Préalables à lire par tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

- il faut pour que l'auteur réponde aux questions qui lui sont posées, qu'il y ait, et c'est la moindre des choses au moins un prénom, que la question soit posée au bon endroit, c'est à dire sur l'article du blog correspondant à la question posée (sans ces deux préalables, l'auteur ne répondra à aucune question+++++).

- la réponse de l'auteur sera d'autant plus pertinente que la demande d'information où la où les questions posées par les visiteurs du blog soient le plus possible concises et formulées clairement et qu'elles contiennent des renseignements cliniques, on ne soigne pas des images mais une symptomatologie clinique +++.

- souvent les questions posées par les visiteurs sont redondantes, alors qu'elles sont le plus souvent clairement développées dans le texte de l'article où dans les commentaires qui font suite aux articles; l'auteur recommande avant de poser une question, de lire attentivement l'article et les différents commentaires qui le suivent ++.

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Merci à tous les visiteurs de respecter ces principes et de ne pas se cacher derrière un anonymat, potentiellement source de dérives+++.

Avis à lire par tous les lecteurs:

Ce blog "Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

A tous les sportifs qui présentent des pathologies de surcharge: tendinopathies d'épaules, coudes, genoux, chevilles, des claquages musculaires des ischio-jambiers, droits fémoraux, adducteurs et jumeaux internes du mollet, des périostites, pubalgies, ostéodystrophies de croissance chez les plus jeunes (maladie d'Osgood -Schlatter, de Sever, etc) je recommande vivement la lecture des articles spécifiques consacrés aux blessures de surcharge et aux bases médicales des blessures tendino-périostées et musculaires en Athlétisme. Une relation entre ce type de blessures et la colonne vertébrale peut être cliniquement établie à partir des points métamériques de Lesage (même si les douleurs vertébrales et l'imagerie restent longtemps négatives, ce qui ne facilite pas le diagnostic) et une prise en charge thérapeutique plus adéquate et des mesures préventives peuvent être mises en place, afin de diminuer leurs fréquences.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme.

A tous mes confrères médecins de médecine et traumatologie du sport, je recommande vivement le Négatoscreen, le meilleur des négatoscopes du marché, invention d'un ingénieur français et pas de n'importe lequel, puisqu'il s'agit du frère jumeau de Nicolas Lefèvre, un des tout meilleur chirurgien orthopédiste de la chirurgie du genou de la place de Paris.

samedi 31 mars 2018

L'épaule et le coude des Lanceurs en Athlétisme

Hommage à tous ces Athlètes qui ont choisi de s'exprimer dans l'une des quatre disciplines des Lancers en Athlétisme,tous sont des gars et des filles formidables et leurs coachs sont gens passionnés et de remarquables techniciens. Depuis de nombreuses années notre sublime Mélina Robert Michon au lancer de disque, à ouvert la voie de l'excellence et nous avons tous l'espoir de la voir revenir à son meilleur. En attendant elle est magnifiquement relayée dans un rôle de leader d'équipe, par Alexandra Tavernier qui a fini sur la 3ème marche du podium au marteau des tous récents championnats d'Europe Hivernaux des lancers longs à Leiria au Portugal. Tous sans exceptions, des Cadets jusqu'aux Elites, en passant par les Juniors et les Espoirs se préparent activement pour la proche saison estivale que l'on espère aussi brillante que possible pour chacun d'entre eux. Avec la confirmation à son poste de manager général des Lancers de Gilles Dupray et l'arrivée de Jack Danail comme co-manager, la F.F. d'Athlétisme mise clairement sur les Lanceurs pour les JO de 2020 àTokyo et bien sûr pour ceux de Paris en 2024.



Rien de mieux pour définir Lanceuses et Lanceurs que les propres mots d'un ancien Lanceur : " Le lanceur ou « gros » pour le commun des athlètes, est un animal solitaire de grand gabarit qui aime se retrouver avec ces semblables pour des rencontres, encore nommées concours ou compétition, à base « de mines », « d’avoines » et de cris. Une fois cette partie effectuée les lanceurs et leurs cousins, les coureurs de javelots, aiment rester ensemble en horde, pas trop sauvage, pour refaire le monde et la compétition. Les représentants de ces disciplines étant plus rares dans les clubs que les autres lignées d’athlètes, sur le stade, on les met en cage pour que chacun puisse les admirer. Rappel utile : il est interdit de jeter des cacahouètes aux lanceurs surtout lorsqu’ils lancent" (Olivier Rambaud, ancien lanceur de marteau et coach des Lancers).








Introduction
Le Lancer de pierre puis de lance est une des toutes premières activité physique d'Homo-Athléticus, ou comparé à ses cousins Primates, il a très vite excellé. Cette capacité de lancer le plus efficacement possible des projectiles qui a permis à nos ancêtres de se nourrir, mais aussi de se défendre contre tout adversaire ou prédateur potentiel, s'est ensuite tout naturellement imposée comme activité sportive, lors de la création des premiers jeux olympiques opposant les principales cités de la Grèce ancienne, ou javelot et disque ont fait partie, à côté du saut en longueur et de la course à pied, des premières disciplines athlétiques. Avec le lancer de poids, les lancers de disque et de javelot seront reconduits lors des premiers jeux olympiques de l'ère moderne à Athènes en 1896. Ils seront rejoint par celui du marteau masculin en 1900. Un des secrets de l'efficacité dans les lancers résulte des extraordinaires aptitudes de l'articulation de l'épaule qui se comporte comme une fronde, permettant de générer des lancers ultra-rapides et efficients, mais avec un revers de la médaille, de l'instabilité antéro-inférieure au niveau de l'épaule et sur le versant interne du coude, base des différentes technopathies.
Préambule: le Lancer, une aptitude propre à Homo - Erectus 
Mais revenons un peu sur cette capacité exceptionnelle de l'espèce humaine qui lui est propre et ou Homo Erectus surclasse ses cousins primates, celui des lancers, puisqu'il est capable d'envoyer un projectile à plus de 150 km/h, contre à peine un peu plus de 30 Km/h pour les grands singes.
Cette possibilité de lancer un objet est une étape fondamentale dans la phylogenèse (évolution de la race humaine). L'homme est quasiment le seul être capable de lancer du fait que deux conditions rarement rencontrées sont biomécaniquement indispensables: la station debout et donc la bipédie et une préhension précise et puissante. Le jet de pierre est le premier lancer à être utilisé pour impressionner un adversaire ou un prédateur; il est devenu au fil du temps une arme à distance permettant la chasse puis la guerre. Les outils de lancer se sont améliorés au fil des âges: après les pierres, les lances, puis les javelines. En Athlétisme, sport de base par excellence, les lancers comptent 4 spécialités: javelot, poids, disque, marteau et le moins qu'on puisse dire est que notre belle France regorge d'athlètes et de coaches de talents.



Le pourquoi et le comment de cette efficacité dans les Lancers
Le pourquoi et le comment de cette efficacité, il faut les chercher dans les travaux de Neil Roach de l’université George Washington qui a mené une analyse biomécanique de l’épaule dans une perspective évolutive. En effet nos ancêtres ont développés cette capacité de lancer des projectiles le plus efficacement possibles, il y a environ 2 millions d'années, à une époque où la chasse s'est intensifiée et pour ne pas se mettre en danger en affrontant à main nue le gibier pour se nourrir ou plus fort que soi pour se défendre. Le lancer de projectiles a permis à nos ancêtres de tuer le gros gibier de façon efficace et sécuritaire explique Neil Roach.: " une nourriture plus riche en calories, en viande et en graisse a permis à nos ancêtres de développer leurs cerveaux et leurs corps et a contribué à faire de nous ce que nous sommes aujourd'hui. Le jet constituant l'atout le plus important en terme de comportement de chasse".
Le secret de cette efficacité est du à la remarquable articulation de l'épaule, profilée pour produire un maximum de puissance. Pour cela le chercheur américain a équipé de caméras de capture du mouvement, des lanceurs de base ball, et la cinétique et la cinématique de l'épaule ont été décortiquées. Les caméras ont mis en évidence que les lanceurs utilisent leur épaule comme une fronde qui emmagasine de l'énergie élastique lors de l'armé du bras, ce dernier étant étendu vers l'arrière. Dans cette phase d'armé du bras, tendons et ligaments stockent de l'énergie élastique qui accélère le bras vers l'avant, générant un mouvement ultra-rapide et un jet efficient.



Physiologiquement
Les lancers sont des activités « explosives » brèves et très intenses. Ils font appel au métabolisme anaérobie alactique. Leur pratique nécessite une masse et une puissance musculaire de l'ensemble du corps: les membres inférieurs pour la poussée, les abdominaux et dorsaux pour le maintien du bassin et de la colonne vertébrale, l'épaule pour la stabilité du haut du corps et le bras pour la propulsion de l'engin. Une bonne coordination motrice donne un surplus d'énergie et une meilleure trajectoire. Enfin un excellent mental est indispensable pour la concentration (tout se joue en quelques secondes) et pour la gestion du stress. Mais comme l'effort de lancer est un effort particulièrement violent, de bonnes qualités aérobies sont également nécessaires afin d'améliorer la fréquence cardiaque maximale et la récupération entre les essais.
Médicalement 
Lorsqu'on examine l'épaule des lanceurs, cette dernière apparaît comme étonnamment laxe dans sa partie antérieure et inférieure et raide (rétractée) dans sa partie postérieure, avec un excès de rotation externe de plus de 9° et un déficit de rotation interne de 15° en moyenne (Philippe Valenti). Pour Pascal Edouard, les muscles rotateurs de l’épaule sont un élément influençant la performance dans les sports de lancer et les adaptations musculaires induites par la répétition de ce geste du lancer et la recherche de performances sont considérés comme des facteurs de risque de blessure de l’épaule par déséquilibre musculaire. Il a testé sur machine isocinétique la force musculaire des muscles rotateurs internes et externes, considérée comme la technique la plus pertinente d'exploration de la force musculaire. Il en a conclu que la pratique du sport d’armer-lancer augmente la force des rotateurs internes du côté dominant, sans induire de déséquilibre musculaire pouvant être incriminé comme facteur de risque prédisposant à une pathologie de l’épaule, sauf à une échelle individuelle où la présence d’un déséquilibre musculaire doit être prise en considération et dépistée et afin de rééduquer si besoin ou tout au moins adapter la préparation physique. 
Sur le plan lésionnel, les lanceurs présentent plusieurs types de pathologies qui sont le plus souvent des problèmes au niveau du bras propulseur: épaule, coude, dos (cou et lombes) . Les points vulnérables sont les tendons, les muscles et les ligaments des articulations de l'épaule, du coude et du poignet: conflits douloureux d'épaule postéro-supérieur surtout, antéro supérieur à un degré moindre, lésions de coiffe partielles, parfois complètes, lésions du biceps (tendinopathies, SLAP lésions), élongations, déchirures ou ruptures musculaires, notamment du biceps, du sus-épineux, du trapèze, entorses du coude et du poignet, arthropathies du compartiment externe du coude. Ces pathologies sont le résultat le plus souvent d’une insuffisance d’échauffement, d’un dysentraînement (excès de travail en force), d’une mauvaise technique et même si la technique est correcte, la gestuelle du geste juste est en elle même fort traumatisants comme au javelot par exemple. Les différents étages vertébraux cervicaux et lombo-sacrés sont très sollicités et  source de cervicalgies, cervico-brachialgies, lombalgies et lombo - sciatiques. 
Epidémiologie des blessures dans les spécialités de Lancer en Athlétisme.
La commission médicale de la FFAthlétisme a répertorié les différentes blessures en fonction du type de lancer:
- 40% des blessures sont en rapport avec le Javelot 
- pratiquement 15% sont dues au Marteau 
- 13,6 % au Disque 
- 9% au lancer de Poids.
Au javelot, une majorité de blessures sont des épaules de conflit et d'instabilité, des tendinopathies de coiffe, des problèmes récurrents de coude sur les deux compartiments par étirement des structures ligamentaires internes et compression articulaire externe, des accidents musculaires et de l'arthropathie acromio-claviculaire.
Au marteau, au disque et au poids, on rencontre une majorité de tendinopathies de coiffe, des cervicalgies et des cervico-brachialgies, des lombalgies.
L'imagerie
L'imagerie prescrite doit toujours être orientée et guidée par la clinique. Il faut toujours commencer par une imagerie simple (binôme radios+ échographie)  souvent suffisante.
Pour l'épaule, voici listés les examens complémentaires de 1er et 2ème niveau dont on dispose: 
- Radios standards: Tendinopathie / conflit : Face 3 rotations, Profil de Lamy; Instabilité: Profil axillaire, Profil glenoïdien. 
- Echographie: tendons de la coiffe. 
- Arthro Scanner pour les lésions intra-articulaires. 
- Arthro IRM: Lesions partielles de la coiffe, Tendinopathies,  Kyste synovial compressif 
- EMG pour les nerfs Supra scapulaire, Grand dentelé, dans les douleurs d'épaule d'origine neurologique. 
Colonne vertébrale et lancers 
Lorsqu'on examine attentivement lanceurs et lanceuses, on s'aperçoit que la pathologie vertébrale est omni présente à presque 100%. Elle est source comme nous l'avons dit plus haut de cervicalgies, cervico-brachialgies, lombalgies et lombo- sciatiques, mais aussi de douleurs projetées qui sont des pièges diagnostiques au niveau des trapèzes, du moignon de l'épaule, du coude, du poignet, de la hanche et du genou. Peu ou pas connu, les dystrophies tissulaires métamériques (cutanées, tendino-périostées, musculaires) du SCTPM font le lit des blessures de surcharge (tendinopathies, accidents musculaires, périostes, pubalgies). Il faut savoir les dépister, les traiter, les surveiller et le plus souvent possible les prévenir. 
Première partie: approche médicale en dix points de l'épaule du Lanceur en Athlétisme
Cette approche en 10 points de l'épaule du lanceur en Athlétisme est une intégration sophistiquée de l’anatomie, de la cinétique et de la biomécanique, pour une meilleure compréhension de la gestuelle technique des Lancers et le développement de programmes de traitement et de prévention au travers de la connaissance des pathologies de surcharge engendrées par la gestuelle technique.
Pour une meilleure compréhension du texte, un minimum de connaissances anatomiques est nécessaire:
1- L'épaule
- osseuse





- articulaire gléno-humérale antérieure: capsulo-ligamentaire (ligament gléno-huméral inférieur surtout)



- la glêne de l'omoplate et le labrum






- la coiffe des rotateurs = stabilisation dynamique (coaptation) de la tête humérale (TH)




-  principaux muscles de l'épaule



antérieurs


postérieurs

- les conflits d'épaule








La finalité du geste de lancer en Athlétisme 

La finalité du geste de Lancer est de propulser le plus loin possible un engin métallique de poids et de forme variable, avec une succession de phases d’accélération et de décélération et un maximum de vitesse, de précision et d’efficacité. Sur le plan biomécanique vont s'enchaîner de manière séquentielle, une kyrielle de muscles et d'articulations. La chaine cinétique débute au niveau du sol, se propage vers le membre inférieur et le tronc où la force est générée, pour être ensuite canalisée au niveau de l'épaule, avant d’être délivrée au niveau du membre supérieur jusqu'à la main directrice pour le javelot, disque et poids ou les deux mains pour le marteau. 
Sans s'encombrer de détails biomécaniques, le geste du Lancer peut être décomposé en 4 phases successives : 
- la montée du bras 
- l’armé 
- l’accélération ( phase la plus explosive et la plus courte) 
- le moment où l’objet quitte la main du lanceur avec une grande phase de décélération où l’épaule poursuit sa rotation interne, le coude augmente sa flexion à 45° et une pronation variable se produit à l’avant-bras. 
Le coach Lyonnais et ancien lanceur de marteau Olivier Rambaud, dans sa thèse de doctorat "Physiologie Musculaire et Performance (2008) " différencie les lancers de poids, disque et javelot, du lancer de marteau, ce dernier s'effectuant avec les deux membres supérieurs tendus, un déplacement plus important au sein de l’aire de lancer et une phase d’éjection n’impliquant pas une extension complète des membres supérieurs. La puissance du jet au marteau est essentiellement produite par les membres inférieurs; elle l'est beaucoup moins aux membres supérieurs dont une part non négligeable de la force sert à résister à la force centrifuge exercée sur le lanceur, par l'engin, tout en maintenant un rayon de giration optimal. Cela nécessite (et c'est valable pour tous les lanceurs) d'être bien posturé afin de résister aux contraintes et transmettre dans les meilleures conditions possibles, la force explosive aux bras propulseurs. En conséquence, avoir des muscles posturaux toniques et un dos bien droit est une obligation, (ce qui dans mes constatations personnelles, est loin d'être le lot commun), sous peine de blessures et cela se vérifie par la constance des problèmes vertébraux cervicaux et thoraco-lombaires rencontrés chez les lanceurs, y compris chez les tous meilleurs. 
Le lancer de javelot est  le plus naturel des lancers. Il s'effectue à bras cassé, coude fléchi à 45°au cours du geste préparatoire. La flexion du coude s'accentue au cours de la phase de propulsion, pour atteindre 90°, lorsque l'avant bras passe à la verticale. Le coude subit alors deux contraintes antagonistes : l'une distale, la résistance du mobile et de l'avant bras; l'autre proximale, la force d'antépulsion exercée sur l'épaule. Ce conflit tend à accentuer le valgus du coude et sollicite fortement l'aide des épitrochléens pour le maîtriser. La répétition de ce micro-traumatisme conduit à l'épicondylite médiale (épitrochléite). En fin de mouvement la rotation interne de l'épaule s'accompagne d'une extension du coude et d'une pronation de la main.


Le lancer de javelot est le plus naturel des Lancers et s'effectue bras cassé à 45° au cours du geste préparatoire


Dans les Lancers, la préhension des mobiles aux lancers se fait en pronation (disque, poids) ou demi-pronation (javelot). Dans ce dernier cas, comme dans le lancer en général, la rotation interne de la main termine la phase d'impulsion.
Théorie de l'angle de lancer optimal 
Pour F. Bonnel, les contraintes au javelot, poids et disque sont à rapprocher de celles du pitcher au base ball. Ces différentes activités présentent des problématiques communes : ils sont stéréotypés et n'ont pas spécialement de cible à viser et des variables comme celle de l’angle initial optimum de la trajectoire que devrait prendre l’objet lorsqu’il est lâché:  idéalement de 41° à un peu plus de deux mètres du sol (45° à ras de sol). Fortement influencés par la technique, les angles optimaux d'envol sont les suivants: 42 degrés pour le poids, 35 degrés pour le disque, 34 degrés pour le javelot et 44 degrés pour le marteau (Bartonietz 1993). Si l'on prend l'exemple d'un lanceur de poids : pour atteindre 18m 30 à partir d'une hauteur de 2m 13, les biomécaniciens ont calculé que la trajectoire de l'engin devrait atteindre une hauteur de 5m 70, en réalité jamais atteinte. Conclusion:  les lanceurs de poids ne lancent pas suivant un angle théorique optimum, les facteurs biomécaniques permettant d’obtenir une vitesse de projection maximale ne s’accordant pas avec ceux qui donnent un angle optimum de projection.
Lancer, vitesse d'exécution du geste et influence des conditions climatiques
La vitesse d'exécution du geste est déterminante sur la distance parcourue par l’engin; elle est proportionnelle à la vitesse au carré, suivant les lois de la physique. C'est donc bien la force explosive et la technique individuelle qui vont conditionner la distance. Autre facteur intervenant dans la performance : les conditions climatiques qui sont susceptibles  d'impacter la trajectoire de l’engin, pendant le vol (moins au marteau). 
Evaluation de la puissance musculaire dans les Lancers
Pour O. Rambaud, la performance dans les différents lancers dépend principalement de l’aptitude des muscles impliqués à développer des niveaux de puissance élevés (les lancers correspondent à un effort de force explosive inférieur à 3 secondes, c. à dire sur le plan métabolique à l'utilisation de la filière anaérobie alactique du phosphagène (se rapporter à l'article du blog concernant la performance physique). Comme il n’existe pas d’ergomètre spécifique pour évaluer les quatre disciplines de lancers, la détermination du 1 RM (une répétition à charge maximale) en demi-squat pour évaluer la force des membres inférieurs et 1 RM au développé couché pour évaluer la force des membres supérieurs, semble la plus pertinente en matière d'évaluation, avec corrélation significative entre la performance et la force musculaire des membres inférieurs et supérieurs. A noter que si les lanceurs de poids sont significativement plus forts, les qualités musculaires globales dans les disciplines du poids, disque, marteau, sont comparables, quand on les rapporte à la masse corporelle, avec un bémol pour les lanceurs de marteau, leurs valeurs de P max (puissance maximale) aux membres supérieurs sont très inférieures à celles des lanceurs de poids et de disque mais très en accord avec la spécificité du lancer de marteau. En effet dans cette discipline, la force développée par les membres supérieurs est de type isométrique avec comme conséquence, une part d’entraînement très inférieure à celle des membres supérieurs des autres disciplines de lancer; d'ou la proposition d' O. Rambaud d'évaluer la force de leurs membres supérieurs par une mesure de la force maximale isométrique sous barre guidée. Enfin le coach Lyonnais confirme le choix de la bicyclette ergométrique pour tester les qualités musculaires spécifiques de l’activité de lancer de javelot, ces ergomètres évaluant précisément les efforts de type anaérobie alactique et lactique de force / vitesse et de puissance / vitesse, confirmant ainsi les travaux de Bouhlel et coll. (2007) sur la relation significative entre la puissance maximale des membres inférieurs et supérieurs mesurée sur ergocycle et la performance en javelot.


Approche médicale des Lancers en Athlétisme: les 10 commandements.
1- La finalité du Lancer est de propulser le plus loin possible, un engin tenu dans la main dominante (à deux mains pour le marteau, avec le maximun de vitesse, de force et d'efficacité.
Cela n'est possible que grâce à un mouvement à la fois coordonné et précis, canalisé au niveau de l'épaule, l’activation de la chaine cinétique débute au niveau du sol, se propage vers le membre inférieur et le tronc où la force est générée; “canalisées” au niveau de la ceinture scapulaire, vitesse et force vont être délivrées au membre supérieur jusqu'à la main, pour éjection.
2- dans le geste de lancer, la tête humérale tournant à grande vitesse, dans la glène de l'omoplate, le paradoxe de l’épaule du lanceur est de concilier des impératifs contradictoires :  
Le paradoxe de l'épaule est de permettre des degrés extrêmes de rotation externe, grâce à une laxité capsulaire naturelle ou progressivement acquise, tout en maintenant un équilibre et un centrage dynamique de la tête humérale, la gageure étant de maintenir équilibre et stabilité tout au long d'un arc de mobilité de 180°, de la part d'un complexe articulaire très peu congruent au niveau de sa composante scapulo-humérale (gléno-humérale), entièrement taillé pour la mobilité avec seulement 1/3 de sphère (énarthrose) de la tête humérale, emboîté dans une cavité glénoïde de l'omoplate peu profonde, malgré la présence du bourrelet glénoïdien. Ce ne sera possible que grâce à une synchronisation parfaite et indispensable de ses deux composantes: 
- la scapulo-humérale (SH) dont le rôle par l'intermédiaire des muscles de la coiffe des rotateurs et du tendon du long biceps est celui d'un ligament actif qui en maintenant un centrage dynamique permanent de la tête humérale contre la glêne de l'omoplate et ce dans les 3 plans de l’espace (F. Bonnel), assure à la fois, force propulsive et protection des structures passives. 
-  la scapulo thoracique (ST) dont le rôle essentiel est de maintenir une mécanique articulaire normale, grâce à l'ensemble de ses muscles péri-scapulaires qui agissent en couples synergiques, permettant à la glêne d'être stabilisée dans les 3 plans de l'espace et à l'omoplate d'être en permanence positionnée correctement lors de son mouvement de bascule (que l'on peut suivre à l'examen clinique); cette stabilité de la glène et son positionnement correct vont permettre, lors du mouvement de lancer, un transfert harmonieux des forces en provenance du tronc vers le membre supérieur. Des altérations du positionnement et de la mobilité de l'omoplate (dyskinésies scapulaires) quand elles existent, peuvent être source de perte de flexibilité, de fatigue et de déséquilibre musculaire. Avec la coiffe des rotateurs surtout et à un degré moindre avec le tendon du long biceps, la ST apparaît comme un élément essentiel de la chaîne cinétique, véritable plateforme d’insertion des muscles extrinsèques et intrinsèques qui contrôlent la mobilité et l’équilibre gléno-huméral.
3- un Lanceur de haut niveau n'a pas l'épaule de Monsieur tout le monde:
son épaule dominante présente des modifications adaptatives observables cliniquement et en imagerie :
- hypertrophie musculaire généralisée, avec hypotrophie isolée de l’infra-épineux . 
- hyper-rotation externe avec diminution de la rotation interne (loi des 180°)
- hyperlaxité acquise ou naturelle
- augmentation de la translation antérieure de la tête humérale en abduction/rotation externe 
- modifications osseuses avec accentuation de la retro-version de la tête humérale et de la glène. 


4- la gestuelle technique répétitive des Lancers entraîne une asymétrie des forces musculaires de certains muscles de l'épaule et du coude dominant qui vont permettre des amplitudes gestuelles extrêmes:

- avec pour l'épaule:  des rotateurs internes (sous scapulaire) forts et des rotateurs externes faibles (infra-épineux et petit rond)
- pour le coude les muscles épitrochléens (épicondyliens médiaux) puissants : rond pronateur, petit palmaire (fléchisseur du carpe), grand palmaire (fléchisseur radial du carpe), fléchisseur, cubital antérieur ( fléchisseur ulnaire du carpe), fléchisseur commun superficiel des doigts.
5- au départ, cette asymétrie de force musculaire qui autorise des amplitudes gestuelles extrêmes d'épaule et de coude est un avantage évident 
Au départ, ces caractéristiques qui sont des phénomènes adaptatifs, sont un avantage évident qui permet d’améliorer la technique du lancer et les performances. Mais cet avantage va progressivement se retourner en désorganisant progressivement l’équilibre articulaire du membre propulseur jusqu'à un point de rupture, début de la mise en échec de la biomécanique précise du mouvement du lancer. 
6-  qui va devenir un désavantage à partir de la primo-blessure, résultante des contraintes majeures et répétitives au niveau des structures stabilisatrices péri-articulaires  
La primo-blessure est la résultante d'un travail important des muscles rotateurs internes de l’épaule et des épicondyliens médiaux du coude avec étirement des structures musculo-ligamentaires antérieures de l’épaule et médiales du coude engendré respectivement par l'hyper-rotation externe de l'épaule et le valgus forcé du coude et des contraintes en compression du côté opposé, c’est-à-dire un conflit entre glène postérieure et tubercule majeur à l’épaule : conflit postero-supérieur (voir l'article spécifique consacré à cette pathologie qui affecte surtout le lanceur de javelot) et un conflit huméro-radial au coude (confer le coude du Lanceur). 
Suivant leur degré de sévérité, ces micro-traumatismes peuvent aller jusqu'à obliger le Lanceur à interrompre et parfois même abandonner son activité sportive 
7- il sera nécessaire de les diagnostiquer très précisément (clé de la réussite thérapeutique)
par la clinique à partir de signes d'appel: douleurs à l'armé du bras, imprécision du geste, sensations de bras mort, évaluation clinique gléno-humérale et scapulo-thoracique avec au préalable examen de la colonne vertébrale cervicale avec recherche d'un Lasègue cervical et d'une altération de la posture (enroulement antérieur de l’épaule par rétraction des chaînes musculaires antérieures, le petit pectoral tout particulièrement et qui correspond de fait à un positionnement spontané de l’omoplate en sonnette et rotation interne). 
Recherche d'une dyskinésie de l'omoplate par l'observation attentive d'abord en statique, à la recherche d’un décollement de l’angle inférieur, voire du rebord médial de l’omoplate; d'un abaissement ou d'une latéralisation par rapport à un repère vertébral thoracique, en comparaison avec le côté non pathologique. 
Ensuite et surtout par le temps d'observation dynamique de l’omoplate en demandant au Lanceur d'effectuer cinq mouvements de montée et descente du bras dans un plan purement sagittal surtout (flexion-extension) plus sensible que l'examen dynamique dans le plan de l’omoplate à 30° d'antépulsion (élévation-abaissement), avec possibilité de compliquer l’exercice par un poids de quelques kilos, tenu à bout de bras. Le plus souvent, les dyskinésies s’expriment lors de la phase descendante, et à partir d’un certain degré de fatigue musculaire. 
Ensuite par des examens complémentaires en se guidant sur la clinique et qui peuvent aller jusqu'à l'arthroscopie exploratrice si l'imagerie est prise en défaut. 
Enfin ne jamais oublier d'examiner le rachis cervical (et lombaire), les pathologies vertébrales cervicales et lombaires étant constamment associées aux différentes pathologies d'épaules et possible  source de récidives potentielles.
8- de les contenir la plupart du temps par des thérapeutiques médicales 
Principes du traitement médical conservateur
La plupart de ces épaules sont récupérables par un programme de rééducation en différentes phases, bien conduit et suffisamment long: 
- dans la phase que l'on peut qualifier d'aiguë, il va s'agir concomittament à du repos relatif, d'atténuer ou de faire disparaître la douleur et l'inflammation par l'association antalgiques-AINS ou par des infiltrations sous acriomales ou intra-articulaires et de restaurer la mobilité notamment en rotation interne avec des exercices d’étirement de la capsule postéro-inférieure en adduction/rotation interne et de gagner de la force musculaire excentrique des rotateurs externes.
- en phase de récupération, il va s'agir de renforcer musculairement l’ensemble des muscles de la chaîne cinétique intervenant dans les lancers avec une attention spéciale pour les stabilisateurs de l’omoplate (grand dentelé et trapèze moyen et inférieur).
- en phase de reprise d’activité qui ne peut commencer qu'après la disparition des douleurs,  la restauration de la cinétique articulaire et l'équilibre entre agonistes et antagonistes, la reprise de l’activité sportive du lanceur se fera progressivement avec l’aide de l’entraîneur : amélioration de la puissance, de l’endurance et du contrôle musculaire et travail du geste technique. 
NB: l’échec du traitement conservateur va se traduire par la persistance de la symptomatologie à 3 mois et l’impossibilité de reprendre la compétition à 6 mois.
9- et quelquefois chirurgicales si nécessaire.
Principes du traitement chirurgical (Michel Mansat)
En per-opératoire
Le traitement chirurgical commence par un examen minutieux sous anesthésie et une arthroscopie diagnostique, sur un patient demi- assis, avec exploration successive et systématique : 
1 - de l’articulation scapulo-humérale : coiffe des rotateurs, labrum et longue portion du biceps, plan  capsulo-ligamentaire 
2 - de l’espace sous-acromial : bourse séreuse, coiffe, acromion et ligament coraco-acromial 
Après confirmation arthroscopique de la cause des phénomènes douloureux, un traitement définitif sera envisagé : 
- sous arthroscopie : débridement d’une lésion partielle de la coiffe et du labrum, réinsertion du bourrelet, traitement d’une SLAP lésion, bursectomie, acromioplastie antérieure ou section simple du ligament C.A. , réparation d’une lésion de la coiffe.
NB: l’instabilité chez le lanceur est le plus souvent secondaire à une distension “plastique” du complexe ligamentaire gleno-huméral inférieur et non pas à une avulsion traumatique du labrum. Il est nécessaire dans ce contexte de supprimer l’instabilité tout en maintenant une laxité suffisante. Un choix doit être fait entre  une stabilisation arthroscopique + Laser ou de la chirurgie et la préférence de M Mansat va à la retension capsulaire sélective par lambeaux croisé selon les principes de Neer : “capsular shift”. 
En Post-opératoire :
- la récupération de la mobilité est essentielle chez le lanceur. Les exercices sont commencés dès le 1er jour post-opératoire, le but étant de récupérer la totalité du secteur de rotation externe au 3ème mois. 
- des exercices de renforcement musculaire sont progressivement associés en commençant par les stabilisateurs de l’omoplate suivi par celui des muscles de la coiffe des rotateurs.`
- le retour à l’entraînement et au programme de récupération du geste sportif est débuté quand la mobilité est complète et que la force musculaire est évaluée à environ 80 % de la normale.
La reprise de l’activité sportive de compétition est en règle générale, envisageable au 6ème mois post-opératoire pour les débridements simples, bursectomie et à 1 an pour les ruptures de la coiffe réparées et la chirurgie de l’instabilité par plastie capsulaire.
10- Prévention
par une évaluation isocinétique régulière de la force des rotateurs d'épaule et un travail spécifique de renforcement excentrique des rotateurs externes, un étirement des rotateurs internes raccourcis, un travail des abaisseurs longs de la tête humérale (grand dorsal, faisceau costal du grand pectoral).
Principales lésions de l'épaule du Lanceur: les lésions de surcharge, et l'épaule instable
Les lésions concernent l’ensemble des composantes statiques et dynamiques de l’épaule et et la pathologie débute quand les limites de la tolérance physiologique des différents tissus sont dépassées.
Leur classification est celle de Kvitne et Jobe de 1993:
1- Les lésions primitives par hypersollicitation : 
- les 4 SLAP lésions de Snyder: elles sont des découvertes d'arthroscopie correspondant à des déchirures isolées du labrum supérieur en regard de l’insertion du tendon du long biceps décrite par SNYDER en 1990 qu’il nomme SLAP : Superior Labrum Anterior Posterior lésion. Plus précisément les lésions intéressent le TLB (tendon du Long Biceps) et ses attaches proximales avec le bourrelet supérieur antérieur et postérieur entre 1 heure et 13 heures et dont l'adhérence discontinue physiologique à la glène est très proche des stades 1 et 2, mais avec signes d'instabilité sans laxité et test Palm - up sur le long biceps positif.
- le conflit primitif antéro-supérieur sous-acromial: trochiter contre voute acromio - coracoïdienne.
- la lésion de Bennet: elle correspond à des ossification capsulo-labrale postérieure, toujours associée à des lésions du labrum postérieur à l'arthro-scanner.  Elles sont parfois associées à des lésions capsulo-labrales antérieures. Tous les patients sont vus pour instabilité d'épaule, antérieure ou multidirectionnelle. 
2 - Les lésions d'instabilité gléno-humérale primitive par microtraumatismes répétés 
- les conflits secondaires 
- les lésion du labrum et de la coiffe dans un contexte d’hyperlaxité 
3 - L' instabilité antérieure traumatique 
4 - Le conflit postéro-supérieur de Walsch (confer l'article spécifique du blog sur "les douleurs postérieures d'épaule par conflit postéro-supérieur et autres douleurs chez les sportifs de lancer en Athlétisme").
Conclusion
Le geste du lancer en Athlétisme comprend une série de phases qui sollicitent jusqu’aux limites de la tolérance physiologique, les différentes structures statiques et dynamiques assurant le centrage de la tête humérale.
La compréhension de la biomécanique et des différentes forces intervenant pour assurer stabilité et équilibre est indispensable pour le traitement et la prévention.
Un bilan clinique et paraclinique complet par un médecin spécialiste des Lancers peut aller jusqu’à un examen sous anesthésie générale (A.G.) suivi d'une arthroscopie qui permettent généralement de mettre en évidence la lésion causale; de la précocité et de la précision du diagnostic lésionnel va dépendre la prise en charge la plus adéquate.
Le traitement est le plus souvent conservateur, sa finalité est l’indolence, la restauration des amplitudes et d’une bonne mobilité de l’omoplate, le renforcement musculaire excentrique des rotateurs, un travail des abaisseurs longs de la TH. Lorsque la chirurgie est indiquée, il est essentiel de corriger l’instabilité pathologique absolument indispensable à l’efficacité du geste et non la laxité qui est quasi physiologique chez un Lanceur.
Des mesures préventives en parallèle à l'entraînement physique et technique et une surveillance médicale régulière restent les meilleurs moyens pour ne pas tomber dans la primo-blessure d'épaule.
Deuxième partie: le coude du Lanceur
Articulation intermédiaire du membre supérieur, une des plus contrainte du squelette en raison de la forte congruence entre trochlée humérale et crochet sigmoïdien du cubitus (ulna), le coude rapproche ou éloigne la main de l'axe du corps et se trouve très sollicité dans les sports de lancer dont la gestuelle peut être perturbée par des lésions micro-traumatiques de sur-utilisation du compartiment interne par distraction (étirement) et du compartiment externe par impaction (compression). 
Mécanisme lésionnel 
- en distraction (étirements répétés) sur le compartiment interne
- en impaction (compression) du compartiment externe du coude.



Biomécanique
Le coude, dont la finalité est de diriger et positionner la main dans l'espace, avec l'aide de ses deux articulations adjacentes, l'épaule et le poignet, doit obéir à 2 impératifs apparemment contradictoires de mobilité avec sa capacité à s'allonger et se raccourcir lors de la préhension et de stabilité de manière à transmettre les pressions.
Les deux trépieds anatomiques de la stabilité du coude: 
La stabilité du coude repose sur l’intégrité du trépied principal représentant les éléments essentiels de la stabilité: le processus coronoïde de l'ulna, le ligament collatéral interne (ulnaire): le LCU, et le ligament collatéral externe (radial): le LCR. Lorsqu’un de ces éléments est lésé, il peut être compensé par les éléments du trépied secondaire comprenant la tête radiale, la capsule articulaire et les muscles. 


L’extrémité supérieure de l'ulna (cubitus) a une forme particulière en crochet pour pouvoir s' articuler en haut avec la trochlée de l’humérus et latéralement avec la tête radiale. Le processus osseux qui remonte derrière la palette humérale est l’olécrâne.
En avant et plus bas, en dessous de la zone des surfaces articulaires, la petite saillie osseuse qui «verrouille» l’articulation huméro-ulnaire (P) est l’apophyse ou processus coronoïde.

En statique  :
- en varus-valgus, la stabilité est dévolue pour moitié à l’ensemble des structures articulaires de l'articulation huméro-cubitale de par sa forte congruence et par la présence du processus coronoïde qui s’oppose aux contraintes antéro-postérieures, se comportant comme une butée antérieure s’opposant au déplacement postérieur de l’avant-bras.
- en varus et à 90 degrés de flexion, la congruence articulaire assure 75 à 85 % de la stabilité. 
- en extension, la totalité de la stabilité est assurée par l’articulation huméro-ulnaire et la capsule antérieure quel que soit l’état des ligaments collatéraux. Cette capsule antérieure s’opposant à l’effort d’étirement assumant 70 % de la tension des parties molles, ceci d’autant plus que les ligaments collatéraux sont lésés.
- la tête radiale intervient dans la résistance à la compression à partir de 90 degrés de flexion. Son rôle dans la résistance en valgus est fortement lié à l’état du complexe ligamentaire collatéral médial. Lorsque la résection de la tête radiale est associée à une section du ligament collatéral médial, le coude devient instable et se subluxe. Elle a également un rôle de cale limitant l’ascension du radius par rapport à l’ulna notamment lors des lésions associées de la membrane interosseuse.
- le ligament collatéral ulnaire (LCU) est un élément primordial de la stabilité statique du coude en valgus notamment son faisceau antérieur. Il est composé de 3 faisceaux tendus de l’épicondyle médial à l’extrémité proximale de l’ulna. Le faisceau antérieur est le plus volumineux et le plus résistant, et assure près de 78 % de la stabilité antéro-postérieure. A 90 degrés de flexion, même en l’absence de la moitié de l’olécrâne, le coude reste stable si le LCU est intact. S’il est rompu, l’instabilité antéro-postérieure est majeure.
- le complexe ligamentaire latéral est formé du ligament collatéral latéral (LCR) et du ligament annulaire. Ce LCR est composé de 3 faisceaux : un faisceau antérieur, un faisceau moyen huméro-ulnaire qui se termine sur la crête supinatrice de l’ulna, et un faisceau postérieur représentant un simple épaississement de la capsule. L’origine du LCR se situe au centre de flexion-extension du coude, ce qui explique son isométrie tout au long de la flexion du coude. Le faisceau ulnaire du LCR va participer à la stabilité latérale de l’articulation huméro-ulnaire, à la stabilité en rotation, et résister au varus.

épiphyse inférieure de l'humérus
épiphyse supérieure du radius et du cubitus (ulna)
La stabilité statique du coude est :
1- osseuse grâce à la congruence de la trochée humérale fortement encastrée dans le crochet sigmoïdien de l'ulna
2- ligamentaire grâce aux ligaments collatéraux interne et externe.

La stabilité dynamique 
Elle est  représentée par la musculature péri-articulaire: les 3 fléchisseurs (biceps brachial, brachial antérieur, long supinateur le mal nommé parce que non supinateur et puissant fléchisseur du coude en position intermédiaire de l'avant bras), les 2 extenseurs (long triceps et anconé), un muscle supinateur (court supinateur), 1 muscle pronateur (rond pronateur). Les fléchisseurs du coude (biceps brachial et brachial antérieur) et les extenseurs (triceps brachial) assurant la coaptation du coude pour augmenter la congruence de l’articulation huméro-ulnaire. 
Le groupe des fléchisseurs-pronateurs participe à la stabilisation en valgus du coude (grand et petit palmaire, cubital antérieur): le rond pronateur est un fléchisseur accessoire, son maximum d'efficacité est à 90°. Les deux palmaires et le cubital antérieur entrent en jeu dans la flexion contre forte résistance. Ils protègent par ailleurs le versant interne de l'articulation du coude, en s'opposant à toute force qui accentuerait le valgus. Cette action est responsable pour une grande part des épitrochléites (épicondylites médiales) des lanceurs. 

Les muscles épitrochléens (épicondyliens médiaux), contrôlent le valgus du coude.

Le muscle anconé pour sa part, exerce une action stabilisatrice en varus. Les muscles épicondyliens latéraux avec leur fascia et le septum inter-musculaire participent à un moindre degré à la stabilité postéro-latérale en s’opposant aux déplacements postérieurs de l’avant-bras. 



Stabilité dynamique grâce aux différents muscles du coude (fléchisseurs, extenseurs, pronateurs et supinateurs).

Cinématique des lancers
Le coude va, par son positionnement intermédiaire, augmenter ou diminuer le rendement du geste. 
Dans les sports de lancer, les contraintes au niveau du coude sont maximales pendant la phase d’accélération et la fin du geste. 
Pendant la phase d’accélération:
il se produit une augmentation importante des contraintes en extension et en valgus entraînant une hypersollicitation des structures stabilisatrices médiales et postérieures du coude. 
Pendant la fin du geste:
il existe une forte décélération au niveau du coude contrôlée par le tonus musculaire. En cas d’incompétence musculaire, la vitesse du coude n’est plus limitée que par les structures ligamentaires médiales, et notamment le faisceau antérieur du LCU. Ces forces peuvent excéder la force de résistance du LCU entraînant des microlésions ligamentaires. La poursuite ou la répétition des lancers vont entraîner l’affaiblissement et/ ou la rupture du ligament. Ces contraintes en valgus au niveau du coude vont entraîner, une tension excessive sur l’ensemble des structures du compartiment médial du coude, un syndrome de conflit au niveau du comparti- ment postérieur du coude et une compres- sion au niveau des structures latérales. 
Au lancer de poids, par exemple, dans la phase préparatoire d’élan, le coude est en position de flexion maximale avec le poids placé au contact de la région cervicale. Dans la phase du lancer proprement dit, le coude doit passer de la position de flexion à celle d’extension. Pour obtenir le meilleur rendement, la vitesse de déplacement angulaire du coude doit être la plus rapide possible avec un angle de 45°.
Lésions 
I- Lésions du compartiment médial (interne)  
1- Le syndrome d’hypersollicitation 
La sollicitation permanente dans les efforts de lancer des muscles fléchisseurs et pronateurs du coude  afin d'assurer la stabilité dynamique en valgus, va être source de contractures et de fatigue qui vont se traduire en clinique par l'apparition de douleurs et d’oedème en regard des groupes musculaires et un déficit d’extension du coude à l'examen physique. Le syndrome d'hypersollicitation est une pathologie fonctionnelle de surmenage du coude sans lésion et son traitement est essentiellement médical et basé sur le repos et la récupération. Ce syndrome d'hyperutilisation peut évoluer vers une épicondylite médiale, si contractures et fatigue du coude médial ne sont pas pris en compte.
2- Le syndrome de compression fascial de Bennett 
C'est une variante du syndrome précédent d'hypersollicitation, le groupe musculaire hypertrophée va buter contre son enveloppe fibreuse (fascia) et se trouver à l'étroit et comprimé, réalisant une sorte de syndrome de loge. Cliniquement cette compression va se traduire par des douleurs médiales pendant ou après l’effort, obligeant le lanceur à arrêter ces activités après quelques lancers.
Comme au départ c'est une lésion fonctionnelle, le traitement va reposer essentiellement sur le repos. S. d'hypersollicitation et de compression peuvent être prévenus par une reprise très progressive en début de saison et ensuite par un échauffement adéquat; en cas d’échec du traitement conservateur (repos et kinésithérapie de récupération), il y a parfois nécessité de recourir à une fasciotomie chirurgicale de décompression musculaire, mais de manière exceptionnelle.  
3- Pathologie du ligament collatéral ulnaire (LCU, ex LLI)  
Les micro-lésions intra-ligamentaires du LCU engendrées par les sollicitations répétées du coude vont progressivement affaiblir le ligament, jusqu’à la survenue possible d’une éventuelle rupture qui peut être même brutale.
Le diagnostic va reposer sur l’existence d’une douleur localisée au niveau du bord médial du coude lors de la phase d’armé du bras et d’accélération.
L’examen retrouve cette douleur en dessous de l’épicondyle médial au niveau de l’articulation huméro-ulnaire. La stabilité du coude en valgus est testée et parfois mettre en évidence une instabilité.
Des examens complémentaires tels que des radiographies en stress, un arthro-scanner ou une arthro-IRM peuvent aider au diagnostic.
Le traitement est dans un premier temps conservateur. Une rééducation spécifique du groupe des muscles fléchisseurs-pronateurs est préconisée.
Le traitement chirurgical n’est réservé qu’aux échecs des traitements conservateurs. Il comprend la réparation ou la reconstruction du faisceau antérieur du LCU à l’aide d’un greffon tendineux. Dans les ruptures aiguës, la réparation du ligament représente le traitement de choix.
4- L'atteinte du nerf cubital (ulnaire) 
Elle peut être soit isolée, soit associée aux autres lésions du compartiment médial et résulter d’un traumatisme direct, d’un phénomène de traction, de compression ou de friction. Il faut bien se rappeler qu'au coude, le nerf ulnaire emprunte un défilé, dans lequel lors du passage de l'extension à la flexion, il va subir un conflit contenant / contenu:
- le contenant: le défilé va diminuer en volume de plus de la moitié (55%) et la pression va être X par 6.
- le contenu: le nerf ulnaire va subir une élongation physiologique de 4,7mn, si bien que la répétition des contraintes liées à la gestuelle sportive ou à toute autre source va limiter la liberté du nerf dans le défilé et occasionner des tractions anormales qui seront source de souffrance sensitive d'abord, puis motrice, qu'il ne faut pas laisser s'installer durablement.



Les lésions par traction sont liées aux contraintes exercées sur le nerf en cas d’instabilité en valgus du coude.
Les irritations du nerf par friction sont en relation avec l’existence d’une subluxation du nerf dans sa gouttière et éventuellement à l’existence d’ostéophytes au niveau des bords de cette gouttière.
Enfin l’hypertrophie musculaire va entraîner une compression du nerf ulnaire au niveau de l’arcade du fléchisseur ulnaire du carpe.
Le diagnostic d’atteinte du nerf ulnaire repose sur l’existence d’un signe de Tinel à la percussion de la gouttière épitrochléo-olécranienne, et la présence de paresthésies digitales au niveau des doits internes (4ème et 5ème doigts). La positivité du signe de Wartenbergqui correspond à l’impossibilité de ramener le petit doigt au contact des autres doigts (abduction permanente du 5 ème doigt) est déjà le signe d'une atteinte motrice.
Un électromyogramme (EMG) peut être demandé par le chirurgien dans les cas d'atteintes sensitivo-motrices; il confirmera le diagnostic et permettra au chirurgien avant neurolyse d’évaluer la sévérité de l’atteinte et le pronostic.
Le traitement est généralement conservateur et comme dans tout syndrome canalaire, les infiltrations ont une place de choix en association avec une immobilisation par attelle amovible nocturne, coude à 45°.
En cas d’échec du traitement médical, une neurolyse du nerf ulnaire dans sa gouttière s'avérera nécessaire, avec (en cas d'instabilité du nerf, visible et palpable) ou sans transposition antérieure du nerf.
II- Lésions du compartiment latéral (externe) par distraction (étirement)
Lésions ostéo-chondrales radio-humérale  

L’effet des contraintes en valgus au niveau du coude va entraîner des forces en compression au niveau du compartiment radio-huméral d’autant plus qu’il existe une instabilité en valgus. L’apparition de lésions ostéochondrales au niveau du condyle latéral ou au niveau de la tête radiale, ainsi que la formation de corps étrangers vont se traduire par des douleurs latérales, à l’effort, ou lors des mouvements de prono-supination. La mise en compression de l’articulation humero-radiale va reproduire ou augmenter la symptomatologie douloureuse. Le diagnostic est étayé par l’arthro-scanner ou l’IRM. Le traitement est essentiellement conservateur. La régularisation arthroscopique d’un fragment ostéo-chondral peut être préconisée en cas de clapet ou de fragment libre articulaire. 
III- Les lésions du compartiment postérieur du coude 
1- Le conflit postérieur de surcharge 
Les contraintes en extension-valgus vont entraîner des symptômes au niveau du compartiment postéro-médial du coude en relation avec l’apparition d’un conflit entre l’olécrâne et le bord médial de la fossette olécrânienne de l’humérus.
Le diagnostic
Les lanceurs vont se plaindre de douleurs au niveau de la partie postérieure du coude lors des lancers apparaissant de plus en plus tôt. Cela se traduit par une perte de contrôle, de la gestuelle du lancer avec lâché prématuré. Parfois des impressions de ressaut peuvent survenir, voire des blocages dus aux corps étrangers libérés. Généralement il existe un déficit d’extension de 15 à 20°. L’examen retrouve une douleur postérieure à la palpation de la pointe de l’olécrâne, exacerbée par l’hyper-extension du coude.
L'imagerie
Les radiographies standard retrouvent une ostéophytose de la pointe de l’olécrâne, et des corps étrangers dans la fossette postérieure.
L’arthro-scanner permet de mieux préciser ces lésions.
Le traitement
Il est initialement médical. Le traitement chirurgical proposé en cas de persistance de la symptomatologie, consiste à réséquer de manière chirurgicale ou sous arthroscopie les ostéophytes présents au niveau de l’olécrâne et de l’humérus pour faire disparaître le conflit.


1-Radios: ostéophytes pointe olécrâne
2- Arthroscanner: corps étranger intra-articulaire

2- Les fractures de fatigue de l’olécrâne 
Cette lésion résulte de la traction excessive et répétitive sur l’olécrane. Elle se traduit par une douleur postérieure centrée sur l’olécrâne, survenant uniquement à l’effort, cédant au repos, avec limitation de l’extension du coude. La radiographie standard de profil montre la solution de continuité. Le traitement est conservateur, avec repos complet par attelle pendant 6 à 8 semaines, puis rééducation, et reprise du sport après la fin du 3e mois. 
3- Les tendinopathie du triceps 
Les avulsions ou les ruptures du tendon du triceps sont rares (1 à 2 % de l’ensemble des ruptures tendineuses) et parfois méconnues initialement. La lésion la plus habituelle est une avulsion de l’insertion sur l’olécrane dont le traitement chirurgical précoce donne de bons résultats dans la majorité des cas. Le plus souvent, la lésion siège à l’insertion tendineuse. Elle peut être partielle, avec conservation de l’extension contre résistance ou complète avec avulsion d’un fragment osseux aux dépens de l’olécrane. L’extension contre résistance, voire simple pesanteur, est impossible. La rupture survient en général lors d’une contraction excentrique du triceps. Des facteurs favorisants sont souvent retrouvés: physiques, par application de charges répétées en musculation; locaux (bursite et injections de corticoïdes) ; métaboliques ou hormonaux (insuffisance rénale avec hyperparathyroïdie secondaire, diabète, anabolisants). Pour les ruptures partielles, le traitement conservateur permet en général une cicatrisation sans déficit fonctionnel. Une réparation n’est justifiée secondairement que si des symptômes persistent (douleur et faiblesse résiduelle). Pour les ruptures complètes récentes, le traitement chirurgical précoce donne de bons résultats dans la majorité des cas et l’indication chirurgicale est systématique. Pour les ruptures anciennes, la réparation peut être indiquée en cas de gêne fonctionnelle persistante. 
IV- Les lésions du compartiment antérieur du coude
1- Les tendinopathies du biceps 
Les tendinopathies touchant le tendon distal du biceps sont rares et se présentent sous la forme d'un tableau douloureux, généralement associé à une rupture partielle.
Le diagnostic clinique est frustre: la douleur à la palpation de la tubérosité bicipitale à la face latérale de l’avant-bras en pronation maximale peut aider au diagnostic.
L’échographie ou l’IRM peuvent confirmer l’impression clinique.
Le traitement en cas de tendinite ou de lésion partielle consiste en la mise au repos. Une infiltration au niveau de l’insertion du biceps peut être proposée. 
2- Les ruptures du tendon distal du biceps
Le diagnostic est évident en cas de rupture complète:
- douleur brutale comme un coup de fouet avec claquement audible
- ascension immédiate du corps musculaire et parfois en 2 temps
- perte de force à la flexion-supination contrariée du coude
- tendon non palpable sur la face antéro-interne du coude (on retrouve à la place une encoche douloureuse)
- ecchymose tardive
- perte de force de la flexion, significative au testing. Le traitement chirurgical est de principe
La réparation chirurgicale (réinsertion trans-osseuse) doit être confiée à un chirurgien ayant l'habitude de ce type de lésion sous peine de baisse du niveau sportif. Celle-ci doit être effectuée dans les 3 semaines qui suivent la rupture pour limiter les complications.




V- L’ostéochondrite disséquante du condyle latéral (ODC) du coude du jeune lanceur

Noyaux d'ossification du coude

L'OCD représente la pathologie articulaire micro-traumatique la plus fréquente chez le jeune lanceur et correspond à une nécrose localisée de l’os sous chondral qui peut entrainer une fissuration puis une séparation du cartilage articulaire. Elle survient chez des sujets de 10 à 20 ans, surtout de sexe masculin. L’ODC du condyle latéral (capitellum) ne doit pas être confondue avec la maladie de Panner ou ostéochondrose du condyle, caractérisée par une fragmentation du noyau d’ossification secondaire du capitellum. La maladie de Panner atteint des sujets plus jeunes de 4 à 10 ans et n’est pas associée à des micro-traumatismes répétés. Elle ne relève que d’une simple surveillance et son évolution est généralement spontanément favorable.
Diagnostic 
Les symptômes de l’OCD sont représentés par la douleur, la raideur, les craquements ou pseudo blocages ou blocages vrais et l’œdème. Il convient de noter les mobilités du coude en flexion-extension et prono-su- pination, toujours de manière bilatérale et comparative. La douleur est typiquement localisée sur le versant latéral. La radiogra- phie est indispensable, de face et de profil, et suffit souvent au diagnostic. L’IRM permet de rechercher une lésion cartilagineuse associée ou un fragment libre articulaire. La présence d’un halo péri- lésionnel en hypersignal T2 est de mauvais pronostic et signe « l’instabilité » de la lésion même si cet élément n’a que peu de valeur s’il est isolé. Enfin, l’IRM permet de mesurer la taille et la localisation exacte de la lésion. L’extension latérale de la lésion et son caractère peu profond sont associés à un mauvais pronostic.
Traitement 
Le traitement médical est institué pour 6 mois avec arrêt de l’activité à risque et mise au repos de l’articulation, en encourageant néanmoins la mobilisation. Le traitement chirurgical est indiqué devant l’absence d’amélioration clinique et radiographique ou en cas de libération d’un fragment ostéocartilagineux dans l’articulation. Les indications dépendent de l’état du cartilage : intact, fissuré, clapet instable ou libre. Si le cartilage est intact ou fissuré et que la maladie évolue depuis plus de 6 mois en dépit du repos, des perforations trans-chondrales ou trans-humérales rétrogrades arthroscopiques sont indiquées, associées à un débridement (Pr. Franck Accadbled, Orthopédiste pédiatrique au CHU Purpan, Toulouse).
Ce traitement a montré de bons résultats à court terme avec reprise des activités sportives dans 80 % des cas, mais rarement l’activité à risque. En présence d’un clapet instable, il convient d’ajouter aux gestes sus-cités une ostéosynthèse du fragment par vis sans tête enfouie. L’ablation d’un fragment libre peut nécessiter une reconstruction du défect par une greffe ostéo- chondrale par arthrotomie. L’évolution à long terme de l’OCD du capitellum se fait vers des symptômes au quotidien dans la moitié des cas parfois associée à de l’arthrose du coude.
Vue arthroscopique du capitellum : lésions cartilagineuses avec synovite réactionnelle. 

VI- Le coude du vieux lanceur
La répétition des sollicitations mécaniques au niveau du coude va aboutir à l’apparition de lésions dégénératives. Elles se situent principalement au niveau du compartiment latéral (externe) mais des ossifications ligamentaires diffuses sont fréquentes. L'arthroscopie va permettre d’évaluer l’état des surfaces articulaires. Le traitement repose sur l’ablation arthroscopique des corps étrangers libres intra-articulaires, associée à une synovectomie. Une régularisation d’ostéophytes peut être fait dans le même temps. Le pronostic de cette chirurgie dépend directement de l’état de l’articulation. Si le patient présente une altération du cartilage articulaire, le résultat sera incomplet avec persistance de douleurs à l’effort et d’une limitation de l’arc de mobilité. 
1- L’arthrose du compartiment huméro-radial
Elle se rencontre chez le « vieux » sportif et résulte d’une pratique ancienne et continue des sports de lancer. Elle se traduit par des douleurs latérales au niveau du coude, des épanchements articulaires, une limitation des amplitudes articulaires avec un flessum du coude (perte d'extension). L’arc moyen de mobilité du coude est en général libre et non douloureux. La prono-supination est souvent douloureuse. Le test de compression radio-huméral exacerbe cette douleur. L’arthrose est d’autant plus importante qu’il existe une instabilité médiale et chronique du coude. La radiographie et l’arthro-scanner permettent de faire le diagnostic, d’évaluer l’état articulaire du coude et de rechercher des corps étrangers libres intra-articulaires. Un pincement huméro-radial est présent sur les radiographies associé à une hypertrophie de la tête radiale ; il existe des ostéophytes sur le sommet du processus coronoïde et au niveau de la pointe de l’olécrâne; les fossettes antérieures et postérieures sont souvent comblées. Le traitement est initialement médical. En cas de gêne significative, se discute la résection de la tête radiale associée à l’ablation des ostéophytes et des corps étrangers intra-articulaires.

Arthrose du compartiment externe avec pincement de l'interligne huméro-radial
2- L’ostéochondromatose secondaire 
Il s’agit d’une pathologie d’hyper-sollicitation entrainant la production de formations osseuses intra-articulaires (corps étrangers). Ils sont souvent associés à de l’arthrose du coude. Elle La présence de corps étrangers intra-articulaire se manifeste par la survenue de blocages aigües du coude, suivis d’un épanchement articulaire. Le diagnostic est avant tout clinique (blocage comme au genou sur syndrome méniscal aigu), confirmé par la radiographie, et surtout l’arthro-scanner qui va visualiser l’ensemble des corps étrangers.
La prévention 
Elle est essentielle; et il est certain qu'une bonne technique, un entraînement et un renforcement musculaire spécifique des muscles anti-valgus (grands et petits palmaires et cubital antérieur), une reprise progressive en début de saison, un échauffement bien conduit, réduisent considérablement le risque de déstabilisation du compartiment interne, d'hyperpression externe, de surcharge mécanique des compartiments antérieur et postérieur du coude, mais pas toujours, comme au javelot par exemple où le geste technique même parfaitement exécuté est contraignant par lui même. D'où l'impérative nécessité de respecter des périodes de repos relatif pendant la saison sportive, d'une coupure en fin de saison sportive et d'un suivi médical et kinésithérapique attentif qui doit également prendre en compte les contraintes sur le rachis cervical et lombaire. 
Conclusion: 
Extrêmement sollicité sur le plan mécanique, articulation complexe et finalement fragile, le coude du lanceur présente des lésions micro-traumatiques diverses qui vont nécessiter comme d'habitude un diagnostic clinique précis, une imagerie adaptée, de la prudence dans la prise en charge, de la compétence et de la rigueur dans l’évaluation de l'évolutivité et du degré de handicap.  

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