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Avis à tous les lecteurs:

"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, elles seront retirées. Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, toutefois il n'est pas question de tergiverser ou de se taire quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog est majoritairement consacré à la traumatologie sportive. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. S'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale et répose sur une triple démarche (Jacques Rodineau):

1 - une bonne analyse des symptômes que rapporte le patient qui doivent d'emblée évoquer un certain nombre de diagnostics plausibles.
2 - la recherche de signes cliniques dont la cohérence entre eux et la cohérence avec les données de l'interrogatoire permettent d'approcher de façon encore plus précise le diagnostic lésionnel.
3 - la nécessité de faire concilier les données de l'anamnèse et de l'examen avec les renseignements fournis par les bilans d'imagerie que le patient a déjà en sa possession ou en demander de nouveaux qui seront toujours guidés par les renseignements provenant de l'évaluation clinique.

Malgré tout, j'en conviens, l'imagerie moderne a pris une place considérable dans la médecine moderne (échographie, scanner, IRM). Mais souvent prescrite à tort et à travers, elle tend de plus en plus à se substituer à la clinique. Dans un certain nombre de cas, à cause d'une trop grande sensibilité, elle manque de spécificité (scintigraphie) et donne un certain nombre de faux positifs. Inversement il y a un certain nombre de faux négatifs comme par exemple dans les tendinopathies d'épaule où en l'absence de parallélisme anatomo-clinique, les lésions dégénératives qui peuvent aller jusqu'à la la rupture et qui sont croissantes avec l’âge, ne sont pas toujours symptomatiques et suggèrent une progression lésionnelle au cours du temps.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes, actuellement dirigée par son fils le Dr Jean Yves Maigne.

Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Un million de visiteurs depuis le samedi 16 avril 2016. Si j'ai pu rendre service à quelques uns, ma satisfaction n'en sera que plus belle. Articles les plus consultés et à juste titre: traumatologie du poignet et de la main, les lombalgies, dont la lecture attentive est recommandée à ceux qui ont mal au bas du dos et à tous les autres à titre préventif, les cervicalgies, les dorsalgies, le syndrome du défilé thoraco-brachial, les entorses et autres traumatismes fermés et les fractures du cou et du médio-pied.
Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et fédération française d’Athlétisme.

samedi 1 octobre 2016

Mise au point sur les claquages des muscles ischio-jambiers de la cuisse

Le week end dernier (11 et 12 février 2017) ont eu lieu les championnats de France indoor cadets et juniors d'athlétisme et le moins que l'on puisse dire c'est que le claquage des muscles ischio-jambiers de la cuisse a été la lésion traumatique la plus fréquente recensée par le service médical de ces championnats et ce malgré une sensibilisation par la commission médicale de la FFA en direction des clubs et des efforts de prévention de la part des athlètes et de leurs coaches. Compte tenu de leur fréquence et du taux élevé de récidives, les IJ restent décidément toujours le groupe musculaire le plus à risque en Athlétisme. Soulignons d'emblée la gravité clinique (douleurs+++, encoche, ecchymose retardée), fonctionnelle (impotence+++) paraclinique (échographie et IRM) des lésions de désinsertion proximale des IJ qui relèvent sans traîner d'une chirurgie orthopédique spécialisée. 
Depuis mon retour de Nantes et fort des constations médicales que j'ai pu observer, les problèmes posés par les IJ restent toujours préoccupants. Malgré des connaissances sur le sujet et les données de la littérature que sont pourtant diverses et variées en particulier dans le milieu du football, les avis divergent non pas tant sur le diagnostic clinique complété par l'imagerie de première intention représenté par l'échographie qu'il est préférable de faire après les premiers jours d'évolution et la prise en charge maintenant assez bien codifiée, mais plutôt sur: comment les prévenir. Et si en matière de prévention, un bilan isocinétique en début de saison semble de plus en plus incontournable, et c'est ce que propose depuis peu la commission médicale de la FFA à tous les athlètes de haut niveau, avec le calcul pour chaque cuisse du ratio quadriceps en concentrique / IJ en excentrique à la recherche d'un déficit de force sur les IJ et si le travail progressif en excentrique en curatif est bien établi, les IJ étant des muscles à forte charpente fibreuse interne et externe, caractéristique qui avec bien d'autres les rend structurellement raides, il s'avère que cette raideur protège les IJ d'un étirement maximal qu'ils ne peuvent pas physiologiquement assumer. Alors faut-il les étirer et quand? Toutes les idées de mes confrères, des kinés et des coaches seront les bienvenues.



Cette propension à se blesser, soulignons le d'emblée aussi, est liée à l'adaptation phylogénétique (syndrome de Lucy) à la station bipède de la musculature sous pelvienne qui s'est faite en deux temps: d'abord bipède intermittente avec une forte action antigravitaire des muscles de la cuisse, puis permanente avec obligation pour les IJ, qui travaillent le plus souvent en excentrique, de s'étirer à la marche et à la course.  





Rappel anatomique 
Le groupe musculaire des IJ de la face postérieure de la cuisse est constitué de trois muscles: le biceps fémoral (le plus exposé aux blessures),avec deux chefs, long et court biceps en externe, et semi- membraneux et semi-tendineux en interne. Long biceps et les deux semi sont bi- articulaires et donc soumis à de grandes variations de longueur, le court biceps, mono-articulaire. Ils sont composés à 55% de fibres de type II (anaérobie) à vitesse de contraction rapide, d’une force importante mais d’une grande fatigabilité avec un risque plus élevé de lésions.

Leurs origines communes se fait sur la tubérosité ischiatique (excepté le court biceps). Le biceps fémoral et le semi tendineux s’insèrent par un tendon commun alors que le semi membraneux possède une insertion séparée et plus latérale sur la tubérosité ischiatique.  
Leurs terminaisons
Le biceps s'inserre en distal sur le versant postéro-latéral de la tête fibulaire. Le semi tendineux se fixe en distal au niveau de la partie médiale du tibia, quant au semi membraneux, il rejoint l’épiphyse supérieure du tibia et la partie supérieure de la coque condylienne latérale.
L'innervation
A noter que le biceps fémoral, le plus exposé aux blessures est innervé par deux branches différentes du nerf sciatique : le chef long biceps par la portion tibiale et le chef court par la portion fibulaire. Cette double innervation pourrait être une des multiples causes des lésions des IJ par incoordination de contraction musculaire entre les deux chefs en particulier si les deux derniers étages lombaires sont le siège de dérangements vertébraux (DIM de Robert Maigne) qu'il faut dépister, traiter et surveiller comme le fait si bien le médecin allemand le Dr Wolfhart -Müller.
Ils présentent aussi des dispositions anatomiques particulières:
- le semi tendineux est fusiforme et fortement tendineux avec un tendon distal très long.
- le semi membraneux, le plus médial, est lui plus membaneux et très étalé en largeur, s’insère par un large tendon en proximal, et par une insertion principale et deux secondaires en distal.

- le biceps fémoral est constitué comme déjà indiqué par deux chefs, le chef long est fusiforme, le chef court est semi-penniforme. 
La disposition semi-penniforme des fibres musculaires du chef court, positionnées latéralement par rapport au tendo, entre autre du court chef fémoral permet un ancrage très solide par rapport à une disposition plus fusiforme et favorise la force  et la puissance plutôt que l'élasticité.




Histologiquement
Les fibres musculaires des IJ sont cloisonnées par un important squelette fibreux composé de fascias de soutien rigides et contraignants (épimysium, périmysium, endomysium) où cheminent les vaisseaux et les nerfs. Par l'importance de leurs tendons, les IJ sont très denses en fibres de collagène et cet aspect combiné avec leur caractère de fibres pennées leur confère une raideur passive, gage d'économie d’énergie, mais réduisant nettement le potentiel d’extensibilité ( seulement de 8%), ce qui les rends moins compliants que la moyenne. Cette raideur passive naturelle des ischio jambiers serait protectrice en accordant une marge de manoeuvre entre l’apparition des douleurs liées à la mise en tension et le seuil de rupture des fibres musculaires et permet de garder à une certaine distance le seuil lésionnel, ce qui relativise un peu l'intérêt préventif des étirements 
Phylogénétiquement
Chez les primates et puis chez l'homme, la cuisse constitue le segment de membre propulseur le plus puissant et donc le plus exposé aux accidents musculaires, à la fonction essentielle de propulsion s'ajoutant chez les bipèdes la lutte anti-gravitaire correspondant à une série de contractions réflexes permanentes des muscles antérieurs et postérieurs (agonistes et antagonistes) de la cuisse, tandis que la seconde est en rapport avec les mouvements volontaires, et pour un sportif, très différents d'un athlète à l'autre en fonction de sa discipline. A ces deux contraintes s'ajoute une troisième contrainte, celle engendrée par l'allongement forcé des chaînes musculaires postérieures survenues lors du changement de mode de locomotion et rendues indispensable par le travail en extension de la jambe en position debout. Malgré cet étirement quasiment permanent de ces structures pendant la marche ou lors de mouvements réalisant des flexions antérieures du tronc, jambes tendues, les ischio-jambiers auront quand même tendance à se raccourcir par un processus très rapide et difficilement réversible lié au réflexe gamma. Leur stimulation excentrique lors de la course notamment va accentuer ce phénomène.
Les différences de caractéristiques mécaniques entre les muscles antérieurs et postérieurs sont à l'origine d'un déséquilibre très dangereux pour l'intégrité de ces structures qui devront perpétuellement être étirées. L'ensemble de ces modifications évolutives a été décrit sous le nom de "Syndrome de Lucy":  debout sur nos pattes de derrière, on s'est redressé très vite, trop vite pour nous, médecins du sport, au point que l'on a les muscles des cuisses trop courts. Du coup, le sprinter en Athlé est presque obligé de se mettre à 4 pattes pour replacer le muscle ischio-jambier en position de quadrupédie, moyennant quoi, il peut démarrer vite. Quant aux malheureux adeptes des sports collectifs (foot, rugby, hand) ils doivent se mettre en position anormale s'ils veulent courir très vite et dans un temps très court, ce qui entraîne souvent chez eux des problèmes de claquage notamment. Ce syndrome de Lucy va retentir sur le fonctionnement dynamique des articulations sus et sous-jacentes (genou, hanche, sacro-iliaque) et est à l'origine de très nombreuses pathologies macro ou micro-traumatiques du membre inférieur et en particulier des claquages musculaires.
Anatomo-pathologie
Les lésions des ischio-jambiers sont très hétérogènes avec des localisations et des tailles diverses qui rendent le pronostic de guérison difficile à établir et un taux de récidives encore conséquent: 
- désinsertions proximales du tendon commun
- lésions myo-tendineuses distales
- lésions du corps musculaire (parenchyme musculaire) représentant la minorité de la totalité des atteintes
- décollements myo-aponévrotiques de l’aponévrose péri-musculaire ou d’une cloison centro-musculaire (l’IRM est l’élément diagnostique de ce type d’atteinte).
Physiologie (Actions des IJ sur la hanche et le genou)
Les IJ ont une action simultanée d’extension de la hanche et de flexion du genou. Leur action sur le genou dépend de la position de la hanche. Plus la hanche est fléchie, plus les IJ sont étirés et sous tension. Au-delà de 90° de flexion de hanche, l'allongement des IJ est tel qu’il est très difficile d’avoir une extension du genou. Semi-membrabeux et tendineux ont une action dynamique de flexion et de rotation médiale du genou.  
- sur la hanche ils sont principalement extenseurs et secondairement rotateurs.
- sur le genou ils sont fléchisseurs en chaîne cinétique ouverte, et extenseurs et agonistes du quadriceps en chaîne cinétique fermée. Ils ont également un rôle essentiel dans la stabilisation rotatoire du genou, à l’image de rênes directrices qui ont un rôle directionnel mais aussi protecteur des composants articulaires du genou (ménisques, ligaments), grâce à leur richesse en récepteurs proprioceptifs (rôle amputé en cas de ligamentoplastie aux IJ).
Ils sont aussi sollicités dans les efforts de propulsions et d’accélérations avec risque de voir une partie de leur capital en fibre musculaire se rompre brutalement.
Ils fonctionnent principalement sur le mode excentrique (et source de DOMS ou courbatures), iatrogène quant il est excessif à cause du ratio quadriceps/ischio-jambiers qui leur est défavorable (valeurs normatives mesurées sur machine isocinétique de 0,60 à vitesse lente (60°/s) et de 0,70 à vitesse rapide (240°/s).
Retentissement à distance
Les ischio-jambiers ont également un rôle indirect sur le rachis, la cheville et le pied, et de ce fait,peuvent être en cause par leur raideur excessive dans certaines lombalgies chroniques et des pathologies pôdales. 
Mécanismes lésionnels
Des muscles poly-articulaires comme les IJ, à dominante phasique, sont potentiellement plus sujets aux lésions que des muscles mono-articulaires, toniques,  les différentes activités  sportives ne les sollicitant pas de la même manière, certaines demandant des efforts d’explosivitét très contraignants pour les systèmes musculo-tendineux.
Une lésion musculaire des ischio jambiers survient:
- lors d’un dépassement des possibilités d’extensibilité du muscle (au football lors d’un contrôle en porte manteau, sur une glissade incontrôlée, ou dans les derniers degrés d’un mouvement de shoot).
 - ou lors d’une contraction intense et brutale du muscle en position d’étirement comme sur une accélération.
- lors d'une phase active d’un mouvement pliométrique (impulsions, accélérations).
Des études suédoises dans le football pro ont mis en évidence que 72% des lésions myo-aponévrotiques surviennent sur une course de vitesse ou une accélération (sprint-type) et que 28% sont des lésions d’over-stretching survenant sur un pied levé, un tacle ou une position de fente (stretching-type).


Contrôle en porte manteau en football qui sollicite les IJ


Athlétisme, Football, Rugby, Hand = sports à risque de claquage des I.J.


Localisation des lésions (étude suédoise)
 - 69% des lésions primaires sont situées dans le chef long du biceps fémoral avec présence quasi une fois sur deux d'une lésion secondaire dans le semi-tendineux.
- 21% des lésions primaires sont situées dans le semi-membraneux avec dans 44% des cas, une lésion secondaire.
Dans cette étude portant sur des joueurs de football pro, il apparaît aussi qu'une majorité des lésions primaires de type « sprint » sont situées dans la longue portion du biceps fémoral (94%) alors que le semi-membraneux (74%) est plus touché par un mécanisme lésionnel en étirement . 
Facteurs de risque classiquement évoqués
-  diététique inadaptée : hydratation insuffisante, alimentation hypercarnée, acide.
-  défaut ou l'absence d’échauffement.
- défaut de préparation athlétique: mauvaise planification des entrainements, entrainements inadaptés aux conditions de match, préparation abusive
- prise d’anabolisants ou de corticoïdes  
-  stress 
- conditions climatiques : froid et humidité
En dehors des indiscutables problèmes vertébraux qu'il faut dépister, en rapport avec l'étage vertébral L5/S1 pour les IJ et le Jumeau interne du mollet et l'étage L3/L4 pour le claquage du Droit fémoral du Quadriceps,  mieux vaut respecter ces facteurs de risques qui entrent dans le cadre d'une bonne hygiène de vie.
Approche clinique basée sur la douleur et le retentissement immédiat sur la marche qui sont les meilleurs paramètre cliniques de  gravité d'un claquage
La meilleure façon de ne pas se couper des patients en utilisant des mots trop abscons pour un sportif ou le simple profane (classification de Rodineau et Durey, pourtant la plus complète) c'est de classer les accidents musculaires en fonction de leur gravité clinique et à partir de deux paramètres d'interrogatoire très simples: la douleur et le retentissement immédiat sur la marche. Cela permet à la fois de se faire bien comprendre et en dehors du sport d'élite de se passer souvent d'une imagerie, pas toujours nécessaire et fonction de l'impotence fonctionnelle et de l'importance de l'hématome supposé. Ensuite il s'agira, en différé de quelques jours, de prévenir une complication potentielle redoutable, la thrombo-phlébite du membre inférieur et enfin après 3 semaines d'évolution de faire le lien à priori avec la colonne vertébrale, comme recommandé par les Drs Robert Maigne et Müller-Wolhfart.
Classification clinique par l’échelle de gravité de Rodineau qui à titre personnel me convient parfaitement, les termes correspondant à chaque stade sont empiriques et discutables mais pratiques en clinique.
On distingue 5 stades différents.
Stade 0 : courbature (DOMS)
Stade 1 : contracture
Stade 2 : élongation
Stade 3 : déchirure
Stade 4 : rupture ou désinsertion (stade éminemment chirurgical).
Problématique de l' accident musculaire intrinsèque:


Pour le sportif

Il s'agit généralement d'un pratiquant de l'athlétisme (sprint, haies, sauts) ou de sports collectifs (football, rugby, hand surtout) ou individuel comme le tennis ou la danse, il s'agit pendant une période d'entraînement ou pendant une compétition, d'un accident qui survient en pleine course (sprint-lésions) ou lors d'un étirement (strech-lésions), d'intensité variable (de la simple pointe sur un groupe musculaire, jusqu'au coup de poignard avec douleur syncopale et chute) sur le groupe musculaire ischio-jambiers de la loge postérieure de la cuisse.
Le signe majeur est l'intensité de la douleur qui va sur une échelle EVA de 4 à plus de 10 (grave à partir de 6) et la distance entre le pic douloureux à la palpation et l'ischion qui sont fortement corrélés à l'impotence fonctionnelle immédiate qui peut être partielle ou totale et porte sur la marche.
Pour le médecin
Il va s'agir, comme nous l'avons dit en préambule, de se faire comprendre du sportif de manière à communiquer avec lui sur la gravité potentielle de la lésion et quoi de plus simple que la douleur et l'impotence fonctionnelle.
- EVA à 6 et plus (correspond à un stade 3 de Rodineau) 
Il s'agit d'un accident musculaire grave, proche de l'ischion, qui s'accompagne d'une forte répercussion immédiate sur la marche, impossible ou presque et qui va persister dans les jours qui suivent et retentir sur la vie quotidienne (montée d'escaliers, enfiler son pantalon, mettre ses chaussettes, etc).
La conduite à tenir ne doit souffrir d'aucune hésitation ou retard quelconque: arrêt immédiat de l'activité sportive avec au besoin évacuation sur une civière, application du protocole Grec ou Rice (repos strict sans appui avec béquilles, glaçage de la cuisse postérieure d'au moins 5 jours qui va réduire l'hématome interne (la lésion musculaire correspondant à une cassure du muscle, saigne), compression par un large bandage d'abord, avec éventuellement relai par un bas de contention de classe 2 ou 3, sur-élévation du membre la nuit, au moins 15 jours. Prise d'antalgiques de préférence de niveau 1 type paracétamol 1g x 4, le recours au niveau 2A: la codéine, 2 B: le Tramadol ou 3: les morphiniques per os , sont à éviter car susceptibles d'interférer en cas de contrôle anti-dopage.
En léger différé vers le 4ème jour, et compte tenu de l'impotence fonctionnelle, introduction que je recommande, d'un traitement préventif d'une phlébo-thrombose (dont il faut avoir la hantise et donc les conséquences peuvent être dramatiques) par HFPM de type Lovenox à dose préventive: 2000 U ou 4000 U, avec en parallèle, mesure biologique de la numération plaquettaire et du taux de Créatinine dans le sang.

Système Game Ready qui glace et comprime à la fois la lésion musculaire



Pathologies,  Protocoles et Bénéfices du système Game Ready
1- Hématome (béquille)
20 mn et 25-50 Hg

2- Lésion musculaire intrinsèque
20 mn et 50 Hg

3- Entorse genou LLI
20 mn et 50 Hg

4- Tendinopathie rotulienne
20 mn et 25 Hg

5- Contracture/ élongation
15 mn et 50 Hg

Suivant le niveau sportif, le recours à l'imagerie de type échographie au 4ème jour permet d'évaluer l'importance de l'hématome intra et péri-musculaire au niveau des IJ (IRM pour le haut niveau et beaucoup plus précis). Cette imagerie, qui détermine l'importance de l'oedème (critère de gravité para-clinique) est recommandé par mes confrères médecins du sport, et permet si nécessaire, une éventuelle ponction écho-guidée. 
Une interruption de l'activité sportive de 6 à 8 semaines au moins est le meilleur moyen de réduire les récidives (qui ne manqueront pas de ce produire en cas de non respect du temps de cicatrisation avec doublement du temps d'indisponibilité sportive).
- EVA < à 6
Ici, la gravité clinique est moindre et le retentissement sur la marche plus modéré. Il faut quand même glacer les trois premiers jours, comprimer par une bande au moins 8 jours, alléger les appuis les premiers temps par du béquillage et se mettre en position déclive la nuit, une bonne semaine. Excepté pour le Haut niveau, l'imagerie n'est pas indispensable et le temps d'interruption de l'activité sportive de 4 semaines va réduire le risque de récidives quasi à néant.

Claquage des ischio-jambiers: claquage sévère avec douleurs > 6 à l'EVA et marche impossible; ecchymose retardée.

L'imagerie
Le diagnostic et la détermination du niveau de gravité d’une lésion musculaire des IJ est nous l'avons vu clinique et para clinique (importance de l'oedème+++). 
L’échographie au 4ème jour mettra en évidence l'hématome et son importance et guidera une éventuelle évacuation à l'aiguille.
L’IRM est à réserver au sportif d'élite. C'est incontestablement l'imagerie la plus performante. Elle  permet de bien préciser la localisation lésionnelle: enthèse, lésions profondes proches du fut fémoral, jonction myo-aponévrotique +++ ou myo-tendineuse.
Le Traitement 
Dans un premier temps, le protocole Rice ou Grec comme détaillé plus haut dans l'article est à mettre en place dans les meilleurs délais, sans oublier la prévention d'une possible complication thrombo-embolique qui doit rester la pré-occupation majeure du praticien en cas de marche impossible.
Dans un deuxième temps, la prise en charge kinésithérapique a pour objectifs, d’optimiser la cicatrisation et de redonner au tissu musculaire ses propriétés biomécaniques et physiologiques  initiales, garantes d'un geste sportif efficient. 
Un protocole d'exercices de type excentrique sub-maximaux semble nettement supérieur au protocole classique avec étirements progressifs et renforcement musculaire concentrique en terme de délai de reprise sportive et de moindre récidive dans l'année qui suit le traumatisme.
Une étude prospective randomisée récente d’Asking (rapportée par Arnaud Douville de Franssu et Arnaud BRUCHARD) publiée dans le BJSM a comparé 2 protocoles de rééducation de lésions myo-aponévrotiques des ischio-jambiers chez des footballeurs professionnels suédois:
Un total de 75 joueurs (femmes/hommes) ayant eu avec une lésion musculaire aigue confirmée par IRM, ont été affectés au hasard à l’un des deux protocoles de rééducation suivant : 
- 37 joueurs ont été affectés à un protocole mettant l’accent sur des exercices d’allongement excentrique sub-maximaux (L-protocole) 
- 38 joueurs à un protocole comportant des exercices conventionnels de renforcement musculaire des ischio-jambiers (C-protocole). 
L’objectif principal de cette étude était de comparer l’efficacité de ces deux protocoles de réadaptation. Les autres objectifs étaient d’étudier les corrélations possibles entre les types de blessures, l’emplacement, la taille, la douleur à la palpation et le délai de retour sur le terrain.
Les résultats mesurés étaient le nombre de jours nécessaires pour revenir à 100% dans l’équipe et rejouer les matchs. Les récidives musculaires éventuelles ont été enregistrées au cours d’une période de 12 mois après le retour sur le terrain. 
Chaque protocole de réhabilitation comportait trois exercices différents (vidéos démonstratives dans l’article du BJSM) : l’exercice 1 était principalement destiné à accroître la souplesse, l’exercice 2 était un exercice combiné pour la stabilisation et la force du tronc/bassin et l’exercice 3 était plus un exercice de musculation spécifique. Tous les exercices ont été effectués dans le plan sagittal. L’intensité et le volume de travail des séances ont été faits aussi égale que possible entre les deux protocoles. Les séances ont été supervisées, au moins une fois par semaine, pendant toute la période de réadaptation, et la vitesse et la charge ont été augmentés au fil du temps. Le critère de non douleur devait être respecté sur toutes les séances. 
Rappelons aussi que:
- les massages intempestifs du foyer lésionnel sont totalement contre indiqués en phase aiguë car ils peuvent entraîner une calcification secondaire, une cicatrisation anarchique, des complications veineuses.
- Les AINS n’ont pas leur place (au moins la 1ère semaine, leurs effets minorant la phase cellulaire de l’inflammation seraient complètement contre productif.
Enfin une épine irritative d'origine vertébrale est à systématiquement à rechercher vers la 3ème semaine, à traiter manuellement et à surveiller périodiquement.
La reprise sportive
Dans une lésion myo-aponévrotique des ischio-jambiers, la reprise sportive est fortement corrélée au type de lésion (plus rapide dans un sprint-lésion que dans un strech-lésion) et au choix du protocole de rééducation. Dans l'étude sur des joueurs de football professionnels suédois, le délai moyen a été raccourci de 51 à 28 jours (45%) par substitution d’exercices de travail excentrique sub-maximal (L-protocole) à un protocole plus classique d’étirement et de renforcement musculaire concentrique (C-protocole).
Les complications possibles



- cicatrice fibreuse  (elle peut être longitudinale, nodulaire, anarchique avec adhérences)
- hématome enkysté 
- myosite ossifiante
- les récidives du fait des 3 complications précédentes.
Ces complications sont responsables de douleurs résiduelles pouvant altérer le niveau sportif ou même empêcher la pratique sportive. Le risque de séquelles est d’autant plus élevé que la lésion est grave, et la fibrose cicatricielle guette tout claquage des ischio-jambiers.
Facteurs causals
Il n'y a pas de causes autres que des dérangements intervertébraux à ces accidents musculaires et en particulier il n’existe pas de facteur alimentaire, une quelconque méforme, de mauvais entraînements, et le fractionné, ne sont en rien une cause de claquage musculaire. C'est uniquement l'activité sportive en soi qui est la cause d’une lésion musculaire et un seul élément est vrai: le sportif qui a déjà fait un claquage des IJ est plus à risque de faire un autre claquage et constitue un sujet à risque. Une mauvaise hygiène de vie, une dette de sommeil, des troubles bucco-dentaires doivent quand même être évités.
L'âge est un bon facteur causal: on fait davantage de lésions musculaires avec les années qui passent et la blessure musculaire type du sportif de plus de 45 ans n'est plus le claquage des IJ (ou celui du droit fémoral du quadriceps ou des adducteurs de cuisse, mais le tennis - leg (désinsertion musculo-aponévrotique du muscle jumeau interne qui fait l'objet d'un article à part).
Les dérangements vertébraux
Quel que soit le niveau de gravité du claquage des IJ, la traque d'un facteur déclanchant d'origine vertébrale doit être systématiquement recherché vers la 3ème semaine (facile en présence d'une lombalgie ou d'une lombo-sciatalgie S1, moins évident en leur absence: rechercher alors des signes de DIM: dérangement intervertébral de Robert Maigne et syndrome cellule-téno myalgique sur le Métamère S1), un bilan radiologique lombo-sacré simple demandé, un traitement par manipulations vertébrales entrepris en suivant les recommandations de la SOFMMOO (société Française de médecine manuelle, orthopédie et ostéopathie), et un suivi régulier trimestriel par un professionnel compétent recommandé (par un médecin de médecine manuelle qualifié, estampillé SOFMMOO si possible).
Prévention
Les étirements musculaires sont recommandés. Les déséquilibres musculaires relatif doivent faire l'objet de programmes de musculations spécifiques destinés à renforcer les masses musculaires les plus faibles, cette musculation orientée intervenant toujours après une phase d'étirements des structures musculaires. Malgré tout ces étirements ne seront nullement une garantie de non récidive. Le port de cuissard de compression ne diminuera pas non plus le risque de faire une autre lésion.
La Réparation
Elle débute dès la première heure post-traumatique et correspond à une phase de dégénérescence non inflammatoire. Arrive ensuite une phase de dégénérescence extrinsèque, qui elle est inflammatoire et va se traduire par un envahissement du site lésionnel par des macrophages qui vont phagocyter les fibres musculaires nécrotiques. Un oedème péri-lésionnel va limiter l’extension territoriale de l’inflammation.
La régénérescence musculaire sera possible ensuite, grâce à l’activation des cellules satellites (cellules de Mauro) présentes entre la membrane basale et le sarcolemme. Ces cellules vont subir plusieurs transformations jusqu’à devenir des myoblastes. Ces derniers vont proliférer et s’aligner sur la face interne de la membrane basale pour constituer une chaîne cellulaire. Ces myoblastes vont ensuite fusionner pour former une grande cellule polynucléée : le myotube, qui évoluera ensuite vers une fibre musculaire. L’intégrité de la membrane basale servant de charpente est capitale dans le processus de régénérescence.
On n’obtient pas toujours une restitution ad integrum du tissu musculaire, la qualité de la réparation dépendant de plusieurs facteurs :
- intégrité de la membrane basale, fonction de l’importance du traumatisme 
- vascularisation et apport en oxygène nécessaire à la prolifération cellulaire 
- innervation nécessaire à la maturation et à l’orientation métabolique des fibres (I, IIa, IIb) 
- mise en tension des fibres pour guider l’orientation spatiale de ces néofibres (intérêt de la kinésithérapie et de la marche) 
- l’âge : les muscles jeunes ont un meilleur potentiel cicatriciel que les muscles âgés et le vieillissement est indiscutablement un facteur de fragilisation du tissu musculaire.
Conclusion
Les lésions musculaires intrinsèques en général et tout particulièrement celles des IJ, sont un fléau qui intéressent au plus haut point les médecins de l' Athlé mais aussi plus généralement les confrères du rugby, football et de la danse. Si bien que la 33 ème journée de traumatologie du sport de la Pitié-Salpétrière, organisée en novembre 2015 par notre grand maître le Dr Jacques Rodineau (qui a formé avec le Pr Saillant, l'élite des médecins de traumatologie du sport de l'hexagone et d'ailleurs) et notre éminente consoeur Sylvie Besch, a porté sur les lésions musculaires en pratique sportive et a tout naturellement traité du problème de la reprise sportive après lésions des IJ.
D'abord le site préférentiel est le Biceps Fémoral, muscle poly-articulaire comme nous le savons tous. Les lésions des IJ sont classées en deux catégories: celles survenant à haute vélocité de course et en lien avec un changement de longueur du muscle, de meilleur pronostic, et celles survenant à basse vélocité, de type étirement par gestuelle d'amplitude extrême, hanche fléchie et genou tendu de mauvais pronostic. Le taux de récurrence (récidives) est en effet très élevé et peut aller jusqu'à 31% dans les 12 mois après la blessure initiale. Les causes de ces récidives: une fatigue persistante par faiblesse excentrique, un manque d'élasticité de la cicatrice fibreuse, une modification de la biomécanique de course, une atrophie persistante du muscle lésé. De façon surprenante, la gravité de la lésion musculaire initiale n'est pas un facteur péjoratif.

Etablir, non pas le diagnostic positif de lésion musculaire en règle facile à faire, mais plus précisément la gravité de la lésion, est primordial, afin d'informer le blessé et le staff technique sur la durée de l'indisponibilité sportive, en se basant sur les 3 éléments cliniques évoqués plus haut: importance de la douleur, la proximité du pic douloureux avec l'insertion haute (proximale) ischiatique des IJ et l'impotence fonctionnelle immédiate et 1 élément para- clinique: l'importance de l'oedème à l'imagerie et en premier à l'échographie pour sa grande disponibilité, son faible coût et son caractère dynamique, à condition d'avoir à la fois un appareil d'échographie performant et un opérateur entraîné pour éviter de nombreuses erreurs susceptibles de le discréditer, alors que cette technique présente l'immense avantage de permettre le diagnostic et l'évacuation à l'aiguille d'un hématome collecté, mais aussi d'assurer le suivi évolutif en montrant l'aspect morphologique des remaniements et grâce à l'effet Doppler, de permettre mieux que l'IRM d'affirmer plus facilement qu'une cicatrisation est acquise. Enfin à un stade chronique et grâce aux épreuves dynamiques, elle permet de dépister les troubles de mobilité, les limitations de glissement entre les différents muscles et les phénomènes d'attraction très souvent responsables de douleurs séquellaires. Pour des raisons finalement plus stratégiques que médicales, on réserve l'IRM au sportif de haut niveau et aux lésions potentiellement chirurgicales représentées par les atteintes proximales des IJ. On rappelle que l'IRM n'apporte aucun élément prédictif de reprise sportive possible ou de récidive. Malgré tout c'est encore une fois la clinique qui est essentielle, non seulement pour établir le premier bilan, suffisant pour la mise en route d'un traitement ciblé et pour la prescription du calendrier de l'imagerie la plus adéquate, mais aussi pour le suivi répété de la blessure musculaire (à mobiliser très précocement) pendant la phase de rééducation et de reprise progressive, avec un impératif qui est celui de préserver la condition physique par des programmes d'entretien physique du blessé, afin de ne pas rallonger la phase d'indisponibilité sportive pendant la réparation tissulaire en lui rajoutant une phase de retour à un niveau de forme antérieur.
En conclusion, on ne peut pas se baser entièrement sur l'imagerie, pour décider de la reprise sportive. A souligner l'importance d'une mobilisation précoce de la blessure, d'un entretien de la condition physique générale et d'un bon programme de rééducation auprès de kinésithérapeutes expérimentés, sans pouvoir conclure sur la supériorité d'un type de programme sur un autre, et finalement dans l'état actuel de nos connaissances, les récidives au niveau des IJ ont encore de beaux jours devant elles tant que nous médecins  de traumatologie du sport n'auront pas à disposition des techniques d'imagerie capables de mesurer les capacités structurelles et mécaniques des fibres musculaires lésées.
Résumé
Les ischios-jambiers (IJ), groupe musculaire de la face postérieure de cuisse sont, à l'exception du court biceps fémoral, des muscles bi-articulaires (hanche et genou). Leur mode de fonctionnement excentrique les rend vulnérables et le claquage (terme retenu parce qu'il est compris du plus grand nombre de sportifs et de non sportifs et qu'il correspond à l'inverse d'une élongation, à un traumatisme conséquent des IJ) est l'accident musculaire traumatique le plus fréquent en traumatologie sportive (athlétisme, football, rugby, hand, danse).
Le chef long biceps fémoral serait affecté à 94% dans les différents types de course (sprint-lésions), et le semi-membraneux trois fois sur quatre (74%), quand le mécanisme lésionnel est un mouvement d'étirement brusque (strech-lésions). Près de la moitié des claquages touchent deux sites musculaires à la fois (long biceps et semi-tendineux). 
La localisation lésionnelle la plus fréquente est la jonction myo-aponévrotique++, suivi de la jonction myo-tendineuse, plus rarement la lésion va siéger en plein corps musculaire. On les classe depuis Durey et Rodineau en 5 stades de gravité anatomo-clinique croissante, les stades 0, 1 et 2 évoluant favorablement entre 1 et 15 jours, tandis que les stades 3 et 4 ont des évolutions longues de 1 à 3 mois et plus.
Si le diagnostic d'un claquage est une évidence, l'important est de définir son degré de gravité à partir de quatre paramètres, trois paramètres cliniques faciles à évaluer: l'intensité de la douleur, la localisation du pic douloureux par rapport à l'ischion (plus c'est haut situé et proche de l'ischion, plus c'est sévère), l'impotence fonctionnelle immédiate, et un paramètre para - clinique: l'importance de l'oedème, par l'imagerie: échographie pour tout le monde et IRM dans le sport de haut niveau qui permet une approche lésionnelle extrêmement précise et pointue. Proximité du pic douloureux par rapport à l'ischion et importance de l'oedème sont corrélés à des délais plus longs de reprise sportive.



Sur le plan thérapeutique, le protocole RICE (Repos avec retrait immédiat de la compétition, Ice, Compression, Elévation) à appliquer immédiatement (le système Game Ready se distingue par la possibilité d'appliquer en même temps le froid et la compression), et si besoin la prévention du risque thrombo-embolique (exceptionnel mais gravissime s'il parvient à échapper à la vigilance du praticien) constituent le premier temps du traitement. 
Il sera suivi au mieux dans un deuxième temps par un protocole de réhabilitation kinésithérapique à base d'exercices de type excentrique sub-maximaux (E-protocole) suivant des modalités bien définies chez les sportifs. Le E protocole s'est avéré des plus efficients en terme de raccourcissement des délais de reprise sportive et de récidives. 
A noter que vers le 6ème jour, quand le claquage est profond et proche du fémur, certaines équipes médico-sportives préconisent un traitement par injections de PRP afin de raccourcir les délais de reprise sportive et éviter des complications à type de cicatrice fibreuse, d'hématome enkysté ou de myosite ossifiante.
Le dépistage, le traitement et le suivi dans le temps de la dysfonction inter-vertébrale L5/S1 de Robert Maigne, facteur de risque le plus générateur d'accidents tendino-musculaires et quasi-constamment retrouvé quand il est systématiquement recherché, mais aussi trop souvent oublié de mes confrères spécialisés dans la traumatologie du sportif, est incontournable. 
Enfin le délai de reprise sportive est fortement corrélé au type de lésion (plus rapide dans une sprint-lésion que dans une strech-lésion) et au choix du protocole de rééducation. Dans l'étude sur des joueurs de football professionnels suédois, le délai moyen a été raccourci de 51 à 28 jours (45%) par substitution d’exercices de travail excentrique sub-maximaux (E-protocole) à un protocole plus classique d’étirements et de renforcement musculaire concentrique (C-protocole). 

2 commentaires:

  1. Bonjour,

    voici le compte rendu IRM de mon fils DE 14 ANS qui a des douleurs à l"effort lors de la pratique du foot que nous conseillez vous ?
    Conclusion /
    Aspect superposable à l'examen précédent avec un œdème osseux non
    spécifique intéressant la tubérosité ischiatique et la branche ischio-
    pubienne droite sans anomalie tendineuse en regard.
    Il pourrait s'agir d'un œdème osseux dans le cadre d’une
    hypersollicitation, à confronter à une éventuelle activité sportive du
    patient.
    CORDIALEMENT

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    Réponses
    1. Bonjour Sabrina, si je comprends bien, c'est le 2ème IRM que passe votre fils et vous ne savez toujours pas ce qu'il a; mais quid de l'histoire clinique et de ce qu'en pense mes confrères prescripteurs? Dr LP

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