Scolioses structurales idiopathiques de l'enfant

                                                     

La scoliose structurale idiopathique est considérée par l'assurance maladie comme une affection de longue durée (ALD 30) à condition que l'angle de déviation soit supérieur à 25° et corresponde à une déviation permanente et irréductible dite structurale de la colonne vertébrale dans les 3 plans de l'espace avec rotation des corps vertébraux. La traduction clinique d'une scoliose structurale idiopathique est une asymétrie du tronc: la gibbosité,  dont on ignore la cause (idiopathique), ce qui l’oppose aux attitudes scoliotiques qui ne présentent pas de gibbosités. La présence d’anomalies cutanées ou de la ligne médiane, de signes neurologiques, de dysmorphies, d’hyper-laxité doit faire rechercher une éventuelle scoliose non idiopathique.

 

 

Elle touche à 80% les filles, apparaît et évolue au cours de l’enfance (parfois de la petite enfance), en l’absence de tout autre processus pathologique décelable.

                  

Elle serait en rapport avec " une maturation anormale du système nerveux central génétiquement déterminée, associée à un déséquilibre de croissance des différentes composantes de la vertèbre influencé par des facteurs chimiques ou neuromusculaires"

 (Gonon, de Mauroy, Stagnara).

 Elle est susceptible de s’aggraver tout au long de la croissance et même après maturité osseuse, avec une évolutivité maximale pendant la poussée pubertaire. 

NB: même chez l’adulte, une scoliose est susceptible d’aggravation: la perte de taille, l’aggravation angulaire et l’évolution cyphosante sont des signes d’évolutivité chez l'adulte.

Son diagnostic est avant tout clinique (sans oublier l'examen cutané et neurologique pour les causes non idiopathiques) en se rappelant que chez l'enfant, il ne saurait y avoir ni douleur ni raideur.

 Après avoir éliminé une attitude scoliotique ou la déformation est réductible en position couchée, il  faut sans tarder confier ces enfants à un confrère expérimenté : médecin MPR ou chirurgien orthopédiste sans même attendre les résultats du bilan radio anatomique debout de face: de la base du crâne au bassin complet inclus qui montre un angle de courbure supérieur ou égal à 10° avec une rotation des vertèbres participant à la courbure.

Le bilan radio devrait pouvoir très bientôt bénéficier du système EOS en 3 dimensions.Le défi pour le praticien spécialiste sera alors d'apprécier l'évolutivité de cette scoliose structurelle idiopathique, évolutivité d'autant plus délétère, que la zone anatomique de la scoliose est courte; puis poser l'indication de traitement orthopédique à partir et non uniquement ( il y a aussi les rotations) d'un angle de Cobb radio anatomique de 20° et sans attendre le seuil fatidique des 30° sous condition d'avoir l'enfant comme interlocuteur principal, son adhésion pleine et entière étant fondamentale pour assurer le succès d'un traitement orthopédique long et contraignant.

ESTIMATION DE L'EVOLUTIVITE

C'est la surveillance clinique par le spécialiste avec plusieurs consultations comparatives qui va évaluer le caractère évolutif de la scoliose et guider la prise en charge thérapeutique. 

 Les éléments de cette évolutivité sont: l’histoire familiale, l’âge de découverte de la scoliose, sa topographie, l’angulation et surtout le stade de maturation (sexuelle, osseuse). Il existe un diagramme d'évaluation de G. Duval-Beaupère  qui va quantifier le potentiel d’aggravation: une scoliose étant considérée comme évolutive pour une aggravation de 5° sur 2 radiographies à 4 ou 6 mois d’intervalle. Une courbure supérieure à 30° est réputée d’emblée évolutive. 

CROISSANCE DU RACHIS

Chaque vertèbre présente une zone cartilagineuse de croissance le listel marginal des plateaux supérieur et inférieur qui va progressivement s'ossifier jusqu'à la fin de la croissance (18 ans). Ossification toutefois inégale, la vertèbre lombaire croissant 2 fois plus vite que la vertèbre thoracique et plus rapide sur le corps vertébral en lombaire et sur l'arc postérieur en thoracique. C'est entre 10 et 15 ans que va se développer le morphotype vertébral et les 4 types de dos en fonction de l'incidence et de la version pelvienne et de la pente sacrée, conséquence de l'adaptation du bassin ( voir le message sur les 4 types de dos).

CROISSANCE DE LA TAILLE en CM

Cette croissance est vive de 0 à 5 ans et douce de 5 à 10 ans (2/3 pour les membres inférieurs; 1/3 pour le rachis). A la puberté qui est une période de virage dangereux:

- de 11 à 13 ans chez la fille et de 13 à 15 ans chez le garçon la poussée est de 1 cm par mois 

( avec 2/3 pour le rachis et 1/3 pour les membres inférieurs).

- de 13 à 15 ans chez les filles et de 15 à 17 ans chez le garçon, la croissance porte exclusivement sur le rachis et sera de 5 à 6 cm (c'est la période du test de Risser).

CROISSANCE DE L'ENFANT SCOLIOTIQUE

Cette croissance va servir de guide pour le port du corset. La scoliose est un rapport de force entre la croissance déjà faîte et la croissance à venir qui s'évalue à partir:

- de la taille debout et assis

- du suivi des caractères sexuels secondaires (la puberté démarre chez la fille à l'apparition des 1ers poils pubiens et du gonflement des mamelons).

- de l'âge osseux pris à la main, au coude, sur la crête iliaque ( Risser): apparition du sésamoïde du pouce au début de la puberté (11,5 ans et 13,5 ans); fermeture du coude à la fin de la phase rapide de croissance de la puberté (13 ans chez la fille et 15 ans chez le garçon).

Le test de Risser sur la crête iliaque.

- Risser 0 = 2/3 de la puberté.

- Risser 1 correspond à la 2ème phase de la puberté avec déccélération (13 ans chez la fille et 15 ans chez le garçon).

- Risser 2 à 14 ans d'âge osseux chez la fille et 16 ans chez le garçon.

-  Risser 3 il reste 1 an de croissance.

- Risser 4, l' âge osseux est de 15 ans pour la fille et de 17 ans pour le garçon.

 

Au final: si l'angle de scoliose est de 30° à 11 ans, il y a 90% de risque d'aggravation; si 30° à 14 ans, le risque d'aggravation est de 30%. En même temps il faut surveiller la croissance du périmètre thoracique qui s'accroît de 23 cm entre 10 et 18 ans et de 50% de son volume.

EVALUATION CLINIQUE à renouveler périodiquement.

Elle est parfaitement codifiée et connue de tous les confrères sur un sujet en slip et torse nu. La voici en résumé:

Debout on apprécie:

- l'équilibre du bassin en arrière est apprécié par la ligne des 2 épaules, de la pointe des omoplates, de la taille , de la ligne bi iliaque et celle reliant les fossettes de Michaléis qui apprécie la nutation du bassin; devant par la ligne reliant les 2 EIAS.

- l'axe occipito sacré en frontal et l'axe tragus / acromion / trochanter en sagittal.

- l'examen dynamique rachidien (schéma en étoile).

Penché en avant appréciation de la gibbosité+++ sur la convexité et sa hauteur et la zone anatomique en cause: cervico thoracique, double majeure, thoracique, thoraco lombaire et lombaire.

Couché

- souplesse des Quadriceps en talon fesse; des IJ avec l'angle poplité.

-  force des lombaires et des abdominaux.

Un bilan posturométrique peut compléter le bilan à la recherche d'un trouble postural et un bilan respiratoire(EFR) pour les scolioses évolutives et majeures à la recherche d'un syndrome restrictif à la spirométrie. L'examen neurologique et cutané pour le diagnostic différentiel.

EVALUATION RADIOLOGIQUE.

Les clichés traditionnels doivent prendre la totalité de la colonne de face jusqu'au bassin pour le Risser, avec mesure de l'angle de COBB entre les vertèbres supérieure et inférieure les plus inclinées sur l'horizontale et l'appréciation de la rotation vertébrale.

                                                   

Formes anatomo - radiologiques:

Doivent aussi être recherchés: l' âge osseux par des clichés de la main gauche et du coude.

- cervico - thoracique

- thoracique pure: 25%

- lombaire pure: 25%

- thoraco lombaire: 19%

- double majeure (présence de 2 courbures  en précisant sa topographie: par exemple thoracique et lombaire, ou double thoracique, ou enfin thoracique et thoraco-lombaire.

FACTEURS DE BON PRONOSTIC

- scolioses tardives de l'adolescence proche de la maturité osseuse.

- scoliose lombaire.

- compensation du déséquilibre du bassin du côté de la concavité qui réduit la gibbosité avec un axe frontal qui s'équilibre.

- une lordose marquée.

FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC

- scoliose juvénile.

- double majeure.

- dos plat.

- gibbosité et rotation vertébrale importante.

-  angle de Cobb supérieur à 20°.

PRISE EN CHARGE (PEC)  

Le traitement de la scoliose s’inscrit dans la durée. Une sorte de « contrat » avec l'enfant surtout  et son entourage est nécessaire. Les objectifs seront de prévenir l’aggravation de la déformation; d'obtenir la déformation la plus modérée possible en fin de croissance et de prévenir le retentissement fonctionnel de la déviation. Afin de tenir ces objectifs, l'éducation thérapeutique est fondamentale. Elle comprend l’apprentissage et l’évaluation des connaissances sur la maladie: compréhension de l’affection et des symptômes présents et futurs, l’information sur les stratégies thérapeutiques, l’information sur l’évolution des thérapeutiques et leurs effets indésirables. Le mode de vie de l'enfant va changer: il faut lui fournir des conseils hygiéno-diététiques (lutte contre l’excès de poids ou la dénutrition, prévention de l’ostéoporose, régime adapté au corset). La pratique d’activités physiques ou sportives doit être favorisé. La dispense de sport est rarement justifiée. Sauf cas particulier, une scoliose idiopathique d’angulation modérée n’aura pas d’incidence sur l' aptitude scolaire et professionnelle. 

PEC ORTHOPEDIQUE PAR CORSETS OU PLATRES (Dr BIOT et l'équipe soignante des Massues de Lyon)

L' objectif du traitement orthopédique est d’amener la scoliose en fin de croissance à une angulation qui ne sera pas supérieure à l’angulation initiale. Son principe est d’exercer des forces mécaniques de correction réduisant les déformations  durant la croissance du rachis, dans le but d'améliorer ou au moins de contrôler le processus d’aggravation. 

Les indications sont: les scolioses d’au moins 20° dont l’évolutivité est documentée ou les scolioses de plus de 30° sans preuve évolutive. Elles seront modulées en fonction de la topographie de la scoliose, de l’importance de son angulation, de son caractère réductible, de l’âge et du stade de maturation osseuse. Le choix des différents types de corsets plâtrés ou plastiques est fonction de l’expérience du thérapeute et de l’équipe soignante. 

 La stratégie est déterminée au cas par cas et adaptée à l’évolution de la scoliose en tenant compte en particulier de la coopération du jeune patient. Une information aussi complète que possible sur l’objectif, la durée du traitement et le rythme journalie, participe à une meilleure observance. L’efficacité du corset sera vérifiée radiologiquement. 

Différents types de corset

1- Le corset de Milwaukee: caractérisé par une ceinture pelvienne, 2 tuteurs postérieurs, 1 tuteur antérieur et 1 collier cervical. Il s'agit d'un corset qui a fait ses preuves depuis plus de 30 ans et qui doit toujours être employé quand l'enfant se trouve en période de croissance vertébrale importante, c'est-à-dire entre 0 et 5 ans et au moment de la croissance pubertaire.  Il a l'avantage d'être assez facilement adapté et réglé mais l'inconvénient de posséder un collier cervical et donc une partie visible, ce qui limite parfois la tolérance et l'acceptation.  Le corset de Milwaukee n'est parfois placé que la nuit pour une scoliose évolutive qui reste encore de l'ordre de 20° à 25° d'angulation.

                                          corset de Milwaukie peu contraignant en thoracique

2- Le corset de Boston est connu depuis 1973 et s'adresse à des scolioses essentiellement lombaires ou thoraco-lombaires évolutives dont le sommet est inférieur à D10.3- Le corset de type Cheneau est connu depuis 1976 et s'adresse à des scolioses juvéniles III et de l'adolescence évolutives, thoraciques ou thoraco-lombaires et combinées, de 20° à 35° (angulation de Cobb).

4- Le corset 3 D  doit agir en 3 dimensions et s'adresse à des scolioses évolutives de 15° à30°. 

5- Le corset 3 valves (à translation latérale) s'adresse à des scolioses lombaires ou thoraco-lombaires inférieures à D10.

6- Le corset plâtré est basé sur un principe d'élongation-dérotation-déflexion de la colonne vertébrale. Il s'effectue par la mise en place de 2 plâtres successifs durant environ 6 semaines. Il est suivi par la mise en place d'un corset de type Stagnara.

7- Le corset Lyonnais inventé en 1949 par Stagnara pour les doubles majeures thoraco lombaires, réalisé à partir de 2 hémi coques pelviennes reliées entre elles par 2 mâts constituant l'ossature générale ou seront placées les mains réductrices à charnière 

 (qui vont agir en dérotation et en poussée postérieure pour corriger les gibbosités) et l'appui sous axillaire.

PEC CHIRURGICALE (Pr Gérard Bollini, Chirurgie Orthopédique infantile, Marseille; Dr Jean-Luc Clément, Chirurgie Orthopédique infantile, Nice; M. Michel Dargencourt, Masseur Kinésithérapeute, Roubaix;Dr Michel Guillaumat, Chirurgie Orthopédique, Paris) 
Le traitement chirurgical est réservé aux échecs du traitement orthopédique ou aux scolioses qui continuent à évoluer. Son objectif est de réduire et de fixer la déformation dans les trois plans de l’espace. Son principe est de corriger à l’aide d’une instrumentation et de maintenir dans le temps cette correction par une greffe osseuse. Une thoracoplastie est parfois associée pour parfaire le résultat esthétique. Les indications sont posées au cas par cas, en fonction de l’histoire de chaque scoliose, et les techniques opératoires déterminées en fonction des localisations, mais aussi de l’expérience des équipes chirurgicales. Des examens complémentaires peuvent être nécessaire: potentiels évoqués médullaires de référence et une EFR (exploration fonctionnelle respiratoire) en particulier lors des localisations thoraciques.
Un bilan d’imagerie rachidienne récent est habituellement complété pour analyser la réductibilité des courbures. Certaines scolioses à angle de courbure très important peuvent nécessiter une préparation particulière (discectomies, ostéotomies, halo, traction, etc.) pour limiter les risques de complications dans cette chirurgie complexe. D’autres scolioses d’angulation sévère chez le petit enfant peuvent nécessiter une chirurgie précoce.

Kinésithérapie 

Elle est habituellement prescrite en association au traitement orthopédique et chirurgical et adaptée au cas par cas. Prescrite isolément, elle n’a pas fait la preuve de son efficacité sur l’évolution des courbures. Elle a pour but : 

- d’entretenir les amplitudes articulaires vertébrales et costo vertébrales 

- de renforcer les muscles érecteurs du rachis 

- d’entretenir la fonction respiratoire, 

- de travailler la statique vertébrale. 

La continuité des soins à tout âge est un objectif primordial, la fin de la croissance osseuse ne signifiant pas la fin du problème. 

les 4 types de dos et leur prise en charge

Chez l'homme, c'est l'adaptation phylogénétique du système ostéo articulaire à la station debout bipède de la manière la plus économique qui a fait que la répartition des contraintes sur les différentes composantes : rachis, bassin, hanches, conditionne leur usure, variable en fonction de l'ontogenèse propre à chaque individu et en particulier de son morphotype pelvien plus ou moins large en antéro postérieur et de l' inclinaison du sacrum sur le bassin dont va dépendre l'équilibre du rachis et de ses différentes courbures.

                                  
                                                         Adaptation phylogénétique

               

                                                      Adaptation ontogénétique

L'équilibre sagittal du bassin (radio pelvimétrie de Duval- Beaupère)
1/L'INCIDENCE PELVIENNE de 55° + ou - 10°
Duval-Beaupère a imaginé un critère radio pelvimétrique propre à chaque individu et fixe dans le temps: l'angle d'incidence pelvienne tenant à la  fois compte de l'épaisseur du bassin mesuré par la ligne entre le centre des têtes fémorales et le le milieu du plateau sacré et de la pente sacrée par rapport à l' horizontale.
 C'est un angle de 55° + ou -10° .
Cet angle d'incidence est égal à la somme des 2 autres angles : la pente sacrée et la version pelvienne.
2/LA VERSION PELVIENNE de 13° + ou - 6°
La version pelvienne correspond au positionnement du bassin + ou - incliné vers l'avant en anté ou en rétroversion avec comme repère les épines iliaques antéro supérieures (ElAS).
Exemple:
- un bassin antéversé (version pelvienne faible) avec EIAS basculées vers l'avant s'accompagne:
- d'une bascule en avant de l'acétabulum du côtyle, accroissant la couverture antérieure de la tête fémorale et diminuant sa couverture postérieure.
- d'un sacrum qui s'horizontalise et d'un plateau sacré qui se verticalise avec forte pente sacrée.
- d'un rachis hyperlordosé pour rattraper la forte inclinaison de la pente sacrée.
- un bassin rétroversé (version pelvienne forte) avec EIAS basculées vers l'arrière, s'accompagne: 
- d'une bascule arrière de l'acétabulum qui découvre la tête fémorale antérieure et augmente la couverture postérieure.
- d'un sacrum verticalisé avec une pente sacrée faible.
- et d'un dos plat avec peu de lordose.
Sur des radiographies du bassin de face :
- l'antéversion du bassin, abaisse le pubis, verticalise le détroit supérieur, horizontalise (ferme) les trous obturateurs et le sacrum.
- la rétroversion du bassin remonte le pubis et verticalise (ouvre) les trous obturateurs et le sacrum.
3/LA PENTE SACREE (PS) de 41° + ou - 8°
La PS correspond à l'angle de la tangente au plateau sacrée plus ou moins incliné par rapport à l'horizontale.
 Une PS faible détermine une lordose faible. Une PS très inclinée détermine une lordose importante.
  

                                                Equilibre sagittal du bassin 


Le trouble d'origine morphostatique

Le trouble d’origine morphostatique impacte une zone rachidienne ciblée et s’accompagne d’une hyper sollicitation des muscles paravertébraux courts pour maintenir la posture avec modification du modelage osseux et des processus d’ossification en période de croissance (cas des cyphoscolioses de l’enfant et de l’adolescent), ou accélération de la vitesse des réactions arthrogéniques chez l’adulte.

La biomécanique permet de comprendre le trouble morphostatique avec 4 types de dos grâce aux données de la pelvimétrie décrite par Duval Beaupère. 

Les 4 types de dos de ROUSSOULY

1- Les dos de type 1 et 2 avec pente sacrée inférieure à 35° et hypolordosés ont peu de possibilité de rétroversion du bassin et sont à fort potentiel de dégénérescence :

- Le type 1 présente une lordose hyper courte à sommet proche de L5/S1 et cyphose sus jacente longue compensatrice avec pour conséquences des discopathies dans la zone thoraco-lombaire; des glissements et du lysthésis dans la zone jonctionnelle entre cyphose et lordose, surtout en L5 par mécanisme de casse noisette lié à l’hyper extension L5/S1 entraînant une lyse isthmique mais également une dégénérescence rapide des articulaires postérieures lombaires basses .

- Le type 2, peu galbé, avec possibilité d’extension lombaire limitée compte tenu d’un arc postérieur développé et d’une pente sacrée faible est un dos très plat, hypolordosé et hypocyphosé avec peu de courbures, un développement excessif vertébral postérieur à la fois articulaire postérieur et des épineuses limitant les possibilités d’extension du dos et à fort risque de discopathies et de hernie discale médiane précoce (clinique de lombalgies à bascule) et évolution vers de la cyphose lombaire liée à ces discopathies sans possibilité de rétroversion du bassin compensatoire.

- Le dos de type 3, normal, avec pente sacrée intermédiaire comprise entre 35 et 45° a une répartition harmonieuse des courbures sagittales.

Il est le meilleur compromis pour absorber les contraintes et s’exprime par une lordose régulière avec un sommet en L4 et une bonne répartition des 3 courbures sagittales et n’a aucune tendance au vieillissement précoce. Cliniquement le fil à plomb tendu à partir de l’épineuse de C7 ou de T1 passera au voisinage du bord postérieur du plateau sacré.

- Le dos de type 4 correspondant à de fortes pentes sacrées >45° et de petits arcs postérieurs sur le plan anatomique. Il impacte fortement les articulaires postérieures (syndrome d’hyperpression articulaire postérieure, arthrose douloureuse, lysthésis dégénératif et fermeture des foramen avec risque radiculaire ; l’hyperlordose très prononcée tant au niveau de l’angle que du nombre de vertèbres incluses dans l’hyperlordose déborde sur le rachis thoracique inférieur.

Le spondylolisthésis dégénératif de L5 sur S1 avec spondylolyse s’associe à des discopathies lombaires basses sans hernie discale qui se latéralisent vers les foramen et évoluent à bas bruit et sont mal détectées par l’IRM et le Scanner qui visualisent mal l’arthrose postérieure: la position couchée délordosante minimisant le contact postérieur, la fermeture des foramen et le lysthésis dégénératif.

Cliniquement cela se traduit par une radiculalgie en position debout (lié à la fermeture des foramen) et l’IRM ou le Scanner en position allongé ne visualisera pas de Hernie Discale.

Spondylolisthésis

Comment soigner le mal de dos en médecine Physique en tenant compte de la médecine par les preuves.

Depuis les années 70/80 au Canada d'abord, s'est développé une médecine ne retenant que ce qui est " évidence " ; en clair ce qui est probant, ce qui a fait ses preuves, fondé à la fois sur l'expertise clinique individuelle du praticien qui est fonction de sa compétence propre, acquise par son expérience et sa pratique clinique (avec nécessité de faire évaluer régulièrement pour le praticien sa pratique professionnelle), mais aussi sur des données externes : celles entre autres de la littérature traitant du même problème médical.

Alors attention à ne pas tomber dans la tyrannie de la preuve basée uniquement sur les données externes et ne tenant aucun compte de la spécificité de l' individu avec en particulier les choix propres (préférences) du patient.

A partir du niveau de preuve scientifique fourni par la littérature : niveau 1 (essais comparatifs, randomisés surtout), 2, 3 ou 4, on a émis des grades de recommandations : 

A = preuve scientifique établie

 B = présomption scientifique

 C = faible niveau de preuve.

Lorsqu'on passe au crible de l'évaluation, les différents traitements physiques de la lombalgie, la vérité oblige à dire que le niveau de preuve ne dépasse pas le niveau II et que les recommandations sont au plus de grade B.

Ces recommandations diffèrent suivant que le mal de dos est soit aigu : lombalgie d'une durée inférieure à 3 mois; soit chronique : lombalgie évoluant défavorablement d'une durée supérieure à 3 mois.

Recommandations dans la lombalgie aigue: c'est le classique Lumbago qui cède spontanément en 8 jours dans 70% des cas avec du repos relatif de quelques jours + des antalgiques classiques+ des conseils ergonomiques.

La kinésithérapie et la physiothérapie (ultra sons, infra rouges, boue chaude) sont sans intérêt.

 Les exercices physiques = 0.

 Les massages : effet antalgique et décontracturant à peine plus efficace que le placebo.

 L'électrothérapie : comme le placebo.

 Les tractions vertébrales, le froid = 0.

La chaleur: effet de courte durée, antalgique et décontracturant.

Les contentions lombaires : intérêt si lombalgie post traumatique correspondant à une entorse vertébrale et dans le lumbago discal (impulsivité à la toux, perte de la lordose physiologique).

Les manipulations vertébrales : efficaces que l'origine soit articulaire postérieure (lombalgie basse d'origine haute de Robert Maigne) ou si origine discale et si pas de contre indication technique : 3 directions libres dans le schéma en étoile de Maigne et Lesage ; ne pas manipuler si radiculalgie associée ou si mise en tension douloureuse empêchant la pulsion manipulative.

Recommandations dans la lombalgie chronique:

C'est essentiellement la gymnastique médicale intensive qui est recommandée: 

programme de restauration fonctionnelle du rachis( RFR) sur 6 semaines en moyenne avec prise en charge pluridisciplinaire par kinésithérapeutes, ergothérapeutes, moniteurs d'activité physiques adaptées, psychomotriciens, psychologues, diététiciens.

Programme de la RFR:

- endurance générale.

- endurance et force musculaire du tronc (muscles spinaux et abdominaux) et des quadriceps.

- souplesse ( étirements/ stretching) sous pelvienne et des membres inférieurs.

associés à:

- kiné balnéothérapie; travail de la propioceptivité avec placement du bassin.

- école du dos : ergonomie rachidienne; éducation posturale; port de charge progressif et réentraînement professionnel.

Autres possibilités dans la lombalgie chronique :

-les manipulations vertébrales en cas de blocages itératifs.

- les orthèses lombaires pour tester l'intérêt d'une chirurgie de stabilisation par arthrodèse lombaire.

- les TENS (courants de basse fréquence auto administrés) : intérêt dans les douleurs neuropathiques.

-les antalgiques antinociceptifs de classe 1, 2 ou 3 en fonction de l'intensité de la douleur à l'EVA  ( échelle visuelle analogique).

- les antalgiques antineuropathiques : antidépresseur à donner à 1/2 dose par rapport à la dose antidépressive, lorsque la douleur est permanente (Anafranil, Laroxyl).

 les antiépileptiques : Gabapentine ou Lyrica à dose croissante dans les radiculalgies.

- le Rivotril et le Tétrazepam ne sont plus recommandés.

- les infiltrations de corticoides : effet puissant à court terme.

- la chirurgie lombaire est efficace en cas de conflit disco radiculaire avec lombosciatique non contrôlée par les différents traitements médicamenteux et physiques.

Pour se résumer ++:

1/ La présence des différentes courbures rachidiennes (lordose cervicale et lombaire, cyphose thoracique) permet un amortissement des contraintes 10 fois supérieur que si notre dos était parfaitement rectiligne+++.

2/ Faible incidence pelvienne et pente sacrée faible = hypolordose= dos plat= pathologie discale avec Protrusion ou Hernie Discale à l’imagerie.

3/Forte incidence pelvienne et pente sacrée forte = hyperlordose= pathologie articulaire postérieure, contact  inter épineux , lysthésis, fermeture des foramen debout et radiculalgies sans Hernie Discale que le Scanner et l'IRM (réalisés en position couchée) visualisent très mal +++

4/ Importance majeure prouvée et validée de l'entraînement ou du ré-entraînement à l'effort  en préventif et curatif dans le mal au dos commun et plus généralement dans les troubles musculo squelettiques (TMS) en milieu professionnel (que le monde sportif avait largement anticipé).