Epaule et médecine manuelle

Articulation la plus mobile de l'organisme, taillée pour l'instabilité, l’épaule est un SAMA (système articulaire mécaniquement asservi) qui englobe la ceinture scapulaire et son espace de glissement omo - thoracique et l'articulation gléno humérale et son espace de glissement sous deltoïdien. Elle est très impliquée dans les traumatismes et micro traumatismes de la pratique sportive et de la vie de tous les jours. Les articulation acromio claviculaires et sterno claviculaires, surtout s'il s'agit de dysfonctions lésionnelles douloureuses séquellaires d'entorses, se traitent volontiers par infiltration. Quant au traitement manuel, certaines techniques de 1ère côte et de sterno thoracique en antépulsion, ne nous ont jamais complètement convaincu, même si nous admettons que la dysfonction primo costale puisse se traiter manuellement comme le proposent nos aînés en médecine manuelle, Georges Berlinson et Lucien Krumholtz (se référer à leurs ouvrages respectifs).

I-ANATOMIE FONCTIONNELLE

L'épaule est un complexe articulaire, formé de 5 articulations qui se répartissent en 2 groupes :

1- le groupe scapulo-huméral (SH) comprend l’articulation Gléno Humérale et l’articulation Sous Deltoidienne, cette dernière, articulaire au sens physiologique, est plutôt un espace de glissement, mécaniquement liée à la précédente mais fonctionnellement très importante.

2- le groupe scapulo-thoracique (ST) comprend l'articulation Acromio Claviculaire, l’articulation Sterno Costo Claviculaire et l’articulation Omo Thoracique, cette dernière la plus importante de la S.T. est également un espace de glissement, mécaniquement lié aux 2 autres et fonctionnellement majeure car permettant le mouvement de bascule ou de sonnette de 60°de l'omoplate lors des mouvements d'élévation du bras.

En pratique les 2 groupes SH et SH sont mécaniquement liés, les 5 articulations fonctionnant simultanément mais suivant des proportions variables.

En clinique on explore séparément les mobilités, (celles de la gléno humérale, en bloquant la S.T. par immobilisation du pôle inférieur de l'omoplate).

II-TECHNIQUES DE MOBILISATION
1-Les techniques de mobilisations de l'omo thoracique (Dr Lesage).

2- les techniques de décoaptation (technique du pilon) de la tête humérale y sont d'un grand intérêt (capsulite, épaule douloureuse et enraidie).

III- Techniques de manipulations GETM sur la 1ère côte
Clinique
- signes d'appel: douleur cervico trapezienne; gène inspiratoire ou expiratoire.
- signes de présomption: déformation scapulo - thoracique; éliminer cellulalgie C4 antérieure sous claviculaire et postérieure trapezienne; déformation acromio ou sterno claviculaire; DIM de la charnière cervico thoracique.
- signes de certitude: asymétrie palpatoire inspiratoire primocostale antérieure ou postérieure sur col de la côte; asymétrie de mobilité des muscles Scalènes.
Dysfonction en antépulsion = gène inspiratoire = manoeuvre en rétropulsion: positionnement concave de type expiratoire; scalènes détendus; butée caudale vertébrale pour faire reculer le col de la côte; coude céphalique dans épigastre de l'opérateur; pouce homolatéral de la main céphalique recouvrant le pouce du sujet; pulsion en fin d'expiration.

Dysfonction en rétropulsion = gène expiratoire = manoeuvre en antepulsion: positionnement convexe de type inspiratoire; scalènes contractés; butée caudale en latéral par rapport à T1, sur le col de la côte pour se réfléchir; main céphalique et doigts allongés posés à plat sur le sternum, bord ulnaire mitoyen avec la côte à traiter, coude en l'air; pulsion en fin d'inspiration.

IV- Techniques GETM sur l'Acromio claviculaire
a/ signes d'appel: douleurs cervico trapeziennes; tuméfaction locale; mécanisme lésionnel au rugby : chute sur le moignon de l'épaule, ballon contre soi, coude fléchi et bras collé au corps.

b/ signes de présomption: douleurs provoquées à la mobilisation active et passive en EA, EL, Rétropulsion et ADDH. 

c/ signes de certitude: mobilisations locale en anté et en rétropulsion qui retrouvent une restriction de mobilité.

d/ technique sujet assis et éloigné de la table; opérateur sur le bord de la table, éloigné, orienté de 3/4 vers le sujet; le sujet passe son bras derrière le cou de l'opérateur; la main dorsale fixe l'acromion par le médius et la main ventrale clavète l'autre main; pulsion par abaissement, l 'opérateur se déséquilibrant en antéro latéral.

e/technique couchée coussin sous la tête: sujet en DL, positionné en double triangulation des membres inférieurs; opérateur à hauteur de la xyphoïde, orienté de 3/4 vers la tête du sujet qui bloque son bras entre deltoïde et cou de l'opérateur ; fixation par main dorsale de l'acromion et main ventrale clavetant l'ensemble; pulsion par déséquilibre antéro latéral de l'opérateur.

V- Techniques acromio claviculaires du Dr Lesage

Les 2 techniques ont des indications restreintes si le traitement de la lésion primaire a été bien conduit.
On distingue la manoeuvre en antépulsion, lorsque la gène fonctionnelle et douloureuse de l'acromio-claviculaire se majore en rétro pulsion et inversément la manoeuvre en rétropulsion sur les dysfonctions antérieures.

VI- Techniques sur la Sterno claviculaire

Ces techniques ont également des indications limitées, comme les précédentes.signes: douleur claviculaire interne; tuméfaction locale; mobilisation de l'épaule sensible, palpation élective++.

Technique en rétropulsion comme pour la 1ère côte avec appui vertébral pour faire reculer le bloc scapulaire et pulsion claviculaire.

Coude, poignet et médecine manuelle

Coude et poignet font partie du SAMA  (système articulaire mécaniquement asservi) chiro antibrachial de l'extrémité distale du membre supérieur. 

PARTICULARITES

1-Le SAMA chiro- antibrachial est fonctionnellement  moins cohérent que son homologue du membre inférieur le podo sural. 

En cas de lésion d'un des maillons de la chaîne articulaire,cela va se traduire par un moindre retentissement sur les autres maillons du SAMA. 

 2- Il est  spécifique de l'espèce humaine: la prono-supination étant un mouvement qui n'a pratiquement été utilisé qu'en fin d'évolution et  nécessitant l'intégrité des deux articulations conjointes, les radio-cubitales supérieures et inférieures.

La main de l'homme est devenue la main habile : organe protêt et chef d'oeuvre de non spécialisation du fait de:

- la pentadigilité qui la différencie du sabot ou du crochet.

- l'opposition du pouce qui implique que la saisie d'objets est différente de la préhension-enroulement.

- la division haute sur l'Avant - Bras des muscles Fléchisseurs.

3- Le logiciel du chiro-antibrachial est Cortico-Sous Cortical et relativement complexe avec: 

- un mouvement volontaire en distal.

- un mouvement automatique en proximal.

 Ce SAMA concours à 2 fonctions essentielles:

1/ le positionnement directionnel de la main qui peut s'orienter dans les 3 plans de l'espace.

2/ la préhension  par les 2 articulations radio ulnaires qui interviennent dans la pro supination, mais aussi par l'ensemble des articulations du membre supérieur. 

C'est un geste complexe qui est préparé par la Vision et la Mémoire (expériences antérieures); l'approche et l'ajustement sont le fait des articulations proximales du membre supérieur; la saisie d'objet est une mécanique complexe qui met en jeu toutes les articulations du membre supérieur.

Le chiro antibrachial en médecine manuelle

Les indications de traitement manuel du chiro antibrachial sont essentiellement représentées par:

- les blocages douloureux de la tête radiale: supination ou pronation douloureuse         (cette dernière assez fréquente chez les enfants que leurs parents tirent par le bras au zénith sans ménagement).

Le traitement consiste à faire riper la tête radiale vers l'avant si supination douloureuse ou vers l'arrière si pronation douloureuse, en chargeant de la chair de manière à ne pas être agressif; sujet assis ou couché. 

- L'instabilité du Semi lunaire qui l'on rencontre souvent chez les  hyperlaxes et se traduit par un poignet douloureux en flexion ou en extension qu'une manoeuvre en coup de fouet de sens inverse à la dysfonction va faire disparaître.

-  Les 2 extrémités radiale et cubitale en les faisant riper en sens inverse de la dysfonction.    

                                   

                                           Ripage des épiphyses distales radiale et ulnaire

- La trapézo métacarpienne par traction sur la colonne du pouce pour mettre en tension et pulsion sur le fond de la tabatière anatomique vers le bas.

- Autres techniques de tête radiale

                                                                                         

                                                                       Correction d’une tête radiale antérieure 

                                                                                    

                                                         Correction d’une tête radiale postérieure 

                                                                                      

                                                          Correction  radiale  inférieure 

Pied et médecine manuelle

Le complexe cinétique podo sural (PS) est un SAMA (système articulaire mécaniquement asservi) de l'extrémité distale du membre inférieur, très cohérent sur le plan fonctionnel.

Le podo-sural  préside à 2 fonctions essentielles:

- la marche et les 4 temps du déroulement du pas.

- l'adaptation du pied à une charge axiale, aux inégalités du sol, au restant de l'appareil locomoteur.

Cette cohérence fonctionnelle est visible à chaque pas ou chaque élément du PS est sollicité de la péronéo (fibulo) tibiale supérieure (proximale) jusqu'aux orteils: la flexion / extension du pied sur la jambe se répercute sur la fibulo tibiale supérieure; l'inversion / éversion du pied mobilise les 3 articulations du cou de pied: tibio/tarsienne, sous astragalienne et médio tarsienne de Chopart et modifie la voûte plantaire et les orteils y participent. Son axe sagittal passe par le 2 ème rayon : cunéiforme, 2 ème métatarsien et 2 ème orteil. L'axe transversal est bimalléolaire.

NB: la rançon de cette cohérence fonctionnelle est que n'importe quel traumatisme qui affecte un élément de la chaîne du SAMA podo sural peut potentiellement retentir  sur les autres éléments et en particulier en début de chaîne: la fibulo/ tibiale supérieure se grippe (blocage fonctionnel) et répondra parfaitement à un traitement manuel électif effectué dans le sens inverse de la restriction.

Dans les cas de lésions traumatiques isolées des fibulo - tibiales (blocage lésionnel) sur mécanisme en Rotation externe du pied sous le tibia, il faudra attendre la cicatrisation lésionnelle pour qu'une direction au moins se libère et pouvoir la traiter manuellement et si elle ne se libère pas, le traitement de choix sera plutôt alors une infiltration.

Repères morphologiques

Les repères sont osseux et tendineux.

- osseux: la tête du péroné; les 2 malléoles; la base du 5ème métatarsien; le tubercule du scaphoïde.

- tendineux: jambier antérieur en avant; tendon d'Achille en arrière; jambier postérieur en dedans; péroniers latéraux en dehors.

Anatomie fonctionnelle

1/ Les articulations péronéo tibiales supérieure et inférieure

Ce sont des arthrodies qui autorisent un seul mouvement de glissement du péroné sur le tibia vers l'avant = antépulsion ou vers l'arrière = rétropulsion.

 La supérieure a un rapport étroit avec le nerf SPE et l'inférieure intervient dans la coaptation de la pince bi- malléolaire, empêchant le diastasis tibio / péronier.

 La dorsi flexion et la rotation externe du pied entraîne le recul de la PT supérieure et la planti flexion (extension) et la rotation interne du pied entraîne son avancée.

2/ Les 2 articulations du cou et de l'arrière pied et une partie du médio pied forment un SAMA qui permet:

- le mouvement d'inversion du pied = adduction + supination + plantiflexion

- le mouvement d'éversion du pied = abduction + pronation + dorsi flexion

d'environ 30 à 35°.

a/ l'articulation tibio tarsienne 

C'est une trochléenne autorisant 1 seul axe de travail en sagittal: la flexion / extension respectivement de 20° et 40°, unissant la pince bimalléolaire ou mortaise tibio péronière et le tenon astragalien assimilable à un ménisque et plus large en avant (blocage astragalien en dorsi flexion) et dont la solidarité fonctionnelle est accrue par le système ligamentaire du LLE et du LLI dont les éléments superficiels sont malléolo - calcanéens et les éléments profonds malléolo- astragaliens.

b/ la S/A (articulation sous astragalienne ou talienne) 

     

La S/A comprend 1 articulations astragalo- calcanéenne antérieure qui est une arthrodie et une articulation  postérieure par emboîtement réciproque, séparées par le sinus du tarse avec son ligament en haie interosseux, pivot de l'articulation. Sous l'astragale, le calcanéum vire, roule et tangue ( Faraboeuf) autorisant en dedans des mouvements d'adduction- supination et en dehors des mouvements d'abduction- pronation de 30° à 35°.

       

3/ l'articulation médio - tarsienne de Chopart 
Elle comprend en dedans l'énarthrose astragalo scaphoïdienne et en dehors l'articulation par emboîtement réciproque calcanéo- cuboïdienne avec un mouvement de torsion du pied en dedans et en dehors = mouvement de serpillère dont le pivot est le ligament en Y de Chopart.

4/ L'articulation tarso métatarsienne de Lisfranc 

Elle appartient au médio pied: entre en dedans les 3 cunéiformes et les 3 1ers métatarsiens dont le 2ème est très encastré entre les cunéiformes et en dehors le cuboïde et les métatarsiens mobiles. Cette somme de 5 arthrodies au profil déchiqueté autorise le mouvement sagittal de flexion/ extension.

5/ Les articulations de l'avant pied:

a/ les inter-métatarsiennes entre les différents métatarsiens sont des arthrodies (sauf les 2 1ères).

b/ les métatarso phalangiennes sont des condyliennes avec des mouvements de flexion/ extension et d'abduction/ adduction.

c/ les interphalangiennes sont des trochléennes avec des mouvements 

de flexion/ extension.

Au total le podo sural permet la station bipède avec le tonus musculaire; avec les rotations de hanches et de genoux il assure 3 axes de liberté permettant l'orientation du pied dans tous les mouvements de l'espace.

Mobilisations sectorielles

1/ P/ T supérieure

 préalables: sujet en DD; pied en tréteau et position neutre.

positionnement de l'opérateur : assis latéral; pince épaisse pour protéger le SPE; ripage antéro postérieur de la tête fibulaire.

2/ P/T inférieure fonctionne  en sens inverse de la PTSupérieure; les préalables sont les mêmes; le positionnement : une main  bloque la malléole interne; l'autre main  fait riper la malléole externe.

3/ T/Tarsienne

 préalables: sujet en DD; membre inférieur libre en tréteau; membre inférieur blessé avec pied hors de la table; appui sur le mollet et  non sur le tendon d'Achille.

positionnement: opérateur en fente avant; la main proximale bloque en sus malléolaire; la main distale sur talon mobilise en F/E.

Recherche également du tiroir antérieur par cisaillement antéro postérieur et du ballotement astragalien par cisaillement latéral

4/ S/Astragalienne. opérateur en cavalier; mains placées comme précédemment et à partir de la position  astragale bloquée en dorsi flexion: mobilisation en abduction / adduction puis mobilisation spécifique ( vire, roule et tangue); pied en tréteau: une main bloque le pied, l'autre mobilise le genou en dedans et en dehors ( cette dernière manoeuvre n'explore que les seules inflexions).

5/ M/ Tarsienne de Chopart: mouvement d'essorage de la  serpillière; bien placer les mains en se repérant sur les reliefs de la tête du 5 ème métatarse en dehors et du tubercule du scaphoïde en dedans; ou bloquer le talon avec une main et mouvement de torsion en dedans et en dehors avec la main mobilisatrice sur l'avant pied.

6/ Lisfranc se mobilise individuellement en touche de piano ou globalement.

7/ Hallux se mobilise par pince plate proximale et pince simple distale; en enfourchement en évitant crochet en tenailles qui peut blesser.  On explore les mouvements volitionnels de F/E et avolitionnels de torsion et de diduction en les amplifiant par traction qui décoapte.

8/ autres: comme l'Hallux; on explore en volitionnel et avolitionnel par traction, diduction et torsion.

Manipulations du podo sural (GETM) en sens inverse du blocage

1/ P/T Sup en antépulsion ( blocage en rétropulsion).

 Opérateur placé latéral et assis sur pied du sujet positionné en rotation externe, genou en tréteau; la main latérale charge en pince épaisse la  tête du péroné; la main médiale repose sur l'épiphyse tibiale; épuisement de la mobilité puis pulsion par rotation de l' épaule latérale vers l'arrière.

2/ P/T Sup en rétropulsion (blocage en antépulsion).

 Inverser les facteurs précédents; opérateur orienté en médial; pied en rotation interne; tirer le tibia et repousser la tête du péroné.

Méthode Lesage 

1/PTS en antépulsion: la main proximale cravate le creux poplité, pouce en avant; la main distale empoigne le pied positionné en rotation externe et effectue une flexion forcée sur le genou qui fait avancer la tête du péroné.

2/PTS en rétropulsion: sujet genou tendu; son membre inférieur pied en rotation interne chargé sur l'épaule médiale de l'opérateur; mains de l'opérateur croisées  sur les épiphyses tibiales et péronières avec butée thénar sur la tête du péroné; pulsion en accentuant la poussée vers le bas de la tête du péroné.

3/ P/T inf  en DD , genou tendu ; main proximale  bloque sous le genou; la main distale  positionnant le pied en varus équin; pulsion sans jamais forcer en accentuant le varus équin.  

           

4/ Décoaptation sagittale puis frontale  de la T/T et  de la S/A :
patient en décubitus ventral; mains de l'opérateur en étau sur le cou de pied; genou de l'opérateur bloquant le creux poplité.

        

5/coup de fouet en décubitus ventral et pied hors de la table, sur le scaphoïde; le cuboïde et le 2ème métatarsien.

6/ décoaptation des inter phalangiennes.