lundi 10 juillet 2023

Verdadera y falsas pubalgias


 


En un gran número de individuos activos y por supuesto en deportistas de todas las disciplinas y en particular en el deporte que nos interesa muy de cerca, el Atletismo, nos vemos obligados a ver cada vez más lesiones micro traumáticas por exceso de trabajo, de las cuales al menos una, la pubalgia. , amerita esta aclaración, porque muchas veces se retrasa su diagnóstico y se descuida su manejo. 
Recuérdese que según la concepción francesa, una verdadera pubalgia (que causa auténticos estragos entre los futbolistas) corresponde a un síndrome de sobreesfuerzo doloroso de los cruces púbicos situados a nivel del pliegue inguinal y punto de convergencia de muchas líneas de fuerza, d estiramiento. y contracción de los músculos y sus inserciones tendinosas, canales y numerosos nervios y abarca tres entidades anatomoclínicas muy diferenciadas que pueden entrelazarse perfectamente en caso de retraso diagnóstico y/o manejo inadecuado:
1 - tendinopatía de los músculos aductores o del recto abdominal
2 - osteoartropatía púbica
3- patología parietal abdominal. 
Estas 3 entidades tienen un mecanismo de lesión común: la debilidad de la parte posterior del canal inguinal 
Cabe señalar de entrada que el diagnóstico de pubalgia no debe ser un diagnóstico fácil y que existe un cierto número de falsas pubalgias que clínicamente se aproximan a las verdaderas pubalgias, pero que en realidad tienen causas diferentes (entre 14 y 18 años en un deportista). adolescente que presenta dolor inguinal, antes de hacer el diagnóstico de pubalgia, primero se debe considerar la posibilidad de epifisiolisis). 
A- pubalgia real 
Para nuestra hermosa escuela francesa de traumatología deportiva y en especial la de la Pitié Salpétrière de mis maestros, Prs Gérard Saillant y Jacques Rodineau, la pubalgia engloba tres entidades anatomoclínicas muy distintas, pero que también pueden estar perfectamente entrelazadas en caso de retraso diagnóstico y /o tratamiento inadecuado:
1 - tendinopatía de los músculos aductores o del recto abdominal
2 - osteoartropatía púbica
3- patología parietal abdominal. 
Estas 3 entidades tienen un mecanismo lesional común, la debilidad de la parte posterior del canal inguinal, que además de facilitar la formación de hernias con prolapso de órganos fuera de la cavidad abdominal, está en el origen de tensiones en el pubis, dolor tendinoso. en sus inserciones óseas e irritación nerviosa de la rama genital del nervio genitofemoral, causando dolor en la cara interna del muslo y en el escroto. 
Pero la honestidad intelectual obliga, anglosajones y escandinavos no comparten el punto de vista de la escuela francesa y su “Dolor de cadera y hocico” corresponde a una visión más amplia de las etiologías que incluyen, por ejemplo, las lesiones de cadera. 
Lo que debes saber, sobre todo en un deportista de alto nivel, si quieres evitar la cirugía para corregir esta debilidad anatómica mediante la técnica Nésovic/Jaeger o Bordeaux Reboul, que habrá que ofrecer al 4º mes, en caso de fracaso de un tratamiento médico bien realizado, es imperativo considerar la pubalgia como una emergencia médica, eliminar muy rápidamente un problema de cadera mediante el examen comparativo de las flexiones cruzadas (disminución unilateral de la movilidad en flexión-aducción-rotación interna, del lado doloroso ) o una causa espinal de pubalgia (por disfunción dolorosa de la bisagra toraco-lumbar de Robert Maigne con dolores que se proyectan en el pliegue de la ingle; esta disfunción espinal que puede coexistir perfectamente con una verdadera pubalgia,será fuente de fracaso del tratamiento médico o quirúrgico si no se tiene en cuenta en el tratamiento médico que debe implementarse lo antes posible. 
Este tratamiento médico, cualquiera que sea la forma anatomoclínica de la pubalgia, idealmente debería ser lo más parecido posible al propuesto por el CERS de Capbreton, que ha demostrado ampliamente su valía: tratamiento del dolor, mejora de la movilidad rotación interna (RI), estabilización de la región lumbo-pélvica, corrección de desequilibrios musculares abdominales/aductores y aductores/abductores de cadera y planificación de la recuperación deportiva sin medicación.


I - Filogénesis de los músculos aductores del muslo
Desde la noche de los tiempos y muy exactamente desde que los primeros vertebrados surgieron del agua para llegar a tierra firme, el muslo ha sido siempre el segmento más desarrollado de la extremidad tanto a nivel muscular como óseo. Este fenómeno se encuentra en todos los géneros (anfibios, aves, mamíferos, reptiles) y sólo ha desaparecido en los vertebrados que han perdido sus extremidades durante la evolución (ofidios, cetáceos, pinnípedos). En los primates, el muslo es el segmento más poderoso de la extremidad propulsora,  añadiéndose la función esencial de propulsión en los bípedos a la lucha antigravedad.En Primates, la oblicuidad externa del fémur en el origen del varo de la rodilla, confirió a los músculos aductores un importante papel antigravedad, asegurando esta posición a estos músculos una fuerza de aducción muy grande. Por el contrario, en los bípedos permanentes, incluidos los humanos, la rectitud del muslo y la pierna, que hace retroceder el eje de las fuerzas verticales generadas por la gravitación, sitúa las estructuras óseas prácticamente en el eje de estas fuerzas y modifica considerablemente la biomecánica del cuerpo. esta región, la contracción de los aductores por ejemplo generando una fuerza prácticamente vertical con una componente aductora horizontal muy débil. Esta particularidad filogenética explica la gran vulnerabilidad de estos músculos aductores, sus dificultades fisiológicas para manejar las limitaciones impuestas por la actividad deportiva que varía de un deporte a otro y por lo tanto  su exposición a accidentes tendino-musculares . La pubalgia inferior (enfermedad de los aductores) es solo el reflejo de una incapacidad para resistir las diversas tracciones en la red de tendones prepúbicos. 
II - Singularidades anatómicas de la encrucijada púbica
La encrucijada púbica presenta algunas singularidades que es necesario conocer:
- la fusión, a nivel de su unión, entre el músculo recto del abdomen y el músculo aductor largo contralateral para formar uno y el mismo estructura. Este concepto anatómico, ahora compartido por todos, aún no explica claramente el modo de transferencia de fuerzas y cargas a través de esta aponeurosis presinfisaria. 

la inserción del músculo aductor mayor en la rama isquiopubiana es diferente de la de los otros músculos aductores. Es tanto muscular (en promedio 60%) como tendinoso (en promedio 40%). ILa alta frecuencia de daño de este músculo sugiere un modo de operación que lo hace muy vulnerable y corresponde a la ecografía resaltar estas variaciones en la inserción y precisar si el daño se localiza efectivamente a nivel del aductor largo y si es una entesopatía de inserción, una fisura tendinosa o un ataque miotendinoso, el pronóstico y el tratamiento son entonces totalmente diferentes. 
III - Fisiología de los músculos del muslo
Los desequilibrios musculares antero-posteriores e internos/externos de los músculos del muslo y entre abdominales y aductores y las patologías resultantes dependen de la importancia de la estimulación muscular variable de un deporte a otro y del interés que el sujeto tenga por mantener este equilibrio. Mientras que el cuádriceps se ve especialmente desafiado cuando se realizan extensiones de piernas y muslos y sentadillas con peso, los isquiotibiales se utilizan para impulsar el cuerpo hacia adelante cuando se mueve rápidamente (correr) o para flexionar la pierna durante los movimientos de flexión/extensión en el ciclismo. En cuanto a los aductores, son muy sensibles a los desplazamientos laterales bruscos y a los microtraumatismos causados ​​por un apoyo plantar de mala calidad durante la carrera. También están sometidos a estiramientos excesivos en muchas actividades físicas practicadas en flexibilidad (danza, gimnasia). 
IV - Etiopatogenia de la pubalgia 
El mecanismo de lesión (ML) +++
La ML en la pubalgia corresponde a una debilidad de la pared posterior del canal inguinal y una retracción del músculo recto del abdomen, provocando tensión en el pubis, dolor tendinoso a nivel óseo inserciones e irritación nerviosa de la rama genital del nervio genitofemoral causando dolor en la cara interna del muslo y el escroto (Minnich, AJSM, Sport hernia, V39, 6 , 2011). 
Factores de riesgo++
Son de origen tanto intrínseco como extrínseco:
Factores intrínsecos:

- antecedentes de traumatismo en los aductores o en la pared abdominal. 
- limitación de la movilidad de la cadera en rotación interna.
- Factores biomecánicos loco-regionales con inestabilidad dinámica de la pelvis: hiperlordosis lumbar, anteversión de la pelvis, disfunción sacroilíaca. En esta inestabilidad dinámica de la pelvis, la región lumbopélvica juega un papel primordial en la transferencia de tensiones entre el tronco y los miembros inferiores, con contracción muscular anticipada de los músculos multífidos, transversos y oblicuos internos. En caso de dolor, la contracción de estos músculos y del glúteo mayor se retrasa con la imposibilidad de estabilizar la pelvis durante los movimientos de los miembros inferiores (Tyler: Clin Sports Med. 29, 2010). 

- activación retardada del músculo transverso del abdomen con contracción anticipada de los músculos de la pared abdominal (Transverso, Oblicuo Interno) cuando los movimientos de las extremidades inferiores alteran el equilibrio del anillo pélvico (Cowan: Med.Sci. Sports Exerc. , V36, No. 12, 2004). 
- hipotonía constitucional o adquirida de los músculos oblicuos de la pared abdominal inferior con consecuencias: adelgazamiento, dehiscencia, estado preherniario. 

- Deficiencia del orificio interno del canal inguinal: dilatado, en estado preherniario.



- tensiones asimétricas cuerpo peso-reacción del suelo. 
- displasia de cadera o cualquier otra patología intraarticular de la cadera que provoque una reducción de la movilidad de la cadera: la reducción de la rotación interna (en la lesión de la leva de los pinzamientos anteriores de la cadera o por retroversión del fémur) provoca restricciones en la pelvis durante la actividad física con anteroinferior apertura de la sínfisis púbica (Birmingham- AJSM- V40-5-2012). Implicación de pinzamientos femoroacetabulares en la génesis de la pubalgia (Larson/Arthroscopy/2011). 
- desequilibrio del equilibrio Aductores muy potentes/Abdominales más débiles, pero también de la relación Aductores/Abductores < o = 80%. 
Factores extrínsecos 
Deportes de riesgo

La pubalgia es una patología de los deportistas jóvenes, casi exclusivamente varones, que afecta al 5-18% de los deportistas, de todos los deportes combinados. 
- El fútbol+++ (schoot, pases laterales, regates) con un 58% de futbolistas con antecedentes de dolor púbico, es la disciplina deportiva más expuesta. La incidencia de pubalgia es de 1/1000 Horas de juego y representa entre el 11% y el 16% de las lesiones. En un estudio noruego de 508 futbolistas, los jugadores con antecedentes de lesiones en la pared abdominal tenían el doble de probabilidades, los que tenían un déficit en los aductores tenían 4 veces más probabilidades (Engebretsen, AJSM, V20, 10, 2010).
- Hockey: en este deporte, la fuerza de los aductores es un 18% menor en los jugadores que tienen antecedentes de lesiones en los aductores. La relación de fuerza aductor/abductor es del 95 % en jugadores sanos y del 78 % en jugadores lesionados. El riesgo de lesión de los aductores es 17 veces mayor si la proporción es inferior al 80 % (Tyler et al. Adductor Muscle Strains in Hockey Players, AJSM, V29, 2, 2001). 
- Atletismo en la mayoría de disciplinas (marcha, pruebas combinadas, salto con pértiga, carreras de fondo y medio fondo, carreras de obstáculos, vallas, etc. - 
Rugby (abridor; goleador), Tenis, Esgrima, Danza, Gimnasia, etc. 
- Desentrenamiento: exceso, estiramientos descuidados, entrenamiento con pesas mal realizado, equipo inadecuado: suelo duro, crampones demasiado largos.
V - Las tres formas clínicas de pubalgia
1/ TENDINOPATÍA DE LOS ADDUCTORES Y GRANDES DERECHOS DEL ABDOMEN
a/ Tendinopatía del aductor (pubalgia inferior)
En la tendinopatía de los aductores, es el tendón del Gran Aductor especialmente y el del Aductor Medio los que se ven afectados preferentemente, ya sea en todo el cuerpo del tendón, o en la unión miotendinosa, o a nivel de la entesis (hueso). tendón de inserción, correspondiente a entesitis).

El dolor se encuentra  debajo del pubis , irradiado a la cara interna del muslo provocado por ciertos gestos deportivos (golpe desde adentro, pase lateral, etc.). 
La evaluación clínica  destaca la tríada sintomática clásica de toda tendinopatía: dolor a la contracción resistida, al estiramiento (y más en el golpe externo que en el golpe interno, a la palpación). 
Las imágenes  (radiografías, ecografías, resonancias magnéticas) no son muy contributivas y, en ocasiones, destacan cambios óseos leves en la rama isquiopubiana.
b/ Tendinopatía de los músculos rectos abdominales  (pubalgia superior) 
Es similar a la anterior, excepto que el dolor es por encima del pubis y afecta más bien a la inserción tendinosa (éntesis).
2/ OSTEOARTROPATÍA PUBAL (pubalgia mediana)
Esta es la verdadera pubalgia que afecta  a la sínfisis del pubis  al sobrecargar el desequilibrio articular y muscular de la relación Aductores/Abdominales.
El dolor es púbico y puede irradiarse hacia abajo por la parte interna del muslo o hacia arriba por la pared abdominal inferior. Primero se siente principalmente durante el ejercicio y luego en la vida cotidiana. La evaluación clínica encontró dolor a la palpación de la sínfisis y su suave movilización. 
Las imágenes  muestran un aspecto de pseudoartritis en la radiografía sin radio correlación clínica que nuestros colegas Durey, Boeda y Rodineau han clasificado en 4 etapas. 
La evolución favorable se realiza aproximadamente en 3 meses con restitución muchas veces conjunta ad integrum.

                                                   Imagen a tamaño completo (17K)

Radiografía frontal de pelvis de osteoartropatía púbica: ensanchamiento del espacio articular, aspecto erizado y condensado de los bordes sinfisarios

                                                Imagen a tamaño completo (20K)

Radiografía frontal de pelvis: aspecto irregular y erizado de los bordes sinfisarios, con amputación de los ángulos y desprendimiento de fragmento óseo a nivel del ángulo sinfisario izquierdo.

3/ PATOLOGÍA ABDOMINAL PARIETAL

Generalmente es una patología congénita del canal inguinal; a veces se puede adquirir. El dolor es suprapúbico y se irradia al pubis y al testículo. De inicio gradual, es impulsivo a toser, estornudar y defecar.
La evaluación clínica encuentra en ocasiones un arranque repentino que significa el origen postraumático, por ejemplo una volea, una patada al vacío en el fútbol, ​​un despeje al pie, un drop goal, el lanzamiento de un penalti en el rugby, tras acelerar al trotar suelo irregular, grasiento o duro con tacos inadecuados. 
El examen físico  es tanto más sensible cuanto que se realiza después de un esfuerzo y se realiza primero de pie y luego acostado:
- Resaltar una curvatura de la pared abdominal ( signo de Malgaigne ) junto al canal inguinal y que se acrecienta con la postura del lesionado en hiperlordosis.
- palpación del anillo inguinal en busca de una dehiscencia o un punto de hernia, dolor causado por la pared abdominal inferior, anillo dilatado y sensible; todo esto aumenta cuando se hace toser al herido.
El dolor a veces se irradia hacia la parte delantera del muslo, el testículo y el perineo. En el examen, la palpación del orificio profundo del canal inguinal, siguiendo el cordón espermático, revela este dolor por encima del arco crural (Gilles Reboul).
- dolor en la contracción isométrica de los abdominales.
- negatividad del examen de la sínfisis y la tríada sintomática de la tendinopatía de los aductores.
La imaginería  contribuye poco.
Cabe señalar  que en un cierto número de casos rebeldes, la sintomatología dolorosa del canal inguinal está ligada a un   síndrome del canal de los nervios ilioinguinal o hipogástrico  con alteraciones sensoriales que se encuentran en la región inguinal y que pueden irradiarse al pubis por el ilio -nervio inguinal hipogástrico y hacia un labio mayor o un testículo. 
Los nervios ilio hipogástrico e ilio inguinal se originan en la raíz L1, descienden detrás del peritoneo parietal sobre el músculo cuadrado lumbar y perforan el músculo transverso del abdomen, viajan entre el transverso y el oblicuo menor. 
El nervio iliohipogástrico discurre por el interior de la espina ilíaca anterosuperior, para dividirse en una rama abdominal que se insinúa entre los dos músculos oblicuos hasta la inserción púbica del músculo recto y piramidal del abdomen, y en una rama genital que acompaña a la rama genital. del nervio ilioinguinal. 
Las dos ramas genitales discurren por el canal inguinal para volverse subcutáneas a nivel del orificio superficial y distribuirse a la región inguinal, el pubis, la superficie anterior del escroto y la parte media del extremo superior del muslo. . 
La rama cutánea lateral que nace justo antes de cruzar el músculo transverso, solo se vuelve superficial cerca de la cresta, ya sea a través de un orificio puramente aponeurótico o excavando en la cresta ilíaca. Esta rama termina unos centímetros por debajo de la cresta ilíaca inervando un territorio sensorial.
Estos síndromes de atrapamiento se tratan con infiltraciones guiadas por escáner de Hydrocortancyl 125 mg.

Esquema anatómico del curso profundo de los nervios inguino-femorales:

1IH: Nervio iliohipogástrico 1CL: Rama cutánea lateral 1G: Rama genital 2II:  
Nervio ilioinguinal 
2G: Rama genital 
3CL: Nervio cutáneo lateral del muslo 3F: Rama glútea 
A y P: Ramas terminales anterior y posterior 
4GF: Nervio genito-femoral  
4F: Rama femoral 4G: Rama genital  
5: Orificio superficial del canal inguinal 
6: Músculo psoas 
7: Músculo cuadrado de los lomos 
8: Músculo ilíaco  
9: Músculo transverso (profundo) y oblicuo externo
10: músculo tensor de la fascia lata 
11: Músculo Sartorius VI 
- Tratamiento de la pubalgia

Es sobre todo médica y lleva a la curación en un 80 a 85% de los casos.
El reposo deportivo  es ineludible y puede prolongarse hasta 3 meses, con exclusión total del gesto deportivo desencadenante del dolor.
El manejo del dolor  depende de la forma anatomocínico (la fisioterapia analgésica es muy utilizada). 
La fisioterapia  ocupa un lugar de elección, su objetivo será identificar precozmente a los pacientes que respondan al tratamiento rehabilitador en un plazo corto de 4 a 6 semanas (en cualquier caso siempre inferior a 3 meses) para evitar la transición a la cronicidad y plantearse una intervención quirúrgica. solución. Se buscará mejorar la movilidad de la cadera en rotación interna (RI) y los demás trastornos biomecánicos loco-regionales mencionados anteriormente (hiperlordosis lumbar, anteversión de la pelvis, disfunción sacroilíaca), estabilizar la región lumbopélvica, corregir desequilibrios músculos abdominales/aductores y aductores/abductores de cadera, para reprogramar el control motor y planificar la recuperación deportiva sin medicación (Marc Bouvard).
Un estudio en futbolistas demostró el interés de 8 semanas de entrenamiento de fuerza específico en los aductores de la cadera, utilizando bandas elásticas. Este tipo de entrenamiento permitió aumentar en un 13% (y por tanto de forma significativa) la fuerza excéntrica máxima de los aductores.
Interés de las inyecciones de PRP , eficaces en lesiones tendinosas agudas o crónicas así como en osteoartropatías al permitir una mejor cicatrización por la síntesis temprana de colágeno. Estas inyecciones serán seguidas por un tratamiento funcional que debe comenzar unos días después de la inyección y continuar durante varias semanas.
lugar de la cirugia
La cirugía parietal del canal inguinal  bajando los músculos anchos del abdomen y poniéndolos bajo tensión debe ofrecerse más o menos rápidamente (después del 3er mes para algunos); Intervención tipo  Bassini  modificada por  Nésovic  y distribuida en Francia por  JH Jaeger . También cabe señalar que  el cirujano de Burdeos Reboul  ha adquirido una experiencia de renombre internacional en el manejo quirúrgico de la pubalgia.
Dado el mecanismo lesional y tras 3 meses de tratamiento médico instaurado lo antes posible y bien realizado, se debe plantear el manejo quirúrgico, especialmente en futbolistas de alto nivel, especialmente si presentan una pared abdominal tonificada y una superficie distendida y muy dolorosa. orificio inguinal. La técnica utilizada es la de Nésovic, a menudo practicada por cirujanos ortopédicos, que conserva la ventaja de la sencillez, suites más cómodas y tiempos de recuperación más razonables. Las técnicas endoscópicas de obturación simple mediante refuerzos protésicos, practicadas por cirujanos viscerales, teóricamente menos agresivas, aún no han logrado marcar la diferencia. No respondiendo a la preocupación por reequilibrar la sínfisis púbica, 
El mantenimiento del tratamiento médico conservador durante 3 meses, antes de pedir indicación quirúrgica en formas que afectan al canal inguinal, es compartido por muchos autores: - Jalal 
Boukhris  , Rifi Mojib, Sami Mezghani, JH Jaeger:  pubalgia del deportista de alto nivel: lugar de la tratamiento quirúrgico, a propósito de una serie continua de 100 casos 
-  Wodecki  precisa que el tratamiento quirúrgico se dirige a las formas parieto-abdominales puras o predominantes. 
-  Gilmore  sobre más de 1000 casos desde 1980 recomienda un tratamiento quirúrgico de los padecimientos del canal inguinal tras el fracaso de un programa de rehabilitación de 4 semanas. 
-  Baquie  utiliza la cirugía en un número muy pequeño de casos al final de la dolorosa segunda temporada solamente.
-  Vidalin  de 72 casos, plantea la indicación quirúrgica desde el inicio cuando se realiza el diagnóstico de forma inguinal de pubalgia y debe ser sin reservas cuando existe clínica patológica del orificio herniario con dolor al tacto inguinal. La indicación quirúrgica debe hacerse con reservas, en caso de patología espinal T12/L1 asociada, artropatía púbica o patología de los aductores. Pero la indicación quirúrgica parece inmediatamente la mejor si hay una lesión parieto-abdominal. 
-  Ekstrand  en 2001, en una serie prospectiva aleatorizada de 66 casos, demuestra la superioridad del tratamiento quirúrgico inmediato o diferido en la pubalgia persistente ligada al dolor en el canal inguinal.
-  Biedert  en un estudio más pequeño que involucró a 24 atletas y evaluó hasta 6,6 años después del procedimiento quirúrgico realizado en promedio 17 meses después del inicio de los síntomas también obtuvo excelentes resultados. La reanudación de todas las actividades deportivas fue posible en 23 de los 24 atletas operados. Más o menos asociado a un tratamiento parietal, un gesto al otro lado de la intersección púbica, en este caso la tenotomía de los aductores, debe ser relegado a un segundo plano, por considerarse demasiado dilapidador para los atletas de alto nivel, y puede ser un fuente de hipotonía muscular.
-  Akermark  obtuvo solo un 62,5% de buenos resultados en 16 tenotomías; esto no debe sorprender dado el mecanismo lesional, siendo la tendinopatía en la mayoría de los casos un fenómeno puramente funcional que no requiere indicación quirúrgica. Las renotomías deben reservarse para formas con predominio de sintomatología en los aductores, calcificaciones o secuelas de distensiones, o en caso de persistencia del dolor en los aductores tras una abdominoplastia tipo Nesovic.
La rehabilitación posquirúrgica debe respetar el tiempo de curación de la faja abdominal, lo que requiere evitar todas las tensiones inoportunas sobre la pared durante cuatro semanas. Luego realizamos trabajo de suavizado de cicatrices (masaje y ecografía), tonificación suave de la faja abdominal que puede comenzar con electroestimulación y contracciones isométricas y estiramientos y fortalecimiento progresivo de los aductores en excéntrica. La reprogramación neuromuscular también se reintroduce antes de reanudar el trote alrededor de la sexta semana posoperatoria. El trabajo de gestos técnicos específicos se reintroduce alrededor de la octava semana. 
- EL El CERS (Centro Europeo de Rehabilitación Deportiva) de Capbreton y su director médico, el Dr. Pierre-Louis Puig,  están indiscutiblemente muy familiarizados con el manejo médico de la pubalgia y se recomienda su protocolo o equivalente.
Tratamiento según etiología:
- en caso de artropatía : infiltraciones de corticoides, corticoides orales, mesoterapia, tratamientos podológicos y osteopáticos. El tratamiento funcional se centrará en mejorar la flexibilidad de las caderas y fortalecer el funcionamiento interno de los grandes músculos del abdomen sin llegar a desencadenar dolor. 
- en caso de tendinopatía de inserción de los aductores:  fisioterapia local, masaje transverso profundo (MTP), mesoterapia, ondas de choque++, estiramientos (contraídos-relajados). 
- en caso de lesión del recto abdominal,  se debe valorar el nivel de la lesión para adecuar el tratamiento: tendinopatía de inserción, lesión tendinosa o lesión miotendinosa. 
- en caso de lesiones musculares o músculo-aponeuróticas, el reposo relativo y la fisioterapia indolora a menudo permiten la curación. 
- en caso de lesión parieto-abdominal , el atleta debe ser remitido rápidamente para una opinión quirúrgica y operado. 
VII- Prevención
Es crucial, especialmente en el fútbol (el deporte más afectado) y debe integrarse en la preparación física con la ayuda de fisioterapeutas o preparadores físicos especialmente capacitados: calentamiento prolongado, estiramientos antes del ejercicio y especialmente a distancia del cuerpo. fortalecimiento muscular excéntrico de los aductores con o sin bandas elásticas y músculos anchos del abdomen, corrección de fallas técnicas, educación postural. No olvides nunca que tras un traumatismo en los aductores, se recomienda antes de retomar el fútbol recuperar la fuerza muscular de forma simétrica entre músculos sanos y lesionados (el déficit debe ser inferior al 10%) y tener un ratio aductor/abductor del 90% en las pruebas clínicas. o dinamómetro. 
B- Falsas pubalgias 
Un gran número de dolores que se proyectan en el pliegue de la ingle son falsas pubalgias, ya sea: 
- dolor proyectado de origen espinal toraco-lumbar  (Síndrome de Robert Maigne)  de origen T11-T12, especialmente T12-L1, y en ocasiones L1-L2. Es por tanto necesario ante cualquier pubalgia, no olvidar examinar la columna toracolumbar, las dos patologías pueden incluso coexistir, una falsa pubalgia sobre el síndrome de Maigne puede hacer el lecho de una verdadera pubalgia y complicar su manejo. . 
- displasia y pinzamiento anterior de la cadera y su lesión de leva (ver los artículos específicos sobre artrosis o coxartrosis de cadera y pinzamiento anterior de cadera) por su dolor que se proyecta en el pliegue de la ingle, se puede confundir con pubalgia y pensar primero en epifisiolisis +++  en  adolescentes deportistas entre 14 y 18 años . 
- Neuralgia del pudendo  de origen sacro. 
- fracturas por fatiga (estrés) de las ramas púbicas. 
I-  Dolor referido de origen espinal toraco-lumbar T12/L1  (Síndrome de Robert Maigne)  :   
Ver en el resumen, el artículo específico dedicado al síndrome de bisagra toraco-lumbar.
Estos dolores referidos son de origen T11-T12, especialmente T12-L1, y en ocasiones L1-L2. Es por tanto necesario ante cualquier pubalgia, no olvidar examinar la columna toracolumbar, las dos patologías pueden incluso coexistir, una falsa pubalgia sobre el síndrome de Maigne puede hacer el lecho de una verdadera pubalgia y complicar su manejo. . 
II- Displasia de cadera y pinzamiento anterior de la cadera y su lesión de leva 
Ver el sumario para artículos específicos sobre artrosis o coxartrosis de cadera y pinzamiento anterior de la cadera ; por sus dolores que se proyectan en el pliegue de la ingle, pueden confundirse con pubalgia. 
III- Epifisiolisis en deportistas adolescentes entre 14 y 18 años 
Definición de epifisiolisis
La epífisis superior del fémur corresponde al extremo superior del fémur. En niños y adolescentes en crecimiento, esta epífisis superior está separada del cuello y del resto del fémur por la placa de crecimiento. La epifisiólisis corresponde a un desprendimiento de esta epífisis superior que se desliza hacia atrás o hacia adentro, de forma aguda, brutal o más lenta de forma crónica, insidiosa. Es la distrofia del crecimiento relacionada con la actividad física.
General
Alrededor de los 13 a 15 años y hasta los 18 años, epifisiolisis = desprendimiento epifisario hacia atrás o coxa retorsa, o hacia adentro: la coxa vara afecta principalmente a niños (2,5 veces más niños que niñas) obesos o delgados que han crecido mucho; su inicio es repentino o progresivo y la evolución de esta distrofia del crecimiento es larga. Rol del deporte (lanzamientos en atletismo por ejemplo). En el 30% de los casos esta distrofia es bilateral, pero rara vez simultánea, la afectación contralateral ocurre en promedio con 18 meses de diferencia.
El deslizamiento  suele ser gradual; Puede ser brutal y corresponde entonces a un verdadero desprendimiento epifisario no traumático, agudo e inestable. 
Desafortunadamente, el diagnóstico  a menudo se hace tarde: 
- dolor en el pliegue de la ingle que no debe ser imponente para la pubalgia 
- cojera que debe alertar inmediatamente a cualquier médico concienzudo 
- formas engañosas que puede tomar esta condición: frente al dolor que se siente en la rodilla que en el examen parece clínicamente normal, recuerde siempre para examinar la articulación de la cadera de arriba. 
El examen clínico  de la cadera en el lado doloroso con mayor frecuencia resaltará una asimetría de movilidad, especialmente en rotación interna con la rodilla estirada en el plano de la mesa de examen, o en flexión cruzada (flexión, aducción, rotación interna) de la rodilla. flexionado a 90°. 
radiografías de cadera, posiblemente comparativa destacará el deslizamiento de la cabeza femoral, ya sea hacia atrás o hacia adentro.
La progresión espontánea  está dominada por un mayor desplazamiento y el riesgo de que se produzca un deslizamiento “agudo”, que puede asociarse a complicaciones tempranas (coxitis, osteonecrosis, etc.) y a largo plazo (artrosis secundaria).
El tratamiento  es asunto de un cirujano ortopédico especializado (a menudo un cirujano ortopédico pediátrico). Pretende detener la progresión del deslizamiento para evitar complicaciones, cuya frecuencia aumenta con la importancia del desplazamiento:
- en formas ligeramente desplazadas y estables, la fijación con un tornillo canulado es el método de elección y da buenos resultados en la mayoría de los pacientes.
- en formas inestables o de gran desplazamiento, el tratamiento sigue siendo controvertido. El diagnóstico precoz sigue siendo el mejor factor pronóstico en esta patología. 
miEntre los 13 y los 18 años, todo adolescente atlético que presente dolor progresivo o de inicio súbito localizado en el pliegue inguinal (falsa pubalgia) con irradiación a la rodilla y a fortiori si este dolor se acompaña de cojera, debe considerar la epifisiolosis. El examen físico de la rodilla flexionada de la cadera dolorosa que pone de manifiesto una limitación funcional de la flexión cruzada: flexión/aducción/rotación interna, debe considerarse como epifisiólisis, con prohibición formal de continuar cualquier actividad físico-deportiva +++ hasta evidencia radiológica contrario y la opinión de un cirujano ortopédico.            
IV- Neuralgia del pudendo 
Anatomía 
El nervio pudendo surge de las ramas anteriores de los nervios espinales sacros 2, 3 y 4 que se unen detrás de la espina isquiática. Salga de la pelvis pequeña a través del canal intrapiriforme, sin pasar por la espina isquiática debajo del ligamento sacroespinoso. Desciende al túnel aponeurótico formado por la aponeurosis del músculo obturador interno y el ligamento sacrotuberoso, llamado canal de Alcock. 
El nervio pudendo se divide justo por debajo de la escotadura isquiática menor en dos ramas terminales: el nervio perineal y el nervio dorsal del pene o clítoris, que dan inervación sensorial y motora a la región perineal. 

Dibujo de JL Vansonn del nervio pudendo en rojo en una vista anterior

Dibujo de JL Vansonn del nervio pudendo en una vista posterior

Síntomas de neuralgia del pudendo (7 veces de cada 10 en una mujer+++)
Mujer: relación 7/10  
Dolor pélvico espontáneo permanente, al sentarse, disminuyendo al estar de pie y al caminar. 
Antecedentes dolorosos crónicos en forma de quemaduras, de intensidad moderada Ataques paroxísticos intensos  
Hipo o hiperestesia de la piel, parestesias o sensación de entumecimiento. 
Localización: siguiendo el trayecto del nervio o irradiación a toda la pelvis, a los genitales externos ya la región anorrectal. 
Factores predisponentes/desencadenantes: 
Ciclismo, equitación 
Trabajo sentado 
Repetidos movimientos de automóvil 
Trauma en la región isquiática
Intervención quirúrgica: proctológica, urológica, ginecológica, ortopédica.
Tratamiento de la neuralgia del pudendo
Infiltración guiada por escaneo.
V - Fracturas por fatiga (estrés) de las ramas púbicas
Ante un dolor inguinal que en la mayoría de los casos aparece de forma gradual, pero que a veces aparece de repente (lo que hace temer una complicación como el desplazamiento del foco de una fractura por estrés), dolor que puede ir acompañado de cojera, el primer reflejo es, por supuesto, y lo haremos nunca lo repita lo suficiente, para eliminar un problema de cadera intraarticular clínicamente y mediante imágenes; una vez eliminado un problema de cadera y antes de plantearse el diagnóstico de verdadera pubalgia, hay que pensar en los deportistas en una fractura por estrés de las ramas púbicas y especialmente de la rama isquio-púbica cuyo asiento preferente se encuentra próximo a la sínfisis, mientras que una la fractura por estrés de la rama ilio-púbica se asentará bastante cerca del acetábulo.
En el examen físico , la palpación cercana a la sínfisis puede despertar o acentuar el dolor sentido. La movilidad de la cadera en flexión cruzada es simétrica y en principio no provoca dolor, al menos si el trazo de fractura está cerca de la sínfisis (esto es menos cierto si el trazo está cerca del acetábulo).
Es la imagen  la que concretará el diagnóstico y siempre es necesario comenzar con una radiografía simple que permita visualizar el trazo de fractura, si la sospecha clínica fue tardía o vacilante. Si el médico está haciendo su trabajo, las radiografías no muestran nada en absoluto y solo serán positivas alrededor de la tercera semana en el mejor de los casos. Por lo tanto, es mejor para el deportista prescribir una resonancia magnética, que visualizará la fractura por estrés de manera temprana, en lugar de una gammagrafía que muestra muy temprano imágenes de hiperfijación, pero que, sin embargo, sigue siendo un examen inespecífico y demasiado sensible.
A nivel terapéutico,  si el reposo sigue siendo ineludible, cada vez más equipos médico-quirúrgicos ofrecen a los deportistas inyecciones de PRP (de 1 a 3) que aceleran el proceso de consolidación ósea.

Rayos X
C- Conclusión
El diagnóstico de pubalgia verdadera, que clínicamente se presenta como dolor en el pliegue de la ingle, es una verdadera emergencia médica; pero de antemano hay que tener en cuenta cuatro falsas pubalgias, verdaderos escollos diagnósticos, uno de los cuales, el síndrome de bisagra toraco-lumbar de Robert Maigne, es en nuestra experiencia particularmente frecuente y coexiste la mayor parte del tiempo con la pubalgia verdadera. Más delicadas, hay que mencionar como prioritarias otras dos falsas pubalgias, se trata de las patologías de cadera (displasia de cadera, epifisiólisis, lesión cam y coxartrosis precoz) y las fracturas por estrés de las ramas púbicas. En cuanto a la neuralgia del pudendo, es una etiología mucho más confidencial.
El tratamiento médico de la pubalgia verdadera debe ser lo más temprano posible si se quiere evitar la cirugía; los analgésicos y/o antiinflamatorios deben usarse con prudencia y más especialmente en las formas sinfisarias; en cuanto a la vuelta al deporte, debe hacerse sin medicación.
Finalmente, biomecánicamente, la cintura pélvica debe recuperar muy buena movilidad, alta estabilidad y alta resistencia a los esfuerzos excéntricos (Marc Bouvard) para evitar cualquier recurrencia o cronificación que luego requiera manejo quirúrgico.
Al final 
Ante un dolor en el pliegue de la ingle que sugiera pubalgia, primero es necesario descartar un problema de cadera  (displasia de cadera, epifisiolisis, lesión de leva y coxartrosis temprana)  o una fractura por estrés de las ramas púbicas, luego buscar una alteración intervertebral de Robert Maigne T12/L1 suele presentarse y tratarlo concomitantemente para evitar posteriormente cualquier cronificación fuente de fracaso terapéutico y finalmente si se mantiene el diagnóstico de pubalgia verdadera considerarlo como una urgencia médica a tratar de forma racional durante 3 meses siguiendo un protocolo idealmente del tipo Capbreton CERS que ha demostrado ampliamente su valía. Y nunca olvides +++ que tuUna articulación, un músculo, un ligamento, un tendón, son estructuras anatómicas que tienen una vascularización e inervación específicas. Esta inervación proviene de un nervio periférico o de una raíz nerviosa, estando esta última directamente relacionada con la columna vertebral, muchas disfunciones vertebrales benignas (DIM Robert Maigne) harán el lecho de afecciones articulares o tendino-ligamento-musculares que será imperativo detectar , tratar y monitorear.  

True and falser pubalgias

 

 


In a large number of active individuals and of course in athletes of all disciplines and in particular in the sport that interests us very closely, Athletics, we are forced to see more and more micro traumatic injuries from overwork , of which at least one, pubalgia, deserves this clarification, because its diagnosis is often delayed and its management neglected. 
Remember that according to the French conception, a real pubalgia (which wreaks real havoc among footballers) corresponds to a syndrome of painful overwork of the pubic crossroads located at the level of the groin fold and point of convergence of many lines of force, d stretching and contraction of muscles and their tendinous insertions, canals, and numerous nerves and covers three very distinct anatomo-clinical entities which can be perfectly intertwined in the event of diagnostic delay and/or inappropriate management:
1 - tendinopathy of the adductor muscles or that of the rectus abdominis
2 - pubic osteoarthropathy
3 - abdominal parietal pathology. 
These 3 entities have a common lesion mechanism: the weakness of the posterior part of the inguinal canal 
It should be noted from the outset that the diagnosis of pubalgia should not be an easy diagnosis and that there are a certain number of false pubalgias which clinically approach true pubalgia, but which in reality have different causes (between 14 and 18 years in an athletic adolescent who presents with inguinal pain, before making the diagnosis of pubalgia, the possibility of epiphysiolysis must first be considered). 
A- Real pubalgia 
For our beautiful French school of sports traumatology and especially that of the Pitié Salpétrière of my masters, Prs Gérard Saillant and Jacques Rodineau, pubalgia covers three very distinct anatomo-clinical entities, but which can also be perfectly intertwined in the event of diagnostic delay and/or inadequate treatment:
1 - tendinopathy of the adductor muscles or that of the rectus abdominis
2 - pubic osteoarthropathy
3 - abdominal parietal pathology. 
These 3 entities have a common lesional mechanism, the weakness of the posterior part of the inguinal canal, which in addition to facilitating the formation of hernias with prolapse of organs outside the abdominal cavity, is at the origin of tensions on the pubis , tendon pain at their bony insertions and nerve irritation of the genital branch of the genito-femoral nerve, causing pain in the inner thigh and scrotum. 
But intellectual honesty obliges, Anglo-Saxons and Scandinavians do not share the point of view of the French school and their “Hip and snout Pain” corresponds to a broader vision of the etiologies which include, for example, hip damage. 
What you need to know, especially in a high-level athlete, if you want to avoid surgery to correct this anatomical weakness using the Nésovic/Jaeger or Bordeaux Reboul technique, which will have to be offered at the 4th month, in case of failure of a well-conducted medical treatment, it is imperative to consider the pubalgia as a medical emergency, very quickly eliminate a hip problem by comparative examination of the crossed flexions (unilateral decrease in mobility in flexion-adduction-internal rotation, on the painful side) or a spinal cause of pubalgia (by painful dysfunction of the thoraco-lumbar hinge of Robert Maigne with pains which project into the fold of the groin; this spinal dysfunction which can perfectly co-exist with true pubalgia,will be a source of failure of the medical or surgical treatment if it is not taken into account in the medical treatment which must be implemented as early as possible. 
This medical treatment, whatever the anatomo-clinical form of pubalgia, should ideally be as close as possible to that proposed by the CERS of Capbreton, which has largely proven its worth: pain management, improvement of mobility internal rotation (IR), stabilization of the lumbo-pelvic region, correction of abdominal/adductor and hip adductor/abductor muscle imbalances and planning for sports recovery without medication.


I - Phylogenesis of the adductor muscles of the thigh
Since the dawn of time and very exactly since the first vertebrates emerged from the water to reach terra firma, the thigh has always been the most developed segment of the limb both in terms of muscle and bone. This phenomenon is found in all genera (amphibians, birds, mammals, reptiles) and has only disappeared in vertebrates that have lost their limbs during evolution (ophidians, cetaceans, pinnipeds). In primates, the thigh is the most powerful segment of the propelling limb,  with the essential function of propulsion being added in bipeds to the anti-gravity struggle.In Primates, the external obliquity of the femur at the origin of the varus of the knee, conferred on the adductor muscles an important anti-gravity role, this position ensuring these muscles a very great force of adduction. Conversely, in permanent bipeds, including humans, the straightness of the thigh and leg, which moves back the axis of the vertical forces generated by gravitation, places the bone structures practically in the axis of these forces and considerably modifies the biomechanics of the body. this region, the contraction of the adductors for example generating a practically vertical force with a very weak horizontal adductor component. This phylogenetic particularity explains the great vulnerability of these adductor muscles, their physiological difficulties in managing the constraints imposed by sporting activity which varies from one sport to another and therefore  their exposure to tendino-muscular accidents . Lower pubalgia (adductor disease) is only the reflection of an inability to resist the various tractions on the pre-pubic tendon network. 
II - Anatomical singularities of the pubic crossroads
The pubic crossroads presents some singularities which it is necessary to know:
- the fusion at the level of their junction, between the rectus abdominis muscle and the contralateral adductor longus muscle in order to form one and the same structure. This anatomical concept, now shared by all, does not yet clearly explain the mode of transfer of forces and loads through this pre-symphyseal aponeurosis. 

the insertion of the adductor magnus muscle on the ischio-pubic branch is different from that of the other adductor muscles. It is both muscular (on average 60%) and tendon (on average 40%). Ihe high frequency of damage to this muscle suggests a mode of operation that makes it very vulnerable and it is up to ultrasound to highlight these variations in insertion and to specify whether the damage is indeed located at the level of the long adductor and if it is an insertion enthesopathy, a tendon fissure or a myotendinous attack, prognosis and treatment are then totally different. 
III - Physiology of the thigh muscles
The antero-posterior and internal/external muscular imbalances of the thigh muscles and between the abdominals and adductors and the resulting pathologies depend on the importance of the variable muscular stimulation from one sport to another and the interest that the subject is to maintain this balance. While the quadriceps is especially challenged when performing thigh leg extensions and weighted squats, the hamstrings are used to propel the body forward when moving quickly (running) or to flex the leg during flexion/extension movements in cycling. As for the adductors, they are very sensitive to sudden lateral displacements and micro-traumas caused by poor quality plantar support during running. They are also subjected to excessive stretching in many physical activities practiced in flexibility (dance, gymnastics). 
IV - Etiopathogenesis of pubalgia 
The mechanism of injury (ML) +++
ML in pubalgia corresponds to a weakness of the posterior wall of the inguinal canal and a retraction of the rectus abdominis muscle, causing tension on the pubis, tendon pain at the bony insertions and nerve irritation of the genital branch of the genitofemoral nerve causing pain in the inner thigh and scrotum (Minnich, AJSM, Sport hernia, V39, 6 , 2011). 
Risk factors ++
They are of both intrinsic and extrinsic origin:
Intrinsic factors:

- history of trauma to the adductors or the abdominal wall. 
- limitation of hip mobility in internal rotation.
- loco-regional biomechanical factors with dynamic instability of the pelvis: lumbar hyperlordosis, anteversion of the pelvis, sacroiliac dysfunction. In this dynamic instability of the pelvis, the lumbopelvic region plays a primordial role in the transfer of stresses between the trunk and the lower limbs, with anticipated muscular contraction of the multifidi, transverse and internal oblique muscles. In case of pain, the contraction of these muscles and of the gluteus maximus is delayed with the impossibility of stabilizing the pelvis during movements of the lower limbs (Tyler: Clin Sports Med. 29, 2010). 

- delayed activation of the transverse abdominis muscle with anticipated contraction of the abdominal wall muscles (Transverse, Internal Oblique) when movements of the lower limbs disturb the balance of the pelvic ring (Cowan: Med.Sci. Sports Exerc. , V36, No. 12, 2004). 
- constitutional or acquired hypotonia of the oblique muscles of the lower abdominal wall with consequences: thinning, dehiscence, pre-hernial state. 

- deficiency of the internal orifice of the inguinal canal: dilated, in a pre-hernial state.



- asymmetrical stresses body weight-reaction of the ground. 
- hip dysplasia or any other intra-articular hip pathology leading to reduced hip mobility: the reduction in internal rotation (on cam lesion of anterior hip impingements or by retroversion of the femur) leads to constraints on the pelvis during physical activity with antero-inferior opening of the pubic symphysis (Birmingham- AJSM- V40-5-2012). Involvement of femoroacetabular impingements in the genesis of pubalgia (Larson/Arthroscopy/2011). 
- imbalance of the very powerful Adductors/weaker Abdominals balance, but also of the Adductors/Abductors ratio < or = 80%. 
Extrinsic factors 
Sports at risk

Pubalgia is a pathology of young athletes, almost exclusively male, which affects 5-18% of athletes, all sports combined. 
- Football+++ (schoot, side passes, dribbling) with 58% of footballers having a history of pubic pain, is the most exposed sports discipline. The incidence of pubalgia is 1/1000 Hours of play and represents between 11% and 16% of injuries. In a Norwegian study of 508 footballers, players with a history of abdominal wall injuries were twice as likely, those with a deficit on the adductors were 4 times as likely (Engebretsen, AJSM, V20, 10, 2010).
- Hockey: in this sport, adductor strength is 18% lower in players who have a history of adductor injuries. The adductor/abductor strength ratio is 95% in healthy players and 78% in injured players. The risk of adductor injury is 17 times higher if the ratio is less than 80% (Tyler et al. Adductor Muscle Strains in Hockey Players, AJSM, V29, 2, 2001). 
- Athletics in a majority of disciplines (walking, combined events, pole vault, long-distance and middle-distance races, steeplechase, hurdles, etc. - 
Rugby (opener; goalscorer), Tennis, Fencing, Dance, Gymnastics, etc. 
- Dystraining : excess, neglected stretching, badly conducted weight training, unsuitable equipment: hard ground, too long crampons.
V - The three clinical forms of pubalgia
1/ TENDINOPATHY OF THE ADDUCTORS AND LARGE RIGHS OF THE ABDOMEN
a/ Adductor tendinopathy (lower pubalgia)
In the tendinopathy of the adductors, it is the tendon of the Great Adductor especially and that of the Middle adductor which are preferentially affected, either in full body of the tendon, or at the myotendinous junction, or at the level of the enthesis (bony insertion tendon, corresponding to enthesitis).

The pain is  under the pubis , radiating to the inner thigh caused by certain sporting gestures (schoot from the inside, side pass, etc.). 
The clinical evaluation  highlights the classic symptomatic triad of any tendinopathy: pain on resisted contraction, on stretching (and more on external stroke than on internal stroke, on palpation). 
Imaging  (X-rays, echography, MRI) is not very contributive and sometimes highlights slight bone changes on the ischiopubic branch.
b/ Tendinopathy of the rectus abdominis muscles  (upper pubalgia) 
It is similar to the previous one, except that the pain is above the pubis and affects rather the tendinous insertion (enthesis).
2/ PUBAL OSTEO-ARTHROPATHY (median pubalgia)
This is the real pubalgia that affects  the pubic symphysis  by overworking the joint and muscular imbalance of the Adductors/Abdominals ratio.
The pain is pubic and may radiate down the inner thigh or up the lower abdominal wall. It is first felt mainly during exercise and then in everyday life. Clinical evaluation found pain on palpation of the symphysis and its gentle mobilization. 
Imaging  shows an aspect of pseudo arthritis on the radiograph without clinical radio correlation that our colleagues Durey, Boeda and Rodineau have classified into 4 stages. 
The favorable evolution is done approximately in 3 months with often joint restitution ad integrum.

                                                   Full-size image (17K)

Frontal radiograph of the pelvis of pubic osteoarthropathy: widening of the joint space, bristling and condensed appearance of the symphyseal edges

                                                Full-size image (20K)

Frontal X-ray of the pelvis: irregular and bristling aspect of the symphyseal edges, with amputation of the angles and detachment of a bone fragment at the level of the left symphyseal angle.

3/ ABDOMINAL PARIETAL PATHOLOGY

This is generally a congenital pathology of the inguinal canal; it can sometimes be acquired. The pain is supra pubic and radiates to the pubis and the testicle. Gradually onset, it is impulsive to coughing, sneezing and defecation.
The clinical evaluation sometimes finds a sudden start signifying the post traumatic origin, for example a volley, a kick in the void in football, a clearance at the foot, a drop goal, the shooting of a penalty in rugby , after accelerating while jogging on uneven, greasy or hard ground with unsuitable studs. 
The physical examination  is all the more sensitive as it is carried out after effort and carried out first standing, then lying down:
- highlighting of a curvature of the abdominal wall ( Malgaigne's sign ) next to the inguinal canal and which is increased by posturing the injured person in hyperlordosis.
- palpation of the inguinal ring in search of a dehiscence or a point of hernia, pain caused by the lower abdominal wall, a dilated and tender ring; all this increases when the injured person is made to cough.
The pain sometimes radiates to the front of the thigh, the testicle and the perineum. On examination, palpation of the deep orifice of the inguinal canal, following the spermatic cord, reveals this pain above the crural arch (Gilles Reboul).
- pain on isometric contraction of the abdominals.
- negativity of the examination of the symphysis and the symptomatic triad of the tendinopathy of the adductors.
Imagery  contributes little.
It should be noted  that in a certain number of rebellious cases, the painful symptomatology of the inguinal canal is linked to a   canal syndrome of the ilioinguinal or hypogastric nerves  with sensory disturbances found in the inguinal region and which can radiate to the pubis for the ilio-inguinal nerve. hypogastric and towards a labia majora or a testicle. 
The ilio hypogastric and ilio inguinal nerves arise from the L1 root, descend behind the parietal peritoneum over the quadratus lumborum muscle and perforate the transverse abdominis muscle, traveling between transverse and small oblique. 
The iliohypogastric nerve travels inside the anterosuperior iliac spine, to divide into an abdominal branch which insinuates itself between the two oblique muscles as far as the pubic insertion of the rectus and pyramidal muscle of the abdomen, and into a branch genital which accompanies the genital branch of the ilioinguinal nerve. 
The two genital branches run through the inguinal canal to become subcutaneous at the level of the superficial orifice and distribute to the inguinal region, the pubis, the anterior surface of the scrotum and the middle part of the upper end of the thigh. . 
The lateral cutaneous branch born just before crossing the transverse muscle, only becomes superficial near the crest either through a purely aponeurotic orifice, or by digging into the iliac crest. This branch ends a few centimeters below the iliac crest innervating a sensory territory.
These entrapment syndromes are treated by scanno-guided infiltrations of Hydrocortancyl 125 mg.

Anatomical diagram of the deep course of the inguino-femoral nerves:

1IH: Iliohypogastric nerve 1CL: Lateral cutaneous branch 1G: Genital branch 2II:  
Ilioinguinal nerve 
2G: Genital branch 
3CL: Lateral cutaneous nerve of the thigh 3F: Gluteal branch 
A & P: Anterior and Posterior terminal branches 
4GF: Genito-femoral nerve  
4F: Femoral branch 4G: Genital branch  
5: Superficial orifice of the inguinal canal 
6: Psoas muscle 
7: Square muscle of the loins 
8: Iliac muscle  
9: Transverse (deep) and external oblique muscle
10: Tensor fascia lata muscle 
11: Sartorius VI muscle 
- Treatment of pubalgia

It is medical above all and leads to a cure in 80 to 85% of cases.
Sports rest  is unavoidable and can go up to 3 months, with total exclusion of the sporting gesture triggering the pain.
Pain management  depends on the anatomo-cinic form (analgesic physiotherapy is widely used). 
Physiotherapy  occupies a place of choice, its objective will be to identify early patients responding to rehabilitation treatment within a short period of 4 to 6 weeks (in any case always less than 3 months) in order to avoid the transition to chronicity and consider a surgical solution. It will seek to improve hip mobility in internal rotation (IR) and the other loco-regional biomechanical disorders mentioned above (lumbar hyperlordosis, anteversion of the pelvis, sacroiliac dysfunction), to stabilize the lumbopelvic region, to correct any imbalances abdominal muscles/adductors and adductors/hip abductors, to reprogram motor control and to plan sports recovery without medication (Marc Bouvard).
A study in footballers demonstrated the interest of 8 weeks of specific strength training on the hip adductors, using elastic bands. This type of training made it possible to increase by 13% (and therefore significantly) the maximum eccentric strength of the adductors.
Interest of PRP injections , effective in acute or chronic tendon lesions as well as in osteo-arthropathy by allowing better healing by early collagen synthesis. These injections will be followed by a functional treatment which must begin a few days after the injection and continue for several weeks.
Place of surgery
Parietal surgery of the inguinal canal  by lowering the broad muscles of the abdomen and putting them under tension should be offered more or less quickly (after the 3rd month for some); Bassini  -type intervention  modified by  Nésovic  and distributed in France by  JH Jaeger . It should also be noted that  the Bordeaux surgeon Reboul  has acquired internationally renowned expertise in the surgical management of pubalgia.
Given the mechanism of injury and after 3 months of medical treatment introduced as early as possible and well conducted, surgical management should be proposed, particularly in high-level footballers, especially if they have a toned abdominal wall. and a distended and very painful superficial inguinal orifice. The technique used is that of Nésovic, often practiced by orthopedic surgeons, which retains the advantage of simplicity, more comfortable suites and more reasonable recovery times. The endoscopic techniques of simple obturation by prosthetic reinforcements, practiced by visceral surgeons, theoretically less aggressive, have not yet succeeded in making the difference. Not responding to the concern for rebalancing the pubic symphysis, 
The maintenance of conservative medical treatment for 3 months, before asking a surgical indication in forms affecting the inguinal canal, is shared by many authors: - Jalal 
Boukhris  , Rifi Mojib, Sami Mezghani, JH Jaeger:  sportsman's pubalgia of high level: place of the surgical treatment, apropos of a continuous series of 100 cases 
-  Wodecki  specifies that the surgical treatment is addressed to the pure or predominant parieto-abdominal forms. 
-  Gilmore  on more than 1000 cases since 1980 recommends a surgical treatment of the sufferings of the inguinal canal after failure of a rehabilitation program of 4 weeks. 
-  Baquie  uses surgery in a very small number of cases at the end of the painful second season only.
-  Vidalin  out of 72 cases, poses the surgical indication from the outset when the diagnosis of inguinal form of pubalgia is made and must be unreserved when there is a clinical pathology of the hernial orifice with pain on inguinal touch. The surgical indication must be made with reservations, in the event of associated spinal pathology T12/L1, pubic arthropathy or pathology of the adductors. But the surgical indication seems immediately the best if there is a parieto-abdominal lesion. 
-  Ekstrand  in 2001, in a prospective randomized series of 66 cases, demonstrates the superiority of immediate or deferred surgical treatment in stubborn pubalgia linked to pain in the inguinal canal.
-  Biedert  in a smaller study involving 24 athletes and evaluated up to 6.6 years after the surgical procedure performed on average 17 months after the onset of symptoms also obtained excellent results. The resumption of all sports activities was possible in 23 of the 24 operated athletes. More or less often associated with a parietal treatment, a gesture on the other side of the pubic intersection, in this case the tenotomy of the adductors, is to be relegated to the background, because considered too dilapidating for top athletes, and can be a source of muscle hypotonia.
-  Akermark  obtained only 62.5% of good results on 16 tenotomies; this should not come as a surprise given the lesional mechanism, tendinopathy being in the majority of cases a purely functional phenomenon which does not require an indication for surgery. Renotomies should be reserved for forms with predominant symptomatology at the level of the adductors, calcifications or sequelae of strains, or in the event of persistent pain in the adductors after a Nesovic-type abdominoplasty.
Post-surgical rehabilitation must respect the healing time of the abdominal strap, which requires avoiding all untimely stresses on the wall for four weeks. Then we carry out work to soften the scars (massage and ultrasound), gentle toning of the abdominal strap which can begin with electrostimulation and isometric contractions and stretching and progressive strengthening of the adductors in eccentric. Neuromuscular reprogramming is also reintroduced before any resumption of jogging around the sixth postoperative week. The work of specific technical gestures is reintroduced around the eighth week. 
- THE CERS (European Center for Sports Rehabilitation) in Capbreton and its medical director, Dr. Pierre-Louis Puig  are undeniably very familiar with the medical management of pubalgia and their protocol or equivalent is recommended.
Treatment according to etiology:
- in the event of osteo-arthropathy : corticosteroid infiltrations, oral corticosteroids, mesotherapy, podiatric and osteopathic treatments. The functional treatment will focus on improving the flexibility of the hips and strengthening the internal running of the large muscles of the abdomen without ever triggering pain. 
- in the event of tendinopathy of insertion of the adductors:  local physiotherapy, deep transverse massage (MTP), mesotherapy, shock waves++, stretching (contracted-relaxed). 
- in the event of damage to the rectus abdominis,  the level of the lesion must be assessed in order to adapt the treatment: insertion tendinopathy, tendon lesion or myotendinous lesion. 
- in case of muscle or musculo-aponeurotic lesions, relative rest and painless physiotherapy most often allow healing. 
- in the event of a parieto-abdominal lesion , the athlete must be referred quickly for a surgical opinion and operated. 
VII- Prevention
It is crucial, especially in Football (the most affected sport) and must be integrated into physical preparation with the help of physiotherapists or specially trained physical trainers: long warm-up, stretching before exercise and especially at a distance from the body. exercise, eccentric muscle strengthening of the adductors with or without elastic bands and broad muscles of the abdomen, correction of technical faults, postural education. Never forget that after a trauma to the adductors, it is recommended before resuming football to recover muscle strength symmetrically between healthy and injured muscles (the deficit must be less than 10%) and to have an adductor ratio /abductor at 90% on clinical testing or dynamometer. 
B- Falses pubalgias 
A large number of pains projecting at the fold of the groin are falses pubalgias, whether: 
- projected pain of thoraco-lumbar spinal origin  (Robert Maigne Syndrome)  of T11-T12 origin , especially T12-L1, and sometimes L1-L2. It is therefore necessary in front of any pubalgia, not to forget to examine the thoracolumbar spine, the two pathologies can even co-exist, a false pubalgia on Maigne's syndrome can make the bed of a real pubalgia and complicate its management. . 
- dysplasia and anterior impingement of the hip and its cam lesion (see the specific articles on hip osteoarthritis or coxarthrosis and anterior hip impingement) because of their pain which projects into the fold of the groin, can be confused with pubalgia and think first of epiphysiolysis  +++  in sporty adolescents between 14 and 18 years old. 
- pudendal neuralgia  of sacred origin. 
- fatigue (stress) fractures of the pubic rami. 
I-  Referred pain of thoraco-lumbar spinal origin T12/L1  (Robert Maigne Syndrome)  :   
See in the summary, the specific article devoted to the syndrome of the thoraco-lumbar hinge.
These referred pains are of origin T11-T12, especially T12-L1, and sometimes L1-L2. It is therefore necessary in front of any pubalgia, not to forget to examine the thoracolumbar spine, the two pathologies can even co-exist, a false pubalgia on Maigne's syndrome can make the bed of a real pubalgia and complicate its management. . 
II- Hip dysplasia and anterior impingement of the hip and its cam lesion 
See the summary for specific articles on hip osteoarthritis or coxarthrosis and anterior impingement of the hip ; because of their pains which project into the fold of the groin, they can be confused with pubalgia. 
III- Epiphysiolysis in adolescent athletes between 14 and 18 years old 
Definition of epiphysiolysis
The superior epiphysis of the femur corresponds to the upper end of the femur. In growing children and adolescents, this upper epiphysis is separated from the neck and the rest of the femur by growth plate. Epiphysiolysis corresponds to a detachment of this upper epiphysis which slides backwards or inwards, acutely, brutally or more slowly in a chronic, insidious manner. It is growth dystrophy related to physical activity.
General
Around 13 to 15 years old and up to 18 years old, epiphysiolysis = epiphyseal detachment backwards or coxa retorsa, or inside: coxa vara mainly affects boys (2.5 times more boys than girls) obese or slender having grown a lot; its onset is either sudden or progressive and the evolution of this growth dystrophy is long. Role of sport (throws in athletics for example). In 30% of cases this dystrophy is bilateral, but rarely simultaneous, contralateral involvement occurs on average 18 months apart.
The slippage  is most often gradual; It can be brutal and then corresponds to a true non-traumatic, acute and unstable epiphyseal detachment. 
Unfortunately, the diagnosis  is often made late: 
- pain in the fold of the groin which should not be imposing for pubalgia 
- lameness which should immediately alert any conscientious doctor 
- misleading forms that this condition can take: in front of pain felt in the knee which on examination appears clinically normal, always remember to examine the hip joint above. 
The clinical examination  of the hip on the painful side will most often highlight an asymmetry of mobility, especially in internal rotation with the knee stretched out on the plane of the examination table, or in cross-flexion (flexion, adduction, internal rotation ) knee flexed at 90°. 
hip x-rays, possibly comparative will highlight the sliding of the femoral head, either backwards or inwards.
Spontaneous progression  is dominated by increased displacement and the risk of “acute” sliding occurring, which can be associated with early (coxitis, osteonecrosis, etc.) and long-term (secondary osteoarthritis) complications.
The treatment  is the business of a specialized orthopedic surgeon (often a pediatric orthopedic surgeon). It aims to stop the progression of the slippage to avoid complications, the frequency of which increases with the importance of the displacement:
- in slightly displaced and stable forms, fixation in place with a cannulated screw is the method of choice and gives good results in the majority of patients.
- in unstable or large displacement forms, the treatment remains controversial. Early diagnosis remains the best prognostic factor in this condition. 
EBetween the ages of 13 and 18, any athletic adolescent with progressive or sudden onset pain localized in the fold of the groin (false pubalgia) with radiation to the knee and a fortiori if this pain is accompanied by lameness, should consider epiphysiolosis. The physical examination of the flexed knee of the painful hip which highlights a functional limitation of cross flexion: flexion/adduction/internal rotation, must be considered as epiphysiolysis, with a formal ban on continuing any physical and sporting activity +++ until radiological evidence to the contrary and the opinion of an orthopedic surgeon.            
IV- Pudendal neuralgia 
Anatomy 
The pudendal nerve arises from the anterior branches of the 2nd, 3rd and 4th sacral spinal nerves which merge behind the ischial spine. Exit from the small pelvis through the intra-piriform canal, bypassing the ischial spine under the sacrospinous ligament. Descends into the aponeurotic tunnel formed by the aponeurosis of the obturator internus muscle and the sacrotuberous ligament, called Alcock's canal. 
The pudendal nerve divides just below the lesser ischial notch into two terminal branches: the perineal nerve and the dorsal nerve of the penis or clitoris, giving sensory and motor innervation to the perineal region. 

JL Vansonn's drawing of the pudendal nerve in red on an anterior view

Drawing by JL Vansonn of the pudendal nerve in a posterior view

Symptoms of pudendal neuralgia (7 times out of 10 in a woman+++)
Woman: ratio 7/10  
Permanent spontaneous pelvic pain, when sitting, decreasing when standing and walking. 
Chronic painful background in the type of burns, of moderate intensity Intense paroxysmal attacks  
Hypo or hyperaesthesia of the skin, paresthesia or feeling of numbness. 
Location: following the path of the nerve or irradiation to the entire pelvis, to the external genitalia and to the anorectal region. 
Predisposing factors/triggers: 
Cycling, horse riding Sitting 
work 
Repeated automobile movements 
Trauma to the ischial region
Surgical intervention: proctological, urological, gynecological, orthopedic.
Treatment of pudendal neuralgia
Scan-guided infiltration.
V - Fatigue (stress) fractures of the pubic rami
Faced with inguinal pain that most often appears gradually, but sometimes suddenly appears (thereby raising fears of a complication such as displacement of the focus of a stress fracture), pain which may be accompanied by lameness, the first reflex is of course and we will never repeat it enough, to eliminate an intra-articular hip problem clinically and through imaging; once a hip problem has been eliminated and before considering the diagnosis of true pubalgia, it is necessary to think in athletes of a stress fracture of the pubic branches and especially of the ischio-pubic branch whose preferential seat is close to the symphysis , while a stress fracture of the ilio-pubic branch will sit rather close to the acetabulum.
On physical examination , palpation close to the symphysis can awaken or accentuate the pain felt. Hip mobility in cross flexion is symmetrical and in principle does not cause pain, at least if the fracture line is close to the symphysis (this is less true if the line is close to the acetabulum).
It is the imaging  that will specify the diagnosis and it is always necessary to start with simple X-rays which can visualize the line of fracture, if the clinical suspicion was late or hesitant. If the clinician is doing his job, the X-rays show nothing at all and will only be positive around the 3rd week at best. It is therefore better for the sportsman to prescribe an MRI, which will visualize the stress fracture early, rather than a scintigraphy which very early shows images of hyperfixation, but which nevertheless remains a non-specific and too sensitive examination.
On the therapeutic level,  if rest remains unavoidable, more and more medico-surgical teams are offering athletes injections of PRP (from 1 to 3) which accelerate the process of bone consolidation.

X-rays
C- Conclusion
The diagnosis of true pubalgia, which clinically presents as pain in the fold of the groin, is a real medical emergency; but beforehand four false pubalgia, real diagnostic pitfalls, must be kept in mind, one of which, Robert Maigne's thoraco-lumbar hinge syndrome is in our experience particularly frequent and co-exists most of the time with pubalgia true. More delicate, two other false pubalgias must be mentioned as a priority, these are hip pathologies (hip dysplasia, epiphysiolysis, cam lesion and early coxarthrosis) and stress fractures of the pubic branches. As for pudendal neuralgia, it is a much more confidential etiology.
The medical treatment of true pubalgia should be as early as possible if surgery is to be avoided; analgesics and/or anti-inflammatories must be used wisely and more especially in symphyseal forms; as for the return to sport, it must be done without medication.
Finally, biomechanically, the pelvic girdle must regain very good mobility, high stability and high resistance to eccentric stresses (Marc Bouvard) in order to avoid any recurrence or chronicization which would then require surgical management.
Finally 
Faced with pain in the fold of the groin suggesting pubalgia, it is first necessary to rule out a hip problem  (hip dysplasia, epiphysiolysis, cam lesion and early coxarthrosis)  or a stress fracture of the pubic branches, then look for an intervertebral disturbance of Robert Maigne T12/L1 often present and treat it concomitantly in order to subsequently avoid any chronicization source of therapeutic failure and finally if the diagnosis of true pubalgia is retained, consider it as a medical emergency to be treated rationally for 3 months following a protocol ideally of the Capbreton CERS type which has largely proven its worth. And never forget +++ that uA joint, a muscle, a ligament, a tendon, are anatomical structures that have specific vascularization and innervation. This innervation comes from a peripheral nerve or a nerve root, the latter being directly related to the spine, many benign vertebral dysfunctions (DIM Robert Maigne) will make the bed of joint or tendino-ligamento affections - muscular which it will be imperative to detect, treat and monitor.