les entorses (version courte)

Entorses et principes de réparation ligamentaire
Une entorse est une lésion capsulo-ligamentaire produite par un traumatisme articulaire n’ayant pas abouti à une luxation. Il n’y a donc pas de perte permanente de contact des surfaces articulaires.

On distingue les entorses graves qui correspondent à la rupture d’un ou plusieurs ligaments qui va compromettre la stabilité de l’articulation.

Les entorses bénignes correspondent à des ligaments qui ne sont pas rompus mais seulement étirés et détendus, ce qui ne compromet pas définitivement la stabilité articulaire.

Certaines articulations sont particulièrement exposées aux entorses: genoux recommandations de l'Anaés pour limiter la prescription d'imagerie), chevilles
(règles d’OTTAWA), acromio-claviculaires, coudes, poignets, articulations des doigts, rachis.

Certains ligaments sont particulièrement touchés: ligament latéral interne du genou, faisceau antérieur du ligament latéral externe de la cheville, faisceau moyen du ligament latéral interne du coude.

                                                       

                                                             entorse externe de cheville

Généralités

Les ligaments sont des structures anatomiques fibreuses reliant 2 segments osseux et avec moins de collagène et plus de substance fondamentale que dans les tendons.

Les fibres constitutives d'un ligament, sont moins orientées longitudialement pour pouvoir mieux s’adapter aux contraintes.

Leur vascularisation est faible et leur innervation sensitive est riche en nocicepteurs et propriocepteurs (système d'alerte).

Leur fonction est de stabiliser passivement les articulations.

Un ligament peut résister à une certain degré d'étirement et revenir sans dommage à sa longueur initiale mais à partir d'un certain seuil, il s'étire sans retour à l'état antérieur et si la contrainte est forte, il se rompt.

Anatomiquement

Certains ligaments sont en position extra-articulaire et sont composés de plusieurs faisceaux (cas des ligaments collatéraux) et s'insèrent sur l'os par une insertion fibreuse indirecte, les fibres superficielles s'attachant sur le périoste, les fibres profondes sur l'os par les fibres de Sharpey.

D'autres ligaments sont en position intra-articulaire mais extra-synoviale ( cas du pivot central du genou) et s'insèrent de manière directe sur l'os chondral.

Les différents types de lésions ligamentaires

1- les ligaments extra-articulaires

a/ Les avulsions correspondent à un arrachement ligamentaire qui détache un pavé osseux avec possibilité d'étirement du ligament ligament associé; elles sont de bon pronostic, la cicatrisation osseuse étant régulièrement obtenue après réinsertion

b/ les entorses classiques

Stade 1 : étirement ligamentaire avec rupture de quelques fibres

clinique:

- douleur à la palpation, et à la mise en tension du ligament

- pas de laxité immédiate ni résiduelle, bon pronostic

- imagerie inutile

Stade 2 : déchirure partielle d’un ou plusieurs faisceaux

clinique:

- laxité modérée détectable

- risque de ré-rupture ou laxité résiduelle faible

Evolution des Stade 1 et 2: cicatrisation spontanée,retour aux activités sportives dans les 3 semaines

Stade 3 : rupture complète d’un ou plusieurs faisceaux

- œdème et ecchymose importants

- douleur modérée, et mise en tension peu douloureuse

- rupture complète visible en échographie et IRM (mais imagerie inutile en l'absence de critères de lésions osseuses), avec espace inter-ligamentaire, hémorragie localisée.

Evolution du stade 3: plusieurs études prospectives randomisées n ’ont pas montré de bénéfice du traitement chirurgical (10-25% d’échecs) sauf  (LLI du Pouce, LCL du  Coude, ligament collatéral latéral du genou; le traitement est conservateur dans la majorité des cas.

Le mécanisme lésionnel

Le mécanisme lésionnel d’une entorse correspond le plus souvent à un mouvement forcé qui va mettre sous tension exagérée un ligament ou un groupe ligamentaire. 

Le ligament résiste mais subit néanmoins une élongation avec perte de son élasticité  voire rupture partielle lors de l’entorse bénigne. 

Lorsque le ligament cède, c’est l’entorse grave ( exemple ci dessous de rupture du ligament croisé antérieur du genou),

                                                          

                                                            rupture complète du LCA

avec soit rupture complète, franche; ou irrégulière, soit désinsertion au ras de l’os, soit arrachement de l’insertion osseuse.

La capsule elle-même est souvent déchirée, ainsi que la synoviale d’où hématome intra-articulaire s’il n’y a pas de brèche capsulaire; apparition d’une ecchymose lorsqu’il y a brèche capsulaire.

 Une réaction vasomotrice est à l’origine de l’œdème péri-articulaire.
Règles d’OTTAWA devant un tableau d'entorse decheville:
Une application stricte de ces règles permet d’exclure une fracture de cheville ou du moyen pied et en corollaire de ne pas demander un examen radiologique dont le coût financier est énorme en France (1,3 Million d’euros par jour pour 6000 entorses par jour).
Devant un traumatisme de la cheville, on demande des radiographies si
- âge inférieur à 16 ans et supérieur à 55 ans.
- impossibilité d’effectuer 4 pas de suite lors de la survenue du traumatisme ou lors de l’examen clinique.
- douleur exquise à la palpation sur 6 cm du bord postérieur des 2 malléoles.
- douleur exquise à la palpation de la base du 5ème métatarsien sur le bord latéral du pied.
- douleur exquise à la palpation du scaphoïde tarsien sur le bord médial du pied.
- douleur exquise à la palpation de la partie supérieure du péroné.
Processus de cicatrisation ligamentaire

Le processus de cicatrisation ligamentaire suit le processus de cicatrisation des tissus vascularisés

1- Inflammation : 72 premières heures

- hématome, vasodilatation locale, exsudat

- libération de médiateurs de l’inflammation (PAF, PGE2)

- afflux de cellules PNN, macrophages

2- Prolifération vasculaire et cellulaire

PNN, macrophages, fibroblastes

Tissu de granulation non spécifique

3- Synthèse de la matrice extra-cellulaire (sur 6 sem)

Production d’un tissu fibreux riche en collagène (type 3, puis 1)

Comblement espace entre extrémités ligamentaires par un tissu fibreux riche en Coll 1 et GAG

4- Remodelage ( sur 12 mois)

Diminution relative nombre de cellules

Diminution synthèse matricielle

Composition identique à celle ligament normal

Réarrangement fibrillaire à l’échelle moléculaire

2- les ligaments intra-articulaires

Les ligaments intra-articulaires lorsqu'ils sont lésés et contrairement à ce qui a été longtemps affirmé: moins bonne vascularisation, rétraction plus importante des extrémités ligamentaires non maintenues par les parties molles, dilution de l'hématome dans l'articulation (absence de clou fibrinaire et des facteurs de croissance, contraintes mécaniques plus importantes, ont des possibilités de cicatrisation anatomique qui justifient généralement de privilégier en premier le traitement conservateur fonctionnel ou orthopédique avec attelles.

En ce qui concerne le LCA du genou, si les fragments ligamentaires restent alignés et parallèles au toit de l'échancrure, le taux de cicatrisation serait de 85%, mais nécessite une bonne adhésion du blessé et une stricte observance du port d'une attelle articulée de 30° à 60° de flexion pendant 6 semaines, suivi d'une libération progressive sur 4 à 6 semaines; au total 3 mois seront nécessaires au traitement orthopédique pour une cicatrisation complète contrôlée cliniquement ou par l'imagerie.
Un temps plus court exposerait à un allongement ligamentaire ou à un défaut de cicatrisation.
La phase de cicatrisation sera suivie d'une rééducation adaptée. 

Si une chirurgie ligamentaire est retenue, ce n'est en tous cas pas une suture directe (100% d'échec) mais une ligamentoplastie.