كسور التعب (الإجهاد) في الرياضة

 

لا يتوافق كسر الإجهاد (كسر التعب) ، على الأقل في بداية التطور ،  مع كسر حقيقي ، ولكن مع آفة عظمية من الاستخدام المفرط (الاستخدام المفرط للأنجلو ساكسون). سيؤدي سريريًا إلى ألم موضعي في العظام ذو مظهر تدريجي وقليل من العجز الوظيفي. عندما ،  بعد فترة من التحمل الجيد نسبيًا ،  يشتد ألم العظام ، قد يشير ذلك إلى كسر حقيقي مع إزاحة شظايا العظام. في أماكن معينة مثل عظم الساق وعظم الفخذ ، يتطابق كسر الإجهاد على الفور مع كسر حقيقي ، مع ظهور مفاجئ وعجز وظيفي.  
كسور الإجهاد هذه هي استجابة تكيفية للعظام السليمة للضغوط المتكررة والإيقاعية وبكثافة أقل من الحد الأدنى لظهور كسر حقيقي. تختلف هذه العتبة من رياضي إلى آخر وهذا لنفس النوع من الجهد ، بحيث يستفيد شريكان في التدريب من استعداد بدني مماثل ، أحدهما الذي لديه أدنى عتبة سيصاب بكسر التعب ويجد صعوبة في الاعتراف به ، غالبًا ما يتم التشاور في وقت متأخر مع المخاطرة ، اعتمادًا على الموقع ، في حدوث كسر حقيقي.

ملاحظة مهمة

يتطلب أي كسر إجهاد تم تأكيده عن طريق التصوير (الأشعة السينية أو الماسح الضوئي للعظام الصغيرة أو التصوير بالرنين المغناطيسي للتشخيص المبكر)  مشورة متخصصة ، من الناحية المثالية من أخصائي تقويم العظام في الرياضة ، بدلاً من خدمة الطوارئ التي غالبًا ما تكون عامة جدًا أو من باب أولى من قبل أي شخص -أخصائي الصدمات الرياضية المعلن عنه.

الفيزيولوجيا المرضية

من السمات المهمة ، أن كسور الإجهاد الناتج عن الإجهاد تحدث دائمًا على العظام السليمة التي يكون هيكلها ، مثل جميع هياكل الأنسجة ، مناسبًا فقط لقيود الحياة اليومية. 
في الممارسة الرياضية ، فإن العظام المجهدة في البداية سوف تتشقق جزئياً بسبب عدم التوازن بين ظاهرة التدمير بواسطة ناقضات العظم وإعادة البناء الفسيولوجي بواسطة بانيات العظم (إعادة التشكيل) ، وهي ظاهرة استجابة طبيعية لأنسجة العظام للضغوط المفرطة ، ثم في المرة الثانية جزئياً. أو الكسر التام إذا استمرت الضغوط التي تولد الشقوق الدقيقة (Mac Bryde).

علم الأوبئة

في الرياضيين ، كسور التعب هي نتيجة لجهود غير عادية في كثير من الأحيان مثل التغيير النوعي أو الكمي الكبير في الاستعداد البدني: زيادة مفاجئة في الأميال في الجري لمسافة تتجاوز 64 كم في الأسبوع.

هم ليسوا أبدا نتيجة صدمة واحدة عنيفة.
في التردد ، فإن الجري هو الذي يأخذ نصيب الأسد ، وعلى مستوى التوطين هو الظنبوب ، وعلى المستوى العرقي يكون العرق الأبيض أكثر تأثراً وأخيراً يكون الجنس الأنثوي أكثر تأثراً بـ 3.5 مرة.

يعود الوصف الأول لكسر الإجهاد إلى منتصف القرن التاسع عشر بعد مسيرة إجبارية في الجيش. 
أجرى زملاؤنا جاك رودينو وإيرفيه دي لابارييه دراسة شاملة لكسور الإجهاد لدى الرياضيين واعتبروها مرضًا يتكيف العظام مع الجهد المبذول في غياب الصدمات الحادة. 
يتأثر النشاط البدني المكثف والمتكرر مثل الرقص أيضًا بتواتر كبير ، وبالنسبة لبروكنر ، فإن 30 ٪ من الراقصين سيعرضون خلال حياتهم المهنية كسرًا إجهادًا في مشط القدم.

                     

     30٪ من الراقصين سيصابون بكسر إجهاد

الأطراف السفلية والحوض هي الأماكن المفضلة لكسور الإجهاد ويجب أن تعلم أن وزن الجسم يتضاعف بمقدار 2.75 عند المشي ، و 5 عند الجري ، و 7 عند النزول ، و 10 خلال قفزة واحدة +++.
الأطراف العلوية: 
- عظم العضد في لعبة الرمح ، والكريكيت ، وكرة القاعدة. 
- الزند والتنس والجولف ، الزند في لعبة البيسبول 
- النتوء غير المحدود للعظم المعقوف في الرسغ وألعاب المضرب 
- الترقوة والزورق الرسغي في رفع الأثقال. 
العمود الفقري في الطفل الرياضي في الرياضة بفرط التمدد مع تحلل البرزخ من L5 ، اليد الخلفية في التنس. 
الشواية الساحلية في الجولف.

 الجري = عامل الخطر إذا كانت الأميال تزيد عن 64 كم في الأسبوع

كسر إجهاد في العمود الفقري: تحلل ثنائي النخاعي ورجوع

العوامل المساهمة

وهي متنوعة مثل انخفاض وزن الجسم الذي غالبًا ما يرتبط باضطراب في الأكل مع نقص فيتامين الكالسيوم ، وتأخر البلوغ ، وتأخر الدورة الشهرية (نقص هرمون الاستروجين) ؛ قد يؤثر التأخير بعد 6 أشهر من انقطاع الطمث على 10٪ من لاعبي الجمباز ، و 65٪ من عدائي المسافات الطويلة ، و 52٪ من الراقصين ، و 31٪ من السباحين ، و 17٪ من الرياضات الجماعية.

تم أيضًا إدراج العوامل المساهمة الأخرى: coxa-vara و genu-valgum واضطرابات القدم الساكنة (القدم الكابة). 
التصنيف
بناءً على موقع كسور الإجهاد على مشط القدم ، تم وضع تصنيف:

1-    كسور الشد والإلهاء  في العظم القشري. يجلسون على الجانب المحدب من الشلل وخطر هذا النوع من كسر التشتيت هو الانبساط (فجوة بين الشظيتين المكسورتين) مع داء مفصل كاذب ثانوي. سيكون التصوير عبارة عن تمزق في قشرة التحدب العظمي على غرار كسر الغصن النضير للطفل ، أو في شكل موضع سمحاقي.

2-    الكسور الانضغاطية  تقع على تقعر القشرة دون خطر الانبساط وبالتالي داء المفصل الكاذب الثانوي. 

يمكن أن يتواجد هذا النوع من الكسور الانضغاطية أيضًا على العظم التربيقي الغني بالعظم الإسفنجي لمشاش العظام الطويلة وعلى العظام القصيرة.

3- أشكال مختلطة في الإلهاء والضغط 

الجلوس بسهولة على قشرة العظام الطويلة ، ويكون خطر التقدم إلى الانبساط مرتفعًا إذا كان المقعد في حالة التحدب وإذا لم يتم ملاحظة الراحة المطلقة لمدة 3 أشهر. يمنع تركيب العظم الجراحي خطر التقدم إلى كسر كامل.

التشخيص الإيجابي

يتكون سبب الاستشارة ، الذي غالبًا ما يتأخر ، من حدوث ألم موضعي في العظام مع ظهور تدريجي.

يمكن أن يظهر الألم أيضًا بشكل مفاجئ في بعض مواقع الفخذ والظنبوب وفي مشط القدمين الثاني والثالث.

التقييم السريري بصرف النظر عن الاستجواب وملامسة منطقة العظام المؤلمة الموضعية بشكل جيد ليست مساهمة كبيرة ، السعات المفصلية واختبار عضلات الأوتار سلبية. 
التصوير  ضروري ، وفي النية الأولى ، من الضروري دائمًا البدء بالتصوير الشعاعي التقليدي بمسطح ، ومع ذلك ، فإن أجهزة الراديو تكون إيجابية فقط من الأسبوع الثالث ^، ويُنصح بإعادة الصور النمطية وحتى لبعض المواقع مثل القدم و العجز ، سنكمل مع ماسح ضوئي بحيث يكون الكسر مرئيًا بوضوح.

للتشخيص المبكر ، يعد التصوير الومضاني مثاليًا ؛ إنه يعرض صورًا للتثبيت المفرط في أوقات مختلفة ، ولكن هناك جانبًا سلبيًا آخر ، حساسًا للغاية ، يمكن أن يؤدي إلى المبالغة في التقدير التشخيصي لأنه في نفس الوقت ليس محددًا جدًا بحيث نفضل عند الرياضيين التصوير بالرنين المغناطيسي ، وهو حساس مبكرًا في تسلسل T1 و T2 ، محددة جدًا وبالتالي فهي ضرورية لتشخيص اليقين المبكر.
لا تنسى الحاجة الملحة للتشخيص المبكر حتى لا تعطل مسيرة الرياضة كثيراً أو حتى تضع حد لها ، خاصة إذا كان الكسر في تشتيت الانتباه.

التشخيص التفريقي
هي في الأساس كسور ناتجة عن قصور العظام (الحوض ++) حيث يكون الجهد البدني ضئيلاً ، حيث تقل مقاومة العظام بسبب تلين العظام أو هشاشة العظام. 
في حالة وجود مشاكل هرمونية أو لدى الرياضيين بعد 50 عامًا ، من الممكن مواجهة أشكال مختلطة من الكسور المتعلقة بكل من تدهور الإجهاد وهشاشة العظام. 
علاج

إن الأمر الأساسي المطلق هو احترام الألم وبالتالي إراحة الجزء المصاب من الطرف. راحة نسبية ، لأنه سيكون من الممكن دائمًا الحفاظ على النشاط البدني للسباحة في المسبح وركوب الدراجات بشرط ألا يسبب ذلك الألم.

سيتطلب عدد معين من الكسور المؤلمة عند المشي استخدام عصي المشي واستخدام العكازات ؛ البعض الآخر مثل الزورق الرصغي يجب أن يتم تجميد حركته بواسطة حذاء من الجبس ؛ سيتم إجراء بعض العمليات الجراحية في حالة الإصابة بداء المفاصل الكاذب أو كسر التشتيت. 
المواقع الرئيسية لكسور الإجهاد

1- كسور التعب في الحوض

                                                                                                         

                         صورة مضان لامتصاص متعدد المواقع على الحوض

     
في الرياضي ، قد يتطابق الألم الإربي التدريجي مع كسر إجهاد حول الثقبة السدِّية وعلى وجه الخصوص في فرع العانة أو العانة أو الحُق.   
قد يتوافق الألم القطني المصحوب بالعرج مع كسر الإجهاد في العجز . 
في الكسر الإجهادي للعانة ، ينتشر ألم العانة بصراحة عن طيب خاطر نحو العجان ويظهر سريريًا على أنه ألم العانة الذي يميز التصوير فقط عن اعتلال مفصل العانة في الرياضة. 
في بعض الأحيان ، يمكن أن تكون البداية مفاجئة جدًا في حالة حدوث تلف في الفرعين الإسكيو والعاني للثقب السدّي.

                                    
                          صورة التصوير بالرنين المغناطيسي كسر إجهاد الجناح الحرقفي

2- كسور إجهاد عظمة الفخذ (عنق الفخذ ++)

                                            
                                                              كسر إجهاد للثلث السفلي لعظم الفخذ من النوع الطولي الموازي لمحور الفخذ الرئيسي 

على عكس المواقع الأخرى ، يمكن أن يكون لكسور الإجهاد في عنق الفخذ عواقب وظيفية وخيمة على الورك في حالة النزوح ومن الضروري تشخيصها في مرحلة مبكرة لدى الرياضيين الذين يعانون من آلام الإربية عند المشي أو المشي. ، مهدئ عند الراحة ، يشع عادة إلى مقدمة الفخذ حتى الركبة ويصاحبه عرج متزايد أثناء النشاط البدني. 
يشير الفحص السريري إلى علم أمراض مفصل الورك ، وفي حالة الرياضيين ، يجب دائمًا مراعاة إمكانية حدوث كسر إجهاد في عنق الفخذ.
سيثبت التصوير المناسب والتصوير الشعاعي التقليدي الأول والخط الثاني الومضاني وأفضل التصوير بالرنين المغناطيسي أنه إيجابي مبكرًا في حالة حدوث كسر إجهاد مثبت. 
في حالة الانطلاق المفاجئ ، يشعر الرياضي بألم حاد في الأربية عند المشي وخاصة عند الجري ، مما يضطره إلى قطع مجهوده. 
حتى أنه من الممكن أن نلاحظ منذ البداية عجزًا وظيفيًا حقيقيًا سيؤدي إلى السقوط ، مما يؤدي إلى الأشعة السينية من خلال انفراق الكسر.

                                                    

               كسر إجهاد صورة التصوير بالرنين المغناطيسي على عنق الفخذ

3 - كسور الإجهاد في العانة
التي تواجه الألم الإربي الذي يظهر في أغلب الأحيان بشكل تدريجي ، ولكنه يظهر بشكل مفاجئ أحيانًا (مما يثير الخوف من مضاعفات مثل إزاحة بؤرة كسر الإجهاد) ، وهو الألم الذي يمكن أن يصاحبه عرج ، وهو الألم الأول الانعكاس هو بالطبع ولن نكرره أبدًا بشكل كافٍ للتخلص من مشكلة الورك داخل المفصل سريريًا ومن خلال التصوير ؛ بمجرد التخلص من مشكلة الورك وقبل التفكير في تشخيص حالة العانة الحقيقية ، من الضروري التفكير في الرياضيين بكسر إجهاد في فروع العانة وخاصة الفرع الإسكي العاني الذي يكون مقعده المفضل قريبًا من الارتفاق ،

في الفحص البدني ، يمكن أن يؤدي الجس بالقرب من الارتفاق إلى إيقاظ أو زيادة الشعور بالألم. حركة الورك في الانثناء المتقاطع متناظرة ومن حيث المبدأ لا تثير الألم ، على الأقل إذا كان خط الكسر قريبًا من الارتفاق (هذا أقل صحة إذا كان الخط قريبًا من الحُق). 
إنها الصورالتي ستحدد التشخيص ومن الضروري دائمًا البدء بأشعة سينية بسيطة يمكنها تصور خط الكسر ، إذا كان الشك السريري متأخرًا أو مترددًا. إذا كان الطبيب يقوم بعمله ، فإن الأشعة السينية لا تظهر أي شيء على الإطلاق وستكون إيجابية فقط في الأسبوع الثالث على أحسن الأحوال. لذلك من الأفضل للرياضي أن يصف التصوير بالرنين المغناطيسي ، والذي سوف يتخيل كسر الإجهاد مبكرًا ، بدلاً من التصوير الومضاني الذي يعرض مبكرًا صورًا لفرط التثبيت ، ولكنه مع ذلك يظل فحصًا غير محدد وحساس للغاية. 
على المستوى العلاجي ، إذا ظلت الراحة ضرورية ، فإن المزيد والمزيد من الفرق الطبية والجراحية تقدم للرياضيين حقن PRP (من 1 إلى 3) مما يسرع من عملية تماسك العظام.
4 - كسور إجهاد الظنبوب 

                                           
                              صورة التصوير بالرنين المغناطيسي لكسر إجهاد في عظمة القصبة عند التقعر

     
عظم الساق هو الموقع الأكثر شيوعًا لكسور الإجهاد ويتم العثور عليها بشكل تفضيلي في العدائين والعسكريين. 
يتم تقديمهم سريريًا في شكل ألم بسبب الجهد ويجد الجس نقطة مؤلمة رائعة على الظنبوب. 
يجلسون على القشرة أو على العظم الإسفنجي ويمكن أن يرتبطوا بمواقع رصغ أخرى. 
من وجهة نظر علم التشريح المرضي ، فهي من نوعين: 

1 / كسور الإجهاد في حافة الظنبوب الإنسي ، غير مرئية جدًا في الصور الشعاعية التقليدية ، ولديها تشخيص جيد مع تطور إيجابي في غضون أسابيع قليلة إذا تم وضع تقويم للساق في مكانه.

2 / كسور الحافة الأمامية للظنبوب لها ، على عكس الشكل السابق ، صور توضيحية للغاية.

يُظهر التصوير الومضاني فرط التثبيت الموضعي في المراحل الثلاث للفحص والتصوير الشعاعي ، وهو مسمار عظمي صغير.

الماسح الضوئي يتخيل الآفات التي لا تظهر في الأشعة السينية. ومع ذلك ، يظل التصوير بالرنين المغناطيسي اختبار اليقين للتشخيص المبكر.

عند الرياضيين ، غالبًا ما يتم علاج هذه الكسور الأمامية جراحيًا عن طريق تخليق العظم. 
لاحظ أن الأشكال الإسفنجية للهضاب الظنبوبية والأطراف السفلية غير مرئية في الصور الشعاعية التقليدية.

                                  
                                    صورة بالأشعة السينية لمسمار عظم الظنبوب   5 - كسور إجهاد الشظية

هم نادرون ويجلسون إما على قشرة الشلل أو على المشاشية السفلية. يمكن أن تترافق مع مواقع أخرى ، وخاصة الظنبوب. 
6 - كسور الإجهاد في القدم
إن كسور الإجهاد في القدم شائعة في الرياضات ولكن أيضًا في الجيش ، ويمكن أن تتأثر جميع عظام القدم.

استراغالوس: 

في هذا الموقع ، تكون كسور الإجهاد نادرة ، باستثناء الرياضيين والمحترفين رفيعي المستوى.

تظهر في شكل ألم في الكاحل يبدو ميكانيكيًا (موجود عند المجهود ، غائب في الراحة) مرتبط بالعرج. يجد الجس الدقيق نقطة مؤلمة رائعة (من الضروري ملامسة كل ما يمكن أن يكون على استراغالوس).

التصوير: لا يزال يتعين إجراء الأشعة السينية ، لكنها لن تكون إيجابية إلا لاحقًا. يعد التصوير الومضاني ثلاثي المراحل والتصوير بالرنين المغناطيسي في تسلسل T1 و T2 موجبين بسرعة.

التشخيص التفريقي للورم العظمي العظمي حيث يكون الألم في الأيام القليلة الأولى ميكانيكيًا ثم التهابيًا سريعًا ، لا يخف بالراحة ، موجود في الليل وعادة ما يتم تخفيفه عن طريق تناول الأسبرين. إن التصوير هو الذي سيكون حاسمًا ، فالورم العظمي يثبت قليلاً على التصوير الومضاني على عكس كسر الإجهاد الذي يصلح كثيرًا.

لا يمكن أن يكون اعتلال الأوتار ، فالاستراغالوس ليس له ارتباط عضلي.

يجب استبعاد الكسر الإجهادي للثلث السفلي من عظمة القصبة عن طريق التصوير الومضاني الذي يثبت فوق المفصل وخاصة عن طريق التصوير بالرنين المغناطيسي ، وهذا النوع من الكسر يكون مفصليًا جنبًا إلى جنب ، وبالتالي فهو قريب جدًا من القصبة.

يتكون العلاج من الراحة الكاملة دون دعم لمدة 4 أسابيع.

العقدة:
في هذا الموقع يمكن أن تكون كسور الإجهاد ثنائية ؛ تظهر على شكل تالجيا عنيدة تزداد عند حمل الوزن وتهدأ عند الراحة ، مع وجود تورم مؤلم في الكعب عند الضغط. 
أنها تؤثر على العدائين ، لاعبي القفز ، الراقصين ، لاعبي كرة السلة ، لاعبي التنس. 
في الفحص البدني على المعدة والقدم من على طاولة الفحص ، يتم تحسس الورم في القدم الخلفية. 
ستكون الأشعة السينية إيجابية فقط في وقت متأخر ، بينما يتم إصلاح التصوير الومضاني مبكرًا وبشكل مكثف. 
يتكون العلاج من إفرازات من القدم لمدة 4 إلى 6 أسابيع.

                                

               صورة مضان للتثبيت المفرط للقدم الخلفية

متوازي المستطيلات: 
في هذا الموضع على منتصف القدم الجانبي ، يظهر كسر إجهاد على أنه متلازمة ألم ظهر خارجي يمكن بسهولة الخلط بينها وبين التواء في الكاحل أو مفصل الركبة. 
لم يجد الاستجواب أي فكرة عن التواء القدم بالداخل وسيستند تشخيص اليقين إلى التصوير: التصوير الومضاني أو التصوير بالرنين المغناطيسي. 
العلاج بسيط: إفرازات من القدم لمدة 3-4 أسابيع.

    العظم الزورقي الرصغي (العظم الزورقي):
    في هذا المكان على منتصف القدم الداخلي (الإنسي) ، غالبًا ما يسبق الكسر ألم عند المجهود لبضعة أسابيع أو شهور. يمكن أن يكون الهجوم ثنائيًا ويؤثر بشكل تفضيلي على العدائين والعدائين والقفزين ولاعبي كرة القدم ولاعبي الكرة الطائرة ولاعبي كرة السلة ولاعبي تنس الطاولة ، مع غلبة نسائية واضحة. 
    سريريًا ، يظهر هذا على شكل متلازمة مؤلمة في منتصف القدم تشع على كامل حافة القوس الداخلي للقدم ، مع الجس ، حديبة داخلية حساسة للغاية ومتورمة.
تأكيد التشخيص عن طريق التصوير (الأشعة السينية و / أو الماسح الضوئي) والعلاج الصارم بجبيرة من الجبس لمدة 6 أسابيع بدون دعم أو باستخدام براغي تخليق العظم إذا تأخر التشخيص (بين 8 و 16 أسبوعًا متأخرًا في بعض الأحيان) أو إذا كان الكسر  قليلاً خارج المكان . في هذه الأشكال التي يتم تشخيصها في وقت متأخر أو علاجها بشكل غير لائق ، يكون الدمج ذا جودة متواضعة ، كما أن داء المفصل الكاذب أو النخر أو التئام القدمين متكرر ، ومن الضروري الحصول على المشورة من جراح القدم المتخصص. الكتابة المسمارية

:     هذا توطين نادر ، يتم التشخيص عن طريق التصو.  مشط القدم

 هذا التوطين لكسور الإجهاد متكرر للغاية ، لا سيما في مشط القدم الثاني ، بدرجة أقل في الثالث ونادرًا جدًا الخامس ويؤثر على العدائين والمجندين العسكريين الشباب. يمكن أن يكون الألم تدريجيًا أو في بعض الأحيان مفاجئًا.غالبًا ما يتم التشخيص في وقت متأخر في مواجهة التورم الظهري في مشط القدم ، وغالبًا ما يكون الثاني ^، ويستشير السكان المصابون في وقت متأخر فقط أو إذا تم التشاور مبكرًا ، فستكون الأشعة السينية التقليديةسلبي في بداية التطور. 

ستُبرز صور الأشعة السينية المتأخرة توصيفات سمحاقية أو مسمار عظمي ، وهذا الأخير سهل الوصول إليه عن طريق الجس. 
يكون التطور مناسبًا إذا لوحظ عدم وجود دعم جيدًا ، في غضون 4 إلى 6 أسابيع. 
من النادر اللجوء إلى جراحة تركيب العظم.

الكتائب الأولى للإصبع الكبير: 
موقع ممكن ولكنه استثنائي. 
السمسمي الداخلي للإصبع الكبير:
يُرى عند الراقصين ، متمايزًا عن السمسمي الثنائي الذي لا يثبت على التصوير الومضاني. 
التركيز على إدارة كسور الإجهاد: التصنيف والطرق العلاجية الجديدة من قبل سيلفي بيش من مستشفيات سان موريس (نُشرت في مجلة de traumatologie du sport لعام 2016 من قبل Elsevier). 
ال يتم قبول مبادئ العلاج الشائعة لكسور الإجهاد ، أي الراحة وتعديل النشاط ، بشكل عام في المجموعة القياسية. من ناحية أخرى ، فإن العودة المبكرة للرياضة مطلوبة بين الرياضيين. الهدف من هذه المقالة هو مراجعة إدارة كسور الإجهاد. 
أنا / المبادئ العلاجية العامة
يشمل علاج الكسور الراحة والتثبيت وإدارة الألم. يتم تضمين الرياضي في العلاج الطبيعي ، والحفاظ على القدرات البدنية ، وتصحيح عوامل الخطر التي تؤهب لتكرار. نادرًا ما يكون التثبيت ضروريًا ، باستثناء بعض المواضع: العظم الزورقي للقدم (عظم الزورق) ، السمسمات في إصبع القدم الكبير ، الرضفة (الرضفة) ، الجزء الخلفي من الظنبوب. بالنسبة إلى Swenson et al ، فإن ارتداء مقوام قابل للنفخ ينقل جزءًا من الحمل إلى الأنسجة الرخوة وبالتالي يقلل من إجهاد العظام. يؤدي ضغط الأنسجة الرخوة أيضًا إلى تعديل الدورة الدموية المحلية عن طريق زيادة الضغط داخل الأوعية وبالتالي مرور السوائل والإلكتروليتات إلى الفراغ الخلالي. تم التحقق من هذه الفرضية لدى الجنود والرياضيين مع انخفاض كبير في وقت التوقف عن العمل بفضل الجهاز التقويمي. ومع ذلك ، لم تجد دراسات أخرى في الجيش هذا.
مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، التي تمنع تحول حمض الأراكيدونيك إلى البروستاجلاندين والبروستاسكلين والثرموبوكسانات ، وهي مواد تلعب دورًا رئيسيًا في إصلاح العظام ، وتؤخر تماسك العظام. لذلك من الأفضل الاحتفاظ باستخدامها لفترة قصيرة للتحكم في الألم الأولي ، بالاشتراك مع المسكنات. 
وجدت دراسة كوكرين أن ارتداء النعال الممتصة للصدمات يقلل من حدوث كسور الإجهاد لدى الأفراد العسكريين ، ولكن ليس عند الرياضيين. 
يمكن أن يكون للصورة الشكلية للطرف السفلي والقدم تأثير: 
- يزيد pes cavus أو supinator من القيود على الشعاع الخامس ، ويفضل القدم الكابة كسور الشظية.
- تم العثور على شعاع أول مفرط الحركة مرتبط بأشعة ثانية طويلة بشكل متكرر في كسور الإجهاد التلوي الثانية. 
II / التصنيف
في سلسلة من 369 كسر إجهاد في الرياضيين ، لاحظ أورافا وهولكو أن 10٪ تطورت بشكل غير مواتٍ إما نحو الاتحاد المتأخر أو نحو داء مفصل كاذب ، خاصة تلك التي تؤثر على السمسمات ، والثلث السفلي من انحلال قصبة الساق وقاعدة مشط القدم الخامس. تمثل كسور قصبة الساق الأمامية وكسور عنق الفخذ خطرًا كبيرًا للإزاحة الثانوية وبالتالي تتطلب تثبيتًا جراحيًا من الدرجة الأولى. 
يشير وجود خط مظلم في قشرة قصبة الساق الأمامية إلى منطقة من الإجهاد وخطر التقدم إلى كسر كامل.
لوحظت عوامل تنبؤية أخرى: الألم ، والموقع ، والجانب العظمي (ليتي أو أرمي) ، وامتداد الآفة (أكثر من ثلث عرض العظم). 
وبالتالي ، فإن كسر الإجهاد في السطح الأمامي للظنبوب مع خط إشعاعي غامق ، سيكون له احتمال كبير لكسر كامل ويجب معالجته جراحيًا دون تأخير. 
تمثل الآفة الموجودة على سطح الملصق الإنسي مخاطر أقل وسيتم إدارتها من خلال العلاج المحافظ. 
ثالثًا / فترة التعزيز ، والحفاظ على النشاط ، والعودة إلى الرياضة ،
إن عدم وجود آلام في العظام في الأنشطة اليومية والجس ضروري قبل التمكن من زيادة القيود.
أثناء التوحيد ، يمكن الحفاظ على الجري في البيئة المائية. بعد ذلك ، سيتم استئناف أنشطة تحمل الوزن على بساط الجمباز وهو سطح أقل عدوانية للأطراف السفلية. تحدث الزيادة في النشاط بعد فترة من الخمول لا تقل عن 10 أيام إلى 14 يومًا. ستزداد سرعة الجري بعد المسافة. 
من الناحية العملية ، تبلغ الزيادة في النشاط حوالي 10٪ في الأسبوع من التدريب. 
رابعا / علاجات جديدة 
العلاج بالأكسجين
أظهرت الدراسات في المختبر تحسنًا في تكوين العظام على المستوى الخلوي بعد التعرض للأكسجين عالي الضغط. لم تجد مراجعة كوكرين أي فائدة مع العلاج بالأكسجين في التأخر في الدمج ، ولا يزال يتعين إثبات تأثير O2 على كسور الإجهاد. 
البايفوسفونيت
إنها تمنع ارتشاف العظم بواسطة بانيات العظم وتمنع فقدان العظام في المرحلة الأولية من إعادة البناء في حالة إجهاد العظام المرتفع. سمح حقنة في الوريد لـ Pamidronate لـ 5 رياضيين مصابين بكسر إجهاد في الساق لأربعة منهم باستئناف التدريب دون ألم بعد 72 ساعة. ومع ذلك ، فإن تكلفة هذا العلاج وآثاره الجانبية المحتملة تشجعنا على توخي الحذر بشأن استخدام البايفوسفونيت. الإدارة الوقائية في الأفراد العسكريين لم تقلل من حدوث كسور الإجهاد هذه. سيكون 
لعوامل النمو (PRP) PRP تأثير إيجابي على التئام العظام ، ولكن في المرحلة التي تسبق الانتقال إلى كسر كامل.
هذه هي المواد التي تحفز نشاط العظام. يتم استخدام معظمها أثناء الجراحة في موقع الكسر. في نموذج حيواني ، أدى الحقن عن طريق الجلد على مستوى الكسر إلى تسريع عملية التوحيد. 
هرمون الغدة الجار درقية (PTH)
في الحيوانات ، يؤدي تناول PTH يوميًا إلى زيادة كثافة العظام. في الولايات المتحدة الأمريكية ، يتم استخدام الهرمون الجارعي PTH في علاج هشاشة العظام. ماذا عن كسور الإجهاد؟ 
الموجات فوق الصوتية
لا يزال أسلوب عملهم غير مؤكد في الوقت الحالي. يتم إجراء الدراسات باستخدام تطبيق يومي وتظل النتائج متناقضة من دراسة إلى أخرى. 
المجالات المغناطيسية
كما هو الحال مع الموجات فوق الصوتية ، تكون النتائج مبعثرة وتتطلب المزيد من العمل قبل إصدار استنتاجات نهائية. 
الخلاصة
لا يزال من الصعب تقييم فعالية الطرق العلاجية الجديدة ، والتي غالبًا ما تكون باهظة الثمن و / أو يصعب الحصول عليها. في غضون ذلك ، تظل الوسائل الفيزيائية مفضلة على التقنيات البيولوجية ، التي لم يتم اكتساب آثارها الكاملة بعد. 
V / عدد قليل من الحالات السريرية: 
كسور الإجهاد في الكعب الإنسي (الإنسي) في مراهق رياضي
هذا التوطين على الكعب الإنسي لكسر الإجهاد نادر الحدوث ، لكنه يعرض لخطر الكسر الكامل ، والتأخير في التوحيد ، والتهاب المفاصل الكاذب في حالة التأخير التشخيصي. علاجهم لا يزال مثيرا للجدل ، خاصة بين الرياضيين. 
مثال لفتاة تبلغ من العمر 14 عامًا ظهرت عليها بشكل عفوي قبل 3 أشهر على الجانب الداخلي من الكاحل الأيسر بعد مباراة كرة السلة. يكشف التقييم السريري عن حنان طفيف عند ملامسة الكعب الإنسي ، ولكن لا توجد علامة على تقييد نطاق حركة مفاصل مشط القدم ، أو تراخي الأربطة ، أو أي خلل آخر في اختبار الأوتار.
كانت الصور الشعاعية العادية طبيعية. في ضوء التطور غير المرضي مع الألم المستمر ، كشف التصوير بالرنين المغناطيسي عن كسر رأسي غير نازح في الكعب الإنسي.
تم تثبيت التثبيت بجبيرة من الجبس بدون دعم لمدة 6 أسابيع وبدعم لمدة أسبوعين التاليين. في النهاية ، تم نصح باستئناف التدريب على دراجة. في 12 أسبوعًا قبل عودة ظهور الألم ، تم إجراء تصوير جديد: الأشعة السينية والتصوير بالرنين المغناطيسي الذي أظهر استمرار خط الكسر. نظرًا لأن المريضة الصغيرة أرادت استئناف موسمها الرياضي في وقت أقرب ، فقد تم اقتراح العلاج الجراحي: التثبيت عن طريق الجلد باستخدام البراغي ، مع إجراء ما بعد الجراحة لحذاء المشي مع استئناف الدعم الموجه للألم لمدة أسبوع. في 3 أسابيع ، سُمح بالركض الخفيف دون ظهور الألم مرة أخرى. في 4 أسابيع بعد الجراحة ،
المناقشة
كان شيلبورن أول من وصف كسور الكعب الإنسي في عام 1988. في حالة الأشعة السينية الإيجابية ، خضع المرضى لعملية جراحية. إذا كان سيلان اللعاب طبيعيًا ، ولكن الفحص بالأشعة المقطعية مهم ، فقد تم إجراء علاج تحفظي. تم استئناف النشاط بعد 3 إلى 6 أسابيع ، دون تحديد المستوى. 
أبلغ أريوشي عن حالة لاعب كرة طائرة شاب يبلغ من العمر 14 عامًا عولج في البداية بجبيرة من الجبس لمدة 8 أسابيع. في النهاية ، كان الكسر لا يزال مرئيًا في التصوير بالرنين المغناطيسي على الرغم من عدم وجود ألم ، وتم تمديد تقييد الأنشطة البدنية لمدة 12 أسبوعًا. لم يكن التعافي الكامل للكرة الطائرة ساريًا إلا بعد عام. 
بالنسبة لجويت ، فإن كسر الإجهاد للكعب الداخلي سيكون بسبب التأثيرات المتكررة.
بالنسبة إلى المؤلفين ، في ظل وجود ألم الشق لأكثر من شهر ، يوصى باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي نظرًا للسلبية المتكررة والأشعة السينية القياسية لفترات طويلة.
يشمل العلاج التحفظي الحد من النشاط البدني لعدة أشهر و / أو خطر الإصابة بداء المفصل الكاذب. يسمح العلاج الجراحي للشفاء بشكل أسرع بلا حدود ويجب تقديمه لكبار الرياضيين وجميع أولئك الذين يرغبون في استئناف رياضتهم في أسرع وقت ممكن. في حالة الكسر غير النازح ، فإن التثبيت الجراحي عن طريق الجلد ببراغي بدلاً من واحد هو أبسط تقنية. بعد العملية الجراحية ، يتم ارتداء حذاء المشي لمدة 11 إلى أسبوعين. يمكن النظر في استئناف الأنشطة بعد 4 إلى 6 أسابيع. ومع ذلك ، فإن الجراحة ، مثل أي عملية جراحية في العظام ، تعرض مخاطر العدوى وتلف الأنسجة المجاورة والحاجة إلى تدخل جديد لإزالة المواد ويجب إبلاغ الرياضي بهذه +++.
يتم تصنيف المفاهيم الشائعة لاستخدام موجات الصدمة في علاج كسور الإجهاد
وفقًا لخطر التقدم إلى كسر كامل. 
تستجيب الكسور منخفضة الخطورة بشكل جيد للعلاج المحافظ ؛ تتطلب المخاطر العالية الجراحة. يعد تقليل الضغوط في المنطقة المصابة هو المبدأ الأساسي لجراحة كسر الإجهاد ، من أجل السماح بإعادة تشكيل العظام التي يمكن أن تستغرق من 3 إلى 6 أشهر ، وهي فترة طويلة جدًا بالنسبة للرياضي المحترف الذي سيختار حتى التثبيت الجراحي عند تعرضه للمشكلة .
يعتبر علاج الكسور الناتجة عن موجات الصدمة (TOC) حديثًا وقد أظهر العديد من المؤلفين أن الكربون العضوي الكلي يزيد من الإنتاج الداخلي لعوامل النمو ، مما يعزز عملية الشفاء. 
على مستوى العظام ، تحفز TOCs p "riosteum ، و neovascularization ، وتمييز بانيات العظم من الخلايا الساتلية و Osteoinduction ؛ ومن هنا توصيتهم لاستخدامها في تأخير التوحيد ، ونخر الأوعية الدموية وكسور الإجهاد
Hotzinger ، في عام 1999 كان أول من أبلغ في مؤتمر في لندن ، عن حالة كسر إجهاد في عظم القصبة عولجت من الوسواس القهري. تم علاج 26 حالة من كسور قصبة الساق الثنائية في فتيات يبلغن من العمر 18 عامًا بسكتات TOC / 2000 أحادية التعمية ، وجلستين بفاصل أسبوع واحد ، 0.1-0.27 مللي جول / ملم 2. في عمر 12 شهرًا ، اختفى الألم تمامًا أو عولج أو لم يعالج ، ولكن مع 3 أسابيع أقل في مجموعة الوسواس القهري. 
أبلغ Audain و Gordon عن نتائج جيدة في الرياضيين رفيعي المستوى. 
كان لدى Abello و Leal نتيجة جيدة في كسر الإجهاد في العظم الزورقي (عظم الزورق الرصغي) في لاعبة الجمباز الأولمبية.
تابع تقي 5 رياضيين لا يستجيبون للعلاجات التقليدية وطبق بروتوكولًا قويًا من 0.29-0.40 مللي جول / مم 2 و 2000-4000 ضربة في كل جلسة. لقد قطع وقت الدمج إلى النصف من 6 إلى 3 أشهر. 
في عام 2009 ، عالج موريتي 10 من كبار الرياضيين الذين يعانون من كسور إجهاد في الساق والمشط ، في 3 إلى 4 جلسات من TOC ذو الطاقة المتوسطة: 4000 ضربة عند 0.09 - 0.17 مللي جول / مم 2 ، حصل على تماسك في 8 أسابيع لجميع هؤلاء الرياضيين. 
مع علاج TOC ، غالبًا ما يكون من الضروري استخدام المسكنات لتقليل الألم الموضعي في وقت تطبيق TOC. 
خاتمة
قد تكون الدراسات الأخرى ضرورية لإثبات استخدام الكربون العضوي الكلي بشكل قاطع ، ولكن تلك المنشورة بالفعل تمثل خطوة إلى الأمام في البحث وعلاج كسور الإجهاد لدى الرياضيين. 
درس كسور الإجهاد وفيتامين د
ميلر وشيليبرتي ودن في دراسة بأثر رجعي لمجموعة ، عمل فيتامين د ، الذي تتمثل وظيفته الرئيسية في الحفاظ على الكالسيوم والفوسفور في الدم من أجل ضمان التمعدن ودوران العظام. 
الهدف من الدراسة: دراسة تركيز مصل فيتامين د في المرضى الذين يعانون من كسر إجهاد. 
المواد وطريقة
بين تموز (يوليو) 2011 وأغسطس (آب) 2014 ، تم تضمين 124 مريضًا يعانون من كسر إجهاد تم تشخيصهم على الراديو + التصوير بالرنين المغناطيسي: 42 رجلاً (33.9٪) و 82 امرأة (66.1٪). متوسط ​​العمر: 43.92 ؛ متوسط ​​مؤشر كتلة الجسم 26.81 + أو - 6.3 ؛ المواقع: مشط القدم الثاني:٪ (33.9٪) ؛ الميتا الثالث (17.7٪) ؛ الميتا الرابعة (11.3٪) ؛ شظية (10.5٪) ؛ الميتا الخامس (7.3٪) ؛ قصبة الساق (5.6٪) ؛ العقبي (3.2 ٪) ؛ متوازي المستطيلات والفوقية الأولى (2.4٪). 
كان متوسط ​​مستوى المصل في كلا الجنسين: 25 (OH) D لـ 53 موضوعًا متبوعًا هو 31.14 + أو - 14.71 نانوغرام / مل. وبالتالي ، وفقًا للمعايير المرجعية المستخدمة ، كان ما بين 52.83٪ و 83.02٪ يعانون من نقص فيتامين د .
يرتبط فيتامين د ارتباطًا وثيقًا بامتصاص الكالسيوم والفوسفور. في حالة حدوث عجز ، يتم امتصاص 10 إلى 15٪ فقط من الكالسيوم و 50 إلى 60٪ من الفوسفور. في حالة نقص كالسيوم الدم ، يتم تحفيز الغدد جارات الدرقية مما يؤدي إلى إفراز الهرمونات التي ستنشط ناقضات العظم لتعبئة مخازن الكالسيوم. تم بالفعل إثبات الارتباط بين مستوى المصل البالغ 25 (OH) D ونسبة حدوث كسور الإجهاد. في دراسة عشوائية مزدوجة التعمية على النساء العسكريين ، أدى تناول 2 جرام من الكالسيوم مع 800 وحدة دولية من فيتامين د إلى تقليل معدل كسور الإجهاد بنسبة 20٪.
في دراسة أخرى أجريت على المجندين البحريين الشباب ، وجد أنه إذا كان فيتامين د في المصل أكبر من 40 نانوغرام / مل ، فإن خطر حدوث كسور إجهاد في عظمة القصبة والشظية كان نصف ذلك بالنسبة لمستوى أقل من 20 نانوغرام / مل.

في حالة اكتشاف نقص فيتامين د بعد حدوث كسر إجهاد ، يجب عمل مكملات. في هذا السياق ، اقترحت جمعية الغدد الصماء تناول 50000 وحدة دولية من فيتامين D2 أو D3 ، مرة واحدة في الأسبوع أو 3000 وحدة دولية يوميًا لمدة 8 أسابيع حتى يتم الحصول على مستوى مصل 25 (OH). D> 30 نانوغرام / مل. بمجرد الوصول إلى هذا المستوى ، يتم الاستمرار في المكملات بمعدل 2000 وحدة دولية / يوم لتجنب التكرار. بالطبع ، عند هذه الجرعة ، يبدو أن مكملات فيتامين د خالية من المخاطر ، ويمكن الإشارة إلى المراقبة حسب الحالة. ومع ذلك ، فإن هذه الدراسة لها تحيزات: التحليل بأثر رجعي ، وغياب مجموعة التحكم ، واختبار الدم لم يتم إجراؤه على الإطلاق.