Le mal de dos commun (dénomination commune de la lombalgie) reste encore très présent dans nos sociétés occidentales et constitue toujours un véritable fléau social qui plombe aussi sûrement les comptes de l'assurance maladie qu'au siècle précédent. Ce Mal de dos là, n'est pas à confondre avec les lombalgies symptomatiques d'affections graves d'origine inflammatoire, infectieuse ou tumorale qui peuvent au début de leur évolution en imposer pour un mal de dos mécanique.
La physiopathologie du mal de dos commun est maintenant mieux appréhendée, grâce au progrès de l' imagerie moderne : Scanner et IRM, mais aussi depuis l' introduction récente du système EOS qui permet des radiographies du rachis en 2D et 3D.
Grâce également, depuis les travaux de Duval Beaupère, à la prise en compte de l’équilibre sagittal du bassin dont la pente sacrée (facilement mise en évidence sur des clichés de profil de la colonne vertébrale lombo sacrée) conditionnant 4 types de dos que nous détaillerons.
Grâce aussi à une meilleure prise en compte de facteurs de chronicité qu'ils soient psychologiques, sociaux ou comportementaux et à l'intérêt prouvé ( médecine par les preuves qui évite d'utiliser des thérapeutiques sans ou avec très peu d'effet) en médecine de rééducation de la redynamisation à la fois centrale cardio- respiratoire et périphérique musculaire (restauration fonctionnelle du rachis) comme principal outil de prise en charge à la fois préventif et curatif.
Tout ceci laisse espérer des jours meilleurs pour les individus qui souffrent et la société qui finance l'assurance maladie .
Le rachis lombaire comprend une partie fixe osseuse et une partie mobile : le trépied dynamique qui délimitent le canal vertébral et les deux foramen de sortie latéraux pour les nerfs rachidiens.
I/ Le rachis osseux
Il est composé de 5 vertèbres (de Ll à L5) qui s'inscrivent dans une courbure convexe en avant: la lordose lombaire.
Chaque vertèbre est constituée de 2 parties qui délimitent le canal vertébral avec:
Chaque vertèbre est constituée de 2 parties qui délimitent le canal vertébral avec:
- une partie antérieure le corps vertébral dont les limites supérieures et inférieures, les plateaux vertébraux peuvent être le siège de remaniements dégénératifs.
- une partie postérieure : le segment vertébral postérieur .
Ce canal vertébral triangulaire est considéré comme rétréci si les diamètres sont au SCANNER inférieurs à 13 mm en antéro - postérieur et à 15 mm en transversal.
Contenu du canal rachidien:
- le renflement de la moelle épinière qui s'arrête en L2 et constitue le cône terminal et se poursuit verticalement vers le bas par le filum terminal jusqu'au coccyx.
- les racines nerveuses de la queue de cheval
- les méninges dont la plus externe la dure mère constitue le fourreau dural qui s'arrête en S2.
L'espace en dedans du sac dural, entre éléments nerveux et méninge dure constitue l'espace sous arachnoidien ou intradural et contient du liquide céphalo rachidien (LCR) que l'on peut analyser par une ponction lombaire en traversant le sac dural.
A l' intérieur du sac dural il y a les racines nerveuses de la queue de cheval qui descendent verticalement et baignent dans le LCR.
L'espace en couronne entre fourreau dural et paroi ostéo-fibreuse du canal rachidien constitue l'espace épidural ou péridural dans lequel s'effectuent les infiltrations épidurales ou les rachianesthésies (qui ne doivent pas ramener de LCR ni de sang).
La partie latérale de l'espace épidural constitue le récessus latéral (assez volumineux en lombaire et rempli de tissu graisseux, ce qui permet bien de visualiser en Imagerie les différents éléments qui le traversent en particulier les racines nerveuses:
- L4 passe en arrière du disque L3/L4 et sort par le foramen L4/L5
- L5 va se latéraliser pour sortir du canal rachidien par le foramen ou trou de conjugaison L5/S1.
- S1 passe en arrière du LCVP à hauteur du disque L5/S1, puis sort par le 1er trou sacré
II/ Le trépied fonctionnel vertébral de JUNGHANS
1- Le disque intervertébral en avant :
Epais en lombaire (1/3 de la hauteur du corps vertébral) il comprend
- une partie centrale le Nucléus pulposus, gélatineux, déformable, incompressible, positionné un peu vers l'arrière, avasculaire et peu innervé sauf à sa partie postérieure,
riche en protéoglycanes avec un fort pouvoir hydrophile et possibilité de se recharger en eau au repos.
riche en protéoglycanes avec un fort pouvoir hydrophile et possibilité de se recharger en eau au repos.
- une partie périphérique l'anneau fibreux ou Annulus Fibrosus qui va absorber les pressions, et dont les fibres s'insèrent fortement sur les plateaux vertébraux adjacents avec un point de faiblesse postérieur qui sera rompu par le nucléus qui va migrer vers l'arrière pour venir menacer le ligament vertébral commun postérieur (LVCP) dans le Lumbago et même la racine nerveuse si la migration vers l'arrière est importante et fait hernie (Hernie Discale : HD).
2- Le système ligamentaire d'amarrage :
- Le ligament commun vertébral antérieur (LCVA) en avant du plan osseux
- Le ligament commun vertébral postérieur (LCVP) en arrière du corps vertébral, richement innervé et très douloureux quand il est lésé.
- Le ligament jaune qui unit les lames en les cloisonnant.
- Les ligaments inter et sur-épineux. 3-Les Articulaires postérieures
Elles sont cylindriques en lombaire et disposées sagittalement.
Cette disposition anatomique limite le mouvement de rotation.
Elles sont recouvertes par une capsule articulaire richement innervée et sont à fort potentiel de dégénérescence comme toute articulation périphérique.
4- A ce trépied dynamique ou trépied fonctionnel de Junghans on associe la musculature courte para vertébrale richement innervée et les muscles rachidiens longs agissant à distance (masse sacro lombaire) et à fort potentiel de dégénérescence graisseuse lorsqu'ils souffrent ou s'ils sont sous utilisés.
III/ Les Foramen ou trous de conjugaisons
Ils sont formés par la superposition des pédicules en haut et en bas et son limités vers l'avant par le disque et vers l'arrière par les articulations postérieures.
C'est dans ce foramen que vont fusionner les racines antérieures motrices et postérieures sensitives pour former le nerf rachidien qui va se diviser immédiatement après la sortie du foramen:
- en branche antérieure ou rameau ventral (celles de L5 et S1 vont former le nerf sciatique)
- et en branche postérieure grêle ou rameau dorsal, qui va croiser l'apophyse articulaire postérieure en lui abandonnant de nombreux filets nerveux et se terminer en se divisant en une branche médiale pour les muscles des gouttières et une branche latérale pour la peau du bas du dos (avec un territoire cutané très réduit, voire absent pour L5 et S1).
Avant sa division en branche antérieure et postérieure le nerf rachidien émet une branche collatérale récurrente : le rameau méningé ou nerf SINU-VERTEBRAL de LUSCHKA qui s'enrichit d'une innervation sympathique et se divise en 2 filets nerveux, l'un médial pour le ligament vertébral commun postérieur et la dure mère et l'autre latéral pour le 1/3 postérieur du corps vertébral et du disque, et pour les lames.
BIOMECANIQUE
Le rachis lombaire est le segment vertébral le plus exposé de l'axe rachidien.
Il doit supporter le poids du corps et les différentes contraintes mécaniques générées par la posture verticale et le port de charge qui vont s'exercer sur les différents éléments du trépied fonctionnel.
Il va s'agir des lors pour tout individu de réduire les contraintes en maintenant une station debout et une marche économique.
Chez l'Homme, c'est l'adaptation phylogénétique du système ostéo articulaire à la station debout bipède de la manière la plus économique qui fera que la répartition des contraintes sur ses différentes composantes : rachis, bassin, hanches, conditionnera leur usure, variable en fonction de l'ontogenèse propre à chaque individu et en particulier de son morphotype pelvien plus ou moins large en antéro postérieur et de l' inclinaison du sacrum sur le bassin dont va dépendre l'équilibre du rachis et de ses différentes courbures.
Adaptation phylogénétique
Adaptation ontogénétique
Equilibre sagittal du bassin ( radio pelvimétrie de Duval- Beaupère)
1/L'INCIDENCE PELVIENNE de 55° + ou - 10°
Duval-Beaupère a imaginé un critère radio pelvimétrique propre à chaque individu et fixe dans le temps: l'angle d'incidence pelvienne tenant à la fois compte de l'épaisseur du bassin mesuré par la ligne entre le centre des têtes fémorales et le le milieu du plateau sacré et de la pente sacrée par rapport à l' horizontale.
C'est un angle de 55° + ou -10° .
Cet angle d'incidence est égal à la somme des 2 autres angles : la pente sacrée et la version pelvienne.
2/LA VERSION PELVIENNE de 13° + ou - 6°
La version pelvienne correspond au positionnement du bassin + ou - incliné vers l'avant en anté ou en rétroversion avec comme repère les épines iliaques antéro supérieures (ElAS).
Exemple:
- un bassin antéversé (version pelvienne faible) avec EIAS basculées vers l'avant s'accompagne:
- d'une bascule en avant de l'acétabulum du côtyle, accroissant la couverture antérieure de la tête fémorale et diminuant sa couverture postérieure.
- d'un sacrum qui s'horizontalise et d'un plateau sacré qui se verticalise avec forte pente sacrée.
- d'un rachis hyperlordosé pour rattraper la forte inclinaison de la pente sacrée.
- un bassin rétroversé (version pelvienne forte) avec EIAS basculées vers l'arrière, s'accompagne:
- d'une bascule arrière de l'acétabulum qui découvre la tête fémorale antérieure et augmente la couverture postérieure.
- d'un sacrum verticalisé avec une pente sacrée faible.
- et d'un dos plat avec peu de lordose.
Sur des radiographies du bassin de face :
- l'antéversion du bassin, abaisse le pubis, verticalise le détroit supérieur, horizontalise (ferme) les trous obturateurs et le sacrum.
- la rétroversion du bassin remonte le pubis et verticalise (ouvre) les trous obturateurs et le sacrum.
3/LA PENTE SACREE (PS) de 41° + ou - 8°
La PS correspond à l'angle de la tangente au plateau sacrée plus ou moins incliné par rapport à l'horizontale.
Une PS faible détermine une lordose faible. Une PS très inclinée détermine une lordose importante.
Equilibre sagittal du bassin
PHYSIOPATHOLOGIE
On sait que le rachis lombaire est le segment vertébral le plus exposé de l’axe rachidien; il supporte le poids du corps et les contraintes mécaniques générées par le port de charge qui s’exercent sur les 3 éléments du trépied fonctionnel de JUNGHANS.
La répartition des contraintes et donc l’usure de ces 3 éléments va être variable en fonction de la forme de la lordose lombaire en relation étroite avec l’incidence pelvienne et la pente sacrée permettant de différencier 4 types de dos qui vont plus ou moins bien s’adapter .
Ce mal de dos ne survient pas chez n’importe qui, il est sous tendu soit par la présence d’une lésion dégénérative, soit par un trouble morphostatique.
A- Les lésions dégénératives :
Les lésions dégénératives touchent le plus souvent du moins en début d’évolution le disque inter vertébral et les articulaires postérieures.
a / Le disque intervertébral est constitué en son centre par le « nucléus pulposus » et en périphérie par les lames concentriques de «l’annulus fibrosus», limité de part et d’autre par le « cartilage hyalin » des plateaux vertébraux, lequel évolue dans le temps avec une période de croissance, une phase de maturation et une phase de dégénérescence, laquelle s’accélère dans certaines circonstances devenant ainsi pathologique.
Ce vieillissement prématuré étant lié non pas à une déchirure de type ligamentaire annulaire comme on le pensait jusqu’ aux années 80 mais à la fois :
- à une détérioration cartilagineuse, ce sont les stades décrits par MODIC en 86 à l’IRM: Modic 1 de DISCOPATHIE ACTIVE par remaniements oedémateux et inflammatoires avec hypersignal en T2 et hyposignal en T1
Modic 2 graisseux avec hypersignal en T2 et en T1.
Vieillissement également lié à une détérioration discale par « apoptose »
(mort cellulaire) des cellules discales qui n’ont pas ou peu la propriété de proliférer et par des phénomènes inflammatoires locaux qui font le lit et c’est un pré-requis de la hernie discale (HD).
La HD n’est donc plus un phénomène post traumatique mais un phénomène chimique principalement lié au stress mécanique qui entraîne une diminution de la synthèse des protéoglycanes ( protéines de la matrice discale) via l’activation de l’apoptosome mitochondrial (travaux de Benalloua).
Il faut savoir aussi qu'une contrainte légèrement supra physiologique produit l’effet inverse d’augmentation de la synthèses des protéines cellulaires discales et souligne l'intérêt du ré-entraînement à l’effort.
b/ Les 2 Articulations vertébrales postérieures en arrière vont progressivement être gagnées par de l’arthrose vraie avec épanchement intra-articulaire, comme dans une articulation classique.
B/ Le trouble d'origine morphostatique
Le trouble d’origine morphostatique impacte une zone rachidienne ciblée et s’accompagne d’une hyper sollicitation des muscles paravertébraux courts pour maintenir la posture avec modification du modelage osseux et des processus d’ossification en période de croissance (cas des cyphoscolioses de l’enfant et de l’adolescent), ou accélération de la vitesse des réactions arthrogéniques chez l’adulte.
La biomécanique permet de comprendre le trouble morphostatique avec 4 types de dos grâce aux données de la pelvimétrie décrite par Duval Beaupère.
Les 4 types de dos de ROUSSOULY
1- Les dos de type 1 et 2 avec pente sacrée inférieure à 35° et hypolordosés ont peu de possibilité de rétroversion du bassin et sont à fort potentiel de dégénérescence :
- Le type 1 présente une lordose hyper courte à sommet proche de L5/S1 et cyphose sus jacente longue compensatrice avec pour conséquences des discopathies dans la zone thoraco-lombaire; des glissements et du lysthésis dans la zone jonctionnelle entre cyphose et lordose, surtout en L5 par mécanisme de casse noisette lié à l’hyper extension L5/S1 entraînant une lyse isthmique mais également une dégénérescence rapide des articulaires postérieures lombaires basses .
- Le type 2, peu galbé, avec possibilité d’extension lombaire limitée compte tenu d’un arc postérieur développé et d’une pente sacrée faible est un dos très plat, hypolordosé et hypocyphosé avec peu de courbures, un développement excessif vertébral postérieur à la fois articulaire postérieur et des épineuses limitant les possibilités d’extension du dos et à fort risque de discopathies et de hernie discale médiane précoce (clinique de lombalgies à bascule) et évolution vers de la cyphose lombaire liée à ces discopathies sans possibilité de rétroversion du bassin compensatoire.
- Le dos de type 3, normal, avec pente sacrée intermédiaire comprise entre 35 et 45° a une répartition harmonieuse des courbures sagittales.
Il est le meilleur compromis pour absorber les contraintes et s’exprime par une lordose régulière avec un sommet en L4 et une bonne répartition des 3 courbures sagittales et n’a aucune tendance au vieillissement précoce. Cliniquement le fil à plomb tendu à partir de l’épineuse de C7 ou de T1 passera au voisinage du bord postérieur du plateau sacré.
- Le dos de type 4 correspondant à de fortes pentes sacrées >45° et de petits arcs postérieurs sur le plan anatomique. Il impacte fortement les articulaires postérieures (syndrome d’hyperpression articulaire postérieure, arthrose douloureuse, lysthésis dégénératif et fermeture des foramen avec risque radiculaire ; l’hyperlordose très prononcée tant au niveau de l’angle que du nombre de vertèbres incluses dans l’hyperlordose déborde sur le rachis thoracique inférieur.
Le spondylolisthésis dégénératif de L5 sur S1 avec spondylolyse s’associe à des discopathies lombaires basses sans hernie discale qui se latéralisent vers les foramen et évoluent à bas bruit et sont mal détectées par l’IRM et le Scanner qui visualisent mal l’arthrose postérieure: la position couchée délordosante minimisant le contact postérieur, la fermeture des foramen et le lysthésis dégénératif.
Cliniquement cela se traduit par une radiculalgie en position debout (lié à la fermeture des foramen) et l’IRM ou le Scanner en position allongé ne visualisera pas de Hernie Discale.
Comment soigner le mal de dos en Médecine Physique en tenant compte de la médecine par les preuves.
Depuis les années 70/80 au Canada d'abord, s'est développé une médecine ne retenant que ce qui est " évidence " ; en clair ce qui est probant, ce qui a fait ses preuves, fondé à la fois sur l'expertise clinique individuelle du praticien qui est fonction de sa compétence propre, acquise par son expérience et sa pratique clinique (avec nécessité de faire évaluer régulièrement pour le praticien sa pratique professionnelle), mais aussi sur des données externes : celles entre autres de la littérature traitant du même problème médical.
Alors attention à ne pas tomber dans la tyrannie de la preuve basée uniquement sur les données externes et ne tenant aucun compte de la spécificité de l' individu avec en particulier les choix propres (préférences) du patient.
A partir du niveau de preuve scientifique fourni par la littérature : niveau 1 (essais comparatifs, randomisés surtout), 2, 3 ou 4, on a émis des grades de recommandations :
A = preuve scientifique établie
B = présomption scientifique
C = faible niveau de preuve.
Lorsqu'on passe au crible de l'évaluation, les différents traitements physiques de la lombalgie, la vérité nous oblige à dire que le niveau de preuve ne dépasse pas le niveau II et que les recommandations sont au plus de grade B.
Ces recommandations diffèrent suivant que le mal de dos est soit aigu : lombalgie d'une durée inférieure à 3 mois; soit chronique : lombalgie évoluant défavorablement d'une durée supérieure à 3 mois.
1- Recommandations dans la lombalgie aigue: c'est le classique Lumbago qui cède spontanément en 8 jours dans 70% des cas avec du repos relatif de quelques jours + des antalgiques classiques+ des conseils ergonomiques.
La kinésithérapie et la physiothérapie (ultra sons, infra rouges, boue chaude) sont sans intérêt.
Les exercices physiques = 0.
Les massages : effet antalgique et décontracturant à peine plus efficace que le placebo.
L'électrothérapie : comme le placebo.
Les tractions vertébrales, le froid = 0.
La chaleur: effet de courte durée, antalgique et décontracturant.
Les contentions lombaires : intérêt si lombalgie post traumatique correspondant à une entorse vertébrale et dans le lumbago discal (impulsivité à la toux, perte de la lordose physiologique.
Les manipulations vertébrales: efficaces que l'origine soit articulaire postérieure (lombalgie basse d'origine haute de Robert Maigne) ou si origine discale et si pas de contre indication technique : 3 directions libres dans le schéma en étoile de Maigne et Lesage ; ne pas manipuler si radiculalgie associée ou si mise en tension douloureuse empêchant la pulsion manipulative.
2-Recommandations dans la lombalgie chronique:
C'est essentiellement la gymnastique médicale intensive qui est recommandée: programme de restauration fonctionnelle du rachis( RFR) sur 6 semaines en moyenne avec prise en charge pluridisciplinaire par kinésithérapeutes, ergothérapeutes, moniteurs d'activité physiques adaptées, psychomotriciens, psychologues, diététiciens.
Programme de la RFR
- endurance générale.
- endurance et force musculaire du tronc (muscles spinaux et abdominaux) et des quadriceps.
- souplesse ( étirements/ stretching) sous pelvienne et des membres inférieurs.
associés à:
- kiné balnéothérapie; travail de la propioceptivité avec placement du bassin.
- école du dos : ergonomie rachidienne; éducation posturale; port de charge progressif et réentraînement professionnel.
Autres possibilités dans la lombalgie chronique :
- les manipulations vertébrales en cas de blocages itératifs.
- les orthèses lombaires pour tester l'intérêt d'une chirurgie de stabilisation par arthrodèse lombaire.
- les TENS (courants de basse fréquence auto administrés) : intérêt dans les douleurs neuropathiques.
- les antalgiques antinociceptifs de classe 1, 2 ou 3 en fonction de l'intensité de la douleur à l'EVA ( échelle visuelle analogique).
- les antalgiques antineuropathiques : antidépresseur à donner à 1/2 dose par rapport à la dose antidépressive, lorsque la douleur est permanente (Anafranil, Laroxyl); les antiépileptiques : Gabapentine ( Neurontin) ou Prégabaline (Lyrica) à dose croissante dans les radiculalgies.
- le Rivotril et le Tétrazepam ne sont plus recommandés.
- les infiltrations de corticoides : effet puissant à court terme.
- la chirurgie lombaire est efficace en cas de conflit disco radiculaire avec lombosciatique non contrôlée par les différents traitements médicamenteux et physiques.
Pour se résumer ++:
1/ La présence des différentes courbures rachidiennes (lordose cervicale et lombaire, cyphose thoracique) permet un amortissement des contraintes 10 fois supérieur que si notre dos était parfaitement rectiligne+++.
2/ Faible incidence pelvienne et pente sacrée faible = hypolordose= dos plat= pathologie discale avec Protrusion ou Hernie Discale à l’imagerie.
3/Forte incidence pelvienne et pente sacrée forte= hyperlordose= pathologie articulaire postérieure, contact inter épineux , lysthésis, fermeture des foramen debout et radiculalgies sans Hernie Discale que le Scanner et l'IRM (réalisés en position couchée) visualisent très mal +++
4/ Importance majeure prouvée et validée de l'entraînement ou du ré-entraînement à l'effort en préventif et curatif dans le mal au dos commun et plus généralement dans les troubles musculo squelettiques (TMS) en milieu professionnel.