Chez les lanceurs, ampoules, tendinopathies du poignet, entorses du ligament latéral interne de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce et entorses des doigts longs, blocages de la tête radiale, des épiphyses radiales et ulnaires et de la trapézo-métacarpienne, instabilité du semi-lunaire, sont les plus fréquemment rencontrées.
A l’inverse autrement plus graves et secondaires à une chute sur le talon de la main, les fractures du scaphoïde et les entorses des ligaments intrinsèques du poignet (ligaments scapho et pyramido-lunaires) ne se rencontrent qu’à titre exceptionnel et leur prise en charge nécessite des compétences et un savoir-faire très spécifiques. Si elles ne sont pas très vite adressées à un service d'orthopédie spécialisé SOS Main, fractures du scaphoïde et entorses scapho et pyramido-lunaires vont laisser des séquelles douloureuses et enraidissantes, incompatibles avec la pratique et l’entraînement des lancers.
1- Les tendinopathies du poignet
Anatomie et biomécanique
Les tendons sont nombreux au niveau du poignet. Grêles pour la plupart, ils ont un trajet long et coudé et sont structurellement fragiles.
Ils coulissent dans des tunnels ostéo-fibreux par l'intermédiaire de gaines synoviales. Les tendons antérieurs sont fléchisseurs du carpe et des doigts de la main et les tendons postérieurs sont extenseurs des doigts, exceptés le long abducteur du pouce et le cubital postérieur (extenseur ulnaire du carpe) qui est extenseur et adducteur de la main. Ces tendons postérieurs sont répartis classiquement en 6 compartiments.
Les lésions de tendinopathies
Elles sont en rapport avec un surmenage du poignet, siègent sur un des 6 compartiments postérieurs et sont favorisées par une gestuelle technique imparfaite et du dysentraînement quantitatif ou qualitatif.
Les signes cliniques
Ils se résument à des douleurs déclenchées par le mouvement et localisées sur 1 des 6 compartiments du dos de la main. Les tendons antérieurs sont très rarement affectés. L’examen retrouve un empâtement localisé et la triade symptomatique de toute tendinopathie: douleur à la contraction isométrique résistée, à l'étirement et à la palpation. Dans les lancers, l’impotence fonctionnelle se manifestera par une baisse de force au moment de la prise en main du mobile.
Le diagnostic positif
Il est constitué par le test anesthésique au chlorhydrate de lidocaïne (xylocaïne). En l’absence d’allergie à ce type de produit, l’injection de cet anesthésique local fait disparaître instantanément la douleur.
Le traitement
Ce sont des affections bénignes et la guérison peut être spontanée si le geste technique défectueux ou le dysentraînement est corrigé. Le recours à un traitement antalgique et anti-inflammatoire et à une ou plusieurs infiltrations est parfois nécessaire. Dans certains cas la kinésithérapie par les massages transverses profonds peut être la solution.
Les formes cliniques des tendinopathies
- La ténosynovite de De Quervain du 1er compartiment: long abducteur et court extenseur du pouce. La symptomatologie (douleur, empâtement localisé) est située en regard de la tabatière anatomique du poignet. Elle est due à un surmenage local. Son traitement est d’abord médical et une attelle de repos est d’une grande efficacité. On associe généralement à cette attelle des anti-inflammatoires, des antalgiques et une à deux infiltrations si besoin. Le traitement sera chirurgical en cas d’échec du traitement médical.
Cette ténosynovite de De Quervain est souvent associée à la névrite de Wartemberg par neuropathie de la branche sensitive du nerf radial, anatomiquement très proche des 2 tendons. Cette névrite se manifestera cliniquement sous la forme de douleurs et de dysesthésies du bord externe du poignet. Ce trouble de la sensibilité peut être masqué parfois par les douleurs de la tendinopathie. Dans cette neuropathie sensitive, comme il n’y a pas de risque d’atteinte motrice, son traitement est avant tout conservateur et fait appel aux antalgiques et anti-inflamatoires, infiltrations, orthèse de repos, courant électrique (TENS). La guérison peut être longue à venir.
Une neurolyse chirurgicale ne s’adressera qu’aux échecs du traitement conservateur et aux cas vus tardivement.
- La tendinopathie des muscles radiaux du 2ème compartiment. Elle correspond au syndrome du croisement ou aïe crépitant de Tillaux. Cliniquement la douleur sur la colonne du pouce est plus distale, à 3 travers de doigt environ de la styloïde.
- La tendinopathie du 3ème compartiment (long extenseur du pouce).
- La tendinopathie du 4ème compartiment (extenseur propre du 2ème doigt).
- La tendinopathie du 5ème compartiment (c’est le compartiment le plus volumineux. Il renferme les 4 tendons du muscle extenseur commun des doigts et le tendon de l'extenseur propre de l'index, difficile à identifier lors de l'examen ultrasonographique.
- La tendinopathie du 6ème compartiment du cubital postérieur (muscle épicondylien) est en rapport le plus souvent avec une rupture de sa cloison interne, secondairement à des mouvements forcés ou par frictions répétées.
La tendinopathie du 1er compartiment de De Quervain (long abducteur et court extenseur du pouce). L’attelle de repos est très efficace dans son traitement.
2- Les entorses du ligament collatéral interne (LCI) de l’articulation métacarpo-phalangienne (AMP) du pouce
Dans une entorse grave du LCI de l'AMP par mécanisme lésionnel en abduction forcée du pouce, le ligament principal est rompu et ne cicatrisera pas, du fait de sa proximité avec la lame aponévrotique de l'adducteur du pouce qui le recouvre et s’interpose (lésion de Stener).
Le diagnostic de gravité clinique
Le testing des laxités est à proscrire car il risque d'aggraver un éventuel arrachement osseux. A sa place, le test fonctionnel consistant à faire saisir et soulever par le blessé un objet de gros volume comme une bouteille est suffisant. La 1ère commissure ne pouvant pas bien s’ouvrir à cause de la lésion de Stener et l’articulation métacarpo-phalangienne n'étant pas stable, le blessé est incapable de réaliser ce geste simple. Les autres signes sont la perception par le blessé d'un craquement, suivi d’une impression de déboîtement. Le bilan radiographique recherchera un éventuel arrachement osseux.
Le traitement
En cas de prise en charge inadaptée, la colonne du pouce ne sera pas fonctionnelle et le recours à un service SOS Main est indispensable.
Une lésion bénigne sera immobilisée 15 jours. 15 jours supplémentaires seront nécessaires pour la rééducation. Une entorse grave non déplacée sera immobilisée entre 30 et 45 jours + 15 jours de rééducation. Une entorse grave avec déplacement sera opérée avec pose d’un plâtre en post-opératoire pendant 30 jours + une rééducation de 15 jours.
3- Les entorses des doigts longs
Ce sont des lésions des ligaments collatéraux des articulations inter-phalangiennes proximales (IPP) surtout, ou des inter-phalangiennes distales (IPD). Ces ligaments collatéraux internes et externes assurent la stabilité latérale et sont composés d'un ligament principal tendu en flexion et d'un ligament accessoire tendu en extension. La plaque palmaire (fibro-cartilage antérieur) assure également la stabilité de l’IPP.
Le diagnostic clinique
Il est facile: douleurs et gonflement le plus souvent de l'IPP. Les radiographies de face et de profil préciseront l'éventuelle existence d'un fragment osseux ou d'une laxité radiologique, signes d’entorse grave.
Ces entorses sont généralement des traumatismes bénins, et en tant que telles, sont le plus souvent négligées par les blessés qui ne respectent pas les consignes médicales. Aussi les séquelles de ces entorses à type de gonflement douloureux et de raideur sont monnaie courante et la gêne fonctionnelle sera d'autant plus importante que l'entorse siègera sur l’IPP.
Le traitement
Dans les entorses graves, le traitement est assez délicat et relève de structures spécialisées SOS Main. Dans les entorses bénignes, on appareille le doigt pendant 2 à 5 jours, puis syndactylie avec capitonnage interdigital par de la mousse et kinésithérapie active de 15 jours de manière à rendre le doigt indolore et mobile. Reprise sportive après la 3ème semaine.
4- Les dysfonctions du système articulaire mécaniquement asservi chiro-antibrachial
Dans les lancers, coude, poignet et main du SAMA chiro-antibrachial peuvent être le siège de dysfonctions non lésionnelles (imagerie négative) au niveau de la tête radiale (blocages douloureux), des 2 extrémités radiales et ulnaires (qui peuvent se gripper), du semi-lunaire (instabilité) et de l’articulation trapézo-métacarpienne.
- Les blocages douloureux de la tête radiale avec supination ou pronation douloureuse. Son traitement va consister à faire riper la tête radiale vers l'avant si supination douloureuse, ou vers l'arrière si pronation douloureuse.
- L‘instabilité du semi-lunaire se traduit par un poignet douloureux en flexion ou en extension. Une manoeuvre en coup de fouet de sens inverse à la dysfonction va la faire disparaître.
- Le grippage des 2 épiphyses distales radiale et ulnaire va se traduire cliniquement par un poignet douloureux et enraidi. Correction en faisant riper les 2 extrémités radiale et ulnaire dans le sens inverse de la dysfonction.
- Les blocages douloureux de l’articulation trapézo-métacarpienne du pouce seront corrigés par une traction sur la colonne du pouce pour mettre en tension l’articulation et pulsion sur le fond de la tabatière anatomique vers le bas.
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