En un gran número de individuos activos y por supuesto en deportistas de todas las disciplinas y en particular en el deporte que nos interesa muy de cerca, el Atletismo, nos vemos obligados a ver cada vez más lesiones micro traumáticas por exceso de trabajo, de las cuales al menos una, la pubalgia. , amerita esta aclaración, porque muchas veces se retrasa su diagnóstico y se descuida su manejo.
Recuérdese que según la concepción francesa, una verdadera pubalgia (que causa auténticos estragos entre los futbolistas) corresponde a un síndrome de sobreesfuerzo doloroso de los cruces púbicos situados a nivel del pliegue inguinal y punto de convergencia de muchas líneas de fuerza, d estiramiento. y contracción de los músculos y sus inserciones tendinosas, canales y numerosos nervios y abarca tres entidades anatomoclínicas muy diferenciadas que pueden entrelazarse perfectamente en caso de retraso diagnóstico y/o manejo inadecuado:
Cabe señalar de entrada que el diagnóstico de pubalgia no debe ser un diagnóstico fácil y que existe un cierto número de falsas pubalgias que clínicamente se aproximan a las verdaderas pubalgias, pero que en realidad tienen causas diferentes (entre 14 y 18 años en un deportista). adolescente que presenta dolor inguinal, antes de hacer el diagnóstico de pubalgia, primero se debe considerar la posibilidad de epifisiolisis).
A- pubalgia real
Recuérdese que según la concepción francesa, una verdadera pubalgia (que causa auténticos estragos entre los futbolistas) corresponde a un síndrome de sobreesfuerzo doloroso de los cruces púbicos situados a nivel del pliegue inguinal y punto de convergencia de muchas líneas de fuerza, d estiramiento. y contracción de los músculos y sus inserciones tendinosas, canales y numerosos nervios y abarca tres entidades anatomoclínicas muy diferenciadas que pueden entrelazarse perfectamente en caso de retraso diagnóstico y/o manejo inadecuado:
1 - tendinopatía de los músculos aductores o del recto abdominal
2 - osteoartropatía púbica
3- patología parietal abdominal.
Estas 3 entidades tienen un mecanismo de lesión común: la debilidad de la parte posterior del canal inguinal . Cabe señalar de entrada que el diagnóstico de pubalgia no debe ser un diagnóstico fácil y que existe un cierto número de falsas pubalgias que clínicamente se aproximan a las verdaderas pubalgias, pero que en realidad tienen causas diferentes (entre 14 y 18 años en un deportista). adolescente que presenta dolor inguinal, antes de hacer el diagnóstico de pubalgia, primero se debe considerar la posibilidad de epifisiolisis).
A- pubalgia real
Para nuestra hermosa escuela francesa de traumatología deportiva y en especial la de la Pitié Salpétrière de mis maestros, Prs Gérard Saillant y Jacques Rodineau, la pubalgia engloba tres entidades anatomoclínicas muy distintas, pero que también pueden estar perfectamente entrelazadas en caso de retraso diagnóstico y /o tratamiento inadecuado:
1 - tendinopatía de los músculos aductores o del recto abdominal
2 - osteoartropatía púbica
3- patología parietal abdominal.
Estas 3 entidades tienen un mecanismo lesional común, la debilidad de la parte posterior del canal inguinal, que además de facilitar la formación de hernias con prolapso de órganos fuera de la cavidad abdominal, está en el origen de tensiones en el pubis, dolor tendinoso. en sus inserciones óseas e irritación nerviosa de la rama genital del nervio genitofemoral, causando dolor en la cara interna del muslo y en el escroto.
Pero la honestidad intelectual obliga, anglosajones y escandinavos no comparten el punto de vista de la escuela francesa y su “Dolor de cadera y hocico” corresponde a una visión más amplia de las etiologías que incluyen, por ejemplo, las lesiones de cadera.
Lo que debes saber, sobre todo en un deportista de alto nivel, si quieres evitar la cirugía para corregir esta debilidad anatómica mediante la técnica Nésovic/Jaeger o Bordeaux Reboul, que habrá que ofrecer al 4º mes, en caso de fracaso de un tratamiento médico bien realizado, es imperativo considerar la pubalgia como una emergencia médica, eliminar muy rápidamente un problema de cadera mediante el examen comparativo de las flexiones cruzadas (disminución unilateral de la movilidad en flexión-aducción-rotación interna, del lado doloroso ) o una causa espinal de pubalgia (por disfunción dolorosa de la bisagra toraco-lumbar de Robert Maigne con dolores que se proyectan en el pliegue de la ingle; esta disfunción espinal que puede coexistir perfectamente con una verdadera pubalgia,será fuente de fracaso del tratamiento médico o quirúrgico si no se tiene en cuenta en el tratamiento médico que debe implementarse lo antes posible.
Este tratamiento médico, cualquiera que sea la forma anatomoclínica de la pubalgia, idealmente debería ser lo más parecido posible al propuesto por el CERS de Capbreton, que ha demostrado ampliamente su valía: tratamiento del dolor, mejora de la movilidad rotación interna (RI), estabilización de la región lumbo-pélvica, corrección de desequilibrios musculares abdominales/aductores y aductores/abductores de cadera y planificación de la recuperación deportiva sin medicación.
I - Filogénesis de los músculos aductores del muslo
Desde la noche de los tiempos y muy exactamente desde que los primeros vertebrados surgieron del agua para llegar a tierra firme, el muslo ha sido siempre el segmento más desarrollado de la extremidad tanto a nivel muscular como óseo. Este fenómeno se encuentra en todos los géneros (anfibios, aves, mamíferos, reptiles) y sólo ha desaparecido en los vertebrados que han perdido sus extremidades durante la evolución (ofidios, cetáceos, pinnípedos). En los primates, el muslo es el segmento más poderoso de la extremidad propulsora, añadiéndose la función esencial de propulsión en los bípedos a la lucha antigravedad.. En Primates, la oblicuidad externa del fémur en el origen del varo de la rodilla, confirió a los músculos aductores un importante papel antigravedad, asegurando esta posición a estos músculos una fuerza de aducción muy grande. Por el contrario, en los bípedos permanentes, incluidos los humanos, la rectitud del muslo y la pierna, que hace retroceder el eje de las fuerzas verticales generadas por la gravitación, sitúa las estructuras óseas prácticamente en el eje de estas fuerzas y modifica considerablemente la biomecánica del cuerpo. esta región, la contracción de los aductores por ejemplo generando una fuerza prácticamente vertical con una componente aductora horizontal muy débil. Esta particularidad filogenética explica la gran vulnerabilidad de estos músculos aductores, sus dificultades fisiológicas para manejar las limitaciones impuestas por la actividad deportiva que varía de un deporte a otro y por lo tanto su exposición a accidentes tendino-musculares . La pubalgia inferior (enfermedad de los aductores) es solo el reflejo de una incapacidad para resistir las diversas tracciones en la red de tendones prepúbicos.
II - Singularidades anatómicas de la encrucijada púbica
La encrucijada púbica presenta algunas singularidades que es necesario conocer:
- la fusión, a nivel de su unión, entre el músculo recto del abdomen y el músculo aductor largo contralateral para formar uno y el mismo estructura. Este concepto anatómico, ahora compartido por todos, aún no explica claramente el modo de transferencia de fuerzas y cargas a través de esta aponeurosis presinfisaria.
- la inserción del músculo aductor mayor en la rama isquiopubiana es diferente de la de los otros músculos aductores. Es tanto muscular (en promedio 60%) como tendinoso (en promedio 40%). ILa alta frecuencia de daño de este músculo sugiere un modo de operación que lo hace muy vulnerable y corresponde a la ecografía resaltar estas variaciones en la inserción y precisar si el daño se localiza efectivamente a nivel del aductor largo y si es una entesopatía de inserción, una fisura tendinosa o un ataque miotendinoso, el pronóstico y el tratamiento son entonces totalmente diferentes.
III - Fisiología de los músculos del muslo
Los desequilibrios musculares antero-posteriores e internos/externos de los músculos del muslo y entre abdominales y aductores y las patologías resultantes dependen de la importancia de la estimulación muscular variable de un deporte a otro y del interés que el sujeto tenga por mantener este equilibrio. Mientras que el cuádriceps se ve especialmente desafiado cuando se realizan extensiones de piernas y muslos y sentadillas con peso, los isquiotibiales se utilizan para impulsar el cuerpo hacia adelante cuando se mueve rápidamente (correr) o para flexionar la pierna durante los movimientos de flexión/extensión en el ciclismo. En cuanto a los aductores, son muy sensibles a los desplazamientos laterales bruscos y a los microtraumatismos causados por un apoyo plantar de mala calidad durante la carrera. También están sometidos a estiramientos excesivos en muchas actividades físicas practicadas en flexibilidad (danza, gimnasia).
La encrucijada púbica presenta algunas singularidades que es necesario conocer:
- la fusión, a nivel de su unión, entre el músculo recto del abdomen y el músculo aductor largo contralateral para formar uno y el mismo estructura. Este concepto anatómico, ahora compartido por todos, aún no explica claramente el modo de transferencia de fuerzas y cargas a través de esta aponeurosis presinfisaria.
- la inserción del músculo aductor mayor en la rama isquiopubiana es diferente de la de los otros músculos aductores. Es tanto muscular (en promedio 60%) como tendinoso (en promedio 40%). ILa alta frecuencia de daño de este músculo sugiere un modo de operación que lo hace muy vulnerable y corresponde a la ecografía resaltar estas variaciones en la inserción y precisar si el daño se localiza efectivamente a nivel del aductor largo y si es una entesopatía de inserción, una fisura tendinosa o un ataque miotendinoso, el pronóstico y el tratamiento son entonces totalmente diferentes.
III - Fisiología de los músculos del muslo
Los desequilibrios musculares antero-posteriores e internos/externos de los músculos del muslo y entre abdominales y aductores y las patologías resultantes dependen de la importancia de la estimulación muscular variable de un deporte a otro y del interés que el sujeto tenga por mantener este equilibrio. Mientras que el cuádriceps se ve especialmente desafiado cuando se realizan extensiones de piernas y muslos y sentadillas con peso, los isquiotibiales se utilizan para impulsar el cuerpo hacia adelante cuando se mueve rápidamente (correr) o para flexionar la pierna durante los movimientos de flexión/extensión en el ciclismo. En cuanto a los aductores, son muy sensibles a los desplazamientos laterales bruscos y a los microtraumatismos causados por un apoyo plantar de mala calidad durante la carrera. También están sometidos a estiramientos excesivos en muchas actividades físicas practicadas en flexibilidad (danza, gimnasia).
IV - Etiopatogenia de la pubalgia
El mecanismo de lesión (ML) +++
La ML en la pubalgia corresponde a una debilidad de la pared posterior del canal inguinal y una retracción del músculo recto del abdomen, provocando tensión en el pubis, dolor tendinoso a nivel óseo inserciones e irritación nerviosa de la rama genital del nervio genitofemoral causando dolor en la cara interna del muslo y el escroto (Minnich, AJSM, Sport hernia, V39, 6 , 2011).
Factores de riesgo++
Son de origen tanto intrínseco como extrínseco:
Factores intrínsecos:
- antecedentes de traumatismo en los aductores o en la pared abdominal.
- limitación de la movilidad de la cadera en rotación interna.
- Factores biomecánicos loco-regionales con inestabilidad dinámica de la pelvis: hiperlordosis lumbar, anteversión de la pelvis, disfunción sacroilíaca. En esta inestabilidad dinámica de la pelvis, la región lumbopélvica juega un papel primordial en la transferencia de tensiones entre el tronco y los miembros inferiores, con contracción muscular anticipada de los músculos multífidos, transversos y oblicuos internos. En caso de dolor, la contracción de estos músculos y del glúteo mayor se retrasa con la imposibilidad de estabilizar la pelvis durante los movimientos de los miembros inferiores (Tyler: Clin Sports Med. 29, 2010).
- activación retardada del músculo transverso del abdomen con contracción anticipada de los músculos de la pared abdominal (Transverso, Oblicuo Interno) cuando los movimientos de las extremidades inferiores alteran el equilibrio del anillo pélvico (Cowan: Med.Sci. Sports Exerc. , V36, No. 12, 2004).
- hipotonía constitucional o adquirida de los músculos oblicuos de la pared abdominal inferior con consecuencias: adelgazamiento, dehiscencia, estado preherniario.
- Deficiencia del orificio interno del canal inguinal: dilatado, en estado preherniario.
- tensiones asimétricas cuerpo peso-reacción del suelo.
- displasia de cadera o cualquier otra patología intraarticular de la cadera que provoque una reducción de la movilidad de la cadera: la reducción de la rotación interna (en la lesión de la leva de los pinzamientos anteriores de la cadera o por retroversión del fémur) provoca restricciones en la pelvis durante la actividad física con anteroinferior apertura de la sínfisis púbica (Birmingham- AJSM- V40-5-2012). Implicación de pinzamientos femoroacetabulares en la génesis de la pubalgia (Larson/Arthroscopy/2011).
- desequilibrio del equilibrio Aductores muy potentes/Abdominales más débiles, pero también de la relación Aductores/Abductores < o = 80%.
Factores extrínsecos
Deportes de riesgo
La pubalgia es una patología de los deportistas jóvenes, casi exclusivamente varones, que afecta al 5-18% de los deportistas, de todos los deportes combinados.
- El fútbol+++ (schoot, pases laterales, regates) con un 58% de futbolistas con antecedentes de dolor púbico, es la disciplina deportiva más expuesta. La incidencia de pubalgia es de 1/1000 Horas de juego y representa entre el 11% y el 16% de las lesiones. En un estudio noruego de 508 futbolistas, los jugadores con antecedentes de lesiones en la pared abdominal tenían el doble de probabilidades, los que tenían un déficit en los aductores tenían 4 veces más probabilidades (Engebretsen, AJSM, V20, 10, 2010).
- Hockey: en este deporte, la fuerza de los aductores es un 18% menor en los jugadores que tienen antecedentes de lesiones en los aductores. La relación de fuerza aductor/abductor es del 95 % en jugadores sanos y del 78 % en jugadores lesionados. El riesgo de lesión de los aductores es 17 veces mayor si la proporción es inferior al 80 % (Tyler et al. Adductor Muscle Strains in Hockey Players, AJSM, V29, 2, 2001).
- Atletismo en la mayoría de disciplinas (marcha, pruebas combinadas, salto con pértiga, carreras de fondo y medio fondo, carreras de obstáculos, vallas, etc. -
Rugby (abridor; goleador), Tenis, Esgrima, Danza, Gimnasia, etc.
- Desentrenamiento: exceso, estiramientos descuidados, entrenamiento con pesas mal realizado, equipo inadecuado: suelo duro, crampones demasiado largos.
El mecanismo de lesión (ML) +++
La ML en la pubalgia corresponde a una debilidad de la pared posterior del canal inguinal y una retracción del músculo recto del abdomen, provocando tensión en el pubis, dolor tendinoso a nivel óseo inserciones e irritación nerviosa de la rama genital del nervio genitofemoral causando dolor en la cara interna del muslo y el escroto (Minnich, AJSM, Sport hernia, V39, 6 , 2011).
Factores de riesgo++
Son de origen tanto intrínseco como extrínseco:
Factores intrínsecos:
- antecedentes de traumatismo en los aductores o en la pared abdominal.
- limitación de la movilidad de la cadera en rotación interna.
- Factores biomecánicos loco-regionales con inestabilidad dinámica de la pelvis: hiperlordosis lumbar, anteversión de la pelvis, disfunción sacroilíaca. En esta inestabilidad dinámica de la pelvis, la región lumbopélvica juega un papel primordial en la transferencia de tensiones entre el tronco y los miembros inferiores, con contracción muscular anticipada de los músculos multífidos, transversos y oblicuos internos. En caso de dolor, la contracción de estos músculos y del glúteo mayor se retrasa con la imposibilidad de estabilizar la pelvis durante los movimientos de los miembros inferiores (Tyler: Clin Sports Med. 29, 2010).
- activación retardada del músculo transverso del abdomen con contracción anticipada de los músculos de la pared abdominal (Transverso, Oblicuo Interno) cuando los movimientos de las extremidades inferiores alteran el equilibrio del anillo pélvico (Cowan: Med.Sci. Sports Exerc. , V36, No. 12, 2004).
- hipotonía constitucional o adquirida de los músculos oblicuos de la pared abdominal inferior con consecuencias: adelgazamiento, dehiscencia, estado preherniario.
- Deficiencia del orificio interno del canal inguinal: dilatado, en estado preherniario.
- displasia de cadera o cualquier otra patología intraarticular de la cadera que provoque una reducción de la movilidad de la cadera: la reducción de la rotación interna (en la lesión de la leva de los pinzamientos anteriores de la cadera o por retroversión del fémur) provoca restricciones en la pelvis durante la actividad física con anteroinferior apertura de la sínfisis púbica (Birmingham- AJSM- V40-5-2012). Implicación de pinzamientos femoroacetabulares en la génesis de la pubalgia (Larson/Arthroscopy/2011).
- desequilibrio del equilibrio Aductores muy potentes/Abdominales más débiles, pero también de la relación Aductores/Abductores < o = 80%.
Factores extrínsecos
Deportes de riesgo
La pubalgia es una patología de los deportistas jóvenes, casi exclusivamente varones, que afecta al 5-18% de los deportistas, de todos los deportes combinados.
- El fútbol+++ (schoot, pases laterales, regates) con un 58% de futbolistas con antecedentes de dolor púbico, es la disciplina deportiva más expuesta. La incidencia de pubalgia es de 1/1000 Horas de juego y representa entre el 11% y el 16% de las lesiones. En un estudio noruego de 508 futbolistas, los jugadores con antecedentes de lesiones en la pared abdominal tenían el doble de probabilidades, los que tenían un déficit en los aductores tenían 4 veces más probabilidades (Engebretsen, AJSM, V20, 10, 2010).
- Hockey: en este deporte, la fuerza de los aductores es un 18% menor en los jugadores que tienen antecedentes de lesiones en los aductores. La relación de fuerza aductor/abductor es del 95 % en jugadores sanos y del 78 % en jugadores lesionados. El riesgo de lesión de los aductores es 17 veces mayor si la proporción es inferior al 80 % (Tyler et al. Adductor Muscle Strains in Hockey Players, AJSM, V29, 2, 2001).
- Atletismo en la mayoría de disciplinas (marcha, pruebas combinadas, salto con pértiga, carreras de fondo y medio fondo, carreras de obstáculos, vallas, etc. -
Rugby (abridor; goleador), Tenis, Esgrima, Danza, Gimnasia, etc.
- Desentrenamiento: exceso, estiramientos descuidados, entrenamiento con pesas mal realizado, equipo inadecuado: suelo duro, crampones demasiado largos.
V - Las tres formas clínicas de pubalgia
1/ TENDINOPATÍA DE LOS ADDUCTORES Y GRANDES DERECHOS DEL ABDOMEN
a/ Tendinopatía del aductor (pubalgia inferior)
En la tendinopatía de los aductores, es el tendón del Gran Aductor especialmente y el del Aductor Medio los que se ven afectados preferentemente, ya sea en todo el cuerpo del tendón, o en la unión miotendinosa, o a nivel de la entesis (hueso). tendón de inserción, correspondiente a entesitis).
El dolor se encuentra debajo del pubis , irradiado a la cara interna del muslo provocado por ciertos gestos deportivos (golpe desde adentro, pase lateral, etc.).
La evaluación clínica destaca la tríada sintomática clásica de toda tendinopatía: dolor a la contracción resistida, al estiramiento (y más en el golpe externo que en el golpe interno, a la palpación).
Las imágenes (radiografías, ecografías, resonancias magnéticas) no son muy contributivas y, en ocasiones, destacan cambios óseos leves en la rama isquiopubiana.
La evaluación clínica destaca la tríada sintomática clásica de toda tendinopatía: dolor a la contracción resistida, al estiramiento (y más en el golpe externo que en el golpe interno, a la palpación).
Las imágenes (radiografías, ecografías, resonancias magnéticas) no son muy contributivas y, en ocasiones, destacan cambios óseos leves en la rama isquiopubiana.
b/ Tendinopatía de los músculos rectos abdominales (pubalgia superior)
Es similar a la anterior, excepto que el dolor es por encima del pubis y afecta más bien a la inserción tendinosa (éntesis).
Es similar a la anterior, excepto que el dolor es por encima del pubis y afecta más bien a la inserción tendinosa (éntesis).
2/ OSTEOARTROPATÍA PUBAL (pubalgia mediana)
Esta es la verdadera pubalgia que afecta a la sínfisis del pubis al sobrecargar el desequilibrio articular y muscular de la relación Aductores/Abdominales.
El dolor es púbico y puede irradiarse hacia abajo por la parte interna del muslo o hacia arriba por la pared abdominal inferior. Primero se siente principalmente durante el ejercicio y luego en la vida cotidiana. La evaluación clínica encontró dolor a la palpación de la sínfisis y su suave movilización.
Las imágenes muestran un aspecto de pseudoartritis en la radiografía sin radio correlación clínica que nuestros colegas Durey, Boeda y Rodineau han clasificado en 4 etapas.
La evolución favorable se realiza aproximadamente en 3 meses con restitución muchas veces conjunta ad integrum.
Las imágenes muestran un aspecto de pseudoartritis en la radiografía sin radio correlación clínica que nuestros colegas Durey, Boeda y Rodineau han clasificado en 4 etapas.
La evolución favorable se realiza aproximadamente en 3 meses con restitución muchas veces conjunta ad integrum.
Radiografía frontal de pelvis de osteoartropatía púbica: ensanchamiento del espacio articular, aspecto erizado y condensado de los bordes sinfisarios
Radiografía frontal de pelvis: aspecto irregular y erizado de los bordes sinfisarios, con amputación de los ángulos y desprendimiento de fragmento óseo a nivel del ángulo sinfisario izquierdo.
3/ PATOLOGÍA ABDOMINAL PARIETAL
Generalmente es una patología congénita del canal inguinal; a veces se puede adquirir. El dolor es suprapúbico y se irradia al pubis y al testículo. De inicio gradual, es impulsivo a toser, estornudar y defecar.
La evaluación clínica encuentra en ocasiones un arranque repentino que significa el origen postraumático, por ejemplo una volea, una patada al vacío en el fútbol, un despeje al pie, un drop goal, el lanzamiento de un penalti en el rugby, tras acelerar al trotar suelo irregular, grasiento o duro con tacos inadecuados.
El examen físico es tanto más sensible cuanto que se realiza después de un esfuerzo y se realiza primero de pie y luego acostado:
El examen físico es tanto más sensible cuanto que se realiza después de un esfuerzo y se realiza primero de pie y luego acostado:
- Resaltar una curvatura de la pared abdominal ( signo de Malgaigne ) junto al canal inguinal y que se acrecienta con la postura del lesionado en hiperlordosis.
- palpación del anillo inguinal en busca de una dehiscencia o un punto de hernia, dolor causado por la pared abdominal inferior, anillo dilatado y sensible; todo esto aumenta cuando se hace toser al herido.
El dolor a veces se irradia hacia la parte delantera del muslo, el testículo y el perineo. En el examen, la palpación del orificio profundo del canal inguinal, siguiendo el cordón espermático, revela este dolor por encima del arco crural (Gilles Reboul).
- dolor en la contracción isométrica de los abdominales.
- negatividad del examen de la sínfisis y la tríada sintomática de la tendinopatía de los aductores.
La imaginería contribuye poco.
Cabe señalar que en un cierto número de casos rebeldes, la sintomatología dolorosa del canal inguinal está ligada a un síndrome del canal de los nervios ilioinguinal o hipogástrico con alteraciones sensoriales que se encuentran en la región inguinal y que pueden irradiarse al pubis por el ilio -nervio inguinal hipogástrico y hacia un labio mayor o un testículo.
Los nervios ilio hipogástrico e ilio inguinal se originan en la raíz L1, descienden detrás del peritoneo parietal sobre el músculo cuadrado lumbar y perforan el músculo transverso del abdomen, viajan entre el transverso y el oblicuo menor. El nervio iliohipogástrico discurre por el interior de la espina ilíaca anterosuperior, para dividirse en una rama abdominal que se insinúa entre los dos músculos oblicuos hasta la inserción púbica del músculo recto y piramidal del abdomen, y en una rama genital que acompaña a la rama genital. del nervio ilioinguinal.
Las dos ramas genitales discurren por el canal inguinal para volverse subcutáneas a nivel del orificio superficial y distribuirse a la región inguinal, el pubis, la superficie anterior del escroto y la parte media del extremo superior del muslo. .
La rama cutánea lateral que nace justo antes de cruzar el músculo transverso, solo se vuelve superficial cerca de la cresta, ya sea a través de un orificio puramente aponeurótico o excavando en la cresta ilíaca. Esta rama termina unos centímetros por debajo de la cresta ilíaca inervando un territorio sensorial.
Estos síndromes de atrapamiento se tratan con infiltraciones guiadas por escáner de Hydrocortancyl 125 mg.
Esquema anatómico del curso profundo de los nervios inguino-femorales:
Nervio ilioinguinal
2G: Rama genital
3CL: Nervio cutáneo lateral del muslo 3F: Rama glútea
A y P: Ramas terminales anterior y posterior
4GF: Nervio genito-femoral
4F: Rama femoral 4G: Rama genital
5: Orificio superficial del canal inguinal
4F: Rama femoral 4G: Rama genital
5: Orificio superficial del canal inguinal
6: Músculo psoas
7: Músculo cuadrado de los lomos
8: Músculo ilíaco
9: Músculo transverso (profundo) y oblicuo externo
7: Músculo cuadrado de los lomos
8: Músculo ilíaco
9: Músculo transverso (profundo) y oblicuo externo
10: músculo tensor de la fascia lata
11: Músculo Sartorius VI
- Tratamiento de la pubalgia
lugar de la cirugia
- dolor proyectado de origen espinal toraco-lumbar (Síndrome de Robert Maigne) de origen T11-T12, especialmente T12-L1, y en ocasiones L1-L2. Es por tanto necesario ante cualquier pubalgia, no olvidar examinar la columna toracolumbar, las dos patologías pueden incluso coexistir, una falsa pubalgia sobre el síndrome de Maigne puede hacer el lecho de una verdadera pubalgia y complicar su manejo. .
- displasia y pinzamiento anterior de la cadera y su lesión de leva (ver los artículos específicos sobre artrosis o coxartrosis de cadera y pinzamiento anterior de cadera) por su dolor que se proyecta en el pliegue de la ingle, se puede confundir con pubalgia y pensar primero en epifisiolisis +++ en adolescentes deportistas entre 14 y 18 años .
- Neuralgia del pudendo de origen sacro.
- fracturas por fatiga (estrés) de las ramas púbicas.
I- Dolor referido de origen espinal toraco-lumbar T12/L1 (Síndrome de Robert Maigne) :
Ver en el resumen, el artículo específico dedicado al síndrome de bisagra toraco-lumbar.
Estos dolores referidos son de origen T11-T12, especialmente T12-L1, y en ocasiones L1-L2. Es por tanto necesario ante cualquier pubalgia, no olvidar examinar la columna toracolumbar, las dos patologías pueden incluso coexistir, una falsa pubalgia sobre el síndrome de Maigne puede hacer el lecho de una verdadera pubalgia y complicar su manejo. .
II- Displasia de cadera y pinzamiento anterior de la cadera y su lesión de leva
Ver el sumario para artículos específicos sobre artrosis o coxartrosis de cadera y pinzamiento anterior de la cadera ; por sus dolores que se proyectan en el pliegue de la ingle, pueden confundirse con pubalgia.
III- Epifisiolisis en deportistas adolescentes entre 14 y 18 años
Definición de epifisiolisis
La epífisis superior del fémur corresponde al extremo superior del fémur. En niños y adolescentes en crecimiento, esta epífisis superior está separada del cuello y del resto del fémur por la placa de crecimiento. La epifisiólisis corresponde a un desprendimiento de esta epífisis superior que se desliza hacia atrás o hacia adentro, de forma aguda, brutal o más lenta de forma crónica, insidiosa. Es la distrofia del crecimiento relacionada con la actividad física.
Anatomía
El nervio pudendo surge de las ramas anteriores de los nervios espinales sacros 2, 3 y 4 que se unen detrás de la espina isquiática. Salga de la pelvis pequeña a través del canal intrapiriforme, sin pasar por la espina isquiática debajo del ligamento sacroespinoso. Desciende al túnel aponeurótico formado por la aponeurosis del músculo obturador interno y el ligamento sacrotuberoso, llamado canal de Alcock.
El nervio pudendo se divide justo por debajo de la escotadura isquiática menor en dos ramas terminales: el nervio perineal y el nervio dorsal del pene o clítoris, que dan inervación sensorial y motora a la región perineal.
- Tratamiento de la pubalgia
Es sobre todo médica y lleva a la curación en un 80 a 85% de los casos.
El reposo deportivo es ineludible y puede prolongarse hasta 3 meses, con exclusión total del gesto deportivo desencadenante del dolor.
El manejo del dolor depende de la forma anatomocínico (la fisioterapia analgésica es muy utilizada).
La fisioterapia ocupa un lugar de elección, su objetivo será identificar precozmente a los pacientes que respondan al tratamiento rehabilitador en un plazo corto de 4 a 6 semanas (en cualquier caso siempre inferior a 3 meses) para evitar la transición a la cronicidad y plantearse una intervención quirúrgica. solución. Se buscará mejorar la movilidad de la cadera en rotación interna (RI) y los demás trastornos biomecánicos loco-regionales mencionados anteriormente (hiperlordosis lumbar, anteversión de la pelvis, disfunción sacroilíaca), estabilizar la región lumbopélvica, corregir desequilibrios músculos abdominales/aductores y aductores/abductores de cadera, para reprogramar el control motor y planificar la recuperación deportiva sin medicación (Marc Bouvard).
Un estudio en futbolistas demostró el interés de 8 semanas de entrenamiento de fuerza específico en los aductores de la cadera, utilizando bandas elásticas. Este tipo de entrenamiento permitió aumentar en un 13% (y por tanto de forma significativa) la fuerza excéntrica máxima de los aductores.
Un estudio en futbolistas demostró el interés de 8 semanas de entrenamiento de fuerza específico en los aductores de la cadera, utilizando bandas elásticas. Este tipo de entrenamiento permitió aumentar en un 13% (y por tanto de forma significativa) la fuerza excéntrica máxima de los aductores.
Interés de las inyecciones de PRP , eficaces en lesiones tendinosas agudas o crónicas así como en osteoartropatías al permitir una mejor cicatrización por la síntesis temprana de colágeno. Estas inyecciones serán seguidas por un tratamiento funcional que debe comenzar unos días después de la inyección y continuar durante varias semanas.
La cirugía parietal del canal inguinal bajando los músculos anchos del abdomen y poniéndolos bajo tensión debe ofrecerse más o menos rápidamente (después del 3er mes para algunos); Intervención tipo Bassini modificada por Nésovic y distribuida en Francia por JH Jaeger . También cabe señalar que el cirujano de Burdeos Reboul ha adquirido una experiencia de renombre internacional en el manejo quirúrgico de la pubalgia.
Dado el mecanismo lesional y tras 3 meses de tratamiento médico instaurado lo antes posible y bien realizado, se debe plantear el manejo quirúrgico, especialmente en futbolistas de alto nivel, especialmente si presentan una pared abdominal tonificada y una superficie distendida y muy dolorosa. orificio inguinal. La técnica utilizada es la de Nésovic, a menudo practicada por cirujanos ortopédicos, que conserva la ventaja de la sencillez, suites más cómodas y tiempos de recuperación más razonables. Las técnicas endoscópicas de obturación simple mediante refuerzos protésicos, practicadas por cirujanos viscerales, teóricamente menos agresivas, aún no han logrado marcar la diferencia. No respondiendo a la preocupación por reequilibrar la sínfisis púbica,
El mantenimiento del tratamiento médico conservador durante 3 meses, antes de pedir indicación quirúrgica en formas que afectan al canal inguinal, es compartido por muchos autores: - Jalal
Boukhris , Rifi Mojib, Sami Mezghani, JH Jaeger: pubalgia del deportista de alto nivel: lugar de la tratamiento quirúrgico, a propósito de una serie continua de 100 casos
- Wodecki precisa que el tratamiento quirúrgico se dirige a las formas parieto-abdominales puras o predominantes.
Boukhris , Rifi Mojib, Sami Mezghani, JH Jaeger: pubalgia del deportista de alto nivel: lugar de la tratamiento quirúrgico, a propósito de una serie continua de 100 casos
- Wodecki precisa que el tratamiento quirúrgico se dirige a las formas parieto-abdominales puras o predominantes.
- Gilmore sobre más de 1000 casos desde 1980 recomienda un tratamiento quirúrgico de los padecimientos del canal inguinal tras el fracaso de un programa de rehabilitación de 4 semanas.
- Baquie utiliza la cirugía en un número muy pequeño de casos al final de la dolorosa segunda temporada solamente.
- Vidalin de 72 casos, plantea la indicación quirúrgica desde el inicio cuando se realiza el diagnóstico de forma inguinal de pubalgia y debe ser sin reservas cuando existe clínica patológica del orificio herniario con dolor al tacto inguinal. La indicación quirúrgica debe hacerse con reservas, en caso de patología espinal T12/L1 asociada, artropatía púbica o patología de los aductores. Pero la indicación quirúrgica parece inmediatamente la mejor si hay una lesión parieto-abdominal.
- Ekstrand en 2001, en una serie prospectiva aleatorizada de 66 casos, demuestra la superioridad del tratamiento quirúrgico inmediato o diferido en la pubalgia persistente ligada al dolor en el canal inguinal.
- Biedert en un estudio más pequeño que involucró a 24 atletas y evaluó hasta 6,6 años después del procedimiento quirúrgico realizado en promedio 17 meses después del inicio de los síntomas también obtuvo excelentes resultados. La reanudación de todas las actividades deportivas fue posible en 23 de los 24 atletas operados. Más o menos asociado a un tratamiento parietal, un gesto al otro lado de la intersección púbica, en este caso la tenotomía de los aductores, debe ser relegado a un segundo plano, por considerarse demasiado dilapidador para los atletas de alto nivel, y puede ser un fuente de hipotonía muscular.
- Akermark obtuvo solo un 62,5% de buenos resultados en 16 tenotomías; esto no debe sorprender dado el mecanismo lesional, siendo la tendinopatía en la mayoría de los casos un fenómeno puramente funcional que no requiere indicación quirúrgica. Las renotomías deben reservarse para formas con predominio de sintomatología en los aductores, calcificaciones o secuelas de distensiones, o en caso de persistencia del dolor en los aductores tras una abdominoplastia tipo Nesovic.
La rehabilitación posquirúrgica debe respetar el tiempo de curación de la faja abdominal, lo que requiere evitar todas las tensiones inoportunas sobre la pared durante cuatro semanas. Luego realizamos trabajo de suavizado de cicatrices (masaje y ecografía), tonificación suave de la faja abdominal que puede comenzar con electroestimulación y contracciones isométricas y estiramientos y fortalecimiento progresivo de los aductores en excéntrica. La reprogramación neuromuscular también se reintroduce antes de reanudar el trote alrededor de la sexta semana posoperatoria. El trabajo de gestos técnicos específicos se reintroduce alrededor de la octava semana.
- EL El CERS (Centro Europeo de Rehabilitación Deportiva) de Capbreton y su director médico, el Dr. Pierre-Louis Puig, están indiscutiblemente muy familiarizados con el manejo médico de la pubalgia y se recomienda su protocolo o equivalente.
Tratamiento según etiología:- EL El CERS (Centro Europeo de Rehabilitación Deportiva) de Capbreton y su director médico, el Dr. Pierre-Louis Puig, están indiscutiblemente muy familiarizados con el manejo médico de la pubalgia y se recomienda su protocolo o equivalente.
- en caso de artropatía : infiltraciones de corticoides, corticoides orales, mesoterapia, tratamientos podológicos y osteopáticos. El tratamiento funcional se centrará en mejorar la flexibilidad de las caderas y fortalecer el funcionamiento interno de los grandes músculos del abdomen sin llegar a desencadenar dolor.
- en caso de tendinopatía de inserción de los aductores: fisioterapia local, masaje transverso profundo (MTP), mesoterapia, ondas de choque++, estiramientos (contraídos-relajados).
- en caso de lesión del recto abdominal, se debe valorar el nivel de la lesión para adecuar el tratamiento: tendinopatía de inserción, lesión tendinosa o lesión miotendinosa.
- en caso de lesiones musculares o músculo-aponeuróticas, el reposo relativo y la fisioterapia indolora a menudo permiten la curación.
- en caso de lesión parieto-abdominal , el atleta debe ser remitido rápidamente para una opinión quirúrgica y operado.
VII- Prevención- en caso de tendinopatía de inserción de los aductores: fisioterapia local, masaje transverso profundo (MTP), mesoterapia, ondas de choque++, estiramientos (contraídos-relajados).
- en caso de lesión del recto abdominal, se debe valorar el nivel de la lesión para adecuar el tratamiento: tendinopatía de inserción, lesión tendinosa o lesión miotendinosa.
- en caso de lesiones musculares o músculo-aponeuróticas, el reposo relativo y la fisioterapia indolora a menudo permiten la curación.
- en caso de lesión parieto-abdominal , el atleta debe ser remitido rápidamente para una opinión quirúrgica y operado.
Es crucial, especialmente en el fútbol (el deporte más afectado) y debe integrarse en la preparación física con la ayuda de fisioterapeutas o preparadores físicos especialmente capacitados: calentamiento prolongado, estiramientos antes del ejercicio y especialmente a distancia del cuerpo. fortalecimiento muscular excéntrico de los aductores con o sin bandas elásticas y músculos anchos del abdomen, corrección de fallas técnicas, educación postural. No olvides nunca que tras un traumatismo en los aductores, se recomienda antes de retomar el fútbol recuperar la fuerza muscular de forma simétrica entre músculos sanos y lesionados (el déficit debe ser inferior al 10%) y tener un ratio aductor/abductor del 90% en las pruebas clínicas. o dinamómetro.
B- Falsas pubalgias
Un gran número de dolores que se proyectan en el pliegue de la ingle son falsas pubalgias, ya sea: B- Falsas pubalgias
- dolor proyectado de origen espinal toraco-lumbar (Síndrome de Robert Maigne) de origen T11-T12, especialmente T12-L1, y en ocasiones L1-L2. Es por tanto necesario ante cualquier pubalgia, no olvidar examinar la columna toracolumbar, las dos patologías pueden incluso coexistir, una falsa pubalgia sobre el síndrome de Maigne puede hacer el lecho de una verdadera pubalgia y complicar su manejo. .
- displasia y pinzamiento anterior de la cadera y su lesión de leva (ver los artículos específicos sobre artrosis o coxartrosis de cadera y pinzamiento anterior de cadera) por su dolor que se proyecta en el pliegue de la ingle, se puede confundir con pubalgia y pensar primero en epifisiolisis +++ en adolescentes deportistas entre 14 y 18 años .
- Neuralgia del pudendo de origen sacro.
- fracturas por fatiga (estrés) de las ramas púbicas.
I- Dolor referido de origen espinal toraco-lumbar T12/L1 (Síndrome de Robert Maigne) :
Ver en el resumen, el artículo específico dedicado al síndrome de bisagra toraco-lumbar.
Estos dolores referidos son de origen T11-T12, especialmente T12-L1, y en ocasiones L1-L2. Es por tanto necesario ante cualquier pubalgia, no olvidar examinar la columna toracolumbar, las dos patologías pueden incluso coexistir, una falsa pubalgia sobre el síndrome de Maigne puede hacer el lecho de una verdadera pubalgia y complicar su manejo. .
II- Displasia de cadera y pinzamiento anterior de la cadera y su lesión de leva
Ver el sumario para artículos específicos sobre artrosis o coxartrosis de cadera y pinzamiento anterior de la cadera ; por sus dolores que se proyectan en el pliegue de la ingle, pueden confundirse con pubalgia.
III- Epifisiolisis en deportistas adolescentes entre 14 y 18 años
Definición de epifisiolisis
La epífisis superior del fémur corresponde al extremo superior del fémur. En niños y adolescentes en crecimiento, esta epífisis superior está separada del cuello y del resto del fémur por la placa de crecimiento. La epifisiólisis corresponde a un desprendimiento de esta epífisis superior que se desliza hacia atrás o hacia adentro, de forma aguda, brutal o más lenta de forma crónica, insidiosa. Es la distrofia del crecimiento relacionada con la actividad física.
General
Alrededor de los 13 a 15 años y hasta los 18 años, epifisiolisis = desprendimiento epifisario hacia atrás o coxa retorsa, o hacia adentro: la coxa vara afecta principalmente a niños (2,5 veces más niños que niñas) obesos o delgados que han crecido mucho; su inicio es repentino o progresivo y la evolución de esta distrofia del crecimiento es larga. Rol del deporte (lanzamientos en atletismo por ejemplo). En el 30% de los casos esta distrofia es bilateral, pero rara vez simultánea, la afectación contralateral ocurre en promedio con 18 meses de diferencia.
El deslizamiento suele ser gradual; Puede ser brutal y corresponde entonces a un verdadero desprendimiento epifisario no traumático, agudo e inestable.
Desafortunadamente, el diagnóstico a menudo se hace tarde:
Desafortunadamente, el diagnóstico a menudo se hace tarde:
- dolor en el pliegue de la ingle que no debe ser imponente para la pubalgia
- cojera que debe alertar inmediatamente a cualquier médico concienzudo
- formas engañosas que puede tomar esta condición: frente al dolor que se siente en la rodilla que en el examen parece clínicamente normal, recuerde siempre para examinar la articulación de la cadera de arriba.
El examen clínico de la cadera en el lado doloroso con mayor frecuencia resaltará una asimetría de movilidad, especialmente en rotación interna con la rodilla estirada en el plano de la mesa de examen, o en flexión cruzada (flexión, aducción, rotación interna) de la rodilla. flexionado a 90°.
radiografías de cadera, posiblemente comparativa destacará el deslizamiento de la cabeza femoral, ya sea hacia atrás o hacia adentro.
- cojera que debe alertar inmediatamente a cualquier médico concienzudo
- formas engañosas que puede tomar esta condición: frente al dolor que se siente en la rodilla que en el examen parece clínicamente normal, recuerde siempre para examinar la articulación de la cadera de arriba.
El examen clínico de la cadera en el lado doloroso con mayor frecuencia resaltará una asimetría de movilidad, especialmente en rotación interna con la rodilla estirada en el plano de la mesa de examen, o en flexión cruzada (flexión, aducción, rotación interna) de la rodilla. flexionado a 90°.
radiografías de cadera, posiblemente comparativa destacará el deslizamiento de la cabeza femoral, ya sea hacia atrás o hacia adentro.
La progresión espontánea está dominada por un mayor desplazamiento y el riesgo de que se produzca un deslizamiento “agudo”, que puede asociarse a complicaciones tempranas (coxitis, osteonecrosis, etc.) y a largo plazo (artrosis secundaria).
El tratamiento es asunto de un cirujano ortopédico especializado (a menudo un cirujano ortopédico pediátrico). Pretende detener la progresión del deslizamiento para evitar complicaciones, cuya frecuencia aumenta con la importancia del desplazamiento:
- en formas ligeramente desplazadas y estables, la fijación con un tornillo canulado es el método de elección y da buenos resultados en la mayoría de los pacientes.
- en formas inestables o de gran desplazamiento, el tratamiento sigue siendo controvertido. El diagnóstico precoz sigue siendo el mejor factor pronóstico en esta patología.
miEntre los 13 y los 18 años, todo adolescente atlético que presente dolor progresivo o de inicio súbito localizado en el pliegue inguinal (falsa pubalgia) con irradiación a la rodilla y a fortiori si este dolor se acompaña de cojera, debe considerar la epifisiolosis. El examen físico de la rodilla flexionada de la cadera dolorosa que pone de manifiesto una limitación funcional de la flexión cruzada: flexión/aducción/rotación interna, debe considerarse como epifisiólisis, con prohibición formal de continuar cualquier actividad físico-deportiva +++ hasta evidencia radiológica contrario y la opinión de un cirujano ortopédico.
IV- Neuralgia del pudendo miEntre los 13 y los 18 años, todo adolescente atlético que presente dolor progresivo o de inicio súbito localizado en el pliegue inguinal (falsa pubalgia) con irradiación a la rodilla y a fortiori si este dolor se acompaña de cojera, debe considerar la epifisiolosis. El examen físico de la rodilla flexionada de la cadera dolorosa que pone de manifiesto una limitación funcional de la flexión cruzada: flexión/aducción/rotación interna, debe considerarse como epifisiólisis, con prohibición formal de continuar cualquier actividad físico-deportiva +++ hasta evidencia radiológica contrario y la opinión de un cirujano ortopédico.
Anatomía
El nervio pudendo surge de las ramas anteriores de los nervios espinales sacros 2, 3 y 4 que se unen detrás de la espina isquiática. Salga de la pelvis pequeña a través del canal intrapiriforme, sin pasar por la espina isquiática debajo del ligamento sacroespinoso. Desciende al túnel aponeurótico formado por la aponeurosis del músculo obturador interno y el ligamento sacrotuberoso, llamado canal de Alcock.
El nervio pudendo se divide justo por debajo de la escotadura isquiática menor en dos ramas terminales: el nervio perineal y el nervio dorsal del pene o clítoris, que dan inervación sensorial y motora a la región perineal.
Dibujo de JL Vansonn del nervio pudendo en rojo en una vista anterior
Dibujo de JL Vansonn del nervio pudendo en una vista posterior
Mujer: relación 7/10
Dolor pélvico espontáneo permanente, al sentarse, disminuyendo al estar de pie y al caminar.
Antecedentes dolorosos crónicos en forma de quemaduras, de intensidad moderada Ataques paroxísticos intensos
Hipo o hiperestesia de la piel, parestesias o sensación de entumecimiento.
Localización: siguiendo el trayecto del nervio o irradiación a toda la pelvis, a los genitales externos ya la región anorrectal.
Factores predisponentes/desencadenantes:
Ciclismo, equitación
Trabajo sentado
Repetidos movimientos de automóvil
Trauma en la región isquiática
Intervención quirúrgica: proctológica, urológica, ginecológica, ortopédica.
Tratamiento de la neuralgia del pudendo
Infiltración guiada por escaneo.
V - Fracturas por fatiga (estrés) de las ramas púbicas
V - Fracturas por fatiga (estrés) de las ramas púbicas
Ante un dolor inguinal que en la mayoría de los casos aparece de forma gradual, pero que a veces aparece de repente (lo que hace temer una complicación como el desplazamiento del foco de una fractura por estrés), dolor que puede ir acompañado de cojera, el primer reflejo es, por supuesto, y lo haremos nunca lo repita lo suficiente, para eliminar un problema de cadera intraarticular clínicamente y mediante imágenes; una vez eliminado un problema de cadera y antes de plantearse el diagnóstico de verdadera pubalgia, hay que pensar en los deportistas en una fractura por estrés de las ramas púbicas y especialmente de la rama isquio-púbica cuyo asiento preferente se encuentra próximo a la sínfisis, mientras que una la fractura por estrés de la rama ilio-púbica se asentará bastante cerca del acetábulo.
En el examen físico , la palpación cercana a la sínfisis puede despertar o acentuar el dolor sentido. La movilidad de la cadera en flexión cruzada es simétrica y en principio no provoca dolor, al menos si el trazo de fractura está cerca de la sínfisis (esto es menos cierto si el trazo está cerca del acetábulo).
Es la imagen la que concretará el diagnóstico y siempre es necesario comenzar con una radiografía simple que permita visualizar el trazo de fractura, si la sospecha clínica fue tardía o vacilante. Si el médico está haciendo su trabajo, las radiografías no muestran nada en absoluto y solo serán positivas alrededor de la tercera semana en el mejor de los casos. Por lo tanto, es mejor para el deportista prescribir una resonancia magnética, que visualizará la fractura por estrés de manera temprana, en lugar de una gammagrafía que muestra muy temprano imágenes de hiperfijación, pero que, sin embargo, sigue siendo un examen inespecífico y demasiado sensible.
A nivel terapéutico, si el reposo sigue siendo ineludible, cada vez más equipos médico-quirúrgicos ofrecen a los deportistas inyecciones de PRP (de 1 a 3) que aceleran el proceso de consolidación ósea.
El diagnóstico de pubalgia verdadera, que clínicamente se presenta como dolor en el pliegue de la ingle, es una verdadera emergencia médica; pero de antemano hay que tener en cuenta cuatro falsas pubalgias, verdaderos escollos diagnósticos, uno de los cuales, el síndrome de bisagra toraco-lumbar de Robert Maigne, es en nuestra experiencia particularmente frecuente y coexiste la mayor parte del tiempo con la pubalgia verdadera. Más delicadas, hay que mencionar como prioritarias otras dos falsas pubalgias, se trata de las patologías de cadera (displasia de cadera, epifisiólisis, lesión cam y coxartrosis precoz) y las fracturas por estrés de las ramas púbicas. En cuanto a la neuralgia del pudendo, es una etiología mucho más confidencial.
El tratamiento médico de la pubalgia verdadera debe ser lo más temprano posible si se quiere evitar la cirugía; los analgésicos y/o antiinflamatorios deben usarse con prudencia y más especialmente en las formas sinfisarias; en cuanto a la vuelta al deporte, debe hacerse sin medicación.
Finalmente, biomecánicamente, la cintura pélvica debe recuperar muy buena movilidad, alta estabilidad y alta resistencia a los esfuerzos excéntricos (Marc Bouvard) para evitar cualquier recurrencia o cronificación que luego requiera manejo quirúrgico.
Al final
Ante un dolor en el pliegue de la ingle que sugiera pubalgia, primero es necesario descartar un problema de cadera (displasia de cadera, epifisiolisis, lesión de leva y coxartrosis temprana) o una fractura por estrés de las ramas púbicas, luego buscar una alteración intervertebral de Robert Maigne T12/L1 suele presentarse y tratarlo concomitantemente para evitar posteriormente cualquier cronificación fuente de fracaso terapéutico y finalmente si se mantiene el diagnóstico de pubalgia verdadera considerarlo como una urgencia médica a tratar de forma racional durante 3 meses siguiendo un protocolo idealmente del tipo Capbreton CERS que ha demostrado ampliamente su valía. Y nunca olvides +++ que tuUna articulación, un músculo, un ligamento, un tendón, son estructuras anatómicas que tienen una vascularización e inervación específicas. Esta inervación proviene de un nervio periférico o de una raíz nerviosa, estando esta última directamente relacionada con la columna vertebral, muchas disfunciones vertebrales benignas (DIM Robert Maigne) harán el lecho de afecciones articulares o tendino-ligamento-musculares que será imperativo detectar , tratar y monitorear.