fractures diaphysaires et de l'extrémité inférieure du fémur

Fractures diaphysaires et fractures de l'extrémité inférieure du fémur

Les fractures diaphysaires et de l'extrémité inférieure du fémur, sont toujours la conséquence de traumatismes violents, bien souvent des accidents de la voie publique (AVP).

I- Les fractures diaphysaires
La particularité des fractures diaphysaires du fémur est de s'accompagner d'un choc traumatique lié à la spoliation sanguine consécutive à l'attrition des muscles de la cuisse (quadriceps surtout), spoliation qui peut être de l'ordre de 1 à 2 litres.

Anatomiquement
Les fractures diaphysaires sont comprises entre en haut le petit trochanter et en bas la région sus condylienne.
Le diagnostic
L'inspection seule est déjà évocatrice sur la vue d'une grosse cuisse tuméfiée avec existense d'une crosse et raccourcissement du membre avec rotation externe du pied.
Bilan loco régional à la recherche de lésions associées: cutanées (fracture ouverte, rotule, bassin et d'autres lésions d'un AVP (traumatisme crânien, abdominal, thoracique)
Bilan général  et prise en charge de la douleur et du choc traumatique.
Bilan radiographique guidé par la clinique, loco régional, prenant le bassin et le genou qui précise:
- le niveau  de  la fracture (1/3 supérieur, moyen ou inférieur), le trait simple transversal ou oblique court; ou avec 3ème fragment; ou comminutif et  fonction de la violence de l'impact; le déplacement des fragments.

Le traitement est chirurgical:
- plaque vissée
- clou centro -médullaire
- fixateur externe.
Le suivi post opératoire radio clinique permet de prévenir les complications immédiates (embolie graisseuse, phlébite, infection post opératoire) et tardives (pseudarthrose, raideur du genou, amyotrophie du quadriceps et baisse de force, prévenues par une bonne rééducation visant à restaurer un quadriceps de qualité et un genou mobile).
Formes cliniques
- chez l'enfant le traitement est plutôt orthopédique.
- les fractures ouvertes peuvent évoluer défavorablement: pseudarthroses suppurées, raideur du genou, délai de consolidation long.
Rééducation
Les fractures traitées par vis-plaque sont à appui différé de 3 à 4 mois.

Celles traitées par enclouage centromédullaire sont autorisées à appuyer rapidement si le foyer est stable ou stabilisé par verrouillage du clou.
II- Fractures de l'extrémité inférieure du fémur
Les fractures de l'extrémité inférieure du fémur partagent un certain nombre de points communs avec les fractures diaphysaires en particulier  de nécessiter une prise en charge chirurgicale précoce mais elles s'en différencient de par leur proximité avec le genou;
 ce sont le plus souvent des fractures articulaires.

Le diagnostic est évocateur dans un contexte d'AVP, à la seule inspection, devant un gros genou post traumatique immédiat douloureux et impotent et menace cutanée. 
Les radiographies mettront en évidence
- soit des fractures sus condyliennes avec le plus souvent trait de fracture oblique vers le bas et l'avant
-soit des fractures articulaires sus et intercondyliennes en T ou en Y avec parfois refend horizontal inter condylien de Hoffa de traitement difficile.
Le traitement chirurgical délicat qui doit réduire le plus anatomiquement possible la fracture de manière à préserver la fonction du genou dont la rééducation doit être confiée à des équipes rompues à la traumatologie lourde.
La rééducation
Toute réduction imparfaite va retentir sur la fonction du genou.
Lame-plaque ou vis- plaque sont des montages solides.
La consolidation est longue, entre 3 et 5 mois; la raideur du genou est la difficulté principale.
On rappelle que la position de fonction dans l'immobilisation du membre inférieur par plâtre ou orthèses de repos ou de maintien de posture thermo-formable est  pour la hanche de 20° d'abduction et de quelques degrés de rotation externe, pour le genou de 0° (tendu) et pour le pied de 90° (à angle droit).