Les 4 types de dos et leur prise en charge

Chez l'homme, c'est l'adaptation phylogénétique du système ostéo articulaire à la station debout bipède de la manière la plus économique qui a fait que la répartition des contraintes sur les différentes composantes : rachis, bassin, hanches, conditionne leur usure, variable en fonction de l'ontogenèse propre à chaque individu et en particulier de son morphotype pelvien plus ou moins large en antéro postérieur et de l' inclinaison du sacrum sur le bassin dont va dépendre l'équilibre du rachis et de ses différentes courbures.

                                  
                                                         Adaptation phylogénétique

               

                                                      Adaptation ontogénétique

L'équilibre sagittal du bassin (radio pelvimétrie de Duval- Beaupère)
1/L'INCIDENCE PELVIENNE de 55° + ou - 10°
Duval-Beaupère a imaginé un critère radio pelvimétrique propre à chaque individu et fixe dans le temps: l'angle d'incidence pelvienne tenant à la  fois compte de l'épaisseur du bassin mesuré par la ligne entre le centre des têtes fémorales et le le milieu du plateau sacré et de la pente sacrée par rapport à l' horizontale.
 C'est un angle de 55° + ou -10° .
Cet angle d'incidence est égal à la somme des 2 autres angles : la pente sacrée et la version pelvienne.
2/LA VERSION PELVIENNE de 13° + ou - 6°
La version pelvienne correspond au positionnement du bassin + ou - incliné vers l'avant en anté ou en rétroversion avec comme repère les épines iliaques antéro supérieures (ElAS).
Exemple:
- un bassin antéversé (version pelvienne faible) avec EIAS basculées vers l'avant s'accompagne:
- d'une bascule en avant de l'acétabulum du côtyle, accroissant la couverture antérieure de la tête fémorale et diminuant sa couverture postérieure.
- d'un sacrum qui s'horizontalise et d'un plateau sacré qui se verticalise avec forte pente sacrée.
- d'un rachis hyperlordosé pour rattraper la forte inclinaison de la pente sacrée.
- un bassin rétroversé (version pelvienne forte) avec EIAS basculées vers l'arrière, s'accompagne: 
- d'une bascule arrière de l'acétabulum qui découvre la tête fémorale antérieure et augmente la couverture postérieure.
- d'un sacrum verticalisé avec une pente sacrée faible.
- et d'un dos plat avec peu de lordose.
Sur des radiographies du bassin de face :
- l'antéversion du bassin, abaisse le pubis, verticalise le détroit supérieur, horizontalise (ferme) les trous obturateurs et le sacrum.
- la rétroversion du bassin remonte le pubis et verticalise (ouvre) les trous obturateurs et le sacrum.
3/LA PENTE SACREE (PS) de 41° + ou - 8°
La PS correspond à l'angle de la tangente au plateau sacrée plus ou moins incliné par rapport à l'horizontale.
Une PS faible détermine une lordose faible. Une PS très inclinée détermine une lordose importante.
  

                                                Equilibre sagittal du bassin 

Le trouble d'origine morphostatique

Le trouble d’origine morphostatique impacte une zone rachidienne ciblée et s’accompagne d’une hyper sollicitation des muscles paravertébraux courts pour maintenir la posture avec modification du modelage osseux et des processus d’ossification en période de croissance (cas des cyphoscolioses de l’enfant et de l’adolescent), ou accélération de la vitesse des réactions arthrogéniques chez l’adulte.

La biomécanique permet de comprendre le trouble morphostatique avec 4 types de dos grâce aux données de la pelvimétrie décrite par Duval Beaupère. 

Les 4 types de dos de ROUSSOULY

1- Les dos de type 1 et 2 avec pente sacrée inférieure à 35° et hypolordosés ont peu de possibilité de rétroversion du bassin et sont à fort potentiel de dégénérescence :

- Le type 1 présente une lordose hyper courte à sommet proche de L5/S1 et cyphose sus jacente longue compensatrice avec pour conséquences des discopathies dans la zone thoraco-lombaire; des glissements et du lysthésis dans la zone jonctionnelle entre cyphose et lordose, surtout en L5 par mécanisme de casse noisette lié à l’hyper extension L5/S1 entraînant une lyse isthmique mais également une dégénérescence rapide des articulaires postérieures lombaires basses .

- Le type 2, peu galbé, avec possibilité d’extension lombaire limitée compte tenu d’un arc postérieur développé et d’une pente sacrée faible est un dos très plat, hypolordosé et hypocyphosé avec peu de courbures, un développement excessif vertébral postérieur à la fois articulaire postérieur et des épineuses limitant les possibilités d’extension du dos et à fort risque de discopathies et de hernie discale médiane précoce (clinique de lombalgies à bascule) et évolution vers de la cyphose lombaire liée à ces discopathies sans possibilité de rétroversion du bassin compensatoire.

- Le dos de type 3, normal, avec pente sacrée intermédiaire comprise entre 35 et 45° a une répartition harmonieuse des courbures sagittales.

Il est le meilleur compromis pour absorber les contraintes et s’exprime par une lordose régulière avec un sommet en L4 et une bonne répartition des 3 courbures sagittales et n’a aucune tendance au vieillissement précoce. Cliniquement le fil à plomb tendu à partir de l’épineuse de C7 ou de T1 passera au voisinage du bord postérieur du plateau sacré.

- Le dos de type 4 correspondant à de fortes pentes sacrées >45° et de petits arcs postérieurs sur le plan anatomique. Il impacte fortement les articulaires postérieures (syndrome d’hyperpression articulaire postérieure, arthrose douloureuse, lysthésis dégénératif et fermeture des foramen avec risque radiculaire ; l’hyperlordose très prononcée tant au niveau de l’angle que du nombre de vertèbres incluses dans l’hyperlordose déborde sur le rachis thoracique inférieur.

Le spondylolisthésis dégénératif de L5 sur S1 avec spondylolyse s’associe à des discopathies lombaires basses sans hernie discale qui se latéralisent vers les foramen et évoluent à bas bruit et sont mal détectées par l’IRM et le Scanner qui visualisent mal l’arthrose postérieure: la position couchée délordosante minimisant le contact postérieur, la fermeture des foramen et le lysthésis dégénératif.

Cliniquement cela se traduit par une radiculalgie en position debout (lié à la fermeture des foramen) et l’IRM ou le Scanner en position allongé ne visualisera pas de Hernie Discale.

Spondylolisthésis

Comment soigner le mal de dos en médecine Physique en tenant compte de la médecine par les preuves.

Depuis les années 70/80 au Canada d'abord, s'est développé une médecine ne retenant que ce qui est " évidence " ; en clair ce qui est probant, ce qui a fait ses preuves, fondé à la fois sur l'expertise clinique individuelle du praticien qui est fonction de sa compétence propre, acquise par son expérience et sa pratique clinique (avec nécessité de faire évaluer régulièrement pour le praticien sa pratique professionnelle), mais aussi sur des données externes : celles entre autres de la littérature traitant du même problème médical.

Alors attention à ne pas tomber dans la tyrannie de la preuve basée uniquement sur les données externes et ne tenant aucun compte de la spécificité de l' individu avec en particulier les choix propres (préférences) du patient.

A partir du niveau de preuve scientifique fourni par la littérature : niveau 1 (essais comparatifs, randomisés surtout), 2, 3 ou 4, on a émis des grades de recommandations : 

A = preuve scientifique établie

 B = présomption scientifique

 C = faible niveau de preuve.

Lorsqu'on passe au crible de l'évaluation, les différents traitements physiques de la lombalgie, la vérité oblige à dire que le niveau de preuve ne dépasse pas le niveau II et que les recommandations sont au plus de grade B.

Ces recommandations diffèrent suivant que le mal de dos est soit aigu : lombalgie d'une durée inférieure à 3 mois; soit chronique : lombalgie évoluant défavorablement d'une durée supérieure à 3 mois.

Recommandations dans la lombalgie aigue: c'est le classique Lumbago qui cède spontanément en 8 jours dans 70% des cas avec du repos relatif de quelques jours + des antalgiques classiques+ des conseils ergonomiques.

La kinésithérapie et la physiothérapie (ultra sons, infra rouges, boue chaude) sont sans intérêt.

 Les exercices physiques = 0.

 Les massages : effet antalgique et décontracturant à peine plus efficace que le placebo.

 L'électrothérapie : comme le placebo.

 Les tractions vertébrales, le froid = 0.

La chaleur: effet de courte durée, antalgique et décontracturant.

Les contentions lombaires : intérêt si lombalgie post traumatique correspondant à une entorse vertébrale et dans le lumbago discal (impulsivité à la toux, perte de la lordose physiologique).

Les manipulations vertébrales : efficaces que l'origine soit articulaire postérieure (lombalgie basse d'origine haute de Robert Maigne) ou si origine discale et si pas de contre indication technique : 3 directions libres dans le schéma en étoile de Maigne et Lesage ; ne pas manipuler si radiculalgie associée ou si mise en tension douloureuse empêchant la pulsion manipulative.

Recommandations dans la lombalgie chronique:

C'est essentiellement la gymnastique médicale intensive qui est recommandée: 

programme de restauration fonctionnelle du rachis( RFR) sur 6 semaines en moyenne avec prise en charge pluridisciplinaire par kinésithérapeutes, ergothérapeutes, moniteurs d'activité physiques adaptées, psychomotriciens, psychologues, diététiciens.

Programme de la RFR:

- endurance générale.

- endurance et force musculaire du tronc (muscles spinaux et abdominaux) et des quadriceps.

- souplesse ( étirements/ stretching) sous pelvienne et des membres inférieurs.

associés à:

- kiné balnéothérapie; travail de la propioceptivité avec placement du bassin.

- école du dos : ergonomie rachidienne; éducation posturale; port de charge progressif et réentraînement professionnel.

Autres possibilités dans la lombalgie chronique :

-les manipulations vertébrales en cas de blocages itératifs.

- les orthèses lombaires pour tester l'intérêt d'une chirurgie de stabilisation par arthrodèse lombaire.

- les TENS (courants de basse fréquence auto administrés) : intérêt dans les douleurs neuropathiques.

-les antalgiques antinociceptifs de classe 1, 2 ou 3 en fonction de l'intensité de la douleur à l'EVA  ( échelle visuelle analogique).

- les antalgiques antineuropathiques : antidépresseur à donner à 1/2 dose par rapport à la dose antidépressive, lorsque la douleur est permanente (Anafranil, Laroxyl).

 les antiépileptiques : Gabapentine ou Lyrica à dose croissante dans les radiculalgies.

- le Rivotril et le Tétrazepam ne sont plus recommandés.

- les infiltrations de corticoides : effet puissant à court terme.

- la chirurgie lombaire est efficace en cas de conflit disco radiculaire avec lombosciatique non contrôlée par les différents traitements médicamenteux et physiques.

Pour se résumer ++:

1/ La présence des différentes courbures rachidiennes (lordose cervicale et lombaire, cyphose thoracique) permet un amortissement des contraintes 10 fois supérieur que si notre dos était parfaitement rectiligne+++.

2/ Faible incidence pelvienne et pente sacrée faible = hypolordose= dos plat= pathologie discale avec Protrusion ou Hernie Discale à l’imagerie.

3/Forte incidence pelvienne et pente sacrée forte = hyperlordose= pathologie articulaire postérieure, contact  inter épineux , lysthésis, fermeture des foramen debout et radiculalgies sans Hernie Discale que le Scanner et l'IRM (réalisés en position couchée) visualisent très mal +++

4/ Importance majeure prouvée et validée de l'entraînement ou du ré-entraînement à l'effort  en préventif et curatif dans le mal au dos commun et plus généralement dans les troubles musculo squelettiques (TMS) en milieu professionnel (que le monde sportif avait largement anticipé).