d' autres.
 Le diagnostic de certitude repose sur l'EMG  avec à la phase précoce
 (3-4 semaines) des signes de dénervation axonale aigue avec conservation des potentiels sensitifs et présence de potentiels de fibrillation,  puis à la phase tardive (3-4 mois) des signes de dénervation chronique associé à des potentiels moteurs polyphasiques témoin de la ré-innervation en cours.
Le diagnostic différentiel: bien que cliniquement individualisé, ce syndrome peut être confondu avec d'autres pathologies des membres supérieurs: autres atteintes plexiques,  syndrome du défilé++, épaule  neurologique microtraumatique, névralgie cervico brachiale, etc.
L'étiologie demeure inconnue, bien que différents facteurs soient pointés dans la survenue de la maladie tels qu'une infection virale, un traumatisme, un acte chirurgical, le péri-partum et des mécanismes auto-immuns. Quelques cas relevés dans la littérature de relation avec la maladie de Lyme (faire séro-diagnostic des Borrélioses: borrelia burgdorferi et traitement de 3 semaines de doxycycline 100 mg x 2 ou amoxycilline 1g x 2)
Le traitement est symptomatique car il n'existe pas de traitement de référence. 
Il repose suivant les équipes, sur des cures intra-veineuses d’immuno-globulines polyvalentes qui peuvent parfois induire une régression complète des symptômes cliniques et électro-myographiques; sur les morphiniques et les corticoïdes essentiellement à visée antalgique en phase aiguë, ce qui peut déboucher sur une récupération neurologique anticipée; sur la kinésithérapie, sur les TENS (stimulation nerveuse transcutanée) avec effet anti-neuropathique à raison de 30' à 1h x 6 par jour.
Les analgésiques anti-neuropathiques de type anti-épileptiques (gabapentine et prégabaline) ou les antidépresseurs tricycliques (anafranil et laroxyl) n'ont pas d'effets
Le pronostic est généralement favorable avec environ 75% de guérison complète dans les deux à trois années suivant l'apparition de la maladie.
 IV/ Le Syndrome du défilé thoraco-brachial
Les personnes présentant une symptomatologie de  type syndrome du défilé thoraco-brachial  s’interrogent sur ce syndrome et le plus souvent sont désemparées parce que le diagnostic est pratiquement toujours porté avec retard, la symptomatologie prenant souvent au début le masque d'une épaule douloureuse (d'ou le rattachement aux fausses épaules douloureuses) et le traitement à partir d’exercices de kinésithérapie, n’est jamais complètement satisfaisant. Quant aux formes chirurgicales du syndrome du défilé, elles ont fait l'objet au préalable d'une kinésithérapie longue et fastidieuse qui n'a pas stabilisé la symptomatologie et il va falloir les confier après une imagerie ciblée, à des chirurgiens rompus à la chirurgie thoracique et vasculaire compte tenu de la complexité du défilé, à cheval sur trois régions: le cou, le thorax et le membre supérieur.
Rappel de la définition
Le STCTB est un ensemble de symptômes résultant de la compression permanente ou intermittente du plexus brachial et/ou de l’artère sous-clavière et/ou de la veine sous-clavière dans la traversée cervico-thoraco-brachiale.


 
Généralités
Le STCTB est un très bel exemple d’errance diagnostique; en effet il faut entre 2 et 3 ans en moyenne pour suspecter le diagnostic, alors que sur la positivité du seul signe dynamique du chandelier de Roos couplé à un écho-doppler dynamique, le diagnostic doit fortement être évoqué. 


                                                       Test du chandelier de Roos

La symptomatologie affecte la région de l’épaule (fausses épaules douloureuses) et le membre supérieur et devant une épaule douloureuse, l’évaluation clinique doit toujours inclure la recherche d’un Lasègue cervical à la recherche d’une épaule douloureuse d’origine vertébrale cervicale et le signe du chandelier dynamique de Roos.
Fréquent: affecte 2% de la population (1,2 Million ); 60% de la population a ressenti à 1 moment ou à 1 autre de sa vie, une symptomatologie fonctionnelle de type s. du défilé.
Poitevin a subdivisé ce défilé le plus long de l’organisme à cheval sur 3 régions anatomiques: le cou, le thorax et le bras en 6 zones dont 3 à risque++ : la zone inter-scalénique, la pince costo-claviculaire et la région rétro petit pectorale traversées par le Plexus brachial et les Vaisseaux Sous-claviers (veine en avant et artère en arrière).
Chez les sportifs, Natation, Tennis, Randonnées en montagne = sports à risque de STCTB.
Mécanisme Lésionnel = mouvements répétés en abduction+rétropulsion et en adduction+rotation interne. 
Une ptose des épaules est souvent retrouvée à l’évaluation clinique (s. fonctionnel du havresac ou du randonneur).
Il y a 95% de formes neurologiques
La fille ou la jeune femme est deux fois plus affectée que le garçon.
4% de formes veineuses (garçons surtout).
1% de formes artérielles.
Possibilité de formes aigües (thrombo - phlébites, nécrose des doigts, etc).
Les formes positionnelles relèvent du traitement conservateur kinésithérapique.
Principes de rééducation d’une forme positionnelle (posturale).
Protocole de Peet ou variantes + auto rééducation.
Relève d’un Masseur Kinésithérapeute rompu à cette pathologie+++ 
1- récupérer la mobilité G-H.
2- assouplir et étirer la musculature Cervico- Thoraco-Scapulaire.
3- lutter contre la ptose (chute) du moignon de l’épaule par renforcement des muscles suspenseurs et propulseurs (grand dentelé, sous scapulaire).
4- ouvrir la pince costo-claviculaire (trapèze supérieur, angulaire de l’omoplate, sterno-cléido-mastoïdien
Exemple d’un cas clinique récent suspect: évoluant depuis 2 années.
Il a fallu 4 Cs pour suspecter fortement le diagnostic :
Femme de 37 ans, active mais non sportive, antécédents rhumatologiques (Tendinopathie. de coiffe et cervico-dorsalgie traitées et suivi rhumatologique pendant 2 ans); antécédents psychiatriques (sous antidépresseurs et anxiolytiques).
J1 (1ére consultation): douleurs aigües du moignon de l’épaule droite, ne dépassent pas le coude, EVA= 7. Troubles statiques: ptose des épaules++, cyphose dorsale.
Douleurs à la mobilisation épaule droite, signes de conflit sous-acromial+, Jobe+.
Lasègue cervical. Rachis cervical: dérangements (DIM) étagés, pas de côte cervicale palpable.
Traitement: Biprofénid LP 100 mg (AINS) : 1x2.
J8 (2ème consultation): aucune amélioration (EVA=7), paresthésies des doigts, évaluation clinique similaire: infiltration sous acromiale droite.
J15 (3ème consultation): épaule droite normalisée, douleurs persistantes cervico-brachiales (EVA=7), paresthésies++ distales non systématisées, Lasègue cervical, aucun signe radiculaire déficitaire. Aucun signe vasculaire. Prescription: radios du rachis cervical et Cortancyl 60 mg pendant 5 jours.
J21 (4ème consultation): très algique du cou latéral jusqu’aux extrémités des doigts (EVA = 9), paresthésies +++; signe de Tinel à la percution du creux sus claviculaire++, test dynamique  du chandelier de Roos ++, majoration en inclinaison latérale homo-latérale et rotation controlatérale. Radios cervicales non contributives.
Suspicion de forme positionnelle du S. du défilé (forme non chirurgicale la plus courante).
Echodoppler dynamique confirme le diagnostic.
Traitement :
Prescription: Ixprim 2x3 + Kiné + auto-rééducation: protocole de Peet pendant 4 mois.
Evolution favorable, améliorée à 80%.
Auto rééducation à domicile recommandée le plus longtemps possible afin de pérenniser les résultats.

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