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"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, elles seront retirées. Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, toutefois il n'est pas question de tergiverser ou de se taire quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog est majoritairement consacré à la traumatologie sportive. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. Mais aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes, actuellement dirigée par son fils le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

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Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental et ligue Occitanie d'Athlétisme et des fédérations françaises d’Athlétisme et de Gymnastique.

samedi 1 octobre 2016

Claquage des muscles ischio-jambiers et processus de réparation musculaire

Le claquage des ischio-jambiers, très souvent une désinsertion musculo-aponévrotique, est l'accident musculaire traumatique le plus fréquent, devant celui du muscle Droit fémoral du Quadriceps, du Jumeau interne du mollet (également une désinsertion musculo-aponévrotique) et des muscles Adducteurs (un article spécifique est également consacré à ces trois autres localisations).



Résumé
Les ischios-jambiers (IJ), groupe musculaire de la face postérieure de cuisse sont, à l'exception du court biceps fémoral, des muscles bi-articulaires (hanche et genou). Leur mode de fonctionnement excentrique les rend vulnérables et le claquage (terme retenu parce qu'il est compris du plus grand nombre de sportifs et de non sportifs et qu'il correspond, à l'inverse d'une élongation, à un traumatisme conséquent des IJ) est l'accident musculaire traumatique le plus fréquent en traumatologie sportive (athlétisme, football, rugby, hand).
Le chef long biceps fémoral est affecté à 94% dans les différents types de course (sprint-lésions), et le semi-membraneux trois fois sur quatre (74%), quand le mécanisme lésionnel est un mouvement d'étirement brusque (strech-lésions). Près de la moitié des claquages touchent deux sites musculaires à la fois (long biceps et semi-tendineux). 
La localisation lésionnelle la plus fréquente est la jonction myo-aponévrotique++, suivi de la jonction myo-tendineuse, plus rarement la lésion va siéger en plein corps musculaire. 
Le diagnostic d'un claquage est une évidence clinique, mais le plus important est de définir son degré de gravité à partir de quatre paramètres, trois paramètres cliniques faciles à évaluer: l'intensité de la douleur, la localisation du pic douloureux par rapport à l'ischion (plus c'est haut situé et proche de l'ischion, plus c'est sévère), l'impotence fonctionnelle immédiate, et un paramètre para - clinique: l'importance de l'oedème, par l'imagerie: échographie et IRM dans le sport de haut niveau (qui permet une approche lésionnelle extrêmement précise et pointue). Proximité du pic douloureux par rapport à l'ischion et importance de l'oedème sont corrélés à des délais plus longs de reprise sportive.



Sur le plan thérapeutique, le protocole Rice (Repos avec retrait immédiat, Ice, Compression, Elévation) à appliquer immédiatement et si besoin la prévention du risque thrombo-embolique (exceptionnel mais gravissime s'il parvient à échapper à la vigilance du praticien) constituent le premier temps du traitement. Il sera suivi au mieux dans un deuxième temps par un protocole de réhabilitation kinésithérapique à base d'exercices de type excentrique sub-maximaux (E-protocole) suivant des modalités bien définies chez les sportif qui se sont avérés les plus efficients en terme de raccourcissement des délais de reprise sportive et de récidives. 
Vers le 6ème jour, certaines équipes médico-sportives préconisent un traitement par injections de PRP afin de raccourcir les délais de reprise sportive et éviter des complications à type de cicatrice fibreuse, d'hématome enkysté ou de myosite ossifiante quand le claquge est profond et proche du fémur.
Enfin le dépistage (la plupart du temps oublié de mes confrères spécialisés dans la traumatologie du sportif) et le traitement du facteur de risque le plus générateur d'accidents tendino-musculaires et quasi-constant chez un sportif: le dérangement intervertébral L5/S1 de Robert Maigne, est incontournable. 
Le délai de reprise sportive est fortement corrélé au type de lésion (plus rapide dans une sprint-lésion que dans une strech-lésion) et au choix du protocole de rééducation. Dans l'étude sur des joueurs de football professionnels suédois, le délai moyen a été raccourci de 51 à 28 jours (45%) par substitution d’exercices de travail excentrique sub-maximaux (E-protocole) à un protocole plus classique d’étirements et de renforcement musculaire concentrique (C-protocole). 
Phylogenèse
Depuis la nuit des temps, et très exactement depuis la sortie de l'eau des premiers vertébrés pour gagner la terre ferme, la cuisse a toujours été le segment de membre le plus développé sur le plan musculaire et osseux. Et ce phénomène qui se retrouve dans tous les genres (amphibiens, oiseaux, mammifères, reptiles), n'a disparu que chez les vertébrés ayant au cours de l'évolution, perdu leurs membres (ophidiens, cétacés, pinnipèdes).
Chez les primates et puis chez l'homme, la cuisse constitue le segment de membre propulseur le plus puissant et donc le plus exposé aux accidents musculaires, à la fonction essentielle de propulsion s'ajoutant chez les bipèdes la lutte anti-gravitaire correspondant à une série de contractions réflexes permanentes des muscles antérieurs et postérieurs (agonistes et antagonistes) de la cuisse, tandis que la seconde est en rapport avec les mouvements volontaires, et pour un sportif, très différents d'un athlète à l'autre en fonction de sa discipline. A ces deux contraintes s'ajoute une troisième contrainte, celle engendrée par l'allongement des chaînes musculaires postérieures survenues lors du changement de mode de locomotion.



Les trois contraintes résultant de l'évolution de l'espèce humaine

La lutte antigravitaire 
La lutte antigravitaire s'est considérablement modifiée lors du passage de la position bipède intermittente ou sporadique à celle de bipède permanent:  chez les premiers individus, la marche debout avec jambes et cuisses fléchies de quelques degrés a donné au quadriceps un rôle majeur de lutte contre la gravitation et le quadriceps  des primates est volumineux, puissant avec un rapport quadriceps / ischio-jambiers très élevé. Alors que chez les bipèdes permanents dont l'Homme, la rectitude de la cuisse et de la jambe reculant l'axe des forces verticales engendrées par la gravitation, (les structures osseuses étant pratiquement situées dans l'axe de ces forces) font que la position debout est assurée à la fois par des contractions antérieures et postérieures des différents groupes musculaires de la cuisse, sans véritable prédominance. Dans ces conditions, le quadriceps est spontanément plus faible que chez les bipèdes sporadiques, et le rapport quadriceps/ischio-jambiers moins élevé que chez les primates.
L'action sur la propulsion
Les contractions volontaires des muscles postérieurs de la cuisse (IJ) sont en rapport avec le type d'activité pratiquée: par exemple, les ischio-jambiers sont utilisés pour propulser le corps en avant lors des déplacements rapides (course) ou pour fléchir la jambe lors des mouvements de flexion/extension en cyclisme. Le risque de déséquilibre antéro-postérieur et les pathologies qui en résultent seront donc fonction de l'importance des stimulations musculaires et de l'intérêt qu'aura chaque individu à maintenir un équilibre.
Les contraintes musculaires postérieures et le syndrome de Lucy (Yves Coppens,  paléontologiste et paléo-anthropologue français a participé à sa découverte)



La reconstruction du squelette de Lucy (image de droite) démontre qu'elle était bipède). Pour Yves Coppens, à partir du grand carrefour d'il y a 8 à 10 millions d'années qui aboutit à la séparation des lignées des grands singes  et des êtres humains, s'épanouit « un vrai bouquet de pré humains dont Lucy est une des fleurs ».

Les contraintes musculaires postérieures résultent de l'allongement des chaînes musculaires de cette région, rendu indispensable par le travail en extension de la jambe en position debout. Malgré cet étirement quasiment permanent de ces structures pendant la marche ou lors de mouvements réalisant des flexions antérieures du tronc, jambes tendues, les ischio-jambiers auront quand même tendance à se raccourcir par un processus très rapide et difficilement réversible lié je présume au réflexe gamma. Leur stimulation excentrique lors de la course notamment va accentuer ce phénomène.
Ces différences de caractéristiques mécaniques entre les muscles antérieurs et postérieurs sont à l'origine d'un déséquilibre très dangereux pour l'intégrité de ces structures qui devront perpétuellement être étirées. L'ensemble de ces modifications évolutives a été décrit sous le nom de "Syndrome de Lucy". Il va retentir sur le fonctionnement dynamique des articulations sus et sous-jacentes (genou, hanche, sacro-iliaque) et sont à l'origine de très nombreuses pathologies macro ou micro-traumatiques du membre inférieur.
Anatomie et Biomécanique
Le groupe musculaire des IJ est constitué de trois muscles: le biceps fémoral avec deux chefs, long et court biceps en externe, et semi- membraneux et semi-tendineux en interne. Long biceps et les deux semi sont bi- articulaires, le court biceps, mono-articulaire. 
Les IJ présentent des dispositions anatomiques et histologiques particulières:
- le semi tendineux a un tendon distal très long.
- le semi membraneux, très étalé en largeur, s’insère par un large tendon en proximal, et par une insertion principale et deux secondaires en distal.
- le biceps fémoral est constitué comme déjà indiqué par deux chefs.


Ce sont des muscles dits "pennés" (le biceps fémoral est bi-penniforme) et cette disposition présente quelques particularités:
- leur capacité de raccourcissement est fonction de la longueur des fibres musculaires qui les composent, et elle est en tout cas moins importante que celle des muscles fusiformes dont les fibres sont organisées longitudinalement.
- leur force de contraction à surface de section égale, est plus élevée que pour un muscle fusiforme. Mais cette force de contraction des muscles pennés est inversement proportionnelle à l’angle de pennation que forment les fibres musculaires par rapport à l'axe selon lequel le muscle exerce sa force de contraction concentrique ou excentrique (alors que le raccourcissement est lui proportionnel à cet angle).


L'augmentation de l'angle de pennation des fibres musculaires induit une diminution de la force que le muscle peut délivrer; c'est une conséquence trigonométrique de l'orientation des fibres musculaires par rapport à l'axe du tendon sur lequel elles sont insérées. En revanche et contrairement à ce que l'on peut penser, il a été démontré que l'angle de pennation augmente avec l'entraînement, grâce à l'augmentation du diamètre des fibres musculaires  et en fonction du nombre de cycles de contraction. Elles sont donc capables de produire des efforts plus importants (c'est la prime à l'entraînement)) qui correspondent à une adaptation musculaire "temps réel" à l'effort.
Actions des IJ sur la hanche et le genou
Les IJ ont une action directe sur la hanche et sur le genou:
- sur la hanche ils sont principalement extenseurs et secondairement rotateurs.
- sur le genou ils sont fléchisseurs en chaîne cinétique ouverte, et extenseurs et agonistes du quadriceps en chaîne cinétique fermée. Ils ont également un rôle essentiel dans la stabilisation rotatoire du genou, à l’image de rênes directrices qui ont un rôle directionnel mais aussi protecteur des composants articulaires du genou (ménisques, ligaments), grâce à leur richesse en récepteurs proprioceptifs (rôle amputé en cas de ligamentoplastie aux IJ).
Ils sont aussi sollicités dans les efforts de propulsions et d’accélérations avec risque de voir une partie de leur capital en fibre musculaire se rompre brutalement.
Ils fonctionnent principalement sur le mode excentrique (et source de DOMS ou courbatures), iatrogène quant il est excessif à cause du ratio quadriceps/ischio-jambiers qui leur est défavorable (valeurs normatives mesurées sur machine isocinétique de 0,60 à vitesse lente (60°/s) et de 0,70 à vitesse rapide (240°/s).
Retentissement à distance
Les ischio-jambiers ont également un rôle indirect sur le rachis, la cheville et le pied, et de ce fait,peuvent être en cause par leur raideur excessive dans certaines lombalgies chroniques et des pathologies pôdales. Outre l'aspect anatomique et structurel des ischio-jambiers, leur conférant une raideur passive naturelle, le mode de vie moderne plutôt sédentaire et la position assise prolongée, genou fléchi,  au bureau ou à l’école toute la journée et le soir devant la télévision, participent à l’hypo-extensibilité de ces muscles.
Histologiquement
Les IJ sont très denses en fibres de collagène et cet aspect combiné avec leur caractère de fibres pennées leur confère une raideur passive, gage d'économie d’énergie, mais réduisant nettement le potentiel d’extensibilité.
Cette raideur passive naturelle et/ou acquise des ischio jambiers, est si l’on en croit le schéma ci dessous, protecteur envers les lésions musculaires en accordant une marge de manoeuvre entre l’apparition des douleurs liées à la mise en tension, et le seuil de rupture des fibres musculaires.


Cette courbe montre qu’un muscle raide permet de garder à une certaine distance le seuil lésionnel, ce qui relativise un peu l'intérêt préventif des étirements (schéma Pierre Lavernhe).

Anatomo-pathologie
Les lésions des ischio-jambiers sont très hétérogènes avec des localisations et des tailles diverses qui rendent le pronostic de guérison difficile à établir et un taux de récidives encore conséquent: 
- désinsertions proximales du tendon commun
- lésions myo-tendineuses distales
- lésions du corps musculaire (parenchyme musculaire) représentant la minorité de la totalité des atteintes
- décollements myo-aponévrotiques de l’aponévrose péri-musculaire ou d’une cloison centro-musculaire (l’IRM est l’élément diagnostique de ce type d’atteinte).
 Mécanismes lésionnels
Des muscles poly-articulaires comme les IJ, à dominante phasique, sont potentiellement plus sujets aux lésions que des muscles mono-articulaires, toniques,  les différentes activités  sportives ne les sollicitant pas de la même manière, certaines demandant des efforts d’explosivitét très contraignants pour les systèmes musculo-tendineux.
Une lésion musculaire des ischio jambiers survient:
- lors d’un dépassement des possibilités d’extensibilité du muscle (au football lors d’un contrôle en porte manteau, sur une glissade incontrôlée, ou dans les derniers degrés d’un mouvement de shoot).
 - ou lors d’une contraction intense et brutale du muscle en position d’étirement comme sur une accélération.
- lors d'une phase active d’un mouvement pliométrique (impulsions, accélérations).
Des études suédoises dans le football pro ont mis en évidence que 72% des lésions myo-aponévrotiques surviennent sur une course de vitesse ou une accélération (sprint-type) et que 28% sont des lésions d’over-stretching survenant sur un pied levé, un tacle ou une position de fente (stretching-type).

Contrôle en porte manteau en football qui sollicite les IJ



Athlétisme, Football, Rugby, Hand = sports à risque de claquage des I.J.


Localisation des lésions (étude suédoise)
 - 69% des lésions primaires sont situées dans le chef long du biceps fémoral avec présence quasi une fois sur deux d'une lésion secondaire dans le semi-tendineux.
- 21% des lésions primaires sont situées dans le semi-membraneux avec dans 44% des cas, une lésion secondaire.
Dans cette étude portant sur des joueurs de football pro, il apparaît aussi qu'une majorité des lésions primaires de type « sprint » sont situées dans la longue portion du biceps fémoral (94%) alors que le semi-membraneux (74%) est plus touché par un mécanisme lésionnel en étirement . 
Facteurs de risque classiquement évoqués
-  diététique inadaptée : hydratation insuffisante, alimentation hypercarnée, acide.
-  défaut ou l'absence d’échauffement.
- défaut de préparation athlétique: mauvaise planification des entrainements, entrainements inadaptés aux conditions de match, préparation abusive
- prise d’anabolisants ou de corticoïdes  
-  stress 
- conditions climatiques : froid et humidité
En dehors des indiscutables problèmes vertébraux qu'il faut dépister, en rapport avec l'étage vertébral L5/S1 pour les IJ et le Jumeau interne du mollet et l'étage L3/L4 pour le claquage du Droit fémoral du Quadriceps,  mieux vaut respecter ces facteurs de risques qui entrent dans le cadre d'une bonne hygiène de vie.
Approche clinique basée sur la douleur et le retentissement immédiat sur la marche qui sont les meilleurs paramètre cliniques de  gravité d'un claquage
La meilleure façon de ne pas se couper des patients en utilisant des mots trop abscons pour un sportif ou le simple profane (classification de Rodineau et Durey, pourtant la plus complète) c'est de classer les accidents musculaires en fonction de leur gravité clinique et à partir de deux paramètres d'interrogatoire très simples: la douleur et le retentissement immédiat sur la marche. Cela permet à la fois de se faire bien comprendre et en dehors du sport d'élite de se passer souvent d'une imagerie, pas toujours nécessaire et fonction de l'impotence fonctionnelle et de l'importance de l'hématome supposé. Ensuite il s'agira, en différé de quelques jours, de prévenir une complication potentielle redoutable, la thrombo-phlébite du membre inférieur et enfin après 3 semaines d'évolution de faire le lien à priori avec la colonne vertébrale, comme recommandé par les Drs Robert Maigne et Müller-Wolhfart.
Problématique de l' accident musculaire intrinsèque:


Pour le sportif

Il s'agit généralement d'un pratiquant de l'athlétisme (sprint, haies, sauts) ou de sports collectifs (football, rugby, hand surtout) ou individuel comme le tennis, il s'agit pendant une période d'entraînement ou pendant une compétition, d'un accident qui survient en pleine course (sprint-lésions) ou lors d'un étirement (strech-lésions), d'intensité variable (de la simple pointe sur un groupe musculaire, jusqu'au coup de poignard avec douleur syncopale et chute) sur le groupe musculaire ischio-jambiers de la loge postérieure de la cuisse.
Le signe majeur est l'intensité de la douleur qui va sur une échelle EVA de 4 à plus de 10 (grave à partir de 6) et la distance entre le pic douloureux à la palpation et l'ischion qui sont fortement corrélés à l'impotence fonctionnelle immédiate qui peut être partielle ou totale et porte sur la marche.
Pour le médecin
Il va s'agir, comme nous l'avons dit en préambule, de se faire comprendre du sportif de manière à communiquer avec lui sur la gravité potentielle de la lésion et quoi de plus simple que la douleur et l'impotence fonctionnelle.
- EVA à 6 et plus (correspond à un stade 3 de Rodineau) 
Il s'agit d'un accident musculaire grave, proche de l'ischion, qui s'accompagne d'une forte répercussion immédiate sur la marche, impossible ou presque et qui va persister dans les jours qui suivent et retentir sur la vie quotidienne (montée d'escaliers, enfiler son pantalon, mettre ses chaussettes, etc).
La conduite à tenir ne doit souffrir d'aucune hésitation ou retard quelconque: arrêt immédiat de l'activité sportive avec au besoin évacuation sur une civière, application du protocole Grec ou Rice (repos strict sans appui avec béquilles, glaçage de la cuisse postérieure d'au moins 5 jours qui va réduire l'hématome interne (la lésion musculaire correspondant à une cassure du muscle, saigne), compression par un large bandage d'abord, avec éventuellement relai par un bas de contention de classe 2 ou 3, sur-élévation du membre la nuit, au moins 15 jours. Prise d'antalgiques de préférence de niveau 1 type paracétamol 1g x 4, le recours au niveau 2A: la codéine, 2 B: le Tramadol ou 3: les morphiniques per os , sont à éviter car susceptibles d'interférer en cas de contrôle anti-dopage.
En léger différé vers le 4ème jour, et compte tenu de l'impotence fonctionnelle, introduction que je recommande, d'un traitement préventif d'une phlébo-thrombose (dont il faut avoir la hantise et donc les conséquences peuvent être dramatiques) par HFPM de type Lovenox à dose préventive: 2000 U ou 4000 U, avec en parallèle, mesure biologique de la numération plaquettaire et du taux de Créatinine dans le sang.
Suivant le niveau sportif, le recours à l'imagerie de type échographie au 4ème jour permet d'évaluer l'importance de l'hématome intra et péri-musculaire au niveau des IJ (IRM pour le haut niveau et beaucoup plus précis). Cette imagerie, qui détermine l'importance de l'oedème (critère de gravité para-clinique) est recommandé par mes confrères médecins du sport, et permet si nécessaire, une éventuelle ponction écho-guidée.
Une interruption de l'activité sportive de 6 à 8 semaines au moins est le meilleur moyen de réduire les récidives (qui ne manqueront pas de ce produire en cas de non respect du temps de cicatrisation avec doublement du temps d'indisponibilité sportive).
- EVA < à 6
Ici, la gravité clinique est moindre et le retentissement sur la marche plus modéré. Il faut quand même glacer les trois premiers jours, comprimer par une bande au moins 8 jours, alléger les appuis les premiers temps par du béquillage et se mettre en position déclive la nuit, une bonne semaine. Excepté pour le Haut niveau, l'imagerie n'est pas indispensable et le temps d'interruption de l'activité sportive de 4 semaines va réduire le risque de récidives quasi à néant.

Claquage des ischio-jambiers: claquage sévère avec douleurs > 6 à l'EVA et marche impossible; ecchymose retardée.

L'imagerie
Le diagnostic et la détermination du niveau de gravité d’une lésion musculaire des IJ est nous l'avons vu clinique et para clinique (importance de l'oedème+++). 
L’échographie au 4ème jour mettra en évidence l'hématome et son importance et guidera une éventuelle évacuation à l'aiguille.
L’IRM est à réserver au sportif d'élite. C'est incontestablement l'imagerie la plus performante. Elle  permet de bien préciser la localisation lésionnelle: enthèse, lésions profondes proches du fut fémoral, jonction myo-aponévrotique +++ ou myo-tendineuse.
Le Traitement 
Dans un premier temps, le protocole Rice ou Grec comme détaillé plus haut dans l'article est à mettre en place dans les meilleurs délais, sans oublier la prévention d'une possible complication thrombo-embolique qui doit rester la pré-occupation majeure du praticien en cas de marche impossible.
Dans un deuxième temps, la prise en charge kinésithérapique a pour objectifs, d’optimiser la cicatrisation et de redonner au tissu musculaire ses propriétés biomécaniques et physiologiques  initiales, garantes d'un geste sportif efficient. 
Un protocole d'exercices de type excentrique sub-maximaux semble nettement supérieur au protocole classique avec étirements progressifs et renforcement musculaire concentrique en terme de délai de reprise sportive et de moindre récidive dans l'année qui suit le traumatisme.
Une étude prospective randomisée récente d’Asking (rapportée par Arnaud Douville de Franssu et Arnaud BRUCHARD) publiée dans le BJSM a comparé 2 protocoles de rééducation de lésions myo-aponévrotiques des ischio-jambiers chez des footballeurs professionnels suédois:
Un total de 75 joueurs (femmes/hommes) ayant eu avec une lésion musculaire aigue confirmée par IRM, ont été affectés au hasard à l’un des deux protocoles de rééducation suivant : 
- 37 joueurs ont été affectés à un protocole mettant l’accent sur des exercices d’allongement excentrique sub-maximaux (L-protocole) 
- 38 joueurs à un protocole comportant des exercices conventionnels de renforcement musculaire des ischio-jambiers (C-protocole). 
L’objectif principal de cette étude était de comparer l’efficacité de ces deux protocoles de réadaptation. Les autres objectifs étaient d’étudier les corrélations possibles entre les types de blessures, l’emplacement, la taille, la douleur à la palpation et le délai de retour sur le terrain.
Les résultats mesurés étaient le nombre de jours nécessaires pour revenir à 100% dans l’équipe et rejouer les matchs. Les récidives musculaires éventuelles ont été enregistrées au cours d’une période de 12 mois après le retour sur le terrain. 
Chaque protocole de réhabilitation comportait trois exercices différents (vidéos démonstratives dans l’article du BJSM) : l’exercice 1 était principalement destiné à accroître la souplesse, l’exercice 2 était un exercice combiné pour la stabilisation et la force du tronc/bassin et l’exercice 3 était plus un exercice de musculation spécifique. Tous les exercices ont été effectués dans le plan sagittal. L’intensité et le volume de travail des séances ont été faits aussi égale que possible entre les deux protocoles. Les séances ont été supervisées, au moins une fois par semaine, pendant toute la période de réadaptation, et la vitesse et la charge ont été augmentés au fil du temps. Le critère de non douleur devait être respecté sur toutes les séances. 
Rappelons aussi que:
- les massages intempestifs du foyer lésionnel sont totalement contre indiqués en phase aiguë car ils peuvent entraîner :
 une calcification secondaire 
 une cicatrisation anarchique 
 des complications veineuses.
- Les AINS n’ont pas leur place (au moins la 1ère semaine, leurs effets minorant la phase cellulaire de l’inflammation seraient complètement contre productif.
Enfin une épine irritative d'origine vertébrale est à systématiquement à rechercher vers la 3ème semaine, à traiter manuellement et à surveiller périodiquement.
La reprise sportive
Dans une lésion myo-aponévrotique des ischio-jambiers, la reprise sportive est fortement corrélée au type de lésion (plus rapide dans un sprint-lésion que dans un strech-lésion) et au choix du protocole de rééducation. Dans l'étude sur des joueurs de football professionnels suédois, le délai moyen a été raccourci de 51 à 28 jours (45%) par substitution d’exercices de travail excentrique sub-maximal (L-protocole) à un protocole plus classique d’étirement et de renforcement musculaire concentrique (C-protocole).
Les complications possibles



- cicatrice fibreuse  (elle peut être longitudinale, nodulaire, anarchique avec adhérences)
- hématome enkysté 
- myosite ossifiante
- les récidives du fait des 3 complications précédentes.
Ces complications sont responsables de douleurs résiduelles pouvant altérer le niveau sportif ou même empêcher la pratique sportive. Le risque de séquelles est d’autant plus élevé que la lésion est grave, et la fibrose cicatricielle guette tout claquage des ischio-jambiers.
Christian BENEZIS a réalisé une remarquable étude entre 1976 et 2005, prenant en compte 8580 cas de lésions musculaires et a recensé des séquelles dans:
-  9.5 % des cas pour des lésions de stade 1 
- 14.3 % des cas pour des lésions de stade 2 
- 39.1 % des cas pour des lésions de stade 3 
- 47.8 % des cas pour des lésions de stade 4 
Soit au total des séquelles dans 23.3 % des cas, et plus la gravité de la lésion est importante, plus le risque de séquelle est important:
- 43.8 %  de cicatrices fibreuses guériront à 86%
- 20.1 % de ruptures vieillies et d'hématomes enkystés guériront à 88%
- des ruptures itératives guériront à 82%
- 14.2 % de myosites ossifiantes guériront à 78%.
C'est ce grand nombre de complications qui ne guérissent en moyenne que 4 fois sur 5 qui peut faire préconiser par certaines équipes médicales un traitement par PRP au 6ème jour qui va accélérer le processus de régénération des myofibrilles et la cicatrisation du tissu conjonctif dans les lésions musculaires stades 2, 3 et 4.
Cicatrice fibreuse (très fréquentes au niveau des IJ)
Une cicatrice fibreuse correspond à un comblement d’un tissu fibreux de moins bonne qualité que le tissu musculaire initial; il est anarchique, inextensible, et adhère aux structures avoisinantes (fascias et muscles) et ne présente pas les mêmes caractéristiques bio-mécaniques que des fibres musculaires  normales qui son habituellement élastiques, extensibles, résistantes, contractiles. Elle constituera une zone de faiblesse musculaire et le siège privilégié de lésions itératives. Les adhérences et l’épaisseur de cette fibrose seront en outre responsables de douleurs chroniques avec retentissement sur le niveau sportif.
Le diagnostic est fait par l'échographie.
Le Traitement sera de type défibrosant:
- ondes de choc 
- MTP (massages transverses profonds)
- assouplissements du muscle dans sa globalité pour atténuer la zone hypo-extensible
- techniques de contracter/relâcher qui vont mettre en tension spécifiquement les éléments non contractiles du muscle
- travail musculaire excentrique.
La cicatrice fibreuse s'installant à partir du 20ème jour après l’accident, c’est à partir de 3 semaines qu'il faudra mettre en place ces techniques défibrosantes.
Des infiltrations sont proposées par certaines équipes (mais elles peuvent provoquer des enkystements).
La chirurgie de résection du tissu fibreux reste exceptionnelle en cas d’échec du traitement conservateur bien conduit.
L'hématome enkysté
Il fait suite à un saignement lésionnel important (au moins stade 3 de Rodineau et Durey) ou après massages précoces intempestifs, mais aussi après infiltrations de corticoïdes. Il est cliniquement possible de sentir cet hématome enkysté devant une tuméfaction fluctuante du site lésionnel. 
L’échographie mettra bien évidement en évidence la présence d’un liquide et l’enveloppe fibreuse entourant ce liquide, confirmant l’enkystement.
Le traitement consiste en une ponction évacuatrice sous contrôle échographique ou une chirurgie d'exérèse en cas de récidives.
Le meilleur moyen de prévenir ce problème est de prendre en charge précocément la lésion musculaire au stade aiguë par le protocole RICE (glaçage et compression) et d'une évacuation à l'aiguille préventive en cas d' hématome lésionnel important que l'on accompagnera par un massage de type palper- rouler.
La myosite ossifiante
C'est une complication rare des lésions musculaires profondes, proches du périoste osseux de la face postérieure du fémur qui vont être colonisées par des cellules osseuses. Elle est souvent secondaire à des massages précoces intempestifs.
Son diagnostic est radiologique, échographique ou scintigraphique.
Le traitement est d'abord médical et à base d'AINS et de radiothérapie  anti-inflammatoire; si échec de ce dernier, une chirurgie d'exérèse est recommandée. 
Facteurs causals
Il n'y a pas de causes autres que des dérangements intervertébraux à ces accidents musculaires et en particulier il n’existe pas de facteur alimentaire, une quelconque méforme, de mauvais entraînements, et le fractionné, ne sont en rien une cause de claquage musculaire. C'est uniquement l'activité sportive en soi qui est la cause d’une lésion musculaire et un seul élément est vrai: le sportif qui a déjà fait un claquage des IJ est plus à risque de faire un autre claquage et constitue un sujet à risque. Une mauvaise hygiène de vie, une dette de sommeil, des troubles bucco-dentaires doivent quand même être évités.
L'âge est un bon facteur causal: on fait davantage de lésions musculaires avec les années qui passent et la blessure musculaire type du sportif de plus de 45 ans n'est plus le claquage des IJ (ou celui du droit fémoral du quadriceps ou des adducteurs de cuisse, mais le tennis - leg (désinsertion musculo-aponévrotique du muscle jumeau interne qui fait l'objet d'un article à part).
Les dérangements vertébraux
Quel que soit le niveau de gravité du claquage des IJ, la traque d'un facteur déclanchant d'origine vertébrale doit être systématiquement recherché vers la 3ème semaine (facile en présence d'une lombalgie ou d'une lombo-sciatalgie S1, moins évident en leur absence: rechercher alors des signes de DIM: dérangement intervertébral de Robert Maigne et syndrome cellule-téno myalgique sur le Métamère S1), un bilan radiologique lombo-sacré simple demandé, un traitement par manipulations vertébrales entrepris en suivant les recommandations de la SOFMMOO (société Française de médecine manuelle, orthopédie et ostéopathie), et un suivi régulier trimestriel par un professionnel compétent recommandé (par un médecin de médecine manuelle qualifié, estampillé SOFMMOO si possible).
Prévention
Les étirements musculaires sont recommandés. Les déséquilibres musculaires relatif doivent faire l'objet de programmes de musculations spécifiques destinés à renforcer les masses musculaires les plus faibles, cette musculation orientée intervenant toujours après une phase d'étirements des structures musculaires. Malgré tout ces étirements ne seront nullement une garantie de non récidive. Le port de cuissard de compression ne diminuera pas non plus le risque de faire une autre lésion.
La Réparation
Elle débute dès la première heure post-traumatique et correspond à une phase de dégénérescence non inflammatoire. Arrive ensuite une phase de dégénérescence extrinsèque, qui elle est inflammatoire et va se traduire par un envahissement du site lésionnel par des macrophages qui vont phagocyter les fibres musculaires nécrotiques. Un oedème péri-lésionnel va limiter l’extension territoriale de l’inflammation.
La régénérescence musculaire sera possible ensuite, grâce à l’activation des cellules satellites (cellules de Mauro) présentes entre la membrane basale et le sarcolemme. Ces cellules vont subir plusieurs transformations jusqu’à devenir des myoblastes. Ces derniers vont proliférer et s’aligner sur la face interne de la membrane basale pour constituer une chaîne cellulaire. Ces myoblastes vont ensuite fusionner pour former une grande cellule polynucléée : le myotube, qui évoluera ensuite vers une fibre musculaire. L’intégrité de la membrane basale servant de charpente est capitale dans le processus de régénérescence.
On n’obtient pas toujours une restitution ad integrum du tissu musculaire, la qualité de la réparation dépendant de plusieurs facteurs :
- intégrité de la membrane basale, fonction de l’importance du traumatisme 
- vascularisation et apport en oxygène nécessaire à la prolifération cellulaire 
- innervation nécessaire à la maturation et à l’orientation métabolique des fibres (I, IIa, IIb) 
- mise en tension des fibres pour guider l’orientation spatiale de ces néofibres (intérêt de la kinésithérapie et de la marche) 
- l’âge : les muscles jeunes ont un meilleur potentiel cicatriciel que les muscles âgés et le vieillissement est indiscutablement un facteur de fragilisation du tissu musculaire.
Bibliographie:
Pierre Lavernhe/ LL-THERAPY
Ekstrand J, Hägglund M, Waldén M. Epidemiology of muscle injuries in professional football. Am J Sports Med 2011; 13:1226–32.
Hägglund M, Waldén M, Ekstrand J. Injuries among male and female elite football players. Scand J Med Sci Sports 2009; 19:819–29.
Askling C, Saartok T, Thorstensson A. Type of acute hamstring strain affects flexibility, strength, and time to return to pre-injury level. Br J Sports Med 2006; 40: 40–4.
Askling C, Tengvar M, Saartok T, et al. Proximal hamstring strains of stretching type in different sports. Injury situations, clinical and magnetic resonance characteristics, and return to sport. Am J Sports Med 2008; 36: 1799–804.
Hägglund M, Waldén M, Ekstrand J. Previous injury as a risk factor for injury in elite football: a prospective study over two consecutive seasons. Br J Sports Med 2006; 40:767–72.
Askling C, Tengvar M, Thorstensson A. Acute hamstring injuries in Swedish elite football: a prospective randomised controlled clinical trial comparing two rehabilitation protocols.Br J Sports Med Published Online First: 27 March 2013

2 commentaires:

  1. Bonjour,

    voici le compte rendu IRM de mon fils DE 14 ANS qui a des douleurs à l"effort lors de la pratique du foot que nous conseillez vous ?
    Conclusion /
    Aspect superposable à l'examen précédent avec un œdème osseux non
    spécifique intéressant la tubérosité ischiatique et la branche ischio-
    pubienne droite sans anomalie tendineuse en regard.
    Il pourrait s'agir d'un œdème osseux dans le cadre d’une
    hypersollicitation, à confronter à une éventuelle activité sportive du
    patient.
    CORDIALEMENT

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    Réponses
    1. Bonjour Sabrina, si je comprends bien, c'est le 2ème IRM que passe votre fils et vous ne savez toujours pas ce qu'il a; mais quid de l'histoire clinique et de ce qu'en pense mes confrères prescripteurs? Dr LP

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