Mise au point sur les entorses intrinsèques scapho-lunaires et pyramido-lunaires du poignet.

Nous sommes bel et bien obligé de constater que la plupart des lésions du poignet, quelles soient osseuses ou ligamentaires, secondaires à une chute sur le talon ou le dos de la main et d'apparence bénigne après quelques jours d'évolution, sont très souvent négligées par les blessés eux mêmes ou  par leurs examinateurs, médecins ou kinés non spécialisés.  Dès lors le retard diagnostique qui s'en suit, va aboutir immanquablement a des difficultés de prise en charge thérapeutique et en fin de compte laisser  des séquelles douloureuses et fonctionnelles, la plupart du temps définitives, qui auraient pu être évitées par une prise en charge précoce et adaptée. D'où  cette mise au point sur les lésions ligamentaires intrinsèques péri - lunaires du poignet (ligaments scapho-lunaires et pyramido-lunaires), celles du ligament triangulaire, les fractures du scaphoïde et celles de l'apophyse uncifirme de l'os crochu faisant  l'objet d'articles à part.

                                     

 Anatomie

                            

                                                Ligaments intrinsèques du poignet

Les ligaments interosseux scapho-lunaire  et pyramido-lunaire du poignet sont des ligaments  intrinsèques qui solidarisent étroitement les 3 os de la 1ère rangée du carpe: en dehors le scaphoïde, au milieu le semi-lunaire et en dedans le pyramidal.

                                    

Le plus puissant ligament intrinsèque du poignet est le ligament scapho-lunaire et ses 3 parties:

- une partie antérieure assez large avec des fibres torsadées d'importance biomécanique moyenne, sa rupture entraîne une instabilité dynamique variable.
- une partie moyenne, fibro-cartilagineuse sans aucune valeur biomécanique ni possibilité de cicatrisation. Elle peut laisser passer un liquide d’arthrographie mais sa rupture est négligeable.
- une partie postérieure solide avec des fibres transversales , bio-mécaniquement la plus importante; sa rupture entraîne des troubles majeurs.

Les lésions peuvent être de plusieurs types:  simple perforation sans conséquences,  rupture incomplète avec instabilité dynamique et rupture complète avec instabilité statique et dissociation des 2 os.

                                         Ligament intrinsèque scapho-lunaire

Le ligament pyramido-lunaire est moins solide, il peut être lésé partiellement ou totalement sans entraîner d'arthrose post traumatique.

Biomécanique

De cette solidarité anatomique, découle une solidarité fonctionnelle entre les 3 os de la 1ère rangée du carpe qui vont se mobiliser toujours dans le même sens, ils vont basculer ensemble en avant ou en arrière, tandis qu' un mouvement supplémentaire de cisaillement va se produire au niveau de l'interligne scapho-lunaire.

- en dorsi- flexion du poignet, le semi lunaire et le grand os basculent en arrière et le scaphoïde se verticalise 

- en flexion palmaire, c'est l'inverse

- en inclinaison radiale, le scaphoïde s' horizontalise 

- en inclinaison cubitale, le scaphoïde se verticalise.
En traumatologie, on distingue:

- les lésions ligamentaires (entorses) du ligament scapho-lunaire qui entraînent la perte du couplage entre les 2 os et se manifeste par une bascule palmaire du scaphoïde qui s'horizontalise associé a une bascule en dorsi-flexion du semi lunaire; entorse qui peut être isolée ou associée à des lésions ostéo-articulaires d'impaction avec atteinte cartilagineuse qui vont aggraver le pronostic ou a une fracture du scaphoïde.

- les entorses pyramido-lunaires sont plus rares que leur symétrique scapho-lunaires et il faudra les différencier des autres lésions internes du ligament triangulaire (T.F.C.C). Elles peuvent être isolées ou associées à d'autres lésions osseuses internes: fracture du cubitus, du 5e métacarpien, de l'apophyse unciforme de l'os crochu ou ligamentaires:  du ligament triangulaire ou du ligament scapho-lunaire.

Clinique en frais

      A la suite d'une chute sur le talon ou le dos de la main, le blessé présente un poignet légèrement tuméfié et douloureux soit sur le versant externe du poignet, soit sur le versant interne. Ces signes souvent discrets sont très souvent négligés par le blessé lui même ou son médecin, alors que la règle est de considérer tout traumatisme du poignet même d'apparence bénigne, comme une lésion potentiellement grave: fracture du scaphoïde, entorses péri-lunaires ou du ligament triangulaire, etc jusqu'à preuve par une imagerie adaptée du contraire et de l'orienter rapidement vers un service SOS Main après avoir glaçé et immobilisé ce poignet dans une attèle.
Signes d'examen qui permettent de suspecter telle ou telle lésion:

- téléscopage douloureux de la colonne du pouce, douleur exquise à la palpation de la tabatière anatomique et douleur à la palpation antérieure du tubercule de Lisfranc pour les fractures du scaphoïde 

- douleur exquise au niveau de l'interligne scapho-lunaire, test  de Watson pour l'entorse scapho-lunaire avec ressaut du scaphoïde qui se couche brutalement lorsqu'on passe de l'inclinaison cubitale à l'inclinaison radiale, avec pression antérieure sur le tubercule.

                                                                       Test de Watson

- douleur interne  en inclinaison latérale ou en rotation, réveillée par le signe du ballottement entre semi-lunaire  et pyramidal pour l'entorse pyramido-lunaire.

Figure 1: test du ballotement pyramido-lunaire de Reagan

Figure2: test de kleinman avant bras en l'air

Figure 3: test de compression de la tabatière cubitale de Linscheid

- mobilisation douce sensible en fin de pronation et de supination passive , coude bloqué à 90° et en inclinaison cubitale main en hyper- pronation et douleur exquise à la palpation antérieure du versant cubital pour le ligament triangulaire qu'il faut considérer comme le ménisque du poignet.

Imagerie simple (radiographies ciblées) ou sophistiquée (arthro-scanner)

- incidences de Schneck qui déroulent le scaphoïde.

- dissociation scapho ou pyramido-lunaire et bascule en DISI ou VISI.

- fuite du liquide de contraste à travers la perforation traumatique ligamentaire, visualisation du moignon ligamentaire (le ligament scapho-lunaire est arraché sur son versant scaphoïdien et emporte parfois un fragment cartilagineux ou laisse un moignon attaché) et mise en évidence des lésions associées ostéo-chondrales à l'arthro-scanner.

Intérêt diagnostique et thérapeutique majeur de l'arthroscopie en ce qui concerne les lésions du ligament triangulaire.

Clinique tardive

A un stade plus avancé de poignet douloureux chronique et instable avec ressaut, perte de force, puis de raideur progressive signant l'évolution arthrosique, le diagnostic devient évident.
Evolution vers l'arthrose progressive en 3 stades de Watson.
Elle a été décrite par Watson sous le nom de SLAC (Scapho-Lunate Advanced Collapse) = collapsus carpien évolué. La séquence d’apparition de l’arthrose est toujours la même en 3 stades: 1, 2, et 3.

1- Arthrose stylo-scaphoïdienne : SLAC type 1

2- Arthrose radio-scaphoïdienne : SLAC type 2

3- Arthrose radio-scaphoïdienne + luno-grand-os : SLAC type 3.

Traitement de l'entorse scapho-lunaire
Il est entièrement du ressort du chirurgien spécialiste.
Au stade de lésion initiale: sur une lésion fraîche, le traitement conservateur est efficace: le ligament peut être réinséré par des points trans-osseux ou agrafé par des ancres. La suture doit être protégée par un brochage suivi d'une immobilisation plâtrée pendant deux mois.
Au stade de lésion ancienne: le traitement est souvent décevant:
- traitement conservateur, en cas d'instabilité dynamique discrète.
- arthroscopie de lavage et de débridement qui permet de faire le bilan des lésions ligamentaires et d'apprécier l'état des surfaces articulaires.
- si instabilité majeure:
1- soit réparation anatomique si le moignon ligamentaire est encore suturable (jusqu'à 2 mois post traumatique maximum) avec risque de re-rupture à cause d' un moignon de qualité médiocre.
2- soit ligamentoplasties de réalisation délicate et se détendant avec le temps:capsulodèse selon Berger à l'aide de la moitié proximale du ligament dorsal scapho-pyramidal en le séparant du ligament radio-pyramidal.
3- soit transposition d'un fragment libre os-ligament -os selon les technique de A-P Weiss ou Cueno.
- à un stade très avancé d'arthrose, l'indication thérapeutique dépend des surfaces cartilagineuses articulaires encore intactes:
- si l'interligne radio-ulnaire et la tête du grand os sont satisfaisants, la résection de la première rangée des os du carpe permet d'obtenir un poignet indolore, qui gardera sa mobilité pré-opératoire et une force conservée.
- si la tête du grand os est abimée, la seule possibilité est l'arthrodèse des 4 os avec ablation du scaphoïde.
- si l'arthrose intéresse la totalité des interlignes du poignet, seule l'arthrodèse totale permet de redonner de l'indolence.
Traitement de l'entorse pyramido-lunaire
- en frais, un traitement orthopédique bien conduit par immobilisation plâtrée est souvent suffisant.
- en cas de bascule en V.I.S.I ou d'atteinte scapho-lunaire associée il sera nécessaire d'intervenir pour suturer le ligament.
- en cas de lésion chronique avec poignet douloureux: réparation du ligament luno-pyramidale assez aléatoire et très décevante en cas de très grande rupture. ou mieux arthrodèse de réalisation techniquement difficile qui s' accompagne d'un risque non-négligeable de non-consolidation par pseudarthrose malgré la mise en place d'une greffe osseuse interposée toujours nécessaire.
Au final:

Intérêt majeur d'un diagnostic et d'un traitement précoce de ces entorses intrinsèques qui doivent être le plus rapidement possible confiées à des chirurgiens orthopédiques spécialisés dans des unités SOS Main et ne pas hésiter à poser au chirurgien toutes les questions utiles à la compréhension des différentes lésions, des différentes possibilités thérapeutiques et des suites opératoires.

Il est essentiel de faire à nouveau appel à lui ++++ en cas de douleurs post opératoires persistantes, de fourmillements, de claquements; le chirurgien soit rassurera son patient, soit procédera à une exploration complémentaire par une imagerie adaptée ou une arthroscopie exploratrice, ou a un geste complémentaire comme par exemple une ou plusieurs infiltrations.

Attention +++, il faut savoir qu'en cas de retard diagnostique, le traitement tardif d'une instabilité chronique du poignet est décevant+++, aussi sans tarder+++ il ne faut pas hésiter devant un poignet douloureux post traumatique à faire une arthroscopie exploratrice+++ qui visualisera les lésions ligamentaires intrinsèques du poignet et sera suivie d'une réparation ligamentaire qui alors aura les plus grandes chances de réussite+++.

Bibliographie:

Christian Dumontier institut de la main, Clinique Jouvenet, 75016 Paris

Dr Patrick Houvet - Philippe SAFFAR- Institut Français de Chirurgie de la Main (IFCM) Paris.

Traitement de l'instabilité scapholunaire par capsulodèse au ligament scapho-triquétral selon Berger par S. Maillot-Roy, J.-N. Goubier, A. Dinh, F. Teboul, T. Dubert, N. Osman Chirurgie de la main 30 (2011).

Le pied bot varus équin idiopathique

       Le pied bot est un trouble congénital du développement du pied ou dysmorphie (déformation) qui a lieu pendant la vie intra-utérine; il est bilatéral 1 fois sur 2.Sa survenue pendant la vie fœtale (au 2ème mois de grossesse) est liée à un mauvais positionnement du fœtus qui garde son ou ses pieds en extension et tournés vers en dedans, ce qui entraîne un tendon d'Achille court et rétracté.

 En effet tous les foetus dans les 1ères semaines de la vie intra-utérine,  sont provisoirement en position de pied bot. Vers la 7ème semaine in utéro, un mouvement de rotation va positionner la plante du pied en position plantigrade (cette rotation ne se fait pas chez les enfants porteurs de pied bot). L'origine de cette anomalie n'est pour l'instant pas connue (on dit quelle est idiopathique). Environ un pied bot sur 2 est diagnostiqué en anténatal grâce à l’échographie du 5 ème mois et sa fréquence est de 1 sur 1000 environ, la dysmorphie prédominant à 70% chez le garçon et à 30% chez la fille.
A côté du pied bot congénital et idiopathique, il existe également des pieds bots secondaires: génétiques ou acquis sur problèmes neurologiques, ces derniers survenant après la naissance, sortent du cadre de cette étude. 

                                   
                                                  Dysmorphie en varus équin

La déformation la plus commune est le pied bot en varus équin. Nous rappelons qu’un pied équin est un pied positionné en extension (flexion plantaire) reposant sur sa pointe à la manière d’un sabot de cheval (l’inverse étant le pied talus qui repose sur le talon), et qu’un pied varus est un pied dont la plante est tournée vers le dedans, et donc un varus équin est un positionnement de la plante du pied en dedans et reposant sur la pointe et sur le bord externe à la manière d’un pied hémiplégique et intéresse à la fois l’arrière et l’avant pied et s’accompagne d’un raccourcissement du tendon d’Achille.
 Le diagnostic est aisé en post natal: le pied est déformé et raide dans les 3 plans de l’espace avec aspect en cavus (cassure du milieu du pied) et cette déformation est irréductible ou partiellement réductible.
  Le traitement et sa surveillance est du ressort d'un chirurgien orthopédique infantile. 

Ce pied bot idiopathique n'ayant pas de tendance naturelle à la correction spontanée, le meilleur des traitements a longtemps été le traitement orthopédique de Ponseti à l’aide de plâtres cruro-pédieux successifs (changés tous les 8 jours) jusqu’à réalignement complet du pied, ou plus actuel à l'hôpital pédiatrique de Paris Robert Debré: pose de petites tablettes et de bandages à commencer dès la naissance qui vont corriger la déformation et la raideur (les pieds des nouveaux-nés étant très malléables parce que ne contenant pratiquement que du cartilage).

Poses de tablettes et bandages

En cas de raideur persistante, il n’est pas rare toutefois de compléter ce traitement orthopédique au décours de la croissance par une intervention chirurgicale sur le tendon d’Achille et les tissus rétractés. 

                     
                Traitement complémentaire chirurgical sur les parties molles

Place de la kinésithérapie (méthode André Guillaume à Robert Debré)

Une kinésithérapie quotidienne dès le 8ème jour post natal et jusquà la fin du 2ème mois (période ou les structures du pied sont très malléables) est entreprise. Cette kinésithérapie doit être confiée à des kinésithérapeutes spécialistes de l'enfant et doit être poursuivie sous peine de récidive.

                             
      Kinésithérapie précoce dès le 8ème jour: méthode André Guillaume 
            (service de chirurgie orthopédique pédiatrique de l'hôpital 
                       Robert Debré- 48, Bd Serrurier 75019 PARIS).

Entorses latérales récidivantes de la cheville.

Une entorse latérale récidivante de cheville correspond à un accident d’instabilité qui se répète dans le temps et ce pour un mécanisme lésionnel de moins en moins agressif. Il y a récidive parce que la 1ère entorse a été négligée, à cause d’une immobilisation incorrecte normalement censée assurer une bonne cicatrisation ligamentaire initiale, ou par défaut de rééducation proprioceptive, la plus à même d’éviter les récidives et qui doit précéder toute reprise d’activité physique ou sportive.

I- Les récidives d’entorse latérale de cheville

Une entorse récidivante est l’évolution d’une primo-entorse de cheville négligée qui va se traduire par la répétition d’accidents d’instabilité gênant la pratique sportive. 

Le principal diagnostic différentiel est d’origine neurologique par atteinte du nerf SPE ou de la racine nerveuse L5 ou par luxation des tendons péroniers latéraux qui ne sont pas envisagés ici.
La symptomatologie qui doit faire évoquer l'existence de lésions cartilagineuses:
- essentiellement des dérobements douloureux en varus.
- des blocages ou des épanchements peuvent être associés.
Debout : évaluation de l'axe de l'arrière pied recherchant un varus responsable d'une mise en tension permanente des haubans externes.
Couché :
-mesure comparative de la mobilité,
-recherche de l'existence de points douloureux péri-malléolaires ou siégeant sur les rebords astragaliens,
-existence d'un empâtement ou d'un épanchement intra-articulaire, un ballotement astragalien, un tiroir antérieur, une instabilité sous-astragalienne associée
-testing des péroniers latéraux lors de leur contraction isométrique ou lors des mouvements de circumduction du pied.
Radiographies standard de face et de profil, en charge, dégageant tout l'interligne tibio-astragalien :
- recherche des séquelles d'arrachement ligamentaire se traduisant par des calcifications périmalléolaires, une fracture ostéochondrale du dôme de l'astragale, des signes de surcharge microtraumatique (exostoses tibio-astragaliennes antérieures, astragalo-scaphoïdiennes etc)
- signes de pré-arthrose ou d'arthrose
- mesure du varus calcanéen.
Clichés dynamiques comparatifs en varus forcé et en tiroir antérieur destinés à quantifier l'importance de la laxité :
- baillement en varus supérieur à 10° = laxité pathologique (prendre toutefois en considération la laxité du côté sain).

                                   

En cas de lésion astragalienne, un scanner ou un arthro-scanner est indiqué .
Le traitement 
On tente d’abord la rééducation ou la chirurgie en cas d’échec de cette dernière.
La rééducation est indiquée en cas d' instabilité pure, sans lésion ostéo-cartilagineuse associée et n'ayant jamais fait l'objet de rééducation sérieuse. C’est essentiellement de la rééducation proprioceptive, prolongée dans le temps de 30 séances sur 3 mois en statique d’abord, puis dynamique dans le but d'améliorer le contrôle actif de la cheville par le biais de l’action des péroniers latéraux.

                                                            Rééducation proprioceptive  

Après 3 mois, l'activité sportive pourra être reprise, sous la protection d'une chevillère ligamentaire.
La chirurgie avec 2 possibilités laissées au choix du chirurgien orthopédiste et reprise sportive progressive le 4ème mois:
1ère possibilité: retendre la capsule et les faisceaux distendus qui n’assurent plus leur fonction de coaptation (Roy-Camille, Blanchet, Karlsson, Broström) avec l’avantage de ne pas sacrifier de stabilisateurs actifs. Cette remise en tension ligamentaire permet d'obtenir une diminution significative de la laxité radiologique de l'articulation tibio-tarsienne bien qu'il n'existe pas de parallélisme strict entre l'importance de la laxité radiologique post-opératoire et la qualité du résultat fonctionnel final. Cette remise en tension capsulo-ligamentaire permet d'obtenir de bons résultats sur la stabilisation de la tibio-tarsienne mais moins sur la douleur, seulement 40 % des chevilles opérées sont parfaitement indolores en post-opératoire. Il n'y a aucun élément qui permet de prévoir formellement quelles chevilles resteront douloureuses et celles qui ne le seront pas. L'excision des calcifications ligamentaires ou des lésions ostéochondrales associées ne suffit pas toujours  à redonner l'indolence aux chevilles opérées.

2ème possibilité la ligamentoplastie avec le tendon court péronier latéral (Christman-Snook, Castaing) avec les inconvénients de sacrifier un stabilisateur actif de la cheville, d'être de réglage délicat, d'entraîner un blocage de l'articulation sous astragalienne et de modifier la biomécanique de l'arrière pied, ce qui les contre indique souvent chez le sportif sauf en cas d'instabilité sous-astragalienne associée. 

                                             

Technique de l’hémi-Castaing (Brunet). Le tendon du court fibulaire (péronier) est divisé en 2 sur sa longueur ; une moitié est passée dans un tunnel osseux au travers de la fibula, puis suturée sur elle-même avec de la tension pour corriger la laxité externe de la cheville.

Dans les 2 cas, la contention post-opératoire est assurée par une botte de marche à garder 6 semaines suivie d'une rééducation proprioceptive. La reprise des activités sportives se fait au plus tôt à partir de la fin du 3ème mois post-opératoire.

                                          

      

Les résultats sont dans l'ensemble meilleurs pour les sportifs compétiteurs que pour les sportifs de loisir, correspondant vraisemblablement au fait que les patients sportifs de loisir sont souvent opérés pour des instabilités plus graves, invalidantes même dans la vie quotidienne, que les compétiteurs qui présentent des instabilités limitées à la seule pratique sportive.
II- L’entorse fraiche isoléé du LLE

Considérée à tort comme bénigne, l'entorse externe de cheville reste le traumatisme le plus fréquent en vie quotidienne et dans la pratique sportive en France (6000 entorses par jour).

                                       
                                                            Les 3 faisceaux du LLE

La plupart du temps dans une entorse externe isolée, la lésion porte sur le faisceau antérieur péronéo-calcanéen (faisceau de l’entorse) et la capsule antérieure. Un peu moins souvent la lésion englobe également le faisceau moyen péronéo-calcanéen et plus rarement encore le faisceau postérieur péronéo-astragalien.

Le mécanisme lésionnel est un mouvement en inversion du pied.

En frais, les signes initiaux sont représentés par une douleur localisée sur le compartiment externe, un craquement plus ou moins perceptible ainsi qu’une sensation de déchirure localisée et une tuméfaction immédiate des parties molles sous malléolaire externe plus ou moins prononcée. La palpation retrouve une vive sensibilité soit d’un , de deux ou des trois faisceaux du LLE ; le positionnement en inversion du pied qui reproduit le mécanisme lésionnel s’accompagne d’une exacerbation de la douleur, la recherche d’une laxité peut être positive en fonction de la sévérité de l’entorse.

En différé, présence d’une écchymose localisée avant la 24ème heure, impotence fonctionnelle variable en fonction de la sévérité de la lésion, évolution de la douleur variable. 

Signes de gravité: craquement; sensation de déchirure; douleur syncopale; gonflement immédiat: oeuf de pigeon externe sous malléolaire signant l'entorse grave, présence d’une laxité frontale et d’un ballotement latéral astragalien. Ce diagnostic de gravité est difficile à établir le 1er jour; il faut faire béquiller le blessé (pas d'appui++) et le réévaluer cliniquement entre le 3ème et le 5ème jour, éventuellement après ponction de l'hémarthrose de la T/A.

La radiographie dans une entorse isolée si l’on respecte les règles d'Ottawa ne se justifie pas et chez les sportifs, depuis l'arrivée sur le marché de bons échographes et de confrères radiologues bien formés, les radiographies dynamiques en stress ne se font plus.

Les Signes négatifs:

Les critères dOttawa manquent dans une entorse isolée du LLE: la palpation sur 6 cm des bords postérieurs des 2 malléoles est négaive, ainsi que la palpation du tubercule du scaphoïde sur la face interne de la cheville ainsi que la palpation de la base du 5ème métatarse sur le bord externe du pied. Autres signes négatif: la loge des tendons des muscles péroniers et leur testing est négatif, ainsi que le testing des tendons d’Achille et des Jambiers antérieur et postérieur.

Le Traitement: 

On applique le protocole RICE ou GREC (glaçage+++); résine ou orthèse sur 4 semaines; ou résine 6 semaines ou chirurgie pour les sportifs de haut niveau. A noter que l'arsenal thérapeutique a été bouleversé par l'introduction d'orthèses de cheville type Air-Cast qui limitent fortement le valgus- varus, laissent relativement libre la flexion-extension et ont remplacé les immobilisations plâtrées.

                                        

                                                              Orthèse air-cast

Ce type d'orthèse permet une cicatrisation guidée, sans enraidissement du cou de pied et assure le maintien partiel de la mobilité sagittale et constitue la première étape d'une rééducation proprioceptive+++. Ces orthèses de stabilisation ont aussi considérablement réduit les indications chirurgicales.
Bibliographie: C. Lecoq, G.Curvale, Marseille; Imagerie: Dr Brunet, Paris.