Introduction
Lecteurs, vous avez la possibilité d'échanger avec l'auteur, praticien hospitalier expérimenté, spécialiste en médecine physique et réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie et Pr de sport et musculation DE. Dr Louis Pallure.

Préalables à lire par tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

- il faut pour que l'auteur réponde aux questions qui lui sont posées, qu'il y ait, et c'est la moindre des choses au moins un prénom, que la question soit posée au bon endroit, c'est à dire sur l'article du blog correspondant à la question posée (sans ces deux préalables, l'auteur ne répondra à aucune question +++++).

- la réponse de l'auteur sera d'autant plus pertinente que la demande d'information où la où les questions posées par les visiteurs du blog soient le plus possible concises et formulées clairement et qu'elles contiennent des renseignements cliniques, on ne soigne pas des images mais une symptomatologie clinique +++.

- souvent les questions posées par les visiteurs sont redondantes, alors qu'elles sont le plus souvent clairement développées dans le texte de l'article où dans les commentaires qui font suite aux articles; l'auteur recommande avant de poser une question, de lire attentivement l'article et les différents commentaires qui le suivent ++.

- ce blog mis gratuitement à la disposition de tous et sans recours à la publicité a été conçu essentiellement pour informer, éduquer les lecteurs ++, avec possibilité d'échanger avec l'auteur sur une pathologie ou un problème d’entraînement et ce uniquement par l'intermédiaire du blog et non par l'intermédiaire des réseaux sociaux (facebook, messenger ou linkedin) ou par téléphone ou boite mail +++.

- enfin ce blog d'information ne saurait être un lieu d'expression d’une quelconque insatisfaction où agressivité envers quiconque où d'échanges d'avis entre lecteurs sur leurs pathologies respectives.

Merci à tous les visiteurs de respecter ces principes et de ne pas se cacher derrière un anonymat, potentiellement source de dérives +++.

Avis à lire par tous les lecteurs:

Les premiers articles du blog "Un médecin du sport vous informe" datent de 2013, mais la plupart des articles sont mis à jour pour pouvoir coller aux progrè médicaux. Ce blog inter-actif répond à la demande de nombreux confrères, kinésithérapeutes, étudiants en médecine et en STAPS, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale. Toutefois dans le sport de haut niveau et guidé par la clinique, l'imagerie moderne est incontournable : radiographie conventionnelle, système EOS en trois dimensions pour les troubles de la statique rachidienne, échographie avec un appareillage moderne et des confrères bien formés, scanner incontournable dans tous les problèmes osseux et enfin IRM 3 Tesla, le Tesla étant l'unité de mesure qui définit le champ magnétique d'un aimant; plus le chiffre de Tesla est élevé et plus le champ magnétique est puissant ("à haut champ") et plus les détails des images sont fins et la qualité optimale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

A tous les sportifs qui présentent des pathologies de surcharge (sur-utilisation ou d'over-use des anglo-saxons) : tendinopathies d'épaules, coudes, genoux, chevilles, claquages musculaires des ischio-jambiers, des droits fémoraux, des adducteurs et des jumeaux internes du mollet, des périostites, des pubalgies, des ostéodystrophies de croissance chez les plus jeunes (maladie d'Osgood -Schlatter, de Sever, etc) je recommande vivement la lecture des articles spécifiques consacrés aux blessures de surcharge et aux bases médicales des blessures tendino-périostées et musculaires en Athlétisme. Une relation entre ce type de blessures et la colonne vertébrale peut être cliniquement établie à partir des points métamériques de Lesage (même si les douleurs vertébrales et l'imagerie restent longtemps négatives, ce qui ne facilite pas le diagnostic) et une prise en charge thérapeutique plus adéquate et des mesures préventives peuvent être mises en place, afin de diminuer leurs fréquences.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme.

samedi 9 novembre 2019

La colonne lombaire des Lanceurs en Athlétisme
Résumé
La pratique (technique, entraînement général et spécifique, compétitions) à haut niveau des Lancers en Athlétisme sollicite jusqu’à son extrême limite, la résistance physiologique  de la colonne lombaire (disques intervertébraux+++, articulations postérieures, isthme intervertébral de la cinquième vertèbre lombaire
La connaissance de son anatomie, de sa biomécanique et des différentes forces intervenant pour assurer sa stabilité et son équilibre (par les muscles posturaux : transverse de l'abdomen et spinaux+++) sont un préalable indispensable à une bonne compréhension des différents mécanismes lésionnels, du diagnostic clinique, de la prise en charge thérapeutique et de la prévention des différentes pathologies du rachis lombaire, très exposé dans les Lancers en Athlétisme.
Un suivi médical régulier et des soins constants par des kinésithérapeutes du sport est fondamental dans la pathologies lombaire des Lanceurs. De la précocité et de la précision du diagnostic lésionnel va dépendre la prise en charge la plus adéquate et c'est loin d'être une évidence les premières années d'évolution, tellement les signes d'examen physique de la colonne vertébrale sont pauvres et les pièges cliniques nombreux et cela d'autant plus que l'imagerie conventionnelle longtemps muette (absence de discopathie sur les radiographies), n'est d'aucun secours pour le diagnostic précoce. 
Le traitement est le plus souvent médical conservateur. Sa finalité est l’indolence et la récupération d'une bonne mobilité rachidienne lombaire et à cet effet les manipulations vertébrales y sont d'une efficacité redoutable. Lorsque une chirurgie rachidienne est indiquée, il est important de savoir que les suites opératoires ne sont pas toujours synonyme de reprise sportive au même niveau et qu'elles sont au minimum une perte de temps très préjudiciable à haut niveau. 
Des mesures préventives par un travail de gainage des muscles posturaux en parallèle à l'entraînement physique et technique et une surveillance médicale régulière par le  médecin de terrain restent les meilleurs moyens pour ne pas tomber dans la blessure récurrente. 
Introduction
A cause des contraintes liées au geste technique et à l'entraînement spécifique de musculation lourde afin d'acquérir l'indispensable force, la colonne lombaire des Lanceurs est agressée en permanence au niveau de ses points faibles : disques intervertébraux, articulations vertébrales postérieures, isthme inter-vertébral de L5, ligaments et muscles de soutien (muscles transverse de l'abdomen et spinaux qui ont un rôle majeur dans la posture et doivent être capables chez un Lanceur de s'opposer aux  puissants muscles antéverseurs du bassin (couturier, petit psoas, iliaque, droit antérieur, adducteurs). Ces contraintes axiales et en cisaillement vont se traduire par des douleurs lombaires au départ peu invalidantes, qu'il faut contrôler très vite médicalement pour ne pas tomber dans le piège de la blessure à répétition. A noter que cette pathologie lombaire présente de nombreux pièges diagnostiques et se complique volontiers de problèmes neurologiques. 
Anatomie et Biomécanique
La colonne vertébrale ou rachis est une longue tige osseuse articulée et haubanée posée sur le socle pelvien et soutenant la tête. Elle concilie 2 impératifs apparemment contradictoires :
souplesse liée à la multiplicité des différentes vertèbres superposées et déformables grâce à l'activité posturale gamma contrôlant les muscles courts des gouttières ou muscles spinaux, généralement obliques à 45° et dont les fibres courtes riches en proprio-cepteurs se chevauchent comme des chevrons. Ces muscles courts interviennent dans les mouvements fins et précis en ajustant automatiquement leur tension pour maintenir ou rétablir un état d'équilibre sous la dépendance du système nerveux extra pyramidal.
rigidité liée au haubanage ligamento-musculaire : 
- les tenseurs ligamentaires ayant un rôle de frein, amortissent passivement l'amplitude des mouvements; les fascia quant à eux, ont plus un rôle de soutien et d'ancrage que d'enveloppe. 
- les tendeurs musculaires interviennent dans la stabilité active: les muscles longs ont une fonction directionnelle et les muscles intermédiaires interviennent dans le couplage des régions charnières.
Ces 2 impératifs qualitatifs à la fois de souplesse et de rigidité confèrent au rachis une résistance remarquable.
Par comparaison avec un rachis qui serait resté rectiligne, l'organisation en courbures de la colonne vertébrale décuple l'amortissement des contraintes.
La mobilité inter-segmentaire (entre chaque vertèbre) :
a lieu dans le disque intervertébral et conditionne amplitude et étendue du mouvement inter-segmentaire: 
- par glissement latéral dans le plan frontal
- par glissement ou mieux par inclinaison ou capotage vers l'avant ou l'arrière dans le plan sagittal
- par rotation source de cisaillement pathogène.
Tandis que les articulations postérieures disposées différemment suivant les étages rachidiens (45°en cervical, 60°en thoracique, 90° au niveau lombaire) servent de guide et orientent le mouvement, privilégiant la rotation en cervical haut et bas et en thoracique, l'inflexion latérale en cervical moyen, le mouvement sagittal de flexion/extension en lombaire.

                                                                           
colonne vertébrale vue de profil 

Schéma d'un segment intervertébral lombaire mobile, avec son disque intervertébral, ses articulations postérieures et le foramen latéral par lequel s'échappent les racines nerveuses du nerf rachidien 

L'ontogenèse (évolution de l'individu qui redresse sa colonne lombaire vers l'âge de 3 ans) résumant la phylogenèse (évolution de l'espèce qui inverse la courbure lombaire par l'adoption de la station debout).

L'adaptation ontogénétique commence in utero et se termine à l'âge de 6 ans, avec la mise en place des différentes courbures et la stabilisation de la marche
L'adaptation phylogénétique s'est faite en 2 temps : bipédie intermittente, puis permanente
Incontestablement c'est l'adoption forcée de la station debout bipède : passage de A à B (avec passage intermédiaire par la station debout intermittente) par nos ancêtres australopithèques qui vivaient il y a quelques millions d'années dans la savane au milieu d'un environnement hostile, qui a bouleversé bien des choses. 

En se redressant pour devenir bipède et pouvoir ainsi observer tout ennemi potentiel (ce que ne permettait pas la station à quatre pattes), cette posture nouvelle a sauvé Homo-Erectus des prédateurs, mais a aussi modifié sa statique en obligeant :
- la colonne vertébrale a se doter de courbures (lordose cervicale et lombaire, cyphose dorsale) afin de mieux résister aux contraintes axiales
- le bassin à devenir un socle de soutien de la colonne vertébrale, incliné de 37° en moyenne par rapport à l'horizontale (pente sacrée), avec des points faibles lombaires bas en particulier au niveau des deux derniers disques lombaires et de l'isthme de L5
- le secteur sous pelvien en particulier les muscles ischio-jambiers (IJ) 
* à se mouvoir en excentrique (en étirement) à la marche et à la course (avec tous les inconvénients que cela suppose pour des muscles conçus courts à l'origine)
* à tirer sur les insertions hautes pelviennes et donc à creuser le bas du dos (à l'origine de lombalgies), mais aussi à l'origine d'une pathologie d'effort : les claquages musculaires, propre aux IJ et aux différents groupes musculaires qui fonctionnent en excentrique: droit fémoral, adducteurs, jumeau interne du mollet. 
La maladie universelle qu'est la lombalgie découlant de l'adaptation phylogénétique et ontogénique ne peut se concevoir qu'à travers une zone anatomique beaucoup plus large que le rachis lombaire bas. 
Cette zone élargie: le complexe lombo-pelvi-fémoral englobe les deux dernières vertèbres lombaires L4 et L5, non pas le seul sacrum, mais le bassin en entier (os coxaux, articulations sacro-iliaques, symphyse pubienne) et  également le secteur sous pelvien avec : les deux hanches, les muscles ischio-jambiers, droit fémoral et  adducteurs. 


Le complexe osseux lombo-pelvi-fémoral


Le rachis lombaire du Lanceur
En dépit de sa solidité le rachis lombaire est constamment lésé chez les Lanceurs, les différents gestes techniques et l'entraînement physique lui faisant subir d'énormes contraintes en pression axiale ou en cisaillement en rotation et latéro-fléxion, qui débordent ses capacités physiologiques d'adaptation. 
En clinique cela va se traduire par des douleurs lombaires (lombalgies), de la raideur et des complications neurologiques (sciatique, cruralgie) en cas d'irritation des racines nerveuses par une hernie discale par exemple.

Colonne lombaire normale de face, de profil et vue de dos, avec ses 5 vertèbres et ses rapports avec les racines nerveuses lombaires contenues dans le canal vertébral, qui s'échappent à travers les foramen.


Points faibles du système lombo-pelvi-fémoral
1 - Le disque intervertébral lombaire
C'est l'amortisseur principal des contraintes axiales; il dégénère dès l'âge de 20 ans : l'annulus (partie périphérique du disque intervertébral) se fissure et du matériel du nucléus (partie centrale du disque) s'invagine à travers les fissures.

Vue en coupe d'un disque intervertébral sain, avec une partie centrale le nucléus et une partie périphérique l'annulus qui va se fissurer dès l'âge de 20 ans

2 - l'isthme de L5 (5ème vertèbre lombaire) 
L’isthme inter-vertébral de L5 situé entre le massif des articulations vertébrales postérieures est très exposé chez les Lanceurs. A cause de l'implantation abracadabrantesque à 37° par rapport à l'horizontale du mât vertébral sur S1 (socle du sacrum), L5 aura tendance à glisser vers l'avant (spondylolisthésis toujours précédé par une spondylolise), malgré les efforts gigantesques pour l’empêcher de glisser consenti par le segment postérieur de L5 qui agrippe celui de la 1ère vertèbre du sacrum S1 à la manière d’un trapéziste et par les puissants ligaments ilio-lombaires.
Chez les jeunes Lanceurs cet isthme de L5 à cause des sollicitations répétées en hyperextention avec hyper contact des articulations postérieures entre elles, va finir par se fracturer (= spondylolyse correspondant à une fracture de fatigue).
Chez les Lanceurs adultes il va y avoir une adaptation posturale afin de s’opposer au déséquilibre entre les chaînes musculaires antérieures et postérieures du système musculaire, avec :
- verticalisation de la colonne vertébrale de T7 à L5 qui s’accompagnera progressivement de dysfonctions vertébrales étagées qui évolueront vers des discopathies et des hernies discales.

- horizontalisation de S1 avec cisaillement de l’isthme intervertébral de L5 et spondylolyse. 



Spondylolyse = fracture de l'isthme inter-vertébral


La dernière vertèbre lombaire L5 du mât vertébral est implantée à 37° en moyenne sur S1 (socle du sacrum) 


Les puissants ligaments ilio-lombaires s'opposent au glissement de L5 vers l'avant

3- Le muscle transverse de l'abdomen
C'est le muscle expirateur volontaire principal et l'élément profond et essentiel de la sangle abdominale. Il maintient en bonne place les viscères abdominaux et pelviens; fonctionne en synergie avec le diaphragme; est antagoniste des muscles obliques et grands droits. Principal élément du caisson abdominal profond, sorte de structure hydropneumatique, il est utilisé par l'organisme en complément des muscles spinaux dans le but de protéger les disques intervertébraux lombaires et les articulations sacro-iliaques. Ses fibres transversales contournent les viscères, préservent d'une potentielle éventration, protègent efficacement l'orifice profond du canal inguinal dont la faiblesse est la cause première des pubalgies vraies. A cause de l'horizontalisation de ses fibres musculaires il constitue la ceinture musculaire naturelle de l'abdomen, travaille en synergie avec les muscles du périnée, se contracte légèrement à l'expiration, plus fortement à l'expiration forcée et très fortement lors des efforts de toux, vomissements et défécation, resserre la taille sur elle même et permet au diaphragme de remonter vers la cage thoracique. Sa contraction provoque un effet caisson qui génère une pression autour de la colonne vertébrale et la protège, cet effet caisson, comparable à un cylindre abdominal, assure la stabilité de la colonne vertébrale lombaire. 
Rôle également de poutre composite du muscle transverse de l'abdomen de par sa structure horizontale en association avec les muscles spinaux structurés longitudinalement et obliquement, poutre composite qui nous le rappelons est en biomécanique, l'association de 2 matériaux différents, unis solidairement et partageant les contraintes auxquelles ils sont soumis en fonction de leur élasticité propre. 
En clair, rachis lombaire, spinaux et transverse de l'abdomen à la manière d'une poutre composite, sont capables de mieux résister aux différentes contraintes  sportives en offrant un maximum de résistance avec un minimum d'encombrement.
Ce muscle transverse de l'abdomen (confer schéma du dessous), bien que fondamental présente un inconvénient majeur : il est phylogénétiquement non abouti; il lui manque encore plusieurs milliers d’années avant: 
- d’être musculairement fini (à cause de son importante portion fibreuse antéro-inférieure et de son manque d’attaches) 
- d’avoir toutes les qualités physiologiques d’un muscle tonique 
- de jouer pleinement son rôle de poutre composite et de caisson hydropneumatique amortisseur de contraintes.


  

Muscle transverse de l'abdomen, musle clé de la posture avec les spinaux; phylogénétiquement non abouti.

Rappel sur les muscles abdominaux (transverse de l'abdomen, petits et grands obliques, grands droits) 
Les abdominaux servent à maintenir les viscères en avant et contre la colonne vertébrale, à les masser de manière à activer le transit intestinal et la diurèse, à respirer par leur action sur le muscle respiratoire principal, le diaphgragme, muscle qui cloisonne par le haut la cavité abdominale, descend à chaque inspiration en refoulant vers le bas les viscères abdominaux et pelviens et remonte à chaque expiration; sert à pousser quand il s'agit de comprimer un organe pour le vider : rectum pour la défécation, estomac dans les vomissements et utérus lors de l'accouchement; à conserver une belle silhouette par leur action sur le galbe de la taille; à se maintenir debout et à bouger par leur rôle déterminant dans la posture. 
A cause de la participation active des muscles abdominaux dans les différentes fonctions que nous venons d'énumérer, il est primordial d'avoir une bonne sangle abdominale et donc de la renforcer pour qu'elle puisse assumer l'ensemble de ses fonctions de la manière la plus physiologique possible, c'est à dire en privilégiant les exercices musculaires qui rentrent, remontent et plaquent les viscères abdominaux contre la colonne vertébrale, c.à dire le renforcement prioritaire du muscle transverse de l'abdomen, et il faut savoir que le travail prioritaire des muscles obliques et grands droits qui poussent le ventre vers l'avant et vers le bas et sont générateurs de pressions sur le caisson abdominal inférieur périnéal, sont potentiellement responsables de hernies inguinales et de descentes d'organes ou de fuites urinaires chez les féminines.
Rappel sur la posture
Elle correspond à la configuration active dans l'espace du corps ou de l'une de ses parties. Elle permet à l'organisme humain de commander ou de réagir aux stimuli extérieurs. Elle est le fruit d'une action musculaire statique (tonique) ou dynamique (phasique), fonction de l'activité du sujet et intervient dans la gestuelle des Lancers ou elle est déterminante dans la performance (il ne peut y avoir de geste technique efficient sans une posture équilibrée pendant son exécution). Et s'il y a une structure qui est au centre de l'activité posturale, c'est bien la colonne vertébrale, ainsi que les différents fascias et les muscles spinaux profonds (multifidus++) et superficiels (grand dorsal, carré des lombes, fascia thoraco-lombaire) qui la font vivre et qu'il faudra toujours renforcer. 
Sans ses haubans antérieurs et postérieurs, la colonne vertébrale serait éminemment instable et s’affaisserait facilement sur elle même, sa rigidité étant assurée par la contraction des muscles qui l’entourent et tout spécialement par celle des muscles multifidus et transverse de l'abdomen. 

Caisson abdominal profond (muscle transverse de l'abdomen+++) amortisseur des contraintes et portion horizontale de la poutre composite

Les muscles spinaux (multifidus) = portion verticale de la poutre composite

4- Les puissants muscles antéverseurs du bassin (couturier, petit psoas, iliaque, droit antérieur, adducteurs) s'opposent aux muscles posturaux
Ces muscles sont physiologiquement très actifs et musculairement très puissants (surtout le droit fémoral). Chez les Lanceurs non suffisamment gaînés, antéverseurs du bassin, ils vont prendre facilement le pas sur le transverse de l'abdomen et le mutifidus (qui sont les muscles de la posture) et entraîner des lombalgies.


muscles antéverseurs du bassin

5- les muscles ischio-jambiers (IJ)
Conçus courts, secondairement à la mise en place de la bipédie, ils fonctionnent sur un mode excentriques et seront sujet aux claquages musculaires. En tirant sur le bassin, ils vont être également source de lombalgies.
La pathologie 
Les lombalgies d'origine discale
Elles représentent la majorité des lombalgies. Lorsque l'on passe en revue les défaillances propres des différents composants du disque inter-vertébral, on voit que la combinaison des lésions élémentaires discales va se traduire cliniquement de manière diverse et très différente d'un malade à l'autre :
- qu'il s'agisse de la topographie de la douleur (diffuse et en barre lombo-fessière, de type sympathique : le disque intervertébral est essentiellement innervé par le sytème nerveux sympathique para vertébral), avec ou sans irradiation sciatique ou déviation antalgique
- de l'intensité douloureuse (généralement de type chronique mais pas toujours)
- de l'horaire  : diurne quand la douleur est de type mécanique, nocturne quand la lombalgie discale prend le masque trompeur d'une douleur inflammatoire
- du mode de survenue : brutal ou insidieux
- des données de l'examen clinique  : interrogatoire et examen physique
- de l'imagerie : radiographies essentiellement; scanner et IRM, prescrits trop souvent inconsidérément, sont à réserver à des situations particulières que seuls des médecins de terrain spécialisés sont capables d'appréhender et de traiter. 
Les lombalgies d'origine articulaire postérieure du vieux Lanceur+++ (syndrome facettaire)
Les lombalgies articulaires postérieures correspondent cliniquement à des douleurs lombaires généralement aigües, à point de départ précis lombaire bas, ressenties volontiers en position debout, se majorant en position d'hyper-extension et au final bien différentes de la lombalgie discale, décrite comme une douleur chronique de la zone lombo-fessière, en barre, diffuse, mal systématisée. 
Elles relèvent habituellement d'un traitement classique : repos relatif, antalgiques, AINS, manipulations vertébrales et gymnastique médicale en cyphose.
En cas de résistance à ces traitements simples, le recours à des infiltrations scanno-guidées de dérivés cortisonés des facettes articulaires postérieures est parfois nécessaire. En cas d'échec de ces différents traitements, on peut être amené parfois à proposer 
une thermo-coagulation des facettes articulaires, dans des services d'imagerie médicale spécialisés,  que l'on fera suivre par un programme de gainage en cyphose lombaire et de ré-entraînement à l'effort; au mieux dans une Ecole du dos (programme de restauration fonctionnelle du rachis).

Facette articulaire lombaire 

Les lombalgies sur spondylolisthésis
Dans un certain nombre de cas et spécialement chez les jeunes lanceurs, les lombalgies peuvent avoir pour origine un spondylolisthésis, qui correspond à un glissement de gravité croissante (grade 1 à 4) d’une vertèbre lombaire (très souvent L5) vers l’avant et vers le bas par rapport à la vertèbre située juste en dessous (S1), entraînant avec elle tout le reste de la colonne vertébrale. 

Spondylolyse de l'isthme vertébral de L5 avec spondylolisthésis (glissement vers l'avant de L5)

Chez les lanceurs, le spondylolisthésis est en rapport avec une lyse isthmique (spondylolyse) et peut rester longtemps bien toléré. Découvert souvent par hasard grâce à un bilan radiographique du rachis lombaire (bilan radiographique qui devrait être systématique chez tous jeune lanceur), cette lyse correspond à une fracture de fatigue de l'isthme en rapport avec la répétition des contraintes en cisaillement. Conséquence de cette lyse isthmique avec listhésis, le disque entre les 2 vertèbres qui glissent, s’écrase et diminue de hauteur; on parlera alors de discopathie secondaire L5/S1 associée.
Les lombo-sciatiques 
Dans les sciatiques discales, la rhumatologie moderne a rendu presque obsolète le conflit mécanique disco - radiculaire au profit la plupart du temps d'un conflit chimique
Ce conflit chimique est lié à des éléments inflammatoires en provenance du noyau du disque intervertébral qui vont s'écouler vers l'arrière et irriter l'une des deux racines nerveuses du nerf sciatique : L5 ou S1. 
Le diagnostic différentiel (à l'aide de l'imagerie) d'avec les autres vraies sciatiques et les fausses sciatiques, reste un vrai régal pour tous les cliniciens du rachis. 
Dans le cas du conflit chimique, un traitement simple par antalgiques et AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens), manipulations vertébrales lombaires, kinésithérapie, sera suffisant pour faire disparaître durablement la névralgie. 
Dans un certain nombre de cas le conflit est mécanique par Hernie Discale (HD) et correspond à un conflit entre le nucléus du disque intervertébral qui s'échappe vers l'arrière à travers une fente de l'annulus et la racine nerveuse de voisinage : L5 ou S1. Son traitement est le plus souvent médical (médicamenteux, infiltrations, kinésithérapie) et  habituellement suffisant. Dans un tout petit nombre de cas, les lombo sciatiques sur hernies discales peuvent évoluer défavorablement (résistance au traitement médical bien conduit, formes hyperalgiques, paralysantes, par atteinte de la queue de cheval; il va falloir opérer en urgence les 3 dernières formes cliniques).

HD de profil avec conflit mécanique disco-radiculaire

HD latérale avec conflit mécanique disco-radiculaire : une partie du matériel nucléaire s'immisce dans une fissure de l'annulus et va faire hernie dans le canal lombaire et irriter la racine nerveuse; la traduction clinique suivant le niveau lésionnel sera une lombo-cruralgie (étage L3-L4) ou une lombosciatique (étage L4-L5 ou L5-S1)

Le mécanisme lésionnel d'une hernie discale 
C'est un mécanisme en flexion du tronc associé à une torsion, mouvements que l'on retrouve dans la technique des différents lancers et dans la préparation physique.

En antéflexion du tronc (schéma du haut) on peut visualiser que la partie antérieure du disque s'aplatit; cela entraîne une hyper-pression dans le nucléus (qui n'est pas figuré dans le schéma) dont la partie postérieure peut filer vers l'arrière si l'anneau discal est fissuré. 
Au contraire, en extension du tronc, la pression s'exerce sur la partie postérieure du disque et s'oppose en principe à ce que le nucléus file vers l'arrière. 
A noter que l'extension du tronc rétréci le diamètre du foramen inter-vertébral (par lequel s'échappera la racine nerveuse), tandis qu'en anté-flexion du tronc, le diamètre du foramen s'élargit.

Trajet de la douleur Sciatique (schéma ci dessous)
- L5 (postéro-externe) à gauche
- S1 (postérieur) à droite.

Trajet de la douleur Sciatique 

Une forme particulièrement intéressante à connaître de lombalgie, assez fréquente chez les Lanceurs et véritable piège diagnostique : les lombalgies basses d'origine lombaire haute ou syndrome de la charnière dorso-lombaire de Robert Maigne


Ce type de lombalgie basse d'origine lombaire haute décrit par Robert Maigne est également connu sous le terme de syndrome de la charnière dorso-lombaire et 
mérite d'être développé, sa méconnaissance étant à l'origine de bien des retards diagnostiques et de la plupart des échecs thérapeutiques. 
L'origine de cette lombalgie est très souvent recherchée par des praticiens non spécialisés, au niveau du rachis lombaire bas (L4/L5 ou L5/S1); en réalité l'origine de cette lombalgie  est plus haut située sur le rachis lombaire, généralement au niveau de l'étage thoraco-lombaire T12/L1. 
Ces douleurs constituent donc un piège diagnostique, parce que ressenties le plus souvent dans le bas du dos, mais parfois aussi dans le région abdominale basse, pouvant en imposer pour un problème gynécologique chez les lanceuses ou uro-génital chez les lanceurs. 
Les douleurs peuvent également se projeter au niveau de la hanche homo-latérale et plus précisément au niveau du pli inguinal (fausse pubalgie) et quelquefois au niveau de la face externe de la hanche en regard du grand trochanter du col fémoral (fausse tendinopathie des fessiers). Ce type de douleur ressentie à distance correspond à une douleur projetée.
La plupart du temps le traitement du syndrome de la charnière dorso-lombaire par les thérapeutiques manuelles et en particulier par les manipulations vertébrales s'avère très efficace. En cas de résistance au traitement manuel, il ne faut pas hésiter à faire une ou plusieurs infiltrations des articulations vertébrales postérieures du côté de la douleur quand cette dernière est secondaire à l'irritation de la branche postérieure de T12. Si la symptomatologie est située dans le pli de l'aine, c'est la branche antérieure du nerf rachidien qu'il faut infiltrer dans le foramen (ces infiltrations doivent de préférence se faire de manière scanno - guidées, à moins que le praticien ait une grande expérience de ce type d'infiltration). 
Prévention
Le travail des muscles posturaux (transverse et spinaux) par du gaînage reste la meilleure des prévention des lombalgies et des lombosciatiques.


Conclusion 
L’Athlétisme de haut niveau en général et les Lancers tout spécialement sont des activités sportives parmi les plus exigeantes qui soient et une école de patience. Derrière une performance de niveau international il y a, partagées avec les coachs et l’encadrement technique, des milliers et des milliers d’heures d’entraînement qui sollicitent les appareils ostéo-articulaire et cardio-vasculaire des Athlètes jusqu’à leur extrêmes limites. 
Les nombreuses blessures de surcharge (cervicalgies et lombalgies, périostites, pubalgies, tendinopathies, fractures de fatigue, dystrophies de croissance pour les plus jeunes) sont là pour nous rappeler que les limites physiologiques de résistance vertébrale et articulaire sont  franchies au détriment des disques intervertébraux, des articulations vertébrales postérieures, de l'isthme de L5 et des cartilages des principales articulations. 
Blessures que les staffs médicaux prennent en charge très efficacement quand il s’agit de primo-blessures, mais avec beaucoup plus de difficultés quand elles sont récurrentes. D’où l’impérieuse nécessité de les diagnostiquer dès les premiers signes, de les traiter avant qu’elles n’évoluent défavorablement et surtout de les prévenir. 
La prévention est l’affaire de toute la filière Haut Niveau et commence pour chaque Athlète par une hygiène de vie irréprochable au niveau alimentation, hydratation et sommeil. Le recours à des compléments alimentaires n’est jamais une nécessité et le dopage doit être combattu de toutes les manières possibles : contrôles sanguins et urinaires réguliers et inopinés, passeport biologique, campagnes de prévention, etc. Pour tout Lanceur, nous avons vu le rôle essentiel de la posture dans la gestuelle technique et l’entraînement physique et l'intérêt d’être parfaitement gaîné qui ne se discute pas tellement c'est une évidence, si l’on veut tutoyer le très haut niveau. Nous insistons aussi sur les bienfaits d'un travail aérobie, d'un renforcement sur un mode excentrique des muscles rotateurs des ceintures et des 4 groupes musculaires les plus exposés aux claquages musculaires 
et ce, après étirements préalables et jamais à froid.
Au final et compte tenu du nombre et de la sévérité potentielle des blessures de surcharge  chez les Lanceurs, surtout quand elles relèvent de la chirurgie et comme l'on n'est jamais sûr de guérir à 100%, il serait judicieux d'observer une longue coupure à la fin de chaque saison sportive de manière à bien laisser cicatriser les blessures.
Dr Louis Pallure

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