Désinsertion musculo-aponévrotique du muscle jumeau interne du mollet (Tennis Leg).

Extrêmement sollicité dans la pratique sportive: activités de courses, d’impulsions, de démarrages, de changements de direction, de sauts, le muscle Jumeau (Gastrocnémien) interne peut se désinsérer partiellement ou totalement par décollement de ses fibres musculaires, entre en arrière le muscle Soléaire et en avant et en dedans le Jumeau interne; le décollement sera comblé par un hématome. Fréquente chez les sportifs puisqu'elle arrive en quatrième position après les lésions des ischio-jambiers (IJ) de la face postérieure de la cuisse (1ère), celles des Adducteurs de la face interne de cuisse (2ème) et celles du Droit fémoral du Quadriceps de la face antérieure de la cuisse (3ème). Cette désinsertion du muscle Jumeau interne qui affecte tout particulièrement le joueur de Tennis de la quarantaine et dont la gravité est proportionnelle à l'importance de la déchirure aponévrotique et de l'hématome qui viendra combler l'interstice laissé par le décollement, a reçu l'appellation de Tennis Leg (jambe du joueur de tennis). On la rencontre également en football, au squash, au badminton et en course à pied. Point important, cette désinsertion musculo-aponévrotique ne peut pas être considérée comme un véritable claquage musculaire qui survient lui, en plein corps musculaire. C'est en réalité un décollement entre deux muscles (similaire au décollement de Morel Lavallée à la cuisse) et sa gravité est liée à la présence d'un hématome qu'il faut ponctionner sous échographie et qui peut récidiver après ponction qu'il faut toujours faire suivre par du glaçage et de la compression. A ce propos, les injections  d'hydro-cortancyl 125 mg après évacuation de l'hématome, un temps recommandées, sont maintenant non conseillées, car il s'ensuit des récidives en plein corps musculaire, récidives qui elles, sont  de vrais claquages.
Autre point important+++, comme pour tout accident musculaire des membres inférieurs  sur les 4 zones anatomiques précédemment citées, il y a un rapport avec une dysfonction vertébrale lombaire : dysfonction L5/S1 pour les IJ internes et le Jumeau  du mollet, dysfonction L4/L5 ou L5/S1 pour le Biceps fémoral, dysfonction L3/L4 pour le Droit fémoral et dysfonctions L1/L2 ou L2/L3 pour les Adducteurs) et les conséquences dystrophiques tissulaires du syndrome cellulo-téno-périosto-myalgique (SCTPM) de Robert Maigne de ces dysfonctions, constamment retrouvées quand elles sont recherchées et pourtant ignorées de la plupart de mes confrères, dysfonctions vertébrales et SCTPM qui vont faire le lit de ces accidents musculaires qu'il faut savoir dépister, traiter concomitamment à la lésion musculo-aponévrotique et ensuite surveiller dans le temps pour éviter toute récidive. (Confer les deux autres articles du blog: bases médicales des blessures tendino-périostées et musculaires en Athlétisme et blessures et performance sportive, dont je recommande vivement la lecture)

Biomécanique
A la fois volumineux et très puissant, le Triceps sural et ses 3 chefs musculaires: le Soléaire en profondeur et les muscles Jumeaux (Gastrocnémiens) interne et externe en superficie est le muscle qui anatomiquement donne son galbe au mollet et physiologiquement intervient à la fois dans le maintien de la station debout et la propulsion des membres inférieurs.
Mécanisme lésionnel

La désinsertion du muscle Jumeau interne est la résultante d’un conflit entre le chef mono-articulaire soléaire et le chef poly-articulaire jumeau interne qui s’insère par l’intermédiaire d’une lame tendino-aponévrotique commune aux 2 chefs musculaires. La lésion résultant d’un mécanisme d'étirement brusque, mais pas toujours, avec asynchronisme articulaire (extension du genou et flexion dorsale de cheville). Elle survient chez le sportif soit à froid sur un muscle non échauffé, ou à chaud sur un muscle fatigué et même chez tout un chacun dans la vie de tous les jours.

Symptomatologie immédiate et conduite à tenir

La douleur est d’emblée violente voire syncopale avec parfois claquement audible, accompagnée d’une impotence fonctionnelle totale. Si l'évaluation clinique est immédiate et comparative, l'examinateur constate un segment jambier tendu et perçoit la masse rétractée du muscle Jumeau interne qui surplombe une encoche rapidement comblée et masquée par un hématome fluctuant, tandis que la palpation soigneuse du tendon d'Achille s'avère infructueuse, le tendon ne présentant lui, aucune encoche (à savoir quand même qu'avec une rupture du tendon d'Achille qui est le principal diagnostic différentiel, la douleur est fulgurante, mais passé les premières minutes, la marche à plat est possible et l'indolence devient rapidement totale). La recherche des 2 autres signes musculaires: étirement passif et contraction isométrique contre résistance est punitive et nous la déconseillons car source de vives douleurs.  

Une imagerie en post traumatique immédiat n'est pas nécessaire et le plus pertinent est d'appliquer immédiatement le protocole thérapeutique Rice ou Grec: Glacage, Repos relatif avec béquillage à l'aide de cannes anglaises de quelques jours, Elévation (mise en position déclive favorisant le drainage de l'hématome, Compression ++  avec mise en place d'une bande de contention grade 2 qui part des orteils jusqu'au genou et portée en permanence les 10 premiers jours.

Diagnostic de gravité par l'imagerie

La gravité de la lésion étant corrélée à la désinsertion aponévrotique et à la persistance de l'épanchement liquidien, c'est l'imagerie grâce à l'échographie qui sera décisive. Elle permet de distinguer les désinsertions partielles qui seront traitées comme des déchirures stade II, et les désinsertions totales qui seront traitées comme des ruptures.  

Nos confrères radiologues du sport du DU de la Pitié Salpétrière, conseillent de  pratiquer l'échographie entre le 8ème et 10 ème jour.

  

Comme il ne s'agit pas d'une lésion en pleine masse musculaire mais d'une désinsertion musculo-aponévrotique vraie entre le secteur profond et superficiel du mollet, zone de mobilité et de glissement entre le plan musculaire superficiel (jumeau interne) et le plan profond (soléaire), le problème est de savoir quelle est l'importance du décollement profond et s'il existe ou non un hématome en voie d'organisation et de liquéfaction. L'utilisation de sondes à hautes fréquences permet une analyse fine intramusculaire et des adhérences musculo-aponévrotiques (Dr Folinais): la poche de décollement entre jumeau interne et soléaire, se traduit pas une masse hypo-échogène liquidienne, ovalaire dans le plan transversal, fusiforme dans le plan sagittal, et s'étendant parfois très haut jusqu'à la jonction diaphyso-métaphysaire tibiale supérieure et dont le volume peut varier de 30 cc à 200 cc qu'il faut ponctionner et surveiller afin d'éviter la survenue d'un pseudo-kyste cloisonné que l'on a pu prévenir dans le passé en faisant suivre la ponction d'une infiltration de 5 cc d'hydro-cortancyl 125 mg (ces infiltrations ne sont plus maintenant conseillées).
La guérison en échographie, s'effectue sous la forme d'une zone iso-échogène.
L'IRM est un examen d'exception dans cette pathologie, à faire en  deuxième intention, et seulement en cas d'échec de l'échographie. 

Le diagnostic différentiel est la rupture du tendon d'Achille, de diagnostic essentiellement clinique avec ses 5 signes (se rapporter à l'article sur les tendinopathies et ruptures du tendon d'Achille) que tout bon praticien de médecine du sport sait cliniquement différencier.

Le traitement est celui de tout accident musculaire 

Il est médical dans une majorité des cas et ne se différencie pas de celui d'un accident musculaire classique. Il peut parfois être chirurgical en fonction de l'importance de l'hématome qu'il faut réduire au maximum en appliquant le protocole Grec en post traumatique immédiat: 

- G comme glaçage++

- R comme repos relatif avec béquilles

- E comme élévation du membre lésé avec position déclive dans le lit

- C comme compression ++++ par une bande de compression de grade 2 des orteils jusqu'au mollet à porter une bonne dizaine de jours.

Si l'hématome est important ne pas hésiter à le ponctionner comme le recommande notre confrère Folinais en complétant la ponction par une injection d'hydrocortancyl.

La reprise de la marche est fonction de la douleur résiduelle. Elle doit être précoce avec l'aide de béquilles pour alléger l'appui et dans le respect de la douleur.  
La Kinésithérapie doit précéder la reprise sportive
Une kinésithérapie de rééducation à la marche en cas de gène fonctionnelle, d'étirements du triceps, de massage transverse profond et de travail actif du triceps en concentrique, puis en excentrique est recommandée (10 séances).

La reprise du sport et en particulier de la course à pied et des sports collectifs va dépendre de l'importance de l'hématome et va de 3 à 4 semaines jusqu'à plusieurs mois si l'hématome persiste. Cette reprise du sport doit être précédée d'un testing musculaire par le médecin et la triade musculaire doit être négative à la contraction résistée, à l'étirement et à la palpation. 
Une échographie en cas de doute clinique est parfois nécessaire; elle doit mettre en évidence une  zone iso-échogène. 
Natation, vélo sans forcer, rameur sur appareil Concept 2 sont possibles précocement en se guidant sur la douleur

Un traitement chirurgical est parfois nécessaire en cas de complications ou pour évacuer un volumineux hématome ou s'il persiste après ponctions répétées.

Prévention

Les muscles jumeaux étant des muscles poly-articulaires, la meilleure des prévention consiste à les étirer progressivement puis à les renforcer par un travail musculaire excentrique, et de dépister, traiter et surveiller une dysfonction vertébrale L5/S1 et ses conséquences dystrophiques tissulaires métamériques du syndrome cellule-téno-périosto-myalgique  (SCTPM) de Robert Maigne qui sont à la base de cette désinsertion du jumeau interne.

NB: l'important comme toujours en traumatologie sportive est de bien traiter la lésion primaire sous peine de complications secondaires à type de récidives, calcifications, pseudos-kystes, etc, dont certaines peuvent relever de la chirurgie. L'essentiel consistant comme toujours à éviter cette désintertion du jumeau interne par intégration à l'entraînement physique de toutes les techniques d'étirement des muscles du mollet et de renforcement excentrique.

Aponévrosite (fasciite) de la plante du pied

L'aponévrosite ou fasciite plantaire est une pathologie de sur-utilisation de l'aponévrose plantaire superficielle, le plus souvent liée à des micro-traumatismes répétés en rapport avec une inflammation progressive ou à une rupture partielle de la partie médiale (interne) talonnière  de l'épaisse bande fibreuse triangulaire qui soutient la voûte interne du pied et s’étend du talon jusqu’à la base des orteils ou elle se divise en languettes qui vont se fixer sur la base des premières phalanges .

Biomécanique de la voûte plantaire

La position excentrée de l'atragale au dessus du calcanéum transforme le rayon médial (r m) en une sorte d'arche dont seules les extrémités touchent le sol. 

Rayon médial et rayon latéral du pied

Le décalage antérieur de l'astragale (schéma B) place sa tête en porte-à-faux au sommet de la voûte plantaire, transformant celle-ci en une structure souple et déformable. Une telle architecture contribue à répartir harmonieusement le poids corporel lors de l'appui unipodal, soulage l'astragale et augmente le bras de levier calcanéen sur lequel agit le triceps. 

L'étendue et l'élasticité des ligaments plantaires (a/b) constituent le principal facteur de maintien de l'ogive plantaire qui est par ailleurs le carrefour où convergent les tendons jambier postérieur (JP) et long péronier (LP) qui se comportent comme des rênes imprimant à la plante des mouvements d'inversion et d'éversion.

Physiopathologie et facteurs favorisants

En position debout, l'aponévrose plantaire supporte le poids du corps; à la marche et à la course,  biomécaniquement liée  au système propulseur de la chaine musculaire des muscles du mollet  et du tendon d'achille, elle est fortement sollicitée et étirée, ce qui lui permet de transmettre la force de propulsion de l’arrière vers l’avant tout en stabilisant l’arrière-pied en varus. Des microtraumatismes répétés ou un étirement brutal enflamment l'aponévrose dans une zone le plus souvent proche de son insertion calcanéenne. Cette insertion par ailleurs peut se calcifier et former une épine calcanéenne (épine de Lenoir) en dehors de toute lésion d' aponévrosite. 

Epine de Lenoir correspondant à la calcification de l'insertion calcanéenne de l'aponévrose plantaire; ce n'est pas elle qui est en cause dans la fasciite plantaire.

La traction exercée sur l'aponévrose plantaire est majorée par les troubles de la statique plantaire:  surélévation (pied creux) ou  affaissement (pied plat) de la voûte plantaire et les déplacements  sur terrain inégal.

D'autres facteurs favorisants sont à incriminer:

- le matin au réveil après une période nocturne ou l'aponévrose est en position raccourcie

- la station debout prolongée

-  une prise de poids 

- de longs déplacements en voiture

- des chaussures de sport inadaptées, chaussures de ville type “Tong“

-  la raideur des muscles des mollets

- l'augmentation brusque de l'intensité et des volumes d’entrainement

- une pratique  des sports de montagne et de la course à pied.

Le diagnostic

Clinique+++
Il se résume à une douleur d'intensité variable, sous talonnière unilatérale et parfois bilatérale dans 1/3 des cas, dès les 1ers pas le matin au réveil, ou en cours de journée à l'effort.

 Si la douleur est trop  forte, elle peut s'accompagner d'une gène fonctionnelle avec boiterie.

A l'inspection il n'y a ni rougeur ni oedème et au podoscope, on recherchera un trouble de la statique plantaire.

La palpation mettra en évidence une douleur exquise à la pression de l’insertion calcanéenne de l’aponévrose. L'absence de douleur à la pression des faces latérales du calcanéum permet d'éliminer à tout coup une fracture de fatigue.

L'imagerie
La radiographie standard du pied peut retrouver un trouble de la statique ou une épine calcanéenne. 

L'échographie bilatérale et comparative, avec une sonde de 7 à 13 Méga Hertz et avec un bon échographiste très entraîné est le meilleur des examens complémentaires; elle va montrer un épaississement de l'aponévrose plantaire (image homogène de 3 mm, sa valeur normale, jusqu'à 7 mm, voire 1 cm, et image inhomogène).

l’IRM en cas d'échec de l'échographie  affirmera le diagnostic d'aponévrosite et parfois de rupture partielle.

Le traitement

D'abord préventif:
Il sera d'autant plus efficace qu'il sera introduit en préventif dès l'apparition des 1ers signes; il sera  celui des facteurs favorisants: hygiène alimentaire et hydratation correcte, chaussures de sport adaptées, talonnette amortissante, semelles orthopédiques, étirements du système suro-achilléo-plantaire, écrasement de l'aponévrose sur une balle de tennis dans un but d'assouplissement.

Le recours à la kinésithérapie ou à l'ostéopathie et leurs techniques de tissus mous et de mobilisations sectorielles des différentes articulations du podo-sural, la physiothérapie, les étirements de type Stanish sont utiles.

Les traitements médicamenteux (antalgiques et AINS) peuvent aider à franchir un cap.

Les infiltrations de corticoïdes dans la partie la plus épaissie de l'aponévrose, sont à utiliser avec prudence (risque de rupture partielle), mais pour notre confrère rhumatologue du sport Raoul Ghozlan, fin connaisseur de cette pathologie, elles sont suivies de 70 à 80% de très bon résultats. 
Les injections de PRP semblent de plus en plus utilisées avec succès (injections tangentielles et non pas perpendiculaires plantaires).

La chirurgie est exceptionnelle
Dans les cas rebelles et invalidants après échec des infiltrations, le recours à la chirurgie peut être envisagé avec le concours d'un chirurgien orthopédiste rompu à ce type de réparation. 

Névrome de Morton de l'avant pied

Le névrome de Morton correspond à une tuméfaction douloureuse d'un nerf sensitif plantaire généralement situé en regard du 3ème espace interdigital de l'avant pied qui se trouve mécaniquement piégé dans un espèce d'arcade ostéo-fibreuse inextensible formée par les 3èmes et 4 èmes têtes métatarsiennes et le ligament inter-métatarsien transverse qui normalement  s’oppose à l’écartement des têtes métatarsiennes et de l’appareil sésamoïdien par son insertion sur le sésamoïde latéral et dans lequel le nerf est compressé. 

Généralités

C'est une pathologie qui affecte principalement la femme autour de la cinquantaine bien que le 1er cas recensé fut le souverain britannique Georges IV (1762 - 1830) et que la description princeps nous la devons quelques décennies après au Dr Thomas Morton qui la décrivit en 1876. Son traitement est médical dans une majorité de cas et chirurgical si la symptomatologie est invalidante et dans le but de diminuer au maximum les douleurs sans jamais les guérir à 100% quel que soit le traitement. 

Son siège est la zone d'anastomose des deux nerfs plantaires interne et externe, responsables de la sensibilité de la plante du pied, généralement situé au niveau du troisième espace interdigital. Cette zone comprimée s'épaissit et forme un névrome responsable des symptômes, par sclérose initiale de l'endonèvre avec prolifération conjonctive intra et péri-nerveuse riche en collagène, altérant les fibres myélinisées.

Le Diagnostic est essentiellement clinique que viendra confirmer  une imagerie par échographie

Le symptôme dominant est une vive douleur plantaire aigüe, parfois paroxystique très localisée irradiant aux orteils, à type de brûlure qui peut irradier vers la face latérale des orteils et se déclenche en position debout, à la marche ou à la conduite automobile, obligeant parfois à se déchausser et favorisé par le port de chaussures étroites.

L'inspection du pied met généralement en évidence un certain nombre de troubles statiques associés: pied creux, pied rond, hallux valgus.

L’examen physique 
Présence d'une douleur à la pression du 3ème espace (un peu en arrière des articulations métatarso-phalangiennes, aussi bien en dorsal qu'en plantaire), sans douleur à la mobilisation métatarso-phalangienne, ni douleur à la palpation osseuse.
Signe de la sonnette par pression génèrant une irradiation à la face adjacente de l'orteil
Signe de Lasègue de l'orteil par mise en extension de l'orteil correspondant à l'espace douloureux qui déclenche ou exacerbe la douleur, alors que la flexion de l'inter-phalangienne proximale, en diminuant la tension du nerf sur le ligament intermétatarsien, entraîne une disparition de la symptomatologie. 
Signe de Mulder: la compression du bord interne du pied avec une main et bord externe avec l'autre main, le pouce de la main interne exerce une pression à la face plantaire et on alterne une pression sur la face externe et une dans le 3ème espace ce qui permet de percevoir un ressaut.
En cas de lésion évolué, un trouble de la sensibilité du 3ème et du  4ème orteil est retrouvé.

Des radiographies du pied permettront surtout de mettre en évidence des troubles associés de la statique du pied.

L’échographie est d'un grand intérêt: en manipulant le pied le radiologue peut voir le nodule de Morton bouger douloureusement entre les têtes des 3ème et 4ème métatarsiens (effet noyau de cerise). Le nodule est ovoïde, fusiforme, en coupe sagittale hypo-échogène dans 80 % des cas, avec parfois un aspect effilé distal en queue de radis.

L'examen roi est l'IRM; il permet un diagnostic précoce sous la forme d’une petite image visible sans injection  dans la majorité des cas; il peut cependant ne pas détecter certains petits névromes.

Le traitement sera fonction du stade évolutif de la maladie et essentiellement médical
Le traitement consiste à préconiser des chaussures larges, à prescrire des semelles avec et à pratiquer une infiltration. On peut s'aider initialement d'un test anesthésique qui confirmera l'espace suspecté. L'injection s'effectue plutôt par voie dorsale qui est moins douloureuse et moins agressive sur la plaque fibro-cartilagineuse plantaire.
1- D' abord des mesures préventives et orthopédiques:
- les chaussures doivent être larges et souples pour éviter la compression du névrome, les hauts talons doivent être proscrits et si possible il faut éviter les marches trop longues et le piétinement.
- prescription de semelles orthopédiques confectionnées sur mesure par un podologue avec barrette rétrocapitale souple et logette sous l'espace siège du névrome. Elles visent à corriger le défaut statique et ont pour but de mettre en décharge la zone gâchette douloureuse (évidement sous-lésionnel), et d'écarter les têtes des métatarsiens afin de décomprimer le névrome en reportant l’appui en arrière de la zone douloureuse (appui rétrocapital).
2- En cas d'échec des mesures précédentes, la dernière solution avant chirurgie consiste à faire une ou plusieurs infiltrations sous échographie par voie dorsale, de cortisone dans l'espace interdigital (jusqu'à 3 infiltrations à 1 mois d'intervalle), au contact du névrome ou bien de phénol (infiltration également guidée sous échographie).
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3- Opérer après échec des solutions non agressives:

a- La solution chirurgicale conservatrice consistant à réséquer le ligament inter-métatarsien par une incision au dessus du pied permettant de décomprimer la zone, sans toucher au névrome; la possibilité de récidives est de 10%. possibilité d'y associer l'ablation des têtes métatarsiennes adjacentes.

La technique chirurgicale non conservatrice par voie dorsale est celle actuellement préconisée; elle est moins délabrante, mais sa visibilité moindre suppose souvent l'appoint de l'imagerie en pré-opératoire. Elle consiste à réséquer le nodule de Morton en coupant les branches nerveuses autour du nodule. Cette neurectomie en zone saine donne un excellent résultat, au prix d'une fréquente hypoesthésie pulpaire, Le traitement chirurgical peut concerner les lésions associées : traitement d'une éventuelle bursite ou ostéotomie sur pied statique majeure.

Complications du traitement

Le traitement chirurgical est responsable d’un certain nombre de complications postopératoires: repousse nerveuse partielle très douloureuse, insensibilité plus ou moins totale entre les 3ème et 4ème orteils, troubles de cicatrisation cutanées et fibrose secondaire longs à disparaître.

On ne guérit pratiquement jamais d'un névrome de Morton opéré ou pas, des douleurs résiduelles persistant le plus souvent mais considérablement atténuées par la thérapeutique.

NB: il existe depuis peu une solution thérapeutique qui pourrait devenir un échappatoire à la chirurgie non conservatrice si cette technique peu invasive continuait à donner de bons résultats, il s'agit de la chirurgie par le froid (cryochirurgie), se renseigner alors auprès d'un chirurgien orthopédique qui pratique cette technique+++.