Préalables pour tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

- aux visiteurs Anonymes qui posent des questions, l'auteur précise qu'il ne répondra que s'il y a, et c'est la moindre des choses, au moins un prénom, que la question soit posée au bon endroit, c'est à dire sur l'article du blog correspondant à la question posée et que la demande d'information si possible, pertinente, concise et bien formulée, contienne des renseignements cliniques: on ne soigne pas des images, mais une symptomatologie clinique.

- le plus souvent les questions posées sont redondantes et l'auteur a déjà donné la solution ou le bon conseil; il est donc recommandé avant de poser une question, de lire attentivement les commentaires qui font suite aux articles.

- si un article vous donne entière satisfaction, n'hésitez pas à recommander son contenu sur google (en bas de l'article), certains (très peu) d'entre vous le font, ça ne mange pas de pain et c'est un encouragement pour l'auteur à sans cesse améliorer la qualité des articles, ce qui n'est jamais une mince affaire.

- ce blog mis gratuitement à la disposition de tous, sans recours à la publicité a été conçu essentiellement pour informer et éduquer les lecteurs avec possibilité d'échanger avec l'auteur sur une pathologie ou un problème d’entraînement, uniquement par l'intermédiaire du blog et non par l'intermédiaire des résaux sociaux (facebook ou linkedin) et encore moins par téléphone ou boite mail.

- ce blog d'information ne peut pas être un lieu d'expression d’une quelconque insatisfaction ou agressivité envers quiconque ou d'échanges d'avis entre lecteurs sur leurs pathologies respectives. Merci de respecter ces principes et aussi de ne pas se cacher derrière un anonymat, potentiellement source de dérives. L'auteur encourage fortement tous les lecteurs qui ont une pathologie quelconque, d'être acteurs de leur santé, de bien se faire expliquer leur lésion par leurs médecins et les différents traitements permettant d'y remédier et de ne pas hésiter à re-consulter leurs soignants en cas d'évolution défavorable de leur pathologie.

Avis à tous les lecteurs:

"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, elles seront retirées. Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, toutefois il n'est pas question de tergiverser ou de se taire quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog est majoritairement consacré à la traumatologie sportive. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. Mais aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes, actuellement dirigée par son fils le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Un million de visiteurs depuis le samedi 16 avril 2016 à 12H 15, en à peine un peu plus de 3 ans d'existence. Si j'ai pu rendre service à quelques uns, ma satisfaction n'en sera que plus belle. Meilleur mois: septembre 2016 avec 54304 visiteurs, soit un peu plus de 1800 par jour.

En nombre de visites, l'article consacré aux Lombalgies surclasse tous les autres (de 80 à 100 en moyenne, tous les jours). Sa lecture attentive est recommandée à ceux qui ont mal au bas du dos et à tous les autres, à titre préventif. Les articles sur la traumatologie du poignet et de la main, les entorses et autres traumatismes fermés et les fractures du cou et du médio-pied sont à juste raison également très visités.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental et ligue Occitanie d'Athlétisme et des fédérations françaises d’Athlétisme et de Gymnastique.

lundi 10 octobre 2016

Claquages des muscles des faces antérieure (droit fémoral) et interne (adducteurs) de cuisse

Après les claquages des muscles IJ de la face postérieure de la cuisse, ceux du droit fémoral du Quadriceps (face antérieure) et des muscles Adducteurs (face interne) arrivent en deuxième et troisième position chez les sportifs. Dans tous les claquages, la démarche diagnostique: clinique, stades de gravité basés sur la douleur à l'EVA et l'impotence fonctionnelle, imagerie: échographie et IRM et les complications (récidives sur cicatrice fibreuse, myosite ossifiante, pseudo-kyste musculaire) sont identiques.
Anatomie des muscles des faces antérieure et interne de la cuisse



Muscles des faces antérieure et interne de la cuisse


Droit fémoral et Adducteurs sont des muscles striés, le droit fémoral est un muscle bi-pénné, tandis que les muscles Adducteurs sont à la fois pennés et fusiformes. Ces muscles sont constitués de fibres musculaires regroupées en faisceaux, chaque élément, du plus petit au plus grand, est entouré d'une gaine de tissu conjonctif de soutien (épi, péri et endomysium) contenant vaisseaux  (saignement avec constitution d'un hématome en cas de lésion) et nerfs (qui conduisent la douleur).

les différentes enveloppes fibreuses musculaires

Anatomo-pathologie des claquages
L’aponévrose musculaire est une structure fibreuse entourant ou pénétrant le muscle et lui servant de squelette. Les faisceaux musculaires, avec leur structure de soutien (épimysium et périmysium), viennent s’insérer fermement sur les différentes aponévroses qui se terminent par le tendon d'insertion. Les fascias et les septas sont la réunion de plusieurs aponévroses qui délimitent et font adhérer plusieurs muscles. La plupart des accidents musculaires sont des lésions  de désinsertion myo-aponévrotiques, par étirement brutal.



Ces désinsertions se produisent quasiment toujours au niveau de la jonction myo-aponévrotique entre muscle et aponévrose. En fonction, de la localisation centrale ou périphérique de l’aponévrose concernée par la désinsertion, on parlera de désinsertion centrale ou périphérique.
Cette désinsertion musculaire entraîne une hémorragie qui va se localiser en périphérie autour du fascia périphérique du muscle. Dans certaines formes sévères, elle se collecte dans la zone de rétraction du muscle.
Diagnostic d'un claquage de cuisse 
Le diagnostic d'un claquage de cuisse est cliniquement facile, mais ce qui compte c'est avant tout son degré de gravité, basé sur l'intensité de la douleur et la répercussion fonctionnelle sur la marche (se rapporter à l'article consacré aux claquages des ischio-jambiers). 
Diagnostic différentiel avec une élongation
Il ne faut surtout pas confondre claquage et élongation qui est un étirement passif au delà de sa limite physiologique sans désorganisation anatomique du muscle. Dans une élongation, le muscle est douloureux à l’effort, à la palpation et à la contraction (triade clinique). Au repos, cette douleur va quasiment disparaître et son évolution sera rapidement favorable après 1 semaine tout au plus de repos complet. La reprise progressive de la compétition se fera en 1 à 2 semaines.
Imagerie
Les lésions musculo-aponévrotiques de cuisse se présentant sous la forme de multiples zones de micro-désinsertions des fibres au niveau de leur attache sur cette lame centrale, sont parfois difficiles à apprécier en échographie à cause de l'absence de solution de continuité nette et de l’anisotropie (contraire d'isotropie, l'anisotropie est la propriété d'être dépendant de la direction. Quelque chose d'anisotrope pourra présenter différentes caractéristiques selon son orientation qui rendront alors l’analyse échographique difficile. L’IRM, plus sensible dans la détection des œdèmes est l'imagerie de choix qui va permette à tout coup de confirmer le diagnostic de gravité (qui reste avant tout clinique et basé sur l'intensité de la douleur à l'EVA et l'impotence fonctionnelle immédiate).




Traitement 
En post traumatique immédiat le traitement est en tout point similaire à celui des IJ, et repose sur le protocole Grec ou Rice suivi d'une kinésithérapie excentrique adaptée à la gravité du claquage.
Les temps de repos sportifs sont variables et vont de 3 à 8 semaines, la reprise sportive toujours progressive allant de 6 à 12 semaines. Une prévention anti-thrombotique sera discutée en fonction de l'impotence fonctionnelle. La recherche d'une épine irritative d'origine vertébrale lombaire doit être systématique.
Prévention
Les accidents musculaires de la cuisse sont en rapport avec les déséquilibres musculaires relatifs à une activité sportive spécifique (sprints , saut, accélérations changements de direction). Ils doivent être prévenus par des programmes de musculation spécifique destinés à assurer l'intégrité des masses musculaires les plus faibles, le renforcement musculaire devant intervenir toujours après une phase d'étirements des structures musculaires.
Particularités du  muscle droit fémoral
Anatomie 
Sur le quadriceps, le droit fémoral (droit antérieur) est central et superficiel et repose sur le vaste intermédiaire en profondeur; il est bordé à l’intérieur par le muscle vaste médial et à l'extérieur par le muscle vaste latéral. 


Son insertion supérieure se fait par un tendon direct (le plus important) sur l’épine ilaque antéro-inférieure;  il présente aussi un tendon réfléchi et un tendon récurrent :
- le tendon réfléchi s’insère sur la gouttière sus-cotyloidienne.
- le tendon récurrent est une expansion fibreuse qui se détache du bord externe du tendon direct et s’étale à la face antérieure de la capsule pour aller renforcer le faisceau supérieur du ligament ilio- fémoral et se fusionner plus en dehors sur le bord antérieur du grand trochanter. 
Le trajet du muscle droit fémoral est vertical et se termine sur la face supérieure et centrale de la rotule (patella).page8image13992 page8image14152 page8image14312 page8image14472 page8image14632page8image14792

Action sur la propulsion du muscle Quadriceps
Les contractions volontaires du Quadriceps sont en rapport avec le type d'activité pratiquée. Le risque de déséquilibre antéro-postérieur Q/IJ et les pathologies qui en résultent sont donc fonction de l'importance des stimulations musculaires et de l'intérêt que le sujet porte à maintenir cet équilibre.
Le quadriceps est particulièrement stimulé lors de la pratique des exercices d'extension de la jambe sur la cuisse et de flexions en charge. Il participe avec les IJ et les adducteurs au maintien de la gravité, mais c'est surtout un muscle phasique à la fois fléchisseur de hanche genou tendu, et extenseur du genou.
Anatomo- pathologie
Comme pour les IJ, les lésions musculaires du droit fémoral siègent à la périphérie myo-tendineuse, plus en distal qu'en proximal, mais aussi sous la forme de désinsertion proximale du tendon direct. 
Le droit fémoral sous l’effet d’une contraction brusque peut être aussi le siège d’une déchirure particulière, interstitielle ou centrale, (il présente une volumineuse lame aponévrotique centrale qui peut se désinserrer . 
Mécanisme lésionnel
Le mécanisme lésionnel par étirement le plus typique est le shoot dans le vide (responsable aussi d'une lésion isolée du LCA du genou).
Particularités des muscles Adducteurs
Phylogenèse 
Au cours de l'évolution de notre espèce, la physiologie des Adducteurs s'est également considérablement modifiée. D'une obliquité externe du fémur, à l'origine du varus du genou conférant à ces muscles un rôle antigravitaire important et une très grande force d'adduction chez les primates,  on est passé à un valgus physiologique du genou chez les bipèdes qui a modifié totalement la biomécanique de cette région. La contraction des adducteurs engendrant une force pratiquement verticale avec une composante horizontale (adductrice) très faible. Cette particularité biomécanique des Adducteurs de l'Homme moderne, explique la grande fragilité de ces muscles et leurs difficultés physiologiques à gérer les contraintes en adduction imposées par l'activité sportive. La pubalgie basse et les accidents musculaires des Adducteurs sont le reflet de cette incapacité à résister aux tractions verticales engendrées par la phylogenèse.
Anatomie 
Les muscles adducteurs constituent les principaux éléments de la loge interne de la cuisse. Ils sont au nombre de cinq : gracile ou droit interne, petit, moyen, grand adducteur et pectiné . Ils ont outre un rôle d’adducteur faible, un rôle de rotateur et même de fléchisseurs.  
On les classe en fonction de leur profondeur. D'arrière en avant se trouvent respectivement le grand adducteur, le petit adducteur, le pectiné, le droit interne et le moyen adducteur. Pour Reboul ils se répartissent en deux « rideaux »  :
Le 1er rideau, le plus superficiel, est le muscle gracile (droit interne). Il est aussi fléchisseur de jambe. Il s’insère sur la face antéro-inférieure de la surface angulaire du pubis. Il se termine par un long tendon sur la face interne du tibia où il constitue l’un des trois éléments de la patte d’oie.
Le 2éme rideau, le plus puissant, comporte trois plans,  plan profond : le grand adducteur, plan moyen : le court adducteur,  plan superficiel : le long ou moyen adducteur et le pectiné.



Action

Ce sont des muscles mono articulaires qui n'interviennent que sur la mobilité de la hanche. Ils sont à la fois pennés (implantation oblique) et fusiformes (implantation parallèle au tendon) et leurs fonctions sur le mouvement est de courte ou longue action qui définie leurs limites. Ils sont à vocation excentrique dans la marche et statique au niveau du bassin et au total peu extensibles (il faudra les étirer en permanence par un entraînement adéquat).Les muscles Adducteurs, dits de courte action, sont habitués à travailler en freinage avec un raccourcissement et une extensibilité réduite comme le pectiné et le faisceau antérieur du court adducteur. Le faisceau postérieur du grand Adducteur par contre, est un muscle de longue action et présente des fibres fusiformes (parallèles aux fibres tendineuses), avec une facilité à se laisser distendre. Petit et moyen Adducteur ont une origine fusiforme et une terminaison pennée. Le Gracile ou droit interne a une insertion proximale pennée et distale fusiforme.
Neuro-Physiologiquement
Les Adducteurs n'étant pas des muscles particulièrement corticalisés,  leur fonctionnement est plus de type automatique que volontaire. Ils sont riches en fibres musculaires gamma, sensibles à l'étirement, et vont donc facilement se contracter en cas d'étirement brusque, surtout s'ils sont mal préparés par défaut ou insuffisance d'étirements spécifiques à l'entraînement. Cette facilité à se contracter après étirement des Adducteurs, est protectrice de la capsule de l'articulation de la hanche (elle aussi riche en mécano- récepteurs sensibles à l'étirement).
Mécanismes lésionnels
Les Adducteurs qui ont perdu au décours de la phylogenèse leur puissance adductrice, sont très sensibles aux brusques déplacements latéraux et aux microtraumatismes engendrés par des appuis plantaires de mauvaise qualité lors des activités de course. Ils sont soumis dans de nombreuses activités de souplesse (danse, gymnastique), à des étirements excessifs qui peuvent être mal tolérés. 
Les lésions traumatiques des Adducteurs


Mécanismes lésionnels
Ils peuvent survenir lors d’une contusion sur un muscle en hyper extension (shoot) ou lors d’une contraction aigüe et intéresser un nombre plus ou moins important de fibres musculaires. Faisceau inférieur du grand adducteur ou court adducteur sont les plus touchés.
Cliniquement

Les claquages de Adducteurs entraînent une douleur vive et une impotence immédiate. En frais, il est parfois possible même de palper la solution de continuité musculaire qui sera rapidement masquée par l’œdème et l’hématome. Puis une ecchymose plus tardive aura tendance à descendre vers le genou.
L’IRM précise au mieux les lésions 
 difficiles à diagnostiquer et à traiter de l’interface musculo-tendineuse. Son intérêt est majeur dans les claquages importants, pour poser l’indication de l’évacuation par ponction ou chirurgie. On sait le problème et les délabrements musculaires qu’entraînerait l’ablation secondaire d’une calcification « en os de seiche » d’un volumineux hématome (Reboul).

3 commentaires:

  1. Bonjour,

    Je vous contacte pour une douleur sur le côté interne latéral du genou par intermittence depuis plus de 5 ans.

    Diagnostique clinique sur IRM :
    Ménisque interne fêlé.
    Ligaments croisés OK

    Lorsque ma douleur est présente, j'ai l'impression que c'est surtout le ligament latéral interne qui me fait souffrir. Il y a inflammation des tissus de la zone avec gonflement dur visible flagrant à cet endroit. c'est pas un gonflement mou mais dur.

    Ma question est la suivante :
    Est ce que cette douleur est forcément due au ménisque interne fêlé ? ou est ce qu'elle peut être une tendinite du sartorius / gracile?

    Sachant que la douleur N'est PAS située à la patte d'oie, mais plus en amont vraiment sur l'interligne.

    Pourquoi cette question :
    1) Parce que parfois je n'ai pas mal durant des mois (alors que le ménisque interne est toujours fêlé) Donc gros doute sur l'origine systématique du ménisque.

    2) Parce que si c'est une tendinite du sartorius ou du gracile, j'ai espoir d'éviter que la douleur ne se déclenche ou dure des mois...

    3) parce que je n'ai pas de réponse satisfaisante de mon médecin, j'ai l'impression que l'anatomie n'était pas sa matière préférée.

    Je vous remercie de l'attention que vous porterez à ma question.

    Cordialement

    Maxime B.

    RépondreSupprimer
    Réponses
    1. Bonjour Nuad ou Maxime, quelle étrange idée de poser des questions concernant le genou, sur l'article consacré aux claquages musculaires (vous n'avez pas du lire l'avis préalable). Alors commencez par poser vos questions au bon endroit et au préalable lire l'article spécifique sur les lésions méniscales du genou. Dr LP

      Supprimer
    2. Désolé...
      Je suis arrivé sur cette page en recherchant les douleurs caractéristiques du ligament latéral Interne ou de la patte d'oie.
      Pour savoir si elles pourraient correspondre à celles que je ressens périodiquement:

      Je repose mes questions sur la page ménisque.

      Cordialement

      Maxime B.

      Supprimer