Introduction
Lecteurs, vous avez la possibilité d'échanger avec l'auteur, praticien hospitalier expérimenté, spécialiste en médecine physique et réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie et Pr de sport et musculation DE. Dr Louis Pallure.

Préalables à lire par tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

- il faut pour que l'auteur réponde aux questions qui lui sont posées, qu'il y ait, et c'est la moindre des choses au moins un prénom, que la question soit posée au bon endroit, c'est à dire sur l'article du blog correspondant à la question posée (sans ces deux préalables, l'auteur ne répondra à aucune question +++++).

- la réponse de l'auteur sera d'autant plus pertinente que la demande d'information où la où les questions posées par les visiteurs du blog soient le plus possible concises et formulées clairement et qu'elles contiennent des renseignements cliniques, on ne soigne pas des images mais une symptomatologie clinique +++.

- souvent les questions posées par les visiteurs sont redondantes, alors qu'elles sont le plus souvent clairement développées dans le texte de l'article où dans les commentaires qui font suite aux articles; l'auteur recommande avant de poser une question, de lire attentivement l'article et les différents commentaires qui le suivent ++.

- ce blog mis gratuitement à la disposition de tous et sans recours à la publicité a été conçu essentiellement pour informer, éduquer les lecteurs ++, avec possibilité d'échanger avec l'auteur sur une pathologie ou un problème d’entraînement et ce uniquement par l'intermédiaire du blog et non par l'intermédiaire des réseaux sociaux (facebook, messenger ou linkedin) ou par téléphone ou boite mail +++.

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Avis à lire par tous les lecteurs:

Les premiers articles du blog "Un médecin du sport vous informe" datent de 2013, mais la plupart des articles sont mis à jour pour pouvoir coller aux progrè médicaux. Ce blog inter-actif répond à la demande de nombreux confrères, kinésithérapeutes, étudiants en médecine et en STAPS, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale. Toutefois dans le sport de haut niveau et guidé par la clinique, l'imagerie moderne est incontournable : radiographie conventionnelle, système EOS en trois dimensions pour les troubles de la statique rachidienne, échographie avec un appareillage moderne et des confrères bien formés, scanner incontournable dans tous les problèmes osseux et enfin IRM 3 Tesla, le Tesla étant l'unité de mesure qui définit le champ magnétique d'un aimant; plus le chiffre de Tesla est élevé et plus le champ magnétique est puissant ("à haut champ") et plus les détails des images sont fins et la qualité optimale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

A tous les sportifs qui présentent des pathologies de surcharge (sur-utilisation ou d'over-use des anglo-saxons) : tendinopathies d'épaules, coudes, genoux, chevilles, claquages musculaires des ischio-jambiers, des droits fémoraux, des adducteurs et des jumeaux internes du mollet, des périostites, des pubalgies, des ostéodystrophies de croissance chez les plus jeunes (maladie d'Osgood -Schlatter, de Sever, etc) je recommande vivement la lecture des articles spécifiques consacrés aux blessures de surcharge et aux bases médicales des blessures tendino-périostées et musculaires en Athlétisme. Une relation entre ce type de blessures et la colonne vertébrale peut être cliniquement établie à partir des points métamériques de Lesage (même si les douleurs vertébrales et l'imagerie restent longtemps négatives, ce qui ne facilite pas le diagnostic) et une prise en charge thérapeutique plus adéquate et des mesures préventives peuvent être mises en place, afin de diminuer leurs fréquences.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme.

samedi 24 mars 2018

Approche médicale en dix points de l'épaule du Lanceur en Athlétisme

Cette approche en 10 points de l'épaule du lanceur en Athlétisme est une intégration sophistiquée de l’anatomie, de la cinétique et de la biomécanique, pour une meilleure compréhension de la gestuelle technique des Lancers et le développement de programmes de traitement et de prévention au travers de la connaissance des pathologies de surcharge engendrées par la gestuelle technique. 



La finalité du geste de lancer en Athlétisme 



La finalité du geste de Lancer est de propulser le plus loin possible un engin métallique de poids et de forme variable, avec une succession de phases d’accélération et de décélération et un maximum de vitesse, de précision et d’efficacité. Sur le plan biomécanique vont s'enchaîner de manière séquentielle, une kyrielle de muscles et d'articulations. La chaine cinétique débute au niveau du sol, se propage vers le membre inférieur et le tronc où la force est générée, pour être ensuite canalisée au niveau de l'épaule, avant d’être délivrée au niveau du membre supérieur jusqu'à la main directrice pour le javelot, disque et poids ou les deux mains pour le marteau. 
Sans s'encombrer de détails biomécaniques, le geste du Lancer peut être décomposé en 4 phases successives : 
- la montée du bras 
- l’armé 
- l’accélération ( phase la plus explosive et la plus courte) 
- le moment où l’objet quitte la main du lanceur avec une grande phase de décélération où l’épaule poursuit sa rotation interne, le coude augmente sa flexion à 45° et une pronation variable se produit à l’avant-bras. 
Le coach Lyonnais et ancien lanceur de marteau Olivier Rambaud, dans sa thèse de doctorat "Physiologie Musculaire et Performance (2008) " différencie les lancers de poids, disque et javelot, du lancer de marteau, ce dernier s'effectuant avec les deux membres supérieurs tendus, un déplacement plus important au sein de l’aire de lancer et une phase d’éjection n’impliquant pas une extension complète des membres supérieurs. La puissance du jet au marteau est essentiellement produite par les membres inférieurs; elle l'est beaucoup moins aux membres supérieurs dont une part non négligeable de la force sert à résister à la force centrifuge exercée sur le lanceur, par l'engin, tout en maintenant un rayon de giration optimal. Cela nécessite (et c'est valable pour tous les lanceurs) d'être bien posturé afin de résister aux contraintes et transmettre dans les meilleures conditions possibles, la force explosive aux bras propulseurs. En conséquence, avoir des muscles posturaux toniques et un dos bien droit est une obligation, (ce qui dans mes constatations personnelles, est loin d'être le lot commun), sous peine de blessures et cela se vérifie par la constance des problèmes vertébraux cervicaux et thoraco-lombaires rencontrés chez les lanceurs, y compris chez les tous meilleurs. 
Théorie de l'angle de lancer optimal 
Pour F. Bonnel, les contraintes au javelot, poids et disque sont à rapprocher de celles du pitcher au base ball. Ces différentes activités présentent des problématiques communes : ils sont stéréotypés et n'ont pas spécialement de cible à viser et des variables comme celle de l’angle initial optimum de la trajectoire que devrait prendre l’objet lorsqu’il est lâché:  idéalement de 41° à un peu plus de deux mètres du sol (45° à ras de sol). Fortement influencés par la technique, les angles optimaux d'envol sont les suivants: 42 degrés pour le poids, 35 degrés pour le disque, 34 degrés pour le javelot et 44 degrés pour le marteau (Bartonietz 1993). Si l'on prend l'exemple d'un lanceur de poids : pour atteindre 18m 30 à partir d'une hauteur de 2m 13, les biomécaniciens ont calculé que la trajectoire de l'engin devrait atteindre une hauteur de 5m 70, en réalité jamais atteinte. Conclusion:  les lanceurs de poids ne lancent pas suivant un angle théorique optimum, les facteurs biomécaniques permettant d’obtenir une vitesse de projection maximale ne s’accordant pas avec ceux qui donnent un angle optimum de projection.
Lancer, vitesse d'exécution du geste et influence des conditions climatiques
La vitesse d'exécution du geste est déterminante sur la distance parcourue par l’engin; elle est proportionnelle à la vitesse au carré, suivant les lois de la physique. C'est donc bien la force explosive et la technique individuelle qui vont conditionner la distance. Autre facteur intervenant dans la performance : les conditions climatiques qui sont susceptibles  d'impacter la trajectoire de l’engin, pendant le vol (moins au marteau). 
Evaluation de la puissance musculaire dans les Lancers
Pour O. Rambaud, la performance dans les différents lancers dépend principalement de l’aptitude des muscles impliqués à développer des niveaux de puissance élevés (les lancers correspondent à un effort de force explosive inférieur à 3 secondes, c. à dire sur le plan métabolique à l'utilisation de la filière anaérobie alactique du phosphagène (se rapporter à l'article du blog concernant la performance physique). Comme il n’existe pas d’ergomètre spécifique pour évaluer les quatre disciplines de lancers, la détermination du 1 RM (une répétition à charge maximale) en demi-squat pour évaluer la force des membres inférieurs et 1 RM au développé couché pour évaluer la force des membres supérieurs, semble la plus pertinente en matière d'évaluation, avec corrélation significative entre la performance et la force musculaire des membres inférieurs et supérieurs. A noter que si les lanceurs de poids sont significativement plus forts, les qualités musculaires globales dans les disciplines du poids, disque, marteau, sont comparables, quand on les rapporte à la masse corporelle, avec un bémol pour les lanceurs de marteau, leurs valeurs de P max (puissance maximale) aux membres supérieurs sont très inférieures à celles des lanceurs de poids et de disque mais très en accord avec la spécificité du lancer de marteau. En effet dans cette discipline, la force développée par les membres supérieurs est de type isométrique avec comme conséquence, une part d’entraînement très inférieure à celle des membres supérieurs des autres disciplines de lancer; d'ou la proposition d' O. Rambaud d'évaluer la force de leurs membres supérieurs par une mesure de la force maximale isométrique sous barre guidée. Enfin le coach Lyonnais confirme le choix de la bicyclette ergométrique pour tester les qualités musculaires spécifiques de l’activité de lancer de javelot, ces ergomètres évaluant précisément les efforts de type anaérobie alactique et lactique de force / vitesse et de puissance / vitesse, confirmant ainsi les travaux de Bouhlel et coll. (2007) sur la relation significative entre la puissance maximale des membres inférieurs et supérieurs mesurée sur ergocycle et la performance en javelot.


Approche médicale des Lancers : les 10 commandements.
1- La finalité du Lancer en Athlétisme, est de propulser le plus loin possible, un engin tenu dans la main dominante (à deux mains pour le marteau, avec le maximun de vitesse, de force et d'efficacité.
Cela n'est possible que grâce à un mouvement à la fois coordonné et précis, canalisé au niveau de l'épaule, l’activation de la chaine cinétique débute au niveau du sol, se propage vers le membre inférieur et le tronc où la force est générée; “canalisées” au niveau de la ceinture scapulaire, vitesse et force vont être délivrées au membre supérieur jusqu'à la main, pour éjection.
2- dans le geste de lancer, la tête humérale tournant à grande vitesse, dans la glène de l'omoplate, le paradoxe de l’épaule du lanceur est de concilier des impératifs contradictoires :  
Le paradoxe de l'épaule est de permettre des degrés extrêmes de rotation externe, grâce à une laxité capsulaire naturelle ou progressivement acquise, tout en maintenant un équilibre et un centrage dynamique de la tête humérale, la gageure étant de maintenir équilibre et stabilité tout au long d'un arc de mobilité de 180°, de la part d'un complexe articulaire très peu congruent au niveau de sa composante scapulo-humérale (gléno-humérale), entièrement taillé pour la mobilité avec seulement 1/3 de sphère (énarthrose) de la tête humérale, emboîté dans une cavité glénoïde de l'omoplate peu profonde, malgré la présence du bourrelet glénoïdien. Ce ne sera possible que grâce à une synchronisation parfaite et indispensable de ses deux composantes:
- la scapulo-humérale (SH) dont le rôle par l'intermédiaire des muscles de la coiffe des rotateurs et du tendon du long biceps est celui d'un ligament actif qui en maintenant un centrage dynamique permanent de la tête humérale contre la glêne de l'omoplate et ce dans les 3 plans de l’espace (F. Bonnel), assure à la fois, force propulsive et protection des structures passives. 
-  la scapulo thoracique (ST) dont le rôle essentiel est de maintenir une mécanique articulaire normale, grâce à l'ensemble de ses muscles péri-scapulaires qui agissent en couples synergiques, permettant à la glêne d'être stabilisée dans les 3 plans de l'espace et à l'omoplate d'être en permanence positionnée correctement lors de son mouvement de bascule (que l'on peut suivre à l'examen clinique); cette stabilité de la glène et son positionnement correct vont permettre, lors du mouvement de lancer, un transfert harmonieux des forces en provenance du tronc vers le membre supérieur. Des altérations du positionnement et de la mobilité de l'omoplate (dyskinésies scapulaires) quand elles existent, peuvent être source de perte de flexibilité, de fatigue et de déséquilibre musculaire. Avec la coiffe des rotateurs surtout et à un degré moindre avec le tendon du long biceps, la ST apparaît comme un élément essentiel de la chaîne cinétique, véritable plateforme d’insertion des muscles extrinsèques et intrinsèques qui contrôlent la mobilité et l’équilibre gléno-huméral.
3- un Lanceur de haut niveau n'a pas l'épaule de Monsieur tout le monde:
son épaule dominante présente des modifications adaptatives observables cliniquement et en imagerie :
- hypertrophie musculaire généralisée, avec hypotrophie isolée de l’infra-épineux . 
- hyper-rotation externe avec diminution de la rotation interne (loi des 180°)
- hyperlaxité acquise ou naturelle
- augmentation de la translation antérieure de la tête humérale en abduction/rotation externe 
- modifications osseuses avec accentuation de la retro-version de la tête humérale et de la glène. 



4- la gestuelle technique répétitive des Lancers entraîne une asymétrie des forces musculaires de certains muscles de l'épaule et du coude dominant qui vont permettre des amplitudes gestuelles extrêmes:
- avec pour l'épaule:  des rotateurs internes (sous scapulaire) forts et des rotateurs externes faibles (infra-épineux et petit rond)
- pour le coude les muscles épitrochléens (épicondyliens médiaux) puissants : rond pronateur, petit palmaire (fléchisseur du carpe), grand palmaire (fléchisseur radial du carpe), fléchisseur, cubital antérieur ( fléchisseur ulnaire du carpe), fléchisseur commun superficiel des doigts.
5- au départ, cette asymétrie de force musculaire qui autorise des amplitudes gestuelles extrêmes d'épaule et de coude est un avantage évident 
Au départ, ces caractéristiques qui sont des phénomènes adaptatifs, sont un avantage évident qui permet d’améliorer la technique du lancer et les performances. Mais cet avantage va progressivement se retourner en désorganisant progressivement l’équilibre articulaire du membre propulseur jusqu'à un point de rupture, début de la mise en échec de la biomécanique précise du mouvement du lancer. 
6-  qui va devenir un désavantage à partir de la primo-blessure, résultante des contraintes majeures et répétitives au niveau des structures stabilisatrices péri-articulaires  
La primo-blessure est la résultante d'un travail important des muscles rotateurs internes de l’épaule et des épicondyliens médiaux du coude avec étirement des structures musculo-ligamentaires antérieures de l’épaule et médiales du coude engendré respectivement par l'hyper-rotation externe de l'épaule et le valgus forcé du coude et des contraintes en compression du côté opposé, c’est-à-dire un conflit entre glène postérieure et tubercule majeur à l’épaule : conflit postero-supérieur (voir l'article spécifique consacré à cette pathologie qui affecte surtout le lanceur de javelot) et un conflit huméro-radial au coude (confer le coude du Lanceur). 
Suivant leur degré de sévérité, ces micro-traumatismes peuvent aller jusqu'à obliger le Lanceur à interrompre et parfois même abandonner son activité sportive 
7- il sera nécessaire de les diagnostiquer très précisément (clé de la réussite thérapeutique)
par la clinique à partir de signes d'appel: douleurs à l'armé du bras, imprécision du geste, sensations de bras mort, évaluation clinique gléno-humérale et scapulo-thoracique avec au préalable examen de la colonne vertébrale cervicale avec recherche d'un Lasègue cervical et d'une altération de la posture (enroulement antérieur de l’épaule par rétraction des chaînes musculaires antérieures, le petit pectoral tout particulièrement et qui correspond de fait à un positionnement spontané de l’omoplate en sonnette et rotation interne). 
Recherche d'une dyskinésie de l'omoplate par l'observation attentive d'abord en statique, à la recherche d’un décollement de l’angle inférieur, voire du rebord médial de l’omoplate; d'un abaissement ou d'une latéralisation par rapport à un repère vertébral thoracique, en comparaison avec le côté non pathologique. 
Ensuite et surtout par le temps d'observation dynamique de l’omoplate en demandant au Lanceur d'effectuer cinq mouvements de montée et descente du bras dans un plan purement sagittal surtout (flexion-extension) plus sensible que l'examen dynamique dans le plan de l’omoplate à 30° d'antépulsion (élévation-abaissement), avec possibilité de compliquer l’exercice par un poids de quelques kilos, tenu à bout de bras. Le plus souvent, les dyskinésies s’expriment lors de la phase descendante, et à partir d’un certain degré de fatigue musculaire. 
En cas de dyskinésie de l'omoplate, deux tests simples TAS et TRS permettent d'en faire le diagnostic et de les corriger:
1- Le tests d’assistance scapulaire (TAS ou scapular assistance test ou SAT) permet surtout d'évaluer la part de la dyskinésie sur la symptomatologie douloureuse du conflit sous-acromial. Dans la manoeuvre du SAT, l’examinateur stabilise l’angle supérieur et applique une pression douce latérale et vers le haut sur le bord inférieur de l’omoplate pour assister la rotation vers le haut et la bascule postérieure de cette dernière lorsque le patient élève le bras. Elle simule le couple de force synergiste grand dentelé-trapèze inférieur. Le test est positif lorsque l’arc douloureux en élévation est réduit et en conséquence lorsque la mobilité s'accroit.


2- le test de rétraction scapulaire (TRS ou scapular retraction test ou SRT) permet d’apprécier le retentissement sur la mobilité et la force de l’épaule. L’examinateur stabilise l’omoplate en position rétractée et plaquée contre le grill thoracique par son avant-bras, lors de l’élévation dans le plan de la scapula. Ce positionnement confère à l’épaule une base de fonctionnement particulièrement stable. Le test est positif si la force du sus-épineux (position du test de Jobe) est augmentée ou si la mobilité du bras s’accroît.

Ensuite par des examens complémentaires en se guidant sur la clinique et qui peuvent aller jusqu'à l'arthroscopie exploratrice si l'imagerie est prise en défaut. 
Enfin ne jamais oublier d'examiner le rachis cervical (et lombaire), les pathologies vertébrales cervicales et lombaires étant constamment associées aux différentes pathologies d'épaules et possible  source de récidives potentielles.
8- de les contenir la plupart du temps par des thérapeutiques médicales 
Principes du traitement médical conservateur
La plupart de ces épaules sont récupérables par un programme de rééducation en différentes phases, bien conduit et suffisamment long: 
- dans la phase que l'on peut qualifier d'aiguë, il va s'agir concomittament à du repos relatif, d'atténuer ou de faire disparaître la douleur et l'inflammation par l'association antalgiques-AINS ou par des infiltrations sous acriomales ou intra-articulaires et de restaurer la mobilité notamment en rotation interne avec des exercices d’étirement de la capsule postéro-inférieure en adduction/rotation interne et de gagner de la force musculaire excentrique des rotateurs externes.
- en phase de récupération, il va s'agir de renforcer musculairement l’ensemble des muscles de la chaîne cinétique intervenant dans les lancers avec une attention spéciale pour les stabilisateurs de l’omoplate (muscles grand dentelé et trapèze moyen et inférieur).
- en phase de reprise d’activité qui ne peut commencer qu'après la disparition des douleurs,  la restauration de la cinétique articulaire et l'équilibre entre agonistes et antagonistes, la reprise de l’activité sportive du lanceur se fera progressivement avec l’aide de l’entraîneur : amélioration de la puissance, de l’endurance et du contrôle musculaire et travail du geste technique. 
NB: l’échec du traitement conservateur va se traduire par la persistance de la symptomatologie à 3 mois et l’impossibilité de reprendre la compétition à 6 mois.
9- et quelquefois chirurgicales si nécessaire.
Principes du traitement chirurgical (Michel Mansat)
En per-opératoire
Le traitement chirurgical commence par un examen minutieux sous anesthésie et une arthroscopie diagnostique, sur un patient demi- assis, avec exploration successive et systématique : 
1 - de l’articulation scapulo-humérale : coiffe des rotateurs, labrum et longue portion du biceps, plan  capsulo-ligamentaire 
2 - de l’espace sous-acromial : bourse séreuse, coiffe, acromion et ligament coraco-acromial 
Après confirmation arthroscopique de la cause des phénomènes douloureux, un traitement définitif sera envisagé : 
- sous arthroscopie : débridement d’une lésion partielle de la coiffe et du labrum, réinsertion du bourrelet, traitement d’une SLAP lésion, bursectomie, acromioplastie antérieure ou section simple du ligament C.A. , réparation d’une lésion de la coiffe.
NB: l’instabilité chez le lanceur est le plus souvent secondaire à une distension “plastique” du complexe ligamentaire gleno-huméral inférieur et non pas à une avulsion traumatique du labrum. Il est nécessaire dans ce contexte de supprimer l’instabilité tout en maintenant une laxité suffisante. Un choix doit être fait entre  une stabilisation arthroscopique + Laser ou de la chirurgie et la préférence de M Mansat va à la retension capsulaire sélective par lambeaux croisé selon les principes de Neer : “capsular shift”. 
En Post-opératoire :
- la récupération de la mobilité est essentielle chez le lanceur. Les exercices sont commencés dès le 1er jour post-opératoire, le but étant de récupérer la totalité du secteur de rotation externe au 3ème mois. 
- des exercices de renforcement musculaire sont progressivement associés en commençant par les stabilisateurs de l’omoplate suivi par celui des muscles de la coiffe des rotateurs.`
- le retour à l’entraînement et au programme de récupération du geste sportif est débuté quand la mobilité est complète et que la force musculaire est évaluée à environ 80 % de la normale.
La reprise de l’activité sportive de compétition est en règle générale, envisageable au 6ème mois post-opératoire pour les débridements simples, bursectomie et à 1 an pour les ruptures de la coiffe réparées et la chirurgie de l’instabilité par plastie capsulaire.
10- Prévention
Par une évaluation isocinétique régulière de la force des rotateurs d'épaule et un travail spécifique de renforcement excentrique des rotateurs externes, un étirement des rotateurs internes raccourcis, un travail des abaisseurs longs de la tête humérale (chefs costaux des grand dorsal et grand pectoral), etc. Il va s'agir aussi de renforcer les stabilisateurs de l'omoplate afin d'anticiper une bonne dynamique scapulo-humérale en renforçant les stabilisateurs de l’omoplate et principalement le couple grand dentelé/trapèze inférieur (le grand dentelé est le principal rotateur externe de l'omoplate et le trapèze inférieur agit en stabilisant la position acquise en rotation. On leur associe un renforcement du trapèze moyen, tout en minimisant l'action du trapèze supérieur.
Principales lésions de l'épaule du Lanceur: les lésions de surcharge, et l'épaule instable
Les lésions concernent l’ensemble des composantes statiques et dynamiques de l’épaule et et la pathologie débute quand les limites de la tolérance physiologique des différents tissus sont dépassées.
Leur classification est celle de Kvitne et Jobe de 1993:
1- Les lésions primitives par hypersollicitation : 
- les 4 SLAP lésions de Snyder: elles sont des découvertes d'arthroscopie correspondant à des déchirures isolées du labrum supérieur en regard de l’insertion du tendon du long biceps décrite par SNYDER en 1990 qu’il nomme SLAP : Superior Labrum Anterior Posterior lésion. Plus précisément les lésions intéressent le TLB (tendon du Long Biceps) et ses attaches proximales avec le bourrelet supérieur antérieur et postérieur entre 1 heure et 13 heures et dont l'adhérence discontinue physiologique à la glène est très proche des stades 1 et 2, mais avec signes d'instabilité sans laxité et test Palm - up sur le long biceps positif.
- le conflit primitif antéro-supérieur sous-acromial: trochiter contre voute acromio - coracoïdienne.
- la lésion de Bennet: elle correspond à des ossification capsulo-labrale postérieure, toujours associée à des lésions du labrum postérieur à l'arthro-scanner.  Elles sont parfois associées à des lésions capsulo-labrales antérieures. Tous les patients sont vus pour instabilité d'épaule, antérieure ou multidirectionnelle. 
2 - les lésions d'instabilité gléno-humérale primitive par microtraumatismes répétés 
- les conflits secondaires 
- les lésion du labrum et de la coiffe dans un contexte d’hyperlaxité 
3 - l' instabilité antérieure traumatique 
4 - le conflit postéro-supérieur de Walsch
Conclusion
Le geste du lancer comprend une série de phases qui sollicitent jusqu’aux limites de la tolérance physiologique, les différentes structures statiques et dynamiques assurant le centrage de la tête humérale.
La compréhension de la biomécanique et des différentes forces intervenant pour assurer stabilité et équilibre est indispensable pour le traitement et la prévention.
Un bilan clinique et paraclinique complet, par un médecin spécialiste des Lancers, qui peut aller jusqu’à un examen sous anesthésie générale (A.G.) et arthroscopie permet généralement de mettre en évidence la lésion causale; de la précision du diagnostic va découler une prise en charge des plus adéquate.
Le traitement est le plus souvent conservateur, sa finalité est l’indolence, la restauration des amplitudes et d’une bonne mobilité de l’omoplate, le renforcement musculaire excentrique des rotateurs, un travail des abaisseurs longs de la TH.
Lorsque la chirurgie est indiquée, il est essentiel de corriger l’instabilité pathologique absolument indispensable 
à l’efficacité du geste et non la laxité.
Pour une meilleure compréhension du texte, un minimum de connaissances anatomiques est nécessaire:
1- L'épaule
- osseuse





- articulaire gléno-humérale antérieure: capsulo-ligamentaire (ligament gléno-huméral inférieur surtout)



- la glêne de l'omoplate et le labrum






- la coiffe des rotateurs = stabilisation dynamique (coaptation) de la tête humérale (TH)




-  principaux muscles de l'épaule



antérieurs


postérieurs

- les conflits d'épaule







Pour mémoire ci dessous, l'anatomie du coude qui fait l'objet d'un autre article : le coude du lanceur en Athlétisme


- le coude ostéo-articulaire : la palette humérale avec condyles et épicondyles médial et latéral, l'articulation huméro-radiale




- 1er barrage actif dynamique: les muscles épicondyliens médiaux (pronateurs et fléchisseurs)


- deuxième barrage passif capsulo-ligamentaire interne


- le nerf ulnaire (cubital) en position interne dans la gouttière épitrochléo-olécranienne et très contraint en flexion




- le coude est contraint dans les lancers par les mouvements répétés en valgus  qui étirent le plan ligamentaire médial et surmènent muscles et tendons épitrochléens;  la flexion du coude contraint la gouttière épitrochléo-olécranienne en diminuant fortement son calibre, ce qui agresse le nerf ulnaire.


3 commentaires:

  1. Bonjour,
    Je m’appelle Yan j’ai 28ans j’ai lue votre article sur le nerf femoro cutanée et j’aura vraiment besoin de votre aide.. svp..
    Je souffre d’une anesthesie hyper sensible de la cuisse droite et de brûlures dans cette cuisse. j’ai aussi des douleurs dans le haut du mollet (ça me tire), les radio et irm ne montrent rien. j’ai eu des infiltrations au niveau de l’épine Iliac il y a 12jours mais aucun résultat ( c’est peut être même pire car l’anesthésie en raquette remonte plus haut depuis 2/3jours ). De plus, j’ai depuis 2 jours la même chose qui s’installe dans la cuisse gauche mais de manière beaucoup moins violente. j’ai beaucoup marché il y a 2/3 jours Et ai eu des ampoules sous les pieds qui m’ont donné du mal à marcher. cela peut il avoir empiré la chose et être la cause d’un début de meralgie dans mon autre cuisse ? svp je ne vois plus de solution ; pouvez vous me conseiller ?
    j’ai fait une emg qui ne montre aucune réponse sur les nerfs crural et femoro cutané. je prend du lyrica 100 mg mais il n’a aucun effet .
    merci d’avance pour votre aide,
    Cordialement,

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  2. Je me pose la question sur si demarche et posture peuve être mis en cause car suite au empoule sous les pieds j’ai eu un début d’aneste Hiper sensible sur la cuisse gauche comme j’ai sur ma cuisse droite qui elle est le vrai problème depuis + de 1 ans et les 1 et mois sa partais et revenai mes mintenan casiment 1 ans que sa reste non stop et les douleur et engourdissements sont de plus en p’us Intense et insupportable, malgré l’infiltration réaliser .. doi_je en refaire ? D’après vous ma démarche un peu tordu peu en être la cause ? Une seconde infiltrations nécessaires ? Ou autre chose à faire? La plupart des médecins semble perdu ou pour eu il y as forcément un blocage o dos et pourtant irm ras radio ras.. je ne sais p’us Quoi faire cela m’handicap dans la vie et pour le boulot Sais insupportable, des fois ma jambe ne répond pas au réveil comme engourdi comme si j’avais trop dormi dessus..., merci par avance pour vos renseignement et votre aide
    Cdt yan

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  3. Bonjour Docteur,
    Tout d'abord excusez moi par avance si j'ai rédigé un doublon.
    Ceci dit, pourriez vous s'il vous plait me conseiller un kiné spécialisé en épaule sur les P.O ou au pire sur l'Aude ?
    J'ai enune bursite/conflit sous acromial trainant.
    Merci par avance pour votre réponse.
    Cordialement
    Tom

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