Le syndrome de Purinen (Hamstring syndrome), une fausse sciatique par conflit sous le pli fessier entre le tronc du nerf sciatique et les Ischio-Jambiers.

Ce syndrome de Purinen ou Hamstring syndrome, correspond à une compression sous le pli fessier du tronc du nerf sciatique (sciatique tronculaire) par les muscles ischio-jambiers (IJ), sur anomalie musculaire ou de l'insertion tendineuse (possibilité de 2 ou 3 cordes tendineuses), ou sur séquelles fibreuses ou hypertrophiques de la traumatologie tendino-musculaire des IJ (après claquage ou avulsion du tendon) qui vont irriter le nerf sciatique et se traduire cliniquement par une douleur sciatique (fausse sciatique car sans rapport avec les racines L5 ou S1 du nerf sciatique) et dont la caractéristique principale est d'être ressentie en position assise. Ce syndrome prédomine dans les sports ou les IJ travaillent en excentrique (sprints, haies en athlétisme, au football, en rugby, au handball, etc).

Ham = jambon et string = ficelle; Hamstring = ficelle du jambon (les IJ sont assimilés à un jambon et leur tendon commun s'insérant sur la tubérosité ischiatique, à une ficelle.

Anatomie

Le nerf sciatique passe en latéral par rapport au biceps fémoral près de la tubérosité ischiatique puis descend à la face profonde antérieure des muscles ischio-jambiers.

Clinique

La douleur est postérieure et siège sous la fesse, en regard de l’ischion; elle irradie à la face postérieure de la cuisse. Elle est ressentie surtout en position assise : conduite automobile, travail assis avec dérouillage en se relevant.

Le signe de Lasègue doit être recherché en position assise, il diminue en intensité en position couchée.

La tubérosité ischiatique est très sensible à la palpation et la douleur se majore au testing contre résistance et en étirement.

L'examen neurologique est le plus souvent normal (EMG inutile).

L'imagerie

1- L’échographie

Dans l’étude de Purinen, on retrouvait une corrélation entre image échographique et constat opératoire avec objectivation d’une corde fibreuse en “archet de violon” .

2- L’IRM
Mise en évidence de séquelles hypertrophiques d’avulsion de la tubérosité ischiatique sur laquelle s'insérer le tendon commun des IJ.

IRM centrée sur le bassin en séquence pondérée T1. Coupes frontale (A) et axiale (B). Séquelle d’arrachement apophysaire de la tubérosité ischiatique (flèche blanche), comprimant le nerf sciatique (flèche noire).

Le Traitement 

1- médical

- il est d'abord et avant tout préventif, grâce à une bonne gestion de toutes les blessures tendineuses et musculaires des ischio-jambiers. Il faut éviter à tout prix les séquelles hypertrophiques des avulsions tendineuses, les cicatrices fibreuses des claquages musculaires proches de leur insertion haute ischiatique (MTP, physiothérapie anti-fibrosante, étirements, travail excentrique),  les pseudo-kystes, etc.

- une fois la fibrose constituée, la kinésithérapie est plus dicutable et peut même aggraver la sciatalgie. 

- les infiltrations scanno-guidées peuvent être utiles, voire des injections de toxine botulinique.

2- chirurgical 

Dans la publication princeps de Purinen, 59 patients furent opérés, le muscle pyramidal du bassin (piriforme) exploré; ensuite dissection vers la tubérosité ischiatique avec libération de la fibrose; 52 patients sur 59 furent ainsi totalement soulagés de la sciatique ressentie essentiellement en position assise.

Une artériopathie non athéromateuse d'effort chez les sportifs : le syndrome de l'artère poplitée piégée (SAPP)

Le SAPP ou syndrome de l'artère poplitée piégée est une artériopathie non athéromateuse par compression externe de l'artère poplitée par des formations musculo- aponévrotiques de voisinage  (muscle jumeau interne) ou par des structures surnuméraires (résidus embryologiques). Curiosité à la fois, anatomique, anatomo-pathologique et clinique, il affecte certains sportifs et sportives de haut niveau: cyclistes et cyclotouristes, danseurs, marcheurs et tri-athlètes.  Méconnu du corps médical et du grand public, ce syndrome est très souvent diagnostiqué avec retard. 

Anatomie du creux poplité

Epidémiologie

Le syndrome de l'artère poplitée piégée se rencontre chez les cyclistes et les danseurs et plus à la marche qu'à la course par contraction du muscle jumeau interne.

Diagnostic 

- clinique: douleurs, crampes, abolition pouls distaux

- de certitude par l'écho-doppler dynamique et angio-scanner.
Possibilité de complications aigües
- anévrysme
- thrombose
- ischémie aigüe

Traitement 

Volontiers chirurgical.

Etude rétrospective de 14 patients traités chirurgicalement au CHU de Bordeaux Pellegrin dans le service de chirurgie vasculaire entre novembre 1998 et décembre 2013. 

 14 patients (13 hommes, 1 femme) ont été opérés d’un SAPP,  ils avaient de 18 à 49 ans (moyenne= 29.4 ans, médiane=29 ans). Le SAPP était bilatéral aux examens dans 13 cas sur 14(92.9%) et la chirurgie a été bilatérale chez 5 patients+++. 

Les patients sont majoritairement à faible risque cardiovasculaire. 13 patients sont sportifs, 1 est sédentaire. Les sports pratiqués sont : course à pied à 36%, vélo et rugby à 16% chacun, football à 12%, tennis et natation à 8%, basket à 4 %. 

 Le mode de révélation est chronique (douleur, crampe, gêne) chez 12 patients et ischémique aigu pour 2. Le délai de prise en charge est en moyenne de 18 mois. Les examens pratiqués ont été: écho-doppler, angioTDM+/IRM en dynamique. 3 patients avaient une complication vasculaire (1 avec un anévrysme avec embolisation distale, 1 avec une thrombose poplitée, 1 avec une thrombose poplitée et tibiale postérieure du coté non opéré). 

La voie d’abord chirurgicale est postérieure chez tous les patients, il y a eu libération chez tous, revascularisation pour 2 (2 pontages, 1 mise à plat d’anévrysme). La durée d’hospitalisation était de 5.9 jours en moyenne. Il a été trouvé 5 pièges anatomiques vrais et 9 fonctionnels. 

L’arrêt sportif était de 22.5 semaines, si reprise; 3 sur 12 ont eu des douleurs postopératoires nécessitant un antalgique de palier 2 ou 3, il y a eu 1 cas d’infection de cicatrice, 2 hématomes (dont 1 du à l’aponévrotomie concomitante), une phlébite. 

Au niveau fonctionnel, 8 patients sur 12 interrogés ont repris le sport, 3 n’ont pas repris pour diverses raisons et un autre parce qu’il était sédentaire. 8 sur 12 interrogés sont satisfaits, 10 referaient l’intervention s’il le fallait.  

Discussion:

Les résultats fonctionnels de la chirurgie sont mitigés : bon résultat lorsque la douleur est liée au SAPP seul. La chirurgie en cas de piège anatomique apparait nécessaire en raison du risque de complications artérielles à long terme et in fine du risque d’amputation si pas d’intervention. 

La libération des pièges anatomiques vrais semble donner de meilleurs résultats car les 5 n’ont plus les douleurs du SAPP. Les 9 patients restants plutôt souffrant de SAPP fonctionnel ont des résultats variables.