Złamania zmęczeniowe (stresowe) w sporcie

Złamanie przeciążeniowe (złamanie zmęczeniowe) nie odpowiada, przynajmniej na początku ewolucji,  prawdziwemu złamaniu, ale uszkodzeniu kości spowodowanemu nadmiernym zużyciem (nadużyciem Anglosasów). Klinicznie spowoduje to miejscowy ból kości o postępującym wyglądzie i niewielką funkcjonalną impotencję. Gdy  po okresie stosunkowo dobrej tolerancji  ból kostny nasila się, może to wskazywać na prawdziwe złamanie z przemieszczeniem odłamów kostnych. W niektórych miejscach, takich jak piszczel i kość udowa, złamanie przeciążeniowe natychmiast odpowiada prawdziwemu złamaniu, z nagłym początkiem i funkcjonalną impotencją.  

Te złamania przeciążeniowe są reakcją adaptacyjną zdrowej kości na powtarzające się obciążenia, rytmiczne io intensywności poniżej progu pojawienia się prawdziwego złamania. Ten próg jest różny dla każdego sportowca i dla tego samego rodzaju wysiłku, więc dwóch partnerów treningowych korzystających z podobnego przygotowania fizycznego, ten z najniższym progiem, rozwinie pęknięcie zmęczenia i trudno mu się do tego przyznać, często konsultują się późno i z ryzykiem, w zależności od lokalizacji, wystąpienia prawdziwego złamania.

Ważna uwaga

Każde złamanie przeciążeniowe potwierdzone obrazowaniem (zdjęcie rentgenowskie, skaner małych kości lub MRI w celu wczesnej diagnozy)  wymaga specjalistycznej porady, najlepiej ortopedy sportowego, a nie pogotowia ratunkowego, często zbyt ogólnego lub a fortiori przez każdego -ogłoszony specjalista urazów sportowych.

Patofizjologia

Ważną cechą jest to, że złamania zmęczeniowe występują zawsze na zdrowej kości, której struktura, jak wszystkie struktury tkankowe, jest dostosowana tylko do ograniczeń codziennego życia. 
W praktyce sportowej przepracowana kość początkowo będzie mikropękać z powodu braku równowagi między zjawiskami niszczenia przez osteoklasty a fizjologiczną odbudową przez osteoblasty (remodeling), które są naturalnymi zjawiskami odpowiedzi tkanek kostnych na nadmierne obciążenia, następnie w drugim czasie częściowo lub całkowicie pęknąć, jeśli naprężenia, które spowodowały mikropęknięcia, trwają (Mac Bryde).

Epidemiologia

U sportowców złamania zmęczeniowe są wynikiem najczęściej nietypowych wysiłków, takich jak znacząca zmiana jakościowa lub ilościowa w przygotowaniu fizycznym: nagłe zwiększenie przebiegu w biegu powyżej 64 km tygodniowo.

Nigdy nie są wynikiem pojedynczej, gwałtownej traumy.
Jeśli chodzi o częstotliwość, lwia część przypada na bieganie, na poziomie lokalizacji jest to piszczel, na poziomie etnicznym bardziej dotknięta jest rasa biała, a ostatecznie płeć żeńska jest 3,5 razy bardziej dotknięta.

Pierwszy opis złamania naprężeniowego pochodzi z połowy XIX wieku po forsownym marszu w wojsku. 
Nasi koledzy Jacques Rodineau i Hervé de Labareyre przeprowadzili wyczerpujące badania złamań stresowych u sportowców i uznali je za chorobę adaptacji kości do wysiłku przy braku ostrego urazu. 
Intensywna i powtarzalna aktywność fizyczna, taka jak taniec, jest również dotknięta dużą częstotliwością, a według Bruknera 30% tancerzy doświadczy w trakcie swojej kariery złamania przeciążeniowego kości śródstopia.

                     

     30% tancerzy będzie miało złamanie przeciążeniowe

Preferowanymi miejscami do złamań przeciążeniowych są kończyny dolne i miednica, a warto wiedzieć, że masa ciała zwiększa się o 2,75 podczas chodzenia, o 5 podczas biegu, o 7 podczas schodzenia i o 10 podczas 1 skoku+++.
Kończyny górne: 
- kość ramienna w rzucie oszczepem, krykiecie, piłce bazowej. 
- kości łokciowej i tenisa oraz golfa, kości łokciowej w baseballu 
- kości haczykowatej kości haczykowatej nadgarstka i gry w rakietę 
- obojczyków i kości łódeczkowatej nadgarstka w podnoszeniu ciężarów. 
Kręgosłup u wysportowanego dziecka w sporcie w przeprostu z cieśniową lizą L5, dwuręczny bekhend w tenisie. 
Nadbrzeżny grill w golfie.

 Bieganie = czynnik ryzyka, jeśli przebieg przekracza 64 km tygodniowo

złamanie stresowe kręgosłupa: obustronna liza cieśniowa i retrolisteza

Czynniki przyczyniające się

Są one różnorodne , np. niska masa ciała często związana z zaburzeniami odżywiania z niedoborem witaminowo-wapniowym, opóźnione dojrzewanie płciowe, opóźnione cykle miesiączkowe (hipoestrogenia); opóźnienie powyżej 6 miesięcy braku miesiączki dotknęłoby 10% gimnastyczek, 65% biegaczy długodystansowych, 52% tancerek, 31% pływaczek i 17% sportów zespołowych.

Wymieniono również inne czynniki przyczyniające się do tego: coxa-vara, kolano koślawe, zaburzenia statyki stopy (stopa pronatora). 
Klasyfikacja
Na podstawie lokalizacji złamań przeciążeniowych na kościach śródstopia ustalono klasyfikację:

1-    złamania trakcyjno-rozproszeniowe  kości korowej. Siedzą na wypukłej stronie trzonu kości, a ryzyko tego typu złamania dystrakcyjnego polega na diastazie (przerwie między 2 złamanymi fragmentami) z wtórnym stawem rzekomym. Zobrazowane zostanie pęknięcie kory wypukłości kostnej podobne do złamania zielonej gałązki u dziecka lub w postaci przyłożenia okostnej.

2-    Złamania kompresyjne  leżą na wklęsłościach kory, bez ryzyka rozejścia się kości, a tym samym wtórnego stawu rzekomego. 

Ten typ złamania kompresyjnego może również dotyczyć kości beleczkowatej bogatej w gąbczastą kość nasad kości długich i kości krótkich.

3- formy mieszane w rozproszeniu i kompresji 

łatwo siadają na korze kości długich, a ryzyko progresji do diastazy jest wysokie, jeśli siedzisko jest na wypukłości i jeśli przez 3 miesiące nie obserwuje się bezwzględnego spoczynku. Chirurgiczna osteosynteza zapobiega ryzyku progresji do całkowitego złamania.

Pozytywna diagnoza

Przyczyną konsultacji, często opóźnionej, jest występowanie zlokalizowanego bólu kostnego o postępującym początku.

Ból może również pojawić się nagle w niektórych miejscach kości udowej i piszczelowej oraz na 2. i 3. kości śródstopia.

Ocena kliniczna poza wywiadem i badaniem palpacyjnym dobrze zlokalizowanej bolesnej strefy kostnej jest mało miarodajna, amplitudy stawowe i badanie ścięgnisto-mięśniowe są ujemne. 
Obrazowanie  jest niezbędne i na początku zawsze konieczne jest rozpoczęcie od konwencjonalnej radiografii z płaskim, jednak radio jest pozytywne dopiero od 3 tygodnia, ^wskazane będzie powtórzenie stereotypów, a nawet w przypadku niektórych lokalizacji, takich jak stopa i sacrum uzupełnimy skanerem, aby złamanie było dobrze widoczne.

Do wczesnej diagnozy scyntygrafia jest idealna; pokazuje obrazy hiperfiksacji w różnych momentach, ale kolejny minus, bardzo czuły, może prowadzić do przeszacowań diagnostycznych, ponieważ jednocześnie jest mało specyficzny, więc u sportowców preferujemy MRI, czuły na początku sekwencji T1 i T2 , bardzo specyficzny i dlatego niezbędny do diagnozy wczesnej pewności.
Nie zapominaj o pilnej potrzebie wczesnej diagnozy, aby nie zakłócić zbytnio kariery sportowej, a nawet położyć jej kres, zwłaszcza jeśli złamanie jest rozproszone.

Diagnostyka różnicowa
Są to zasadniczo złamania spowodowane niewydolnością kości (miednica ++), w których wysiłek fizyczny jest niewielki, a odporność kości jest zmniejszona przez osteomalację lub osteoporozę. 
W przypadku problemów hormonalnych lub u sportowców po 50 roku życia można spotkać się z mieszanymi formami złamań, związanymi zarówno z przetrenowaniem, jak i łamliwością kości. 
Leczenie

Absolutnym imperatywem jest uszanowanie bólu i tym samym ułożenie uszkodzonego segmentu kończyny w spoczynku. Odpoczynek względny, bo zawsze będzie można utrzymać aktywność fizyczną pływania w basenie i jazdy na rowerze pod warunkiem, że nie powoduje to bólu.

Pewna liczba bolesnych złamań podczas chodzenia będzie wymagać użycia lasek i kul; inne, takie jak kości łódeczkowatej stępu, będą musiały zostać unieruchomione butem gipsowym; niektóre będą nawet operowane w przypadku stawu rzekomego lub złamania dystrakcyjnego. 
Główne lokalizacje złamań naprężeniowych

1- Złamania zmęczeniowe miednicy

                                                                                                         

                         obraz scyntygraficzny wielomiejscowego wychwytu w miednicy

     
U sportowca postępujący ból pachwiny może odpowiadać złamaniu przeciążeniowemu wokół otworu zasłonowego , aw szczególności gałęzi kulszowo-łonowej, kości łonowej lub panewki .   
Fessalgia lędźwiowa z kulawizną może odpowiadać złamaniu przeciążeniowemu kości krzyżowej . 
W złamaniu przeciążeniowym kości łonowej ból łonowy promieniuje chętnie w kierunku krocza i klinicznie objawia się bólem łonowym, który tylko w badaniach obrazowych można odróżnić od artropatii łonowej w sporcie. 
Czasami początek może być bardzo nagły w przypadku uszkodzenia dwóch gałęzi kulszowej i biodrowo-łonowej otworu zasłonowego.

                               
                                         Obraz MRI złamania przeciążeniowego skrzydła biodrowego

2- Złamania zmęczeniowe kości udowej (szyjki udowej++)

                                            
   złamanie przeciążeniowe dolnej 1/3 kości udowej typu podłużnego równoległego do głównej osi kości udowej .

W przeciwieństwie do innych lokalizacji, przeciążeniowe złamania szyjki kości udowej mogą mieć poważne konsekwencje funkcjonalne na biodrze w przypadku przemieszczenia i konieczne jest ich wczesne rozpoznanie u sportowców borykających się z bólem pachwiny podczas chodzenia lub chodzenia. , uspokajające się w spoczynku, zazwyczaj promieniujące do przodu uda aż do kolana, z towarzyszącą kulawizną narastającą podczas wysiłku fizycznego. 
Badanie kliniczne wskazuje na patologię stawu biodrowego, a u sportowca zawsze należy brać pod uwagę możliwość złamania przeciążeniowego szyjki kości udowej.
Odpowiednie obrazowanie, najpierw konwencjonalna radiografia, scyntygrafia drugiego rzutu, a jeszcze lepiej MRI, okażą się pozytywne na wczesnym etapie w przypadku potwierdzonego złamania przeciążeniowego. 
W przypadku nagłego startu sportowiec podczas chodzenia, a zwłaszcza biegu, odczuje ostry ból pachwiny, zmuszając go do ograniczenia wysiłku. 
Można nawet od samego początku zaobserwować rzeczywistą impotencję funkcjonalną, która spowoduje upadek, skutkujący na zdjęciu rentgenowskim rozejściem złamania.

                                                    

               Złamanie przeciążeniowe obrazu MRI na szyjce kości udowej

3 - Złamania przeciążeniowe kości łonowej
W obliczu bólu pachwinowego, który najczęściej pojawia się stopniowo, ale czasami pojawia się nagle (wzbudzając obawę przed powikłaniem, jakim jest przemieszczenie ogniska złamania przeciążeniowego), ból, któremu może towarzyszyć kulawizna, pierwszy odruch jest oczywiście i nigdy nie powtórzymy go wystarczająco, aby klinicznie i obrazowo wyeliminować śródstawowy problem stawu biodrowego; po wyeliminowaniu problemu z biodrem i przed rozważeniem rozpoznania prawdziwego bólu łonowego, należy pomyśleć u sportowców o złamaniu przeciążeniowym gałęzi łonowych, a zwłaszcza gałęzi kulszowo-łonowej, której preferencyjne miejsce znajduje się blisko spojenia łonowego,

Podczas badania fizykalnego badanie palpacyjne w pobliżu spojenia może obudzić lub zaakcentować odczuwany ból. Ruchomość stawu biodrowego w zgięciu krzyżowym jest symetryczna iw zasadzie nie powoduje bólu, przynajmniej jeśli linia złamania jest blisko spojenia (jest to mniej prawdziwe, jeśli linia jest blisko panewki). 
To obrazowaniektóre określi diagnozę i zawsze należy zacząć od prostych zdjęć rentgenowskich, które mogą uwidocznić linię złamania, jeśli podejrzenie kliniczne było spóźnione lub niepewne. Jeśli klinicysta wykonuje swoją pracę, zdjęcia rentgenowskie nic nie wykazują i będą pozytywne dopiero około trzeciego tygodnia. Dlatego lepiej jest, aby sportowiec przepisał rezonans magnetyczny, który wcześnie zobrazuje złamanie przeciążeniowe, niż scyntygrafię, która bardzo wcześnie pokazuje obrazy hiperfiksacji, ale która mimo to pozostaje badaniem niespecyficznym i zbyt czułym. 
Na poziomie terapeutycznym , jeśli odpoczynek pozostaje niezbędny, coraz więcej zespołów medyczno-chirurgicznych proponuje sportowcom zastrzyki PRP (od 1 do 3), które przyspieszają proces konsolidacji kości.
4 - Złamania przeciążeniowe kości piszczelowej 

                                           
                              Obraz MRI złamania przeciążeniowego kości piszczelowej na wklęsłości

     
Piszczel jest najczęstszą lokalizacją złamań stresowych i występuje głównie u biegaczy i żołnierzy. 
Klinicznie objawiają się bólem wysiłkowym, a podczas badania palpacyjnego stwierdza się wyjątkowo bolesny punkt na kości piszczelowej. 
Siedzą na korze lub na kości gąbczastej i mogą być związane z innymi lokalizacjami stępu. 
Z anatomiczno-patologicznego punktu widzenia są one dwojakiego rodzaju: 

1/ złamania przeciążeniowe tylno-przyśrodkowego brzegu kości piszczelowej, mało widoczne na konwencjonalnych zdjęciach rentgenowskich, mają dobre rokowanie z korzystnym rozwojem w ciągu kilku tygodni, jeśli założy się ortezę nogi.

2/ złamania przedniego brzegu kości piszczelowej mają, w przeciwieństwie do poprzedniej postaci, obraz bardzo poglądowy.

Scyntygrafia wykazuje miejscową hiperfiksację na trzech etapach badania, a na radiogramach niewielki kalus kostny.

Skaner wizualizuje zmiany, których nie widać na zdjęciu rentgenowskim. Jednak MRI pozostaje testem pewności dla wczesnej diagnozy.

U sportowców te przednie złamania są najczęściej leczone chirurgicznie przez osteosyntezę. 
Należy zauważyć, że gąbczaste kształty płaskowyżu kości piszczelowej i kończyny dolnej nie są widoczne na konwencjonalnych radiogramach.

                                  
                                    zdjęcie rentgenowskie kalusa kości piszczelowej   5 - Złamania 

zmęczeniowe kości strzałkowej

Są rzadkie i siedzą albo na korze trzonu, albo na dolnej nasadzie. Może być związany z innymi lokalizacjami, zwłaszcza piszczelowymi. 
6 - Złamania przeciążeniowe stopy
Złamania przeciążeniowe stopy są powszechne w sporcie, ale także w wojsku i mogą dotyczyć wszystkich kości stopy.

Traganek: 

W tej lokalizacji złamania stresowe są rzadkie, z wyjątkiem sportowców wysokiego szczebla i profesjonalistów.

Objawiają się bólem w kostce, który wygląda mechanicznie (obecny podczas wysiłku, nieobecny w spoczynku) związanym z kulawizną. Skrupulatne badanie dotykowe znajduje znakomity bolesny punkt (konieczne jest obmacywanie wszystkiego, co może znajdować się na astragalusie).

Obrazowanie: zdjęcia rentgenowskie są jeszcze do wykonania, ale dopiero później będą pozytywne. Scyntygrafia 3-etapowa i MRI w sekwencji T1 i T2 są szybko dodatnie.

Diagnostyka różnicowa z kostniakiem kostnym, gdzie ból przez pierwsze kilka dni ma charakter mechaniczny, następnie szybko zapalny, nieustępujący w spoczynku, występujący w nocy i zwykle ustępujący po zażyciu aspiryny. Decydujące znaczenie będzie miało obrazowanie, ponieważ kostniak niewiele utrwali w scyntygrafii, w przeciwieństwie do złamania stresowego, które utrwali bardzo dużo.

To nie może być tendinopatia, astragalus nie ma przyczepu ścięgnisto-mięśniowego.

Złamanie stresowe dolnej jednej trzeciej kości piszczelowej należy wykluczyć za pomocą scyntygrafii, która ustala się nad stawem, a zwłaszcza za pomocą rezonansu magnetycznego, ponieważ ten typ złamania jest przystawowy, a zatem bardzo blisko kości skokowej.

Kuracja polega na całkowitym odpoczynku bez wspomagania przez 4 tygodnie.

Kość piętowa:
w tym miejscu złamania stresowe mogą być obustronne; objawiają się uporczywym bólem gałkowym narastającym przy obciążeniu i uspokajającym się w spoczynku, z obecnością bolesnego obrzęku pięty przy ucisku. 
Dotykają biegaczy, skoczków, tancerzy, koszykarzy, tenisistów. 
Podczas badania fizykalnego na brzuchu i ze stopą odsuniętą od stołu do badań, wyczuwa się guzek tylnej łapy. 
Promienie rentgenowskie będą pozytywne dopiero późno, podczas gdy scyntygrafia naprawia wcześnie i intensywnie. 
Leczenie będzie polegało na wypisie stopy przez 4 do 6 tygodni.

                                

               scyntygraficzny obraz hiperfiksacji tyłostopia

Prostopadłościan: 
w tym miejscu na bocznej części śródstopia złamanie przeciążeniowe objawia się zewnętrznym bólem grzbietu, który można łatwo pomylić ze skręconą kostką lub stawem kolanowym. 
W badaniu nie stwierdza się skręcenia stopy w środku, a rozpoznanie z całą pewnością będzie oparte na badaniach obrazowych: scyntygrafii lub rezonansie magnetycznym. 
Leczenie jest proste: wydzielina ze stopy przez 3-4 tygodnie.

    Kość łódeczkowata stępu (kość łódkowata):

W tym miejscu na śródstopiu wewnętrznym (przyśrodkowym) złamanie jest bardzo często poprzedzone bólem wysiłkowym przez kilka tygodni lub miesięcy. Atak może być obustronny i preferencyjnie dotyczy biegaczy, sprinterów i skoczków, piłkarzy, siatkarzy, koszykarzy, tenisistów stołowych, z wyraźną przewagą kobiet. 
Klinicznie objawia się to bolesnym zespołem śródstopia promieniującym na całą krawędź łuku wewnętrznego stopy, z wyczuwalnym w badaniu palpacyjnym bardzo wrażliwym ++ i obrzękniętym guzkiem wewnętrznym.
Potwierdzenie diagnozy obrazowaniem (RTG i/lub skaner) i rygorystyczne leczenie opatrunkiem gipsowym przez 6 tygodni bez podparcia lub śrubami do osteosyntezy, jeśli diagnoza była późna (czasami spóźniona od 8 do 16 tygodni) lub jeśli złamanie jest  trochę nie na miejscu . W tych postaciach późno zdiagnozowanych lub niewłaściwie leczonych konsolidacja jest miernej jakości, często dochodzi do stawu rzekomego, martwicy lub nieprawidłowego zrostu i niezbędna jest porada specjalisty chirurga stopy. 

Pismo klinowe:     

Jest to rzadka lokalizacja, diagnozę stawia się za pomocą obrazowania.  

Śródstopie:
Ta lokalizacja złamań stresowych jest bardzo częsta, zwłaszcza na II kości śródstopia, w mniejszym stopniu na III i bardzo rzadko na V kości i dotyka biegaczy i młodych rekrutów wojskowych. Ból może pojawiać się stopniowo lub czasami nagle.

Diagnoza jest często stawiana z opóźnieniem przed obrzękiem grzbietowym kości śródstopia, często II ^, populacja dotknięta chorobą konsultuje się tylko późno lub jeśli konsultacja jest wczesna, konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie będąmieć ujemne na początku ewolucji. 
Późne zdjęcia RTG uwypuklają przyłożenia okostnej lub kalus kostny, ten ostatni jest doskonale dostępny palpacyjnie. 
Ewolucja jest korzystna, jeśli brak podpory jest dobrze obserwowany w ciągu 4 do 6 tygodni. 
Odwoływanie się do chirurgii osteosyntezy jest rzadkie.

Pierwsza falanga dużego palca: 
Możliwe, ale wyjątkowe położenie. 
Wewnętrzna trzeszczka dużego palca u nogi:
jest widoczna u tancerzy i różni się od dwudzielnej trzeszczki, której nie widać na scyntygrafii. 
Skoncentruj się na leczeniu złamań stresowych: klasyfikacja i nowe metody terapeutyczne Sylvie Besch ze szpitali Saint-Maurice (opublikowane w czasopiśmie de traumatologie du sport 2016 przez Elsevier). 
TO Wspólne zasady leczenia złamań stresowych, a mianowicie odpoczynek i modyfikacja aktywności, są ogólnie akceptowane w populacji standardowej. Z drugiej strony wśród sportowców wymagany jest wczesny powrót do sportu. Celem tego artykułu jest przegląd postępowania w złamaniach przeciążeniowych. 
I/ Ogólne zasady terapeutyczne
Leczenie złamań obejmuje odpoczynek, unieruchomienie i leczenie bólu. U sportowca obejmuje się fizjoterapię, utrzymanie sprawności fizycznej, korektę czynników ryzyka predysponujących do nawrotów. Unieruchomienie jest rzadko konieczne, z wyjątkiem niektórych lokalizacji: kość łódkowata stopy (kość łódeczkowata stępu), trzeszczki palucha, rzepka (rzepka), tylno-przyśrodkowa część kości piszczelowej. Według Swensona i wsp. noszenie nadmuchiwanej ortezy przenosi część obciążenia na tkanki miękkie, a tym samym zmniejsza obciążenie kości. Ucisk tkanek miękkich może również modyfikować krążenie miejscowe poprzez zwiększenie ciśnienia wewnątrznaczyniowego, a tym samym przechodzenie płynów i elektrolitów do przestrzeni śródmiąższowej. Hipoteza ta została zweryfikowana u żołnierzy i sportowców ze znaczną redukcją przestojów dzięki ortezie. Jednak inne badania w wojsku tego nie wykazały.
NLPZ, które hamują przemianę kwasu arachidonowego w prostaglandyny, prostacykliny i tromboksany, substancje odgrywające główną rolę w naprawie kości, opóźniłyby konsolidację kości. Ich stosowanie powinno być zatem raczej zarezerwowane na krótki okres w celu opanowania początkowego bólu, w połączeniu ze środkami przeciwbólowymi. 
Badanie Cochrane wykazało, że noszenie amortyzujących wkładek zmniejsza częstość złamań stresowych u personelu wojskowego, ale nie u sportowców. 
Morfotyp kończyny dolnej i stopy może mieć wpływ: 
- mięsień wydrążony lub supinator zwiększają ograniczenia promienia piątego, stopa pronująca sprzyjająca złamaniom kości strzałkowej.
- hipermobilny 1. promień związany z długim 2. promieniem występuje częściej w złamaniach naprężeniowych 2. Meta. 
II/ Klasyfikacja
W serii 369 złamań stresowych u sportowców, Orava i Hulko odnotowali, że 10% ewoluowało niekorzystnie albo w kierunku opóźnionego zrostu, albo w kierunku stawów rzekomych, głównie złamań trzeszczek, dolnej 1/3 trzonu kości piszczelowej i podstawy kości udowej. 5. śródstopie. Złamania przedniej części kości piszczelowej i szyjki kości udowej wiążą się z wysokim ryzykiem wtórnego przemieszczenia i dlatego wymagają leczenia chirurgicznego pierwszego rzutu. 
Obecność ciemnej linii w przedniej części kory piszczelowej wskazuje na obszar naprężeń i ryzyko progresji do całkowitego złamania.
Odnotowano inne czynniki prognostyczne: ból, lokalizację, wygląd kości (lityczny lub blastyczny), rozległość zmiany (ponad 1/3 szerokości kości). 
Zatem złamanie przeciążeniowe przedniej powierzchni kości piszczelowej z ciemną linią radiologiczną będzie miało duże prawdopodobieństwo całkowitego złamania i musi być niezwłocznie leczone chirurgicznie. 
Zmiana zlokalizowana na tylnej powierzchni przyśrodkowej stwarza mniejsze ryzyko i będzie leczona zachowawczo. 
III/ Czas konsolidacji, utrzymanie aktywności, powrót do sportu
Brak bólu kości w codziennych czynnościach iw badaniu palpacyjnym jest niezbędny, aby można było zwiększyć stres.
Podczas konsolidacji można utrzymać bieganie w środowisku wodnym. Następnie wznowienie ćwiczeń siłowych nastąpi na macie gimnastycznej, która jest mniej agresywną powierzchnią dla kończyn dolnych. Wzrost aktywności następuje po okresie indolencji trwającym od co najmniej 10 do 14 dni. Prędkość biegu zostanie zwiększona po pokonaniu dystansu. 
W praktyce wzrost aktywności wynosi około 10% na tydzień treningu. 
IV/ Nowe terapie 
Terapia tlenowa
Badania in vitro wykazały poprawę tworzenia kości na poziomie komórkowym po ekspozycji na hiperbaryczny tlen. Przegląd Cochcrane nie wykazał żadnych korzyści z tlenoterapii w opóźnionej konsolidacji, a wpływ O2 na złamania przeciążeniowe pozostaje do wykazania. 
Bisfosfoniany
Hamują resorpcję kości przez osteoblasty i zapobiegają utracie kości w początkowej fazie przebudowy w przypadku dużych naprężeń kostnych. Dożylne wstrzyknięcie pamidronianu 5 sportowcom z przeciążeniowym złamaniem kości piszczelowej umożliwiło 4 z nich wznowienie treningu bez bólu po 72 godzinach. Jednak koszt tego leczenia i jego potencjalne skutki uboczne skłaniają nas do zachowania ostrożności w stosowaniu bisfosfonianów. Profilaktyczne podawanie personelowi wojskowemu nie zmniejszyło częstości występowania tych złamań stresowych. 
Czynniki wzrostu (PRP)
PRP miałyby pozytywny wpływ na gojenie się kości, ale w fazie poprzedzającej przejście do całkowitego złamania.
Są to substancje, które indukują aktywność kości. Większość z nich jest stosowana śródoperacyjnie w miejscu złamania. W modelu zwierzęcym przezskórne wstrzyknięcie na poziomie złamania przyspieszyło konsolidację. 
Parathormon (PTH)
U zwierząt codzienne podawanie PTH zwiększa gęstość kości. W USA PTH stosuje się w leczeniu osteoporozy. A co ze złamaniami przeciążeniowymi? 
Ultradźwięki
Ich sposób działania pozostaje na razie niepewny. Badania są przeprowadzane przy codziennej aplikacji, a wyniki pozostają sprzeczne z jednego badania do drugiego. 
Pola magnetyczne
Podobnie jak w przypadku ultrasonografii, wyniki są rozproszone i wymagają więcej pracy przed wydaniem ostatecznych wniosków. 
Podsumowanie
Wciąż trudno jest ocenić skuteczność nowych metod terapeutycznych, które często są drogie i/lub trudne do uzyskania. W międzyczasie środki fizyczne nadal są preferowane w stosunku do technik biologicznych, których pełne efekty nie zostały jeszcze w pełni osiągnięte. 
V/ Kilka przypadków klinicznych 
Złamania przeciążeniowe kostki przyśrodkowej (przyśrodkowej) u wysportowanego nastolatka
Taka lokalizacja złamania przeciążeniowego na kostce przyśrodkowej jest rzadka, ale naraża na ryzyko złamania całkowitego, opóźnienia konsolidacji i powstania stawów rzekomych w przypadku opóźnienia rozpoznania. Ich leczenie wciąż budzi kontrowersje, zwłaszcza wśród sportowców. 
Przykład 14-letniej dziewczynki, która zgłosiła ból, który pojawił się samoistnie 3 miesiące temu po wewnętrznej stronie lewej kostki, po meczu koszykówki. W ocenie klinicznej stwierdza się nieznaczną bolesność w badaniu palpacyjnym kostki przyśrodkowej, ale brak oznak ograniczenia zakresu ruchu w stawach śródstopia, wiotkości więzadeł lub innych nieprawidłowości w badaniu ścięgien.
Zwykłe zdjęcia rentgenowskie były normalne. W związku z niezadowalającą ewolucją utrzymującego się bólu, rezonans magnetyczny wykazał nieprzemieszczone pionowe złamanie kostki przyśrodkowej.
Założono unieruchomienie w gipsie bez podparcia na 6 tygodni i z podparciem na kolejne 2 tygodnie. Na koniec zalecono wznowienie treningów na rowerze. Na 12 tygodni przed ponownym pojawieniem się bólu wykonano nowe badania obrazowe: zdjęcia rentgenowskie i rezonans magnetyczny, które wykazały utrzymywanie się linii złamania. Ze względu na chęć szybszego wznowienia sezonu sportowego przez młodą pacjentkę zaproponowano leczenie operacyjne: zespolenie przezskórne śrubami, z pooperacyjnym wykonaniem buta do chodzenia i wznowieniem kierowanego wspomagania bólu przez tydzień. Po 3 tygodniach pozwolono na lekki jogging bez ponownego pojawienia się bólu. W 4 tygodnie po operacji,
Dyskusja
Shelbourne jako pierwszy opisał złamania kostki przyśrodkowej w 1988 roku. W przypadku pozytywnego zdjęcia rentgenowskiego chorzy byli operowani. Jeśli ślinienie było prawidłowe, ale badanie TK było znamienne, wdrażano leczenie zachowawcze. Wznowienie aktywności następowało po 3 do 6 tygodniach, bez określania poziomu. 
Ariyoshi opisał przypadek młodego 14-letniego siatkarza leczonego początkowo w gipsie przez 8 tygodni. Ostatecznie złamanie było nadal widoczne na MRI pomimo braku dolegliwości bólowych, a ograniczenie aktywności fizycznej przedłużono o 12 tygodni. Pełne odrodzenie siatkówki przyniosło skutek dopiero po roku. 
Dla Jowetta pęknięcie naprężeniowe kostki wewnętrznej byłoby spowodowane powtarzającymi się uderzeniami.
Dla autorów, w obecności bólu kostki trwającego dłużej niż miesiąc, zaleca się MRI ze względu na częste ujemne i przedłużone standardowe zdjęcia rentgenowskie.
Leczenie zachowawcze wiąże się z kilkumiesięcznym ograniczeniem aktywności fizycznej i/lub ryzykiem wystąpienia stawu rzekomego. Leczenie chirurgiczne pozwala na nieskończenie szybsze gojenie i powinno być oferowane czołowym sportowcom oraz wszystkim, którzy chcą jak najszybciej wrócić do uprawiania sportu. W przypadku złamania bez przemieszczenia najprostszą techniką jest przezskórne zespolenie chirurgiczne za pomocą 2 śrub zamiast jednej. Po operacji zakładany jest but do chodzenia przez 11 do 2 tygodni. Wznowienie zajęć można rozważyć po 4 do 6 tygodniach. Jednak operacja, jak każda operacja kości, naraża na ryzyko infekcji, uszkodzenia sąsiednich tkanek i konieczność nowej interwencji w celu usunięcia materiału, o czym sportowiec musi zostać poinformowany+++.
Powszechne koncepcje dotyczące stosowania fal uderzeniowych w leczeniu złamań przeciążeniowych
Złamania przeciążeniowe są klasyfikowane zgodnie z ryzykiem przejścia do całkowitego złamania. 
Złamania niskiego ryzyka dobrze reagują na leczenie zachowawcze; te wysokiego ryzyka wymagają operacji. Zmniejszenie naprężeń w obszarze urazu jest podstawową zasadą chirurgii złamań stresowych, aby umożliwić przebudowę kości, która może zająć od 3 do 6 miesięcy, zbyt długo dla profesjonalnego sportowca, który zdecyduje się nawet na konsolidację chirurgiczną, gdy zostanie narażony na problem .
Leczenie złamań naprężeniowych za pomocą fal uderzeniowych (TOC) jest nowe i kilku autorów wykazało, że TOC zwiększa endogenną produkcję czynników wzrostu, promując proces gojenia. 
Na poziomie kości TOC stymulują priosteum, neowaskularyzację, różnicowanie osteoblastów z komórek satelitarnych i osteoindukcję; stąd ich zalecenie do stosowania w opóźnieniach konsolidacji, jałowej martwicy i złamaniach stresowych
Hotzinger w 1999 roku jako pierwszy zgłosił na kongresie w Londynie przypadek złamania przeciążeniowego kości piszczelowej leczonego metodą TOC. 26 przypadków obustronnych złamań kości piszczelowej u 18-letnich dziewcząt leczono pojedynczo ślepą próbą TOC/2000 uderzeń, 2 sesje w odstępie jednego tygodnia, 0,1-0,27 mJ/mm2. Po 12 miesiącach ból całkowicie zniknął u wszystkich, leczonych i nieleczonych, ale o 3 tygodnie mniej w grupie z OCD. 
Audain i Gordon odnotowali dobre wyniki u sportowców wyczynowych. 
Abello i Leal mieli dobry wynik w złamaniu przeciążeniowym kości łódeczkowatej (stępowej kości łódeczkowatej) u gimnastyczki olimpijskiej.
Taki obserwował 5 sportowców, którzy nie reagowali na konwencjonalne metody leczenia i zastosował potężny protokół 0,29-0,40 mJ/mm2 i 2000-4000 uderzeń na sesję. Skrócił czas konsolidacji o połowę z 6 do 3 miesięcy. 
Moretti w 2009 roku wyleczył 10 najlepszych sportowców ze złamaniami kości piszczelowej i śródstopia podczas 3 do 4 sesji TOC o średniej energii: 4000 uderzeń przy 0,09 - 0,17 mJ/mm2, u wszystkich tych sportowców uzyskał konsolidacje w ciągu 8 tygodni. 
Przy leczeniu TOC bardzo często konieczne jest stosowanie leków przeciwbólowych w celu zmniejszenia miejscowego bólu w momencie aplikacji TOC. 
Wniosek
Konieczne byłyby inne badania, aby ostatecznie ustalić zastosowanie TOC, ale te już opublikowane stanowią krok naprzód w badaniach i leczeniu złamań stresowych u sportowców. 
Złamania stresowe i witamina D
Miller, Ciliberti i Dunn w retrospektywnym badaniu kohortowym badali działanie witaminy D, której główną funkcją jest utrzymanie wapnia i fosforemii w surowicy w celu zapewnienia mineralizacji i obrotu kostnego. 
Cel pracy: zbadanie stężenia witaminy D w surowicy pacjentów ze złamaniami przeciążeniowymi. 
Materiał i metoda
W okresie od lipca 2011 r. do sierpnia 2014 r. uwzględniono 124 pacjentów ze złamaniem przeciążeniowym rozpoznanym radio+MRI: 42 mężczyzn (33,9%) i 82 kobiety (66,1%). Średni wiek: 43,92; Średnie BMI 26,81 + lub - 6,3; lokalizacje: II kość śródstopia: % (33,9%); trzecia meta (17,7%); 4. meta (11,3%); strzałkowe (10,5%); 5. meta (7,3%); piszczel (5,6%); kość piętowa (3,2%); prostopadłościan i 1 meta (2,4%). 
Średnie stężenie w surowicy obu płci: 25 (OH)D u 53 obserwowanych osób wynosiło 31,14 + lub - 14,71 ng/ml. Tak więc, zgodnie z zastosowanymi standardami referencyjnymi, od 52,83% do 83,02% było w hipowitaminozie D. 
Dyskusja
Witamina D jest ściśle związana z wchłanianiem wapnia i fosforu. w przypadku niedoboru wchłaniane jest tylko 10 do 15% wapnia i 50 do 60% fosforu. W przypadku hipokalcemii dochodzi do stymulacji przytarczyc, co powoduje wydzielanie hormonów, które aktywują osteoklasty do mobilizacji zapasów wapnia. Wykazano już związek między poziomem 25(OH)D w surowicy a częstością złamań stresowych. W randomizowanym, podwójnie ślepym badaniu z udziałem kobiet wojskowych, przyjmowanie 2 g wapnia w połączeniu z 800 j.m. witaminy D zmniejszyło częstość złamań stresowych o 20%.
W innym badaniu z udziałem młodych rekrutów marynarki wojennej wykazano, że jeśli poziom witaminy D w surowicy > 40 ng/ml, ryzyko złamań przeciążeniowych kości piszczelowej i strzałkowej było o połowę mniejsze dla poziomu < 20 ng/ml.

W przypadku stwierdzenia niedoboru witaminy D po wystąpieniu złamania przeciążeniowego konieczna jest suplementacja. W tym kontekście Towarzystwo Endokrynologiczne zasugerowało przyjmowanie 50 000 IU witaminy D2 lub D3 raz w tygodniu lub 3000 IU dziennie przez 8 tygodni, aż do uzyskania poziomu 25(OH) w surowicy, D > 30 ng/ml. Po osiągnięciu tego poziomu kontynuacja suplementacji w dawce 2000 IU/dzień w celu uniknięcia nawrotów. Oczywiście przy tej dawce suplementacja wit. D wydaje się być pozbawiona ryzyka, w zależności od przypadku wskazane może być monitorowanie. Jednak to badanie ma błędy: analiza retrospektywna, brak grupy kontrolnej, badanie krwi nie zostało wykonane w ogóle.

 

Od anatomii funkcjonalnej do diagnostyki klinicznej uszkodzenia więzadeł stawu kolanowego

 

Część pierwsza: anatomia czynnościowa więzadła stawu kolanowego

Aby w pełni zrozumieć wiotkość kolana i powiązać ją z konkretnym uszkodzeniem więzadła, należy najpierw poznać normalne funkcjonowanie kolana, co wymaga pewnej podstawowej wiedzy:

- anatomiczne oczywiście

- kinematyka mechanizmów ruchu stawów

- biomechanika sił i więzów działających na kolano

- na korelacji anatomiczno-funkcjonalnej między doskonale niewidocznym anatomicznym uszkodzeniem więzadła a jego funkcjonalnym następstwem, wiotkością, testowalną klinicznie.

Brak możliwości  bezpośredniego kontaktu wzrokowego z anatomiczną rzeczywistością uszkodzenia więzadeł sprawia, że ​​badanie kliniczne jest niezbędne w diagnostyce uszkodzeń więzadeł stawu kolanowego; wtedy możliwe jest uzyskanie dokładnego wyobrażenia o zmianach poprzez objawy badania.

1- anatomia funkcjonalna

Kolano to złożony system stawów, który obejmuje 2 różne stawy: 

1- staw udowo-rzepkowy pomiędzy bloczkiem kości udowej a powierzchnią wewnętrzną rzepki z własną anatomią i fizjologią oraz bez zainteresowania znajomością więzadła kolanowego.

2- dwa wewnętrzne i zewnętrzne stawy udowo-piszczelowe (przyśrodkowy i boczny), w których wyraża się wiotkość. Stykają się 2 wewnętrzne i zewnętrzne kłykcie kości udowej (CE i CI) oraz 2 wewnętrzne i zewnętrzne płaskowyże kości piszczelowej (PTI i PTE). Te 2 przedziały udowo-piszczelowe różnią się zasadniczo zarówno pod względem konstrukcji, jak i działania:

Dwa przedziały udowo-piszczelowe

kongruentny przedział wewnętrzny: kłykieć wypukły, płaskowyż piszczelowy wklęsły

niespójny przedział zewnętrzny: kłykcie i plateau kości piszczelowej są wypukłe

- wewnętrzny przedział udowo-piszczelowy jest synonimem stabilności. Zapewnia skuteczną koaptację stawu poprzez mocny układ więzadłowy oraz odpowiednią komplementarność kostną pomiędzy wypukłością krążka kłykciowego wewnętrznego i wklęsłością panewki piszczelowej.

- z drugiej strony, zewnętrzna część udowo-piszczelowa jest przeznaczona do mobilności. Koaptacja stawowa w tym przedziale bocznym jest mniejsza z powodu niskiego napięcia aparatu torebkowo-więzadłowego i niezgodności stawowej z 1 CE skręconym na osi strzałkowej w kształcie wypukłej fasoli i równie wypukłym PTE.

Ten widok z przodu przedstawia  2 wewnętrzne i zewnętrzne przedziały udowo-piszczelowe , wcięcie międzykłykciowe z centralnym więzadłem obrotowym: ACL  i  LCP oraz 2 więzadła poboczne,  LLI  i  LLE .  Pomiędzy CE a CI obecność wgłębienia międzykłykciowego (węższe u kobiet), w którym zmieści się masa kolców piszczelowych.

wcięcie międzykłykciowe, w które przeplata się kolczasty masyw

Funkcjonalnie ten podwójny staw F/T jest opisywany jako staw dwukłykciowy. W  rzeczywistości funkcjonuje on jak staw bloczkowy zmodyfikowany przez kolczastą masę, który pozwala na 2 stopnie swobody: zgięcie/wyprost i obrót.

1                                                            2                                                                  3       

staw dwukłykciowy (1), bloczkowy (2) i zmodyfikowany bloczkowy (3), ten ostatni odpowiada funkcjonalnej rzeczywistości stawu kolanowego

- w płaszczyźnie strzałkowej  ruch zginania/prostowania (F/E) odbywa się poprzez toczenie-ślizganie się kłykci po powierzchniach piszczelowych, przy jednoczesnym uniknięciu wczesnego podwichnięcia kości udowej i przy dużej amplitudzie ruchu rzędu 150 °.

- w płaszczyźnie poziomej niepełna geneza embriologiczna grzebienia bloczkowego kości piszczelowej masywu épines pozwala na ruchy obrotowe (R), których amplituda zmienia się w zależności od zgięcia kolana: 29° od R do 60° od F i 26° do 90° od F.

                                   

w płaszczyźnie poziomej ruchy obrotowe kłykci na płaskowyżu kości piszczelowej od  29° do 60° zgięcia i od 26° do 90° F.

- w płaszczyźnie czołowej  nie ma ruchu fizjologicznego, z wyjątkiem niewielkiej ruchomości w szpotawości odpowiadającej minimalnemu przystosowaniu do ograniczeń szpotawości/koślawości.

brak możliwości ruchu w płaszczyźnie czołowej

Ten podwójny staw F/T ma strzałkowe osie ruchu F/E i poziome w R, które są prostopadłe, a miejsce geometrycznego przecięcia tych osi wyznacza środek stawowy kolana (AGC) odpowiadający punktowi przyłożenia stawu kolanowego. wielokierunkowe siły, które działają na ten CAG, który łączy się ze stałą masą kolców piszczelowych, a tym samym z więzadłami osi centralnej. Możemy zatem powiedzieć, że CAG = centralne więzadło obrotowe.

środek stawu kolanowego (AGC) odpowiada przecięciu osi strzałkowej F/E i poziomej R

2- kinematyka 

Ktokolwiek mówi artykulacja, koniecznie mówi o ruchu, a zatem o obecności mięśniowego silnika, który będzie działał na osie CAG. Ta siła napędowa będzie miała zmienne natężenie, w zależności od siły skurczu mięśnia. Będzie miał ustalony kierunek, równoległy do ​​osi podłużnej włókien mięśniowych, który będzie zależał od punktu jego zastosowania względem CAG. Jeśli punkt przyłożenia (PA) siły napędowej znajduje się blisko osi zgięcia, nie będzie ruchu strzałkowego, a mięsień będzie się tylko obracał. Jeśli PA jest blisko osi obrotu, ruch będzie strzałkowy w F lub E. W innych hipotezach, jeśli PA działa na 2 osie, będzie zarówno F, jak i R.

Siła napędowa ma ustalony kierunek // na osi włókien mięśniowych i punkcie przyłożenia: PA, inaczej położonym względem CAG oraz osi strzałkowej i poziomej

W przypadku kolana silnik mięśniowy składa się z mięśni okołostawowych:

- Mięsień czworogłowy jest prostownikiem i małym rotatorem wewnętrznym.

- Bliźnięta są potężnymi zginaczami, a nie rotatorami.

- mięśnie poprzeczne (Tensor du facia lata i Biceps femoris) to tylko zginacze + rotatory zewnętrzne.

- osłony przyśrodkowe (mięśnie kurzych łapek) są tylko wewnętrznymi zginaczami i rotatorami.

Destrukcyjne siły mięśniowe

Niestety, ten silnik mięśniowy ma jednocześnie poważną wadę, polegającą na generowaniu sił zakłócających, które nie działają już na osie CAG, ale bezpośrednio na struktury kostne, w tym przypadku na kolano na kości piszczelowej. Jeśli weźmiemy przykład mięśnia czworogłowego uda, będzie on wywierał przeszkadzającą siłę na piszczel w pozycji pełnego wyprostu i do 60° zgięcia, najpierw w przedniej szufladzie, a następnie w tylnej szufladzie. W przypadku mięśni bliźniaczych łydki pociągają one do tyłu kłykcie, na które są włożone, iw ten sposób wywierają szkodliwy, zakłócający nacisk na przednią szufladę, i to niezależnie od stopnia zgięcia kolana.

3- stabilizujące działanie łąkotki

Dwie łąkotki to trójkątne chrząstki włókniste w miejscu nacięcia, które są umieszczone między kłykciami a płaskowyżami kości piszczelowej. Menisk wewnętrzny (MI) jest otwarty w punkcie C, a zewnętrzny (ME) zamknięty w punkcie O. Ich długość wynosi 4 cm, a ich szerokość i grubość nie przekraczają 1 cm. Przylegają do torebki obwodową krawędzią (znacznie bardziej MI) i są umocowane na poziomie rogów przednich i tylnych. Działają jak klin i poprawiają kongruencję F/T, jednocześnie rozkładając naprężenia. Działają dynamicznie poprzez tylne połączenia z przednio-wewnętrznymi (PAPI) i tylno-zewnętrznymi (PAPE) punktami kątowymi, z mięśniem półbłoniastym w przypadku MI i mięśniem podkolanowym w przypadku ME. Kolano w zgięciu przesuwają się do przodu (o 6 cm dla ME), a kolanem w wyproście cofają się.

przemieszczenie łąkotki podczas zgięcia kolana

4- stabilizujące działanie różnych więzadeł kolanowych i formacji włóknistych

Więzadła stawu kolanowego, podobnie jak wszystkie więzadła, są elastycznymi elementami zbudowanymi z włókien kolagenowych, dzięki czemu przywracają siły, których działanie stabilizujące będzie proporcjonalne do ich stanu napięcia. Istnieje nieliniowa zależność między siłą przywracającą rozwijaną przez więzadło a jego wydłużeniem. Te 2 zmienne nie są proporcjonalne: na początku pobudzania więzadła siła przywracająca jest mniejsza, następnie po zaangażowaniu włókien więzadło przechodzi fazę elastycznej deformacji z wydłużeniem bez uszkodzenia więzadła. Jeśli ograniczenie będzie trwało, nastąpi częściowe, a następnie całkowite zerwanie bez równoległości z siłą przywracającą rozwijaną przez więzadło, która nie wzrasta.

działanie stabilizujące środek obrotu

Ponieważ łączy się z CAG, decydujące znaczenie ma stabilizujące działanie osi centralnej: więzadła krzyżowego przedniego (ACL) + więzadła krzyżowego tylnego (PCL).

ACL  umieszcza się na kości piszczelowej od przodu na trójkątnej powierzchni 3 cm2 (powierzchnia przedkręgowa) i zewnętrznie na kłykciu na powierzchni 2 cm2 w pozycji strzałkowej.

Ma skręcony wygląd i składa się z 2 wiązek: 1 głównej wiązki przednio-przyśrodkowej, większej i dłuższej niż inne wiązki, kontroluje translację przednią. Bardziej smukły wiązka tylno-boczna jest ustawiona bardziej pionowo i kontroluje rotację wewnętrzną. Niektórzy autorzy opisują nawet belkę pośrednią. Niezależnie od pozycji kolana, ACL jest zawsze napięta: kolano w wyproście, 2 belki są pionowe i napięte; kolano zgięte, ACL staje się poziome, wiązka główna jest rozdęta, ale wiązka PL pozostaje napięta, ponieważ jest pionowa.

PCL   zakłada się na kości piszczelowej z tyłu na powierzchni 0,5 cm2 (powierzchnia wsteczna) i na kłykciu przyśrodkowym. Ułożony pod kątem 45° w 3 płaszczyznach przestrzeni, składa się z 2 wiązek, tylno-bocznej wiązki zorientowanej pionowo i małej przednio-przyśrodkowej wiązki zorientowanej bardziej poziomo. W przeciwieństwie do ACL, PCL poziomuje kolano w wyproście i pionuje w zgięciu; niezależnie od pozycji kolana, jest ono zawsze bardziej napięte niż ACL. 

w rotacji zgięciowo-zewnętrznej oś jest nieskrzyżowana i nie może kontrolować tej rotacji zewnętrznej  

Ostatecznie więzadło obrotowe stabilizuje kolano w 3 płaszczyznach przestrzeni, a szczególnie w strzałkowej, gdzie ACL kontroluje translację przednią, a PCL translację tylną. W płaszczyźnie poziomej ACL owija się wokół PCL i kontroluje rotację wewnętrzną. Obrót zewnętrzny wymyka się z osi całkowicie nieskrzyżowany i nieskuteczny w tej pozycji. W płaszczyźnie czołowej, gdy kolano jest wyprostowane, sworzeń przeciwstawia się naprężeniom szpotawości/koślawości. Gdy kolano jest zgięte, szpotawość/koślawość jest kontrolowana przez więzadła poboczne LLI w przypadku koślawości i LLE w przypadku szpotawości .

tylne formacje włókniste 

Odpowiadają one włóknistej płachcie umieszczonej za przestrzenią międzykłykciową i krzyżykami. Kontynuuje po bokach muszle kłykciowe, które są blisko spokrewnione ze ścięgnami mięśnia brzuchatego łydki, podkolanowego i półbłoniastego.

Mają wiązki, z których niektóre są bardziej zindywidualizowane, takie jak więzadło podkolanowe skośne, które odłącza się od 1/2 błoniastego i łukowate więzadło podkolanowe, które tworzy łuk dla mięśnia podkolanowego. Tworzą one funkcjonalną całość z dołączonymi do nich tylnymi rogami łąkotek. Są to pierwsze hamulce wysuwania kości piszczelowej, a tym samym kontroli zewnętrznej rotacji kolana w zgięciu.

szkolenie wewnętrzne: LLI i tylne wewnętrzne: PAPI.

LLI i PAPI (ligt skośny tylny lub LOP + róg słupkowy MI + ścięgno i mięsień półbłoniasty)

LLI  jest bardzo silnym więzadłem, ściśle przylegającym do torebki stawowej i biegnie od kłykcia przyśrodkowego do przyśrodkowej bliższej przynasady kości piszczelowej. Przeciwstawia się ograniczeniom w koślawym rozciągniętym kolanie z obrotem i zgiętym kolanem, sam. Dzięki PAPI kontroluje RE, spowalniając postęp ITP, a także przednią translację.

PAPI  jest formacją bardzo oporną, składającą się z więzadła skośnego tylnego (LOP), rogu tylnego MI oraz ścięgna mięśnia półbłoniastego, które jest aktywnym elementem PAPI. Dodatkowo kontroluje tylną szufladę, rotację wewnętrzną  i koślawość w pozycji zbliżonej do wyprostu. Test Duponta w rotacji zewnętrznej sprawdza PAPI. 
szkolenia zewnętrzne: LLE i postero-zewnętrzne: PAPE.

Rozciągnięty  LLE od guzka kłykcia zewnętrznego do głowy kości strzałkowej nie przylega do torebki. Tylko on kontroluje szpotawość, gdy kolano jest zgięte; gdy kolano jest rozciągnięte, uczestniczy w jego kontroli za pomocą PCL.

PAPE  jest mniej odporny niż PAPI. Składa się z rogu tylnego łąkotki zewnętrznej, łuski kłykciowej zewnętrznej, ścięgna i mięśnia podkolanowego będącego jego elementem czynnym, kompleksu podkolanowego włóknistego  oraz w jego dolnej części arkady (więzadło podkolanowe łukowate) dla ścięgna głównego mięsień podkolanowy. 

Zapobiega odrzutowi zewnętrznego płaskowyżu kości piszczelowej i musi zostać naprawiony w przypadku kontuzji. 
Zasadniczo kontroluje translację tylną, rotację zewnętrzną i szpotawość, kolano przy zgięciu 30°. Test Reverse Pivot Schift Jacoba i test dużego palca są dodatnie w przypadku uszkodzenia PAPE.

LLE i PAPE stabilizują rotację zewnętrzną, ograniczają translację do przodu i wtórnie rotację wewnętrzną. Mają umiarkowaną rolę przeciw szpotawości.

formacje przednio-boczne  
Odpowiadają włóknom Kaplana, włóknistym pasmem, perłowym i odpornym, opisanym przez francuskiego chirurga Segonda w artykule opublikowanym w 1879 r. To włókniste pasmo jest również opisywane jako więzadło przednio-boczne (ALL) lub biodrowe odcinek piszczelowy anglo-aksonów. Uczestniczy w kontroli rotacji wewnętrznej i może ulec uszkodzeniu w przypadku nadmiernego skręcenia stawu kolanowego w rotacji wewnętrznej i odebrania fragmentu kości w miejscu ich przyczepu piszczelowego za guzkiem Gerdy'ego, zwanego złamaniem Segonda. Obecność złamania Segonda koniecznie wskazuje na zerwanie ACL,  tjOdpięcie więzadła przednio-zewnętrznego jest zawsze poprzedzone więzadłem ACL, tak więc obecność wyrostka kostnego niosącego zewnętrzną krawędź kości piszczelowej jest patognomoniczna dla zerwania ACL.

                                                        Więzadło przednio-boczne Kaplana (ALL) przed LLE

Złamanie Segonda = usunięcie włókien Kaplana 

Ostatecznie 
różne centralne i obwodowe elementy więzadła tworzą stabilizującą jednostkę fizjologiczną, której różne elementy częściowo się uzupełniają i działają jako hamulce pierwotne lub wtórne.

W płaszczyźnie strzałkowej oś jest głównym hamulcem przedniej i tylnej szuflady w wyproście i zgięciu z LLI i PAPI dla przedniej szuflady oraz LLE i PAPE dla tylnej szuflady. W zgięciu i rotacji wewnętrznej PAPI i LLI zastępują PCL.

W przypadku przedniego hamulca głównym koślawym jest LLI, aw szpotawym głównym hamulcem jest PAPE.

W rotacji głównym hamulcem rotacji wewnętrznej jest sworzeń: ACL + LCP z maksymalnym napięciem oraz stabilizacją wewnętrzną i zewnętrzną. W rotacji zewnętrznej głównym hamulcem są wewnętrzne formacje obwodowe po stronie przyśrodkowej i zewnętrzne po stronie bocznej. 
Ograniczenia systemu stabilizacji więzadeł

Układ więzadłowy kolana nie jest wyjątkiem od reguły każdego układu więzadłowego, który ma swoje własne ograniczenia związane ze sztywnością funkcjonalną jego struktur.

ACL ma sprężysty opór 60 kilogramów na cm2, o wiele za mało, aby przeciwstawić się mięśniowi czworogłowemu, który może wytworzyć siły naprężające, które mogą wzrosnąć do 400 kilogramów na cm2.

Dlatego kolano będzie potrzebowało systemu wsparcia, który jednocześnie będzie systemem ochrony więzadeł, a ten system wsparcia będzie koniecznie dynamiczny i przekazany do różnych mięśni okołostawowych zgodnie z precyzyjnymi potrzebami ruchu, aby nie zaszkodzić. mobilność kolana.

Ten okołostawowy układ mięśniowy: mięśnie czworogłowe, bliźniacze, kurze łapki i podpory boczne TFL i Biceps femoris jest najlepszym koaptatorem stawowym kolana, zapewnia dzięki stabilizującemu działaniu różnych więzadeł biomechaniczną równowagę kolana przed siłami zakłócającymi które są w ten sposób kontrolowane.

5- podsumowanie stabilności kolana

stabilność strzałkowa:

Kolano w przedłużeniu:

ACL oddziałuje samodzielnie na przesunięcie do przodu: Uszkodzenie ACL = przednie przesunięcie kości piszczelowej = Lachman ćwiczyć przy kilku stopniach zgięcia między 10° a 25°, zawsze bezbolesne, chyba że towarzyszy mu uszkodzenie łąkotki.

Kolano w zgięciu:

- przednia translacja jest również ograniczona przez więzadła poboczne i punkty kątowe, najlepiej oceniana przy 70° zgięcia.

Izolowana zmiana ACL = brak bezpośredniej szuflady przedniej (TAD). Jeśli TAD = uszkodzenie ACL + formacje boczne lub tylne, zwłaszcza gdy znika klin reprezentowany przez MI.

- translację tylną ocenia się przy zgięciu pod kątem 90°; jest ograniczony przez LCP i narożniki.

stabilność obrotowa

Ruch obrotowy jest kontrolowany przez Pivot: ACL, gdy kolano jest blisko wyprostu i kolano LCP w zgięciu.

Dwie pozycje stabilizacji: VFE i VRI: uszkodzenia więzadeł torebkowo-więzadłowych bardzo często występują podczas pośredniego ruchu wymuszonego lub bardziej poważne, jeśli ruch jest wspierany z dwóch pozycji stabilności: 

- w VFE (koślawość/zgięcie/rotacja zewnętrzna) stabilizacja jest głównie aktywna (IJ dla zgięcia, w szczególności półbłoniastego i podkolanowego dla RE i początkowo teoretyczne zagrożenie dla PAPI i LLI w przypadku urazu mechanizmu w VFE, które wciąż nie jest zweryfikowane w praktyce lub ACL może ulec uszkodzeniu w odosobnieniu.

- w VRI (szota/zgięcie/rotacja wewnętrzna) ze stabilną pozycją aktywną/pasywną na pasie Maissiata i bicepsem oraz zagrożeniem dla PAPE i ACL w przypadku uszkodzenia mechanizmu w VRI.

stabilność czołowa:

Koślawość jest ograniczona przez LLI+PIVOT

- kolano w wyproście: mały koślawość = uszkodzenie LLI = łagodne skręcenie

- wielki koślawość = uszkodzenie Pivot + LLI.

Varus jest ograniczony przez LLE + PIVOT (głównie LCP) + PAPE

- niewielkie fizjologiczne szpotawość w zgięciu

- duże szpotawość w wyproście = zmiana zewnętrzna (LLE) + tylno-zewnętrzna (PAPE) + czop

Część druga: ocena kliniczna skręceń stawu kolanowego
Kolano jest stawem sztafetowym łańcucha stawowego kończyny dolnej i jako takie bierze udział w rozwoju ruchu w przestrzeni jednostek oraz ich równowagi grawitacyjnej podczas wspomnianego przesunięcia. 
Zostanie poddane zewnętrznym ograniczeniom, które naruszą jego wewnętrzną równowagę, a jego własne stabilizatory statyczne i dynamiczne będą musiały mniej lub bardziej skutecznie przeciwstawić się tym siłom zakłócającym, aby zablokować kolano w stabilnej pozycji, działając w ten sposób jako pochłaniacze energii.
kolano w wyproście  = izolowane zwichnięcie więzadła

Kolano w wyproście, statyczne lub dynamiczne hiper-prostowanie to dwa najczęstsze ML.

W wyproście kolano znajduje się w pozycji stabilności statycznej, a jego blokowanie zapewnia zarówno wygięcie powierzchni stawowych kości udowo-piszczelowej w pozycji maksymalnej kongruencji, jak i centralny i obwodowy układ więzadłowy. Mimo wszystko w tej pozycji stabilności statycznej, kolano w wyproście, jego potencjał tłumienia jest niski i reprezentowany jedynie przez rezerwy elastyczności jego układu torebkowo-więzadłowego, który jest bardzo wrażliwy w obliczu zakłócających naprężeń zewnętrznych, zwłaszcza jeśli nie są one opanowane . Spowoduje to wówczas uszkodzenia struktur stabilizujących bezpośrednio przeciwstawnych do tych naprężeń, aw pierwszej kolejności doprowadzi do izolowanych uszkodzeń hamulców zasadniczych.

1- Mechanizm urazu (ML) w hiper-wyprostie statycznym 

W statycznym nadmiernym wyprostie kolana, stopa unieruchomiona w podłożu, jeśli na kolano zostanie przyłożona siła uszkadzająca od przodu do tyłu, pierwotne wędzidełko utworzone przez więzadło krzyżowe tylne (PCL)  pęknie samoistnie poprzez przemieszczenie do tyłu piszczeli pod kością udową (odbiór wyskoku, wślizg na piszczel w piłce nożnej).

Mechanizm uszkodzenia w przeprostu statycznym z izolowanym uszkodzeniem PCL

2- ML w dynamicznym przeprostu

Zgodnie z tą samą zasadą, w dynamicznym hiperwyprostie kolana poprzez maksymalny skurcz mięśnia czworogłowego, jak na przykład uderzenie w pustkę w piłce nożnej, głównym hamulcem bezpośrednio przeciwstawiającym się przesunięciu kości piszczelowej pod kość udową jest mięsień krzyżowy przedni więzadło (LCA), które dojdzie do zerwania w izolacji na sztaludze wcięcia międzykłykciowego.

przy dynamicznym przeprostu maksymalny skurcz mięśnia czworogłowego doprowadzi do zerwania ACL 3- inne ML z izolowanym uszkodzeniem ACL a/przerost dynamiczny

w dynamicznym hiperfleksji maksymalny skurcz mięśnia czworogłowego spowoduje zerwanie ACL

b/ rotacja wewnętrzna, kolano, kolano blisko wyprostu

Jest to klasyczny mechanizm kontuzji podczas uprawiania sportów takich jak piłka nożna czy siatkówka. Podczas lądowania w skoku stopa blokuje się na podłożu w rotacji wewnętrznej, ciało obraca się w przeciwnym kierunku, co powoduje rotację wewnętrzną kolana powodującą maksymalne napięcie więzadła krzyżowego przedniego, często przekraczające jego opór. Mechanizm ten jest często odpowiedzialny za izolowane zerwanie więzadła krzyżowego przedniego.

ML w VRI

3- zawsze kolano w wyproście: ML w szpotawości/koślawości wymuszone przez boczną lub przyśrodkową siłę nadwyrężającą

Te 2 ML są rzadkie i prowadzą do uszkodzeń obwodowych hamulców głównych, zewnętrznych i wewnętrznych więzadeł pobocznych (LLE i LLI).

9

ML w wymuszonym koślawym (pęknięcie LLI) i ML w wymuszonym szpotawości (pęknięcie LLE)

kolano w zgięciu = skręcenie wielowięzadłowe

W zginaniu sytuacje są zupełnie inne.

Zgięcie unosi blokadę statyczną i uwalnia rotację kolana, dzięki czemu rotacja zewnętrzna i szpotawość oraz rotacja wewnętrzna i koślawość ograniczają się nawzajem i blokują kolano dzięki aktywnej kontroli mięśni okołostawowych, które zachowują się wtedy jak stabilizator dynamiczny.

W przeciwieństwie do blokowania statycznego, to dynamiczne blokowanie ma wysoki potencjał tłumienia, a mięśnie okołostawowe kolana mają zdolność tłumienia zewnętrznej energii urazowej poprzez dostosowanie pozycji stabilności zgodnie z kierunkiem siły zakłócającej, zarówno w koślawości, jak i rotacji zewnętrznej (VFE) lub w szpotawości - rotacja wewnętrzna (VRI). 

maksymalne pozycje stabilności, które mogą zostać przekroczone przez zewnętrzne siły ofensywne

Skręcenie zgiętego stawu kolanowego zawsze odpowiada zatem przekroczeniu pozycji stabilności w VRI lub VFE i towarzyszą mu uszkodzenia wielowięzadłowe, w przeciwieństwie do pojedynczych uszkodzeń skręceń w wyproście.

1- VFE jest najczęstszą ML.

ML w VFE

- jeśli siła osłabiająca koślawość jest dominująca, istnieje bezpośrednie zagrożenie dla LLI, następnie PAPI, następnie ACL, a jeśli ograniczenie trwa nadal, PCL.

- jeśli siła raniąca w RE jest dominująca, bezpośrednie zagrożenie dotyczy PAPI, następnie LLI, a następnie ACL. Jeśli stres w RE będzie się utrzymywał, zmiana rozszerzy się na PAPE, podczas gdy PCL, służąca jako oś, pozostaje nienaruszona.

W VFE związek uszkodzeń LLI + PAPI + ACL jest częsty i tworzy klasyczną wewnętrzną triadę uszkodzeń.

ML w VFE, krwawienie do stawu w czasie krótszym niż 4 godziny, triada wewnętrzna z wybroczynami

2-ML w VRI , istnieje bezpośrednie zagrożenie dla PAPE, następnie LLE, a następnie z powodu nadmiernego skręcenia centralnej osi więzadłowej, ACL, następnie LCP, a następnie PAPI, jeśli ograniczenie trwa.

W VRI asocjacja uszkodzeń PAPE + LLE + ACL = klasyczna triada zewnętrzna. Jeśli LCP + PAPE = wewnętrzna pentada. 

ML w VRI

Nadmierna wiotkość kolana

Więzadło jest elastyczną strukturą, a każde więzadło ma podstawową wiotkość i własny potencjał wydłużenia. Ta wyjściowa wiotkość jest zwiększona obustronnie u osób hiperluźnych. Wiotkość stawu kolanowego jest zatem zjawiskiem fizjologicznym i wyrazem wzajemnej ruchomości między powierzchniami stawowymi kości udowej i piszczelowej.

Odwrotnie, nadmierna wiotkość jest jednostronnym patologicznym wzrostem podstawowej wiotkości, konsekwencją urazu więzadła, który może być kompensowany przez inne zdrowe struktury więzadeł, jak również przez siły koaptacji mięśni. 

Dla każdego urazu kolana istnieje zatem dobrze zdefiniowany typ nadmiernej wiotkości:

- izolowane uszkodzenie centralnej osi obrotu prowadzi do czystej hiper-wiotkości z przesadnym, ale symetrycznym przemieszczeniem 2 płaskowyżu kości piszczelowej do przodu, jeśli ACL jest zerwana lub do tyłu, jeśli jest to PCL.

- izolowane uszkodzenie więzadeł pobocznych z nienaruszoną osią prowadzi do wewnętrznej lub zewnętrznej wiotkości obwodowej.

- współistniejące uszkodzenie trzonu i wewnętrznej lub zewnętrznej struktury obwodowej prowadzi do mieszanej nadmiernej wiotkości z asymetryczną translacją płaskowyżu piszczelowego i rotacją.

niestabilność

W przypadku dużego uszkodzenia więzadła mechanizmy kompensacyjne nie są już wystarczające, a centrum stawu kolanowego (AGC) ulegnie destabilizacji i pojawi się niestabilność kolana. Ta niestabilność, w przeciwieństwie do hiper-wiotkości, jest zawsze źle tolerowana i klinicznie manifestuje się jako wyślizgiwanie się lub uczucie powtarzającego się zwichnięcia.

Ta niestabilność może być obecna od samego początku lub wystąpić wtórnie, przeciążenie pozostałych zdrowych więzadeł, indukując ich postępujące rozciąganie i ostatecznie zmieniając ich funkcję stabilizującą.

Niekorzystne czynniki

Rokowanie w przypadku hiper-wiotkości rotacyjnej z powodu większego przeciążenia elementów zdrowych jest znacznie gorsze niż w przypadku hiper-wiotkości translacyjnej.

Podobnie zewnętrzne hiper-wiotkości są słabiej wspierane niż wewnętrzne, biorąc pod uwagę mniejszą stabilność strukturalną przedziału zewnętrznego.

Czynnikiem niekorzystnym jest również kolano szpotawe, ze względu na wpływ na zewnętrzne struktury więzadłowe, których rezerwy elastyczności funkcjonalnej ulegają zmniejszeniu.

Genu-recurvatum w ten sam sposób rozszerza tylne struktury torebkowo-więzadłowe oraz ACL.

Rozpoznanie kliniczne hiperwiotkości i niestabilności pochodzenia więzadłowego stawu kolanowego

1- hiper-wiotkość strzałkowa w translacji przedniej

Są one podkreślane przez różne manewry szuflady i są pozytywne, gdy dochodzi do nieprawidłowego przesunięcia kości piszczelowej w stosunku do kości udowej, do przodu lub do tyłu. 

Kolano zgięte pod kątem 90°

TAD  = bezpośrednia szuflada przednia w neutralnej rotacji, najpierw napina ACL, następnie wewnętrzne struktury obwodowe, a następnie zewnętrzne.

TAD (bezpośrednia szuflada przednia)

TAD od 3 do 5 mm = izolowane ACL.

TAD od 5 do 10 mm = ACL+ LLI lub LLE.

TAD > 10 mm = ACL+LLI+PAPI+POPE

TARI  = przednia szuflada w rotacji wewnętrznej, napina ACL, a następnie struktury zewnętrzne.

TARI od 5 do 13 mm = izolowane ACL.

TARI > 13 mm = ACL + LLE + PAPE

TARE  = ​​przednia szuflada w rotacji zewnętrznej, zmniejsza napięcie na ACL i strukturach zewnętrznych; zwiększa napięcie wewnętrznych struktur obwodowych. Dodatnia TARE = ​​hiper-luźność komory wewnętrznej: LLI i PAPI.

TARE od 5 do 13 mm = ACL izolowane.

TARE od 13 do 19 mm = LLI i PAPI.

TARA > 19 mm = LLI + PAPI + ACL.

Kolano zgięte pod kątem 20° = test Lachmana-Trillata

Przy 20° zgięcia siła rozciągająca mięśnia uda, która przeciwstawia się przesunięciu do przodu, wynosi zero, ponieważ siła ta jest prostopadła do przedniej szuflady, ale także dlatego, że powierzchnie stawowe kłykci, które są stosunkowo płaskie, nie przeszkadzają bardziej w ruch płaskowyżu piszczelowego.

Test Lachmana, gdy jest dodatni, jest bardzo czuły, nawet dla przemieszczeń   przednich o bardzo małej amplitudzie .

Lachmana od 2 do 9 mm = samo pęknięcie ACL.

Lachmana > 10 mm = ACL + struktury obwodowe.

Lachman-Trillat

2- tylna nadmierna wiotkość

Opierają się one na tej samej zasadzie i przeprowadzane są za pomocą manewrów tym razem w tylnej szufladzie = TP, nie zawsze łatwych do zdiagnozowania.

TP < 5 mm = możliwe częściowe pęknięcie.

TP między 5 a 10 mm = izolowany LCP.

TP >10 mm = LCP + PAPA.

Szuflada tylna (TP)

Trzy  inne testy:

1- jednostronne wygięcie:
małe wygięcie = muszle 
średnie wygięcie = LCP 
duże wygięcie = LCP + tylne formacje i muszle.

jednostronne wygięcie

2- jednostronna hiperrotacja zewnętrzna , kolano rozciągnięte i kolano zgięte.

3- Znak Godfreya w odleżynie grzbietowej, oba kolana zgięte pod kątem 90° i podparte pięty: jednostronny odrzut kości piszczelowej, oznaki pęknięcia PCL.

Test Godfreya (przynasada kości piszczelowej opada do tyłu)

3- boczna hiper-wiotkość

- kolano przy zgięciu 30°, badanie w wymuszonym szpotawości i koślawości:

To wymuszone badanie szpotawości-koślawości pod kątem 30° bada więzadła poboczne, podczas gdy punkty narożne są rozluźnione. Jeśli wynik testu jest pozytywny, oznacza to uszkodzenie LLE (dodatnie wymuszone szpotawość) lub LLI (dodatnie wymuszone koślawość).

- kolano w wyproście,  jeśli próba szpotawości-koślawości jest dodatnia, świadczy to o uszkodzeniu rozciągniętym do punktów narożnych, a nawet do osi centralnej.

test szpotawości/koślawości

4- dynamiczne badanie niestabilności przedniej lub tylnej.

Niestabilności stawu kolanowego, zarówno przedniego, jak i tylnego, wykrywa się za pomocą prób wyskoku.

Przeskoku kłykcia przedniego  można szukać na wiele różnych sposobów: testy Lemaire, Mac Intosh, test Jerk, Slocum itp., ale zasada jest ta sama: w niestabilności przedniej po zerwaniu ACL, PTE (zewnętrzny plateau piszczeli) jest podwichnięty do przodu; jeśli kolano jest stopniowo zginane, w kierunku 30° zgięcia, podwichnięcie jest zmniejszone i towarzyszy mu szarpnięcie, które jest doskonale rozpoznawalne przez dotykającą rękę badającego umieszczoną na wysokości PTE.

skok kłykcia przedniego

Jeśli weźmiemy jako przykład Pivot-schift Maca Intoscha: rozpoczęcie testu odbywa się z wyciągniętą nogą, stopa utrzymywana jest w rotacji wewnętrznej przez rękę mobilizującą, dłoń palpacyjna jest umieszczona na zewnętrznym płaskowyżu piszczelowym, tak aby wydrukować lekki koślawość kości piszczelowej. Kolano jest stopniowo zginane i jeśli kolano jest stabilne, kłykcie zewnętrzne płynnie przesuwają się po zewnętrznym płaskowyżu kości piszczelowej; w przypadku niestabilności, około 30° zgięcia, podwichnięcie PTE ulega nagłemu zmniejszeniu, a dotykająca ręka odczuwa skok pod palcami. Ten test jest w 98% wiarygodny.

                                  

                                                               Test zmiany obrotu i szarpnięcia

Dodatni  skok kłykcia tylnego świadczy o niestabilności tylnej, a testy są również bardzo liczne. Weźmy jako przykład odwrotny skok kłykciowy Jacoba: badany jest w odleżynie grzbietowej, zgięty w kolanie; prostym faktem grawitacji PTE podwichuje się do tyłu, badający macającą dłonią wykonuje koślawy ruch PTE, podczas gdy dystalna ręka mobilizująca, stopa ustawiona w rotacji zewnętrznej, stopniowo prostuje kolano izbliża się do 30° zgięcia, podwichnięcie zmniejsza się z charakterystycznym dźwiękiem. Ten test jest również wiarygodny w 98%.

Skok kłykcia tylnego Jacoba

5- inne istotne objawy kliniczne w diagnostyce skręcenia kolana 
-  przesłuchanie poszkodowanego z analizą mechanizmu urazu (kolano naciągnięte, zgięte w kolanie, uderzenie przednie, boczne), wywiadem (często jest to pierwszy epizod), - 
oględziny (obrzęk, zasinienie w przypadku pęknięcia torebki)
- palpacyjne to również duże czasy.

Wśród objawów bezpośrednich: odczuwanie skrzypnięcia w czasie wypadku sportowego (podejrzenie uszkodzenia stawu skokowego), często ostry ból w bezpośredniej pourazowej impotencji czynnościowej (na ogół nie można samodzielnie wstać po skręceniu stawu kolanowego), szybkie obrzęk (w mniej niż 4 godziny pojawia się wylew krwi do stawu z objawem kostki lodu, ale pozostawia czas na pierwszą godzinę na zbadanie kolana.

szybki krwiak do stawu w czasie krótszym niż 4 godziny

W końcu, jeśli uda nam się klinicznie rozróżnić różne rodzaje wiotkości, możemy wydedukować podstawową zmianę anatomiczną,  klinikę pozwalającą na mocne podejrzenie diagnozy na ponad 90%. 

Istnieją jednak pułapki, które mogą okazać się nie do pokonania:

- ból może prowadzić do przykurczów mięśni, co sprawi, że badanie więzadeł będzie niepraktyczne lub niemożliwe do interpretacji.

- wysięk dostawowy fałszywie stabilizuje i może maskować nadmierną wiotkość.

- morfotyp z dużymi nogami komplikuje badanie fizykalne.

- niezgodność (brak współpracy) niektórych podmiotów jest często zaporowa.

Zdjęcia rentgenowskie należy systematycznie zamawiać natychmiast po urazie.

Ocenę kliniczną należy powtórzyć trzeciego dnia; jeśli nie jest to rozstrzygające i jeśli trudności w badaniu pozostają, pożądane jest skorzystanie z MRI.