Avis à lire par tous les lecteurs:

Les premiers articles du blog "Un médecin du sport vous informe" datent de 2013, mais la plupart sont mis à jour pour pouvoir coller aux progrè médicaux. Ce blog inter-actif répond à la demande de nombreux confrères, kinésithérapeutes, étudiants en médecine et en STAPS, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale. Toutefois dans le sport de haut niveau et guidé par la clinique, l'imagerie moderne est incontournable : radiographie conventionnelle, système EOS en trois dimensions pour les troubles de la statique rachidienne, échographie avec un appareillage moderne et des confrères bien formés, scanner incontournable dans tous les problèmes osseux et enfin IRM 3 Tesla, le Tesla étant l'unité de mesure qui définit le champ magnétique d'un aimant; plus le chiffre de Tesla est élevé et plus le champ magnétique est puissant ("à haut champ") et plus les détails des images sont fins et la qualité optimale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme.

lundi 27 juillet 2020

Le genou méniscal

Les ménisques médiaux ou internes (MI) et latéraux ou externes (ME) sont des espèces de cales fibro-cartilagineuses composées de fibres longitudinales et radiaires avec un rôle à la fois dans la congruence (bonne adaptation) fémoro-tibiale en redonnant un peu de profondeur à l'articulation du genou pour une meilleure coaptation entre condyles fémoraux et plateaux tibiaux et surtout ils sont une aide à la dispersion d'une partie des pressions axiales, ce qui permet une épargne des cartilages fémoro-tibiaux en retardant les phénomènes de dégénérescence qui conduisent à l'arthrose. Sur le plan thérapeutique, même si les lésions méniscales sont des lésions le plus souvent d'origine traumatique chez les sportifs ou dégénérative chez les gens actifs et en l'absence de complications relevant de la chirurgie, il est important de les traiter par tous les moyens médicamenteux possibles (antalgiques, AINS, infiltrations de corticoïdes,  injections d'acide hyaluronique, injections de PRP pour certains et par les moyens de la médecine physique : kinésithérapie, glaçage, orthèses, ponctions pour assécher les épanchements intra-articulaires (l'articulation du genou doit rester la plus sèche possible pour ne pas entretenir un cercle vicieux inflammatoire), etc).

    

Cinématique
Par le simple jeu de leurs attaches avec les connections postérieures, les ménisques reculent en flexion de 6 mm pour le MI et de 12 mm pour le ME; en extension ils sont attirés vers l'avant par les ligaments ménisco-rotuliens; en rotation leur déplacement se fait en sens inverse de celui de la glène tibiale, d'où cette possibilité de lésions dites traumatiques longitudinales lors de tout mouvement de torsion du genou. Ces lésions longitudinales sont toujours postérieures et viendront se compléter progressivement vers l'avant, jusqu'à former une anse de seau qui se luxera facilement dans l'interligne.
Diagnostic de lésion méniscale
Toute douleur après traumatisme en torsion d'un genou doit faire évoquer de principe une lésion méniscale longitudinale. 
Après 40 ans, les lésions seront plutôt de type radiaire et pourront survenir sans mécanisme lésionnel traumatisant comme par exemple se relever d'une simple position accroupie. Aucune manoeuvre d'examen physique de coincement méniscal n'est pathognomonique; seule la symptomatologie clinique reste la plus fiable.
Sur une arthrographie normale on distingue le ménisque sous la forme d'un triangle dont tous les bords sont réguliers, sauf la base qui peut être festonnée par les récessus ménisco-synoviaux; la pointe est bien effilée et les surfaces articulaires bien marquées et régulières. 
L'IRM reste un bon moyen d'évaluation avec 4 grades lésionnels: 
1 lésion punctiforme 
2 lésion linéaire intraméniscale 
3 lésions linéaires atteignant au moins 1 surface articulaire;
4 lésion majeure.

Les lésions traumatiques du ménisque médial sont longitudinales et se développent de l'arrière vers l'avant.

Formes cliniques
Comme appris de mes maîtres en séméiologie et après traumatisme initial en torsion, la forme classique est celle d'un drame en plusieurs actes, souvent étiqueté à tort <entorse > du genou et anatomiquement la lésion est longitudinale et à point de départ postérieur. 
On recense 3 formes assez caricaturales pour être de diagnostic aisé:
a) les kystes méniscaux extériorisés dans l'interligne externe (la présence d'un kyste signifiant que la totalité de la largeur du ménisque est lésée)
b) les désinsertions périphériques, rarement isolées, sur entorses graves du genou (avec lésion associée du pivot central) et tableau clinique d'hémarthrose.
c) les blocages aigus avec flexum irréductible du genou sur anse de seau luxée.
Mais très souvent et particulièrement après la quarantaine, la symptomatologie est celle d'une souffrance articulaire chronique:
- hydarthrose mécanique à moins de 5000 éléments.
- amyotrophie du muscle Vaste interne du Quadriceps.
- cellulalgie (et non tendinopathie) de la patte d'oie.
Pièges cliniques méniscaux habituels
- un syndrome rotulien peut être secondaire à une lésion méniscale chronique de par ses conséquences: amyotrophie, hydarthrose.
 - un interligne externe est toujours douloureux en cas de souffrance rotulienne (palper le ligament ménisco-rotulien, genou à 30° de flexion).
 - les pseudoblocages ne sont souvent que de simples accrochages rotuliens.
 - le Ménisque Externe peut avoir des expressions cliniques très atypiques à type de gonalgies intermittentes ou incohérentes ou d'irradiation haute fémorale ou basse tibiale et non circulaire.
 -la tendinopathie de la patte d'oie est une réalité exceptionnelle voire inexistante pour certains, c'est souvent une cellulalgie.
- enfin une contusion par choc direct sur le mur méniscal (par où se fait l'innervation et la vascularisation et donc avec un fort potentiel de réparation spontanée) est très douloureuse, mais ne peut pas créer une lésion méniscale (incidence médicolégale)
 Spécificités méniscales
a) Le ménisque interne (MI) ou médial:
Anatomiquement ouvert (en C), il est aussi très fixé grâce à ses puissantes attaches ménisco-tibiales et donc très vulnérable. Il a un effet de cale par sa corne postérieure qui limite la translation antérieure et se lèse en premier dans les ruptures longitudinales dites traumatiques.
- les lésions dites de type «dégénératif» sont des fissurations radiaires (horizontales) en feuillet de livre qui démarrent sur le versant libre du ménisque; liées à la surcharge mécanique, elles ont une bonne tolérance fonctionnelle et un faible pouvoir chondrogène; elles se développent vers le mur périphérique, quelques gouttelettes passent à travers une brèche capsulaire, et peuvent s'enkyster; la vidange est postérieure vers les bourses des muscles Semi Membraneux et Tendineux.


(b) Le ménisque externe (ME) ou latéral
- anatomiquement fermé (en o), il est très mobile.
- très sujet aussi aux anomalies morphologiques:ménisque discoide avec traduction radiologique.
- la lésion méniscale externe est plus antérieure et plus proche du mur périphérique, avec au bout d'un certain nombre d'années d'évolution et quasi constamment, formation d'un pseudo-kyste latéral extériorisé dans l'interligne antéro-externe.
- clinique atypique; tolérance fonctionnelle surprenante sur le cartilage.
- l'extension de la lésion vers le mur méniscal oblige à des résections chirurgicales importantes avec risque de chondrolyse aiguë si la reprise après méniscectomie partielle de l'activité physique ou sportive est trop précoce (il est prudent de la différer au 4ème mois). Cette chondrolyse aigüe aboutit à une arthrose fémoro-tibiale externe chez un adulte jeune obligeant à une ostéotomie de varisation.
Thérapeutique des lésions méniscales
On peut facilement calmer la douleur, souvent vive dans les atteintes périphériques, en infiltrant le mur périphérique ou le kyste dans les lésions dégénératives.
La visco-supplémentation par l'acide hyaluronique (GO ON, SYNOVIAL, SYNVISC ONE) est de plus en plus utilisée et chez des sujets de plus en plus jeunes en prévention de l'arthrose fémoro-tibiale interne. 
Place de la chirurgie méniscale
La chirurgie méniscale est devenue une chirurgie d'économie: méniscectomies partielles réalisées sous arthroscopie. Les suites de l'arthroscopie à type d'hydro-hémarthrose sont vénielles. Elles ne doivent pas faire oublier l'augmentation notable de la surcharge mécanique imposée au compartiment lésé, en particulier chez les plus de 45 ans et spécialement en cas de varus surajouté.
Les lésions méniscales les plus favorables à la chirurgie par suture sont les lésions très périphériques en zone rouge-rouge mais non suturées elles évoluent bien aussi
(Vielpeau et Müller). Ce sont très souvent des lésions compliquant une rupture ligamentaire, la suture méniscale associée n'alourdit pas la ligamentoplastie.


En fonction de la vascularisation méniscale, on distingue 3 zones:
1-zone rouge-rouge
2-zone rouge-blanche
3-zone blanche-blanche.
Seule la 1ère zone est suturable chirurgicalement et à un degré moindre, la 2ème.
Conclusion : 
En pratique toute contusion indirecte du genou doit faire penser à une lésion méniscale traumatique. Hélas très souvent le diagnostic n'est pas fait précocement et cela a une incidence médico-légale chez les salariés accidentés du travail.
La chirurgie méniscale garde ses indications surtout en cas d'association avec une rupture du LCA. 
Après 45 ans, la symptomatologie de type dégénératif est bien améliorée par les injections d'acide hyaluronique (visco-supplémentation) et en cas d'échec on peut toujours essayer les injections de PRP.
En dernier ressort et parce qu'il est capital de redonner de la hauteur à l'interligne articulaire et d'épargner le cartilage, des techniques d'allo-greffes méniscales sont proposées par quelques équipes médico-chirurgicales avec un certain succès.  

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