lundi 1 mai 2023

Les lombalgies d'origine articulaire postérieure (syndrome facettaire)

Les lombalgies articulaires postérieures correspondent cliniquement à des douleurs lombaires généralement aigües, à point de départ précis lombaire bas, ressenties volontiers en position debout, se majorant en position d'hyper-extension, affectant une population plus âgée et au final bien différentes des lombalgies d'origine discale avec lesquelles  elles peuvent cohabiter ou leur succéder et décrites comme étant des  douleurs chroniques, en barre, diffuse, mal systématisées, de la zone lombo-fessière et affectant une population plus jeune 

                                                             2 vertèbres vues de profil 

Sur une vue de profil d'1 vertèbre, on distingue :
- en avant le disque intervertébral entre deux corps vertébraux, avec son nucléus entouré de l'annulus
- au milieu le ligament longitudinal postérieur et le foramen ou trou de conjugaison par où vont s'échapper les branches des différents nerfs rachidiens 
- en arrière les facettes des articulations inter-apophysaires postérieures, les apophyses épineuses et le ligament inter-épineux du segment vertébral postérieur.
Rappel anatomo-clinique 
L’arthrose facettaire ou arthrose zygapophysaire représente la deuxième cause mécanique de lombalgie (la première est liée à la dégénérescence discale), en raison de la riche innervation des capsules articulaires postérieures. La dégénérescence articulaire entraînant une sagittalisation des facettes et un cisaillement intervertébral. 
A noter que cette arthrose facettaire peut parfois s'accompagner d'un kyste synovial intra-spinal (expansion capsulo-synoviale articulaire postérieure dans le canal rachidien) siégeant le plus souvent à l'étage L4-L5 et cause rare de radiculalgie dont le diagnostic a été facilité par les progrès de l'imagerie scanner et IRM: l'arthrographie postérieure complétée par l'injection intra-articulaire de corticoïdes est un geste simple permettant de confirmer le diagnostic, de soulager la radiculalgie et d'éviter l'exérèse chirurgicale du kyste).
Anatomiquement
La douleur aigüe articulaire postérieure est véhiculée par la racine dorsale du nerf spinal qui prend en charge les processus articulaires vertébraux. Quant au disque intervertébral, il possède une double innervation à la fois par le système nerveux sympathique (autonome) et par le système nerveux rachidien ou spinal (somatique) et c'est une originalité propre au disque intervertébral et il n'existe pas dans le corps d'autres structures ayant cette double innervation. 
Cliniquement
La lombalgie articulaire postérieure est décrite comme une douleur aiguë, bien localisée avec point de départ précis et latéralisé dans le bas du dos, bien différente dans ses caractéristiques de la lombalgie discale. 
Les douleurs lombaires en position debout sont typiques de l'arthrose postérieure et se majorent en extension. A l'examen physique, le fait de positionner le sujet à plat ventre en travers de la table en hyper-extension lombaire (en lui demandant de pousser sur ses membres supérieurs pour redresser le tronc et creuser le bas du dos) déclanche déjà des douleurs lombaires que la pression para-vertébrale postérieure accentue (signe incontestable de l'origine articulaire postérieure de ces lombalgies).

La palpation à deux travers de doigts de la ligne des épineuses est très sensible et se majore en position d'hyperextension

Le nerf somatique rachidien (spinal)


A chaque étage intervertébral se détache de la 
moelle épinière, les racines nerveuses antérieures motrices et postérieures sensitives qui vont former le nerf rachidien ou spinal qui va se diviser en deux branches antérieure et postérieure, cette dernière assurant l'innervation des facettes articulaires. Avant sa division, le nerf spinal va donner une branche récurrente, le nerf sinu-vertébral de Luschka qui va assurer par des connections avec le système nerveux sympathique, l'innervation de la méninge dure, du ligament longitudinal postérieur et de la partie postérieure du disque.
Rappel de l'innervation des articulations interapophysaires lombaires qui proviennent de la branche postérieure du nerf spinal (Lazorthes)
L'innervation des articulations vertébrales postérieures a été étudiée sur cinq rachis par  G. Lazorthes et J. Gaubert (compte rendu de l'association des anatomistes, mars 1956, Lisbonne: "l'innervation des articulations inter-apophysaires postérieures".
Les rameaux articulaires naissent de la branche postérieure du nerf rachidien. Des trousseaux fibreux plaquent parfois cette branche postérieure sur le plan osseux du col de l'apophyse articulaire inférieure et on peut compter en moyenne six rameaux articulaires qui se portent vers les articulaires supérieure et inférieure. Les rameaux ascendants sont les moins nombreux; ils gagnent la capsule articulaire en se dirigeant en haut et en arrière. Les rameaux descendants sont plus nombreux (4 à 5 en moyenne), plus volumineux et plus longs. Certains verticaux vont à l'interligne articulaire, d'autres obliques abordent la partie inférieure de la capsule en passant sur sa face externe. L'innervation de la charnière lombo-sacrée n’a rien de particulier; les rameaux nerveux y sont moins nombreux et plus grêles (explication du faible territoire cutané des racines du sciatique L5 et S1).
Au niveau des rachis dorsal et lombaire, ni la chaîne du sympathique, ni les nerfs sinu-vertébraux ne donnent des nerfs aux articulations inter-apophysaires+++. 

Schéma de l'innervation des facettes articulaires (d'après Auteroche)
T: racine nerveuse
A: branche antérieure de la racine nerveuse
L: rameau latéral de la branche postérieure de la racine nerveuse
M: rameau médial de la branche nerveuse postérieure
S: articulation postérieure supérieure
I: articulation postérieure inférieure
1, 2, 3, 4, 5: rameaux nerveux articulaires issus de la racine (5), de la branche antérieure (4), de la branche postérieure (3, 2, 1)

Traitement
Le syndrome facettaire relève habituellement d'un traitement classique: repos relatif, antalgiques, AINS (lors des poussées congestives facettaires), manipulations vertébrales et gymnastique médicale en cyphose. 
En cas de résistance à ces traitements simples, quand les douleurs aigües sont récurrentes, le recours à des infiltrations scanno-guidées de dérivés cortisonés des facettes est nécessaire. 
Ce n'est uniquement qu'en cas d'échec de tous ces différents traitements, qu'on peut être amené parfois à proposer à ces patients une thermo-coagulation (rhizolyse) des facettes articulaires. Cette thermo-coagulation va entraîner la dénervation  des petits nerfs des articulations postérieures et 7 fois sur 10 atténuer les douleurs lombaires, voire les faire disparaître dans un délai d'une année; ces bons résultats peuvent se maintenir pendant 5 ans, si la rhizolyse est suivie d'un programme de restauration fonctionnelle du rachis avec gaînage abdomino-lombaire et ré-entraînement à l'effort, réalisé au mieux dans une Ecole du dos. Il n'y a aucune indication de rhizolyse quand les lombalgies sont d'origine discale (insuffisance discale par déshydratation du nucléus, hernie intra-discale du nucléus dans une fente annulaire avec lumbago, entorse discale par déchirure partielle, protrusion discale par déchirure quasi complète, hernie discale par extrusion dans le canal rachidien) et dans les sténoses canalaires (canal lombaire rétréci) avec périmètre de marche limité et douleurs lombaires qui s'atténuent en légère anté - flexion du tronc (signe du caddie de supermarché utilisé par le lombalgique qui s'appuie sur le caddie pour soulager sa douleur).
Modalités d'une thermocoagulation articulaire postérieure (rhizolyse)


Une thermo-coagulation consiste à détruire par chauffage à 80°, les rameaux nerveux des facettes postérieures des vertèbres, afin de supprimer les capteurs de la douleur des articulations vertébrales postérieures, supposées être à l'origine des douleurs.
La thermo-coagulation améliore ainsi les lombalgies d'origine articulaire postérieure correspondantes, (mais également parfois les douleurs sciatiques en relâchant la racine nerveuse de son amarrage) et n'entraine aucun affaiblissement des muscles du dos et ne modifie pas ou à peine, la motricité ou la sensibilité.
L'intervention est réalisée au bloc opératoire et le geste sera effectué par guidage, sous anesthésie locale et sédation légère. Le patient est allongé sur le ventre, l'imagerie repère la zone à traiter, puis une anesthésie locale est réalisée. La sonde de radiofréquence est mise en place à travers une aiguille-guide, sous imagerie; après plusieurs tests de stimulation, le traitement est réalisé pendant 90 secondes à chaque niveau. 
La coopération du patient est essentielle, elle contribue à la rapidité du geste et diminue les risques de douleurs et de complications. L'anesthésie locale et la neurosédation permettent d'annihiler la douleur sans que le patient soit totalement endormi; il peut ainsi répondre aux questions posées par l'opérateur pour mieux coopérer. Le 1er lever est effectué une heure plus tard, et une activité normale peut être reprise 3 jours plus tard.
Les résultats sont de l'ordre de 60 à 70% de bons et très bons résultats à court terme (un an) sur les lombalgies d'origine articulaire postérieure et les douleurs annexes. Cette procédure peut être renouvelée. C'est une technique sans danger, les risques sont mineurs et exceptionnels.

Les fractures : généralités, le mécanisme lésionnel, l'évolution des fractures, la réparation osseuse, le traitement, la surveillance de la consolidation, les pseudarthroses

 Une fracture est une rupture dans la continuité d’un os, avec impossibilité plus ou moins absolue d’utiliser le segment squelettique intéressé. Elles représentent 5% de la traumatologie du sportif. 

A- Généralités sur les fractures

Lorsqu’elles intéressent un os long, par exemple l’humérus, on distingue différentes variétés topographiques de fracture : les fractures diaphysaires qui interrompent l’os long à sa partie moyenne ; les fractures épiphysaires qui siègent à l’une des 2 extrémités , ce sont donc des fractures articulaires ; les fractures dia-épiphysaires qui siègent à l’union de la diaphyse et d’une épiphyse correspondant chez l’enfant au décollement épiphysaire.



Enfin, les fractures apophysaires qui détachent une saillie osseuse, siège d’une insertion musculaire dans le cas de l’humérus: fracture du trochiter ou du trochin par exemple. On peut également classer les fractures suivant le déplacement: fractures avec déplacement et fractures sans déplacement dite engraînées dont le diagnostic clinique est difficile et nécessite le recours à des radiographies.
On distingue également les fractures totales ou complètes que l’on oppose aux fractures incomplètes ou partielles qui, elles, ne traversent pas l’os de part en part comme par exemple la fracture en bois vert chez l’enfant qui rappelle la manière dont se rompent les branches nouvelles au printemps (à l’inverse, l’os de la personne âgée, casse comme du bois sec). Dans une fracture en bois vert, une seule corticale se rompt, celle de la convexité, tandis que celle de la concavité résiste et plie. L’étui périosté résiste: la fracture en bois vert de l’enfant est donc une fracture sous-périostée. Au voisinage des épiphyses, il existe des fractures tassement caractérisées par l’écrasement des travées osseuses qui sont parfois difficiles à reconnaître même à la radiographie (fracture métaphysaire en motte de beurre de l’enfant). Enfin une fracture est dite fermée lorsque la peau est intacte et ouverte quand la fracture communique avec l’extérieur à travers une plaie des parties molles des téguments.
I- Le mécanisme lésionnel des fractures correspond :
Soit à un mécanisme direct: l’agent traumatisant vient frapper l’os qui cède au point d’impact.
 Soit à un mécanisme indirect :
- par compression axiale: c’est le cas souvent des fractures des os courts: corps vertébraux, os du carpe ou du tarse, ou fractures parcellaires des massifs épiphysaires des os longs,
- par élongation liée en général à une contraction musculaire violente, par exemple rupture de la styloïde du 5ème métatarsien (contraction violente du muscle court péronier latéral). Ici le tendon résiste mais arrache sa zone d’insertion.
- par torsion avec rotation axiale d’une extrémité d’un os long, comme on a pu le voir longtemps dans les accidents de ski où le corps tout entier pivotait autour d’une jambe immobilisée par le ski et sa chaussure. Il existe également des fractures liées à des contraintes répétées par sur-utilisation que l’on appelle fractures de fatigue qui se rencontrent chez les sportifs d’endurance ou chez les militaires (fractures de la base du 2ème, 3ème ou 4ème métatarsiens). Enfin il existe des fractures pathologiques dites spontanées qui surviennent sur un os fragile dit «pathologique» pour un traumatisme minime voire sans aucun traumatisme comme dans les fractures de l’ostéoporose (poignet, col du fémur, vertèbres, après traitement cortisonique prolongé). En matière de fractures, l’examen radiographique est indispensable au diagnostic. Dans certains cas, il faut savoir demander des incidences spéciales comme dans les fractures du scaphoïde du poignet ou des clichés retardés par rapport au traumatisme, certaines fractures ne se révélant qu’au bout de quelques jours ou semaines.
II- Evolution des fractures.
Correctement réduite et contenue, une fracture consolide par formation d’un cal osseux, après  va commencer la phase de récupération fonctionnelle. La contention est aisée dans la fracture transversale et peu déplacée;  un simple plâtre est suffisant, avec surveillance radiographique et clinique afin de dépister tout déplacement secondaire. 
Inversement, bon nombre de fractures sont d’emblée instables et leur contention va nécessiter d’autres moyens que le plâtre:
- soit  extension continue en prenant appui sur des branches trans-osseuses
- soit  fixateurs externes en prenant appui sur des séries de fiches
- soit ostéosynthèse par une vis, une plaque ou un clou centro-médullaire.

                                      

                                         Exemple de fracture des os de l'avant-bras, et réparation (Plaques et vis)

La plupart des fractures consolident au bout de deux à quatre mois suivant leur localisation.
Les critères de consolidation étant avant tout cliniques avec disparition de toute mobilité anormale et radiologiques, dont les critères de consolidation sont souvent en retard par rapport aux critères cliniques. Dans un certain nombre de cas, l’évolution des fractures peut être défavorable avec:
- soit un retard de consolidation lorsque le foyer de fracture est encore le siège d’une mobilité anormale au delà des délais habituels.
- soit une pseudarthrose qui correspond à l’absence définitive de consolidation aboutissant à la création d’une fausse articulation, siège d’une mobilité plus ou moins importante. Cela va de la pseudarthrose complète, siège d’une hypermobilité, à la pseudarthrose fibreuse serrée où la mobilité anormale est plus difficile à mettre en évidence.
III- Il existe des facteurs favorisant ces problèmes de consolidation 
- ce peut être des facteurs généraux avec en particulier certains troubles endocriniens ou liés à l’âge avec une rapidité de consolidation moindre chez les personnes âgées.
 Les facteurs locaux ont une plus grande importance, en particulier dans les fractures de jambe lorsque le trait de fracture siège à l’union tiers moyen/tiers inférieur du tibia ou suivant le type de fracture (fractures multi-fragmentaires ou comminutives, fractures à double étage).
- la fracture ouverte,  l’infection du foyer  est également un facteur favorisant.
- enfin il existe des facteurs iatrogéniques liés à des erreurs thérapeutiques par insuffisance de réduction, par interposition musculaire dans le foyer de fracture ou par traction maintenue trop longtemps; mais aussi par insuffisance d’immobilisation, par ablation prématurée de l’appareil de contention et également par ostéosynthèse imparfaite.
- certains types de fractures sont exposés à une complication particulière : la nécrose ischémiqueIl s’agit d’un fragment osseux qui ne reçoit plus son apport artériel, interrompu du fait du traumatisme. Il va alors mourir sur place et se comporter comme un corps étranger empêchant la consolidation. Cette nécrose ischémique s’observe surtout lors des fractures épiphysaires du col du fémur, dans les fractures des os courts (scaphoïde et semi-lunaire du poignet), dans certains fractures diaphysaires à double étage où le fragment intermédiaire est mal nourri. Radiologiquement le fragment nécrosé apparaît plus dense et plus opaque que l’os avoisinant.
- enfin le cal vicieux, correspond à une fracture ayant consolidé en mauvaise position souvent par défaut de réduction ou par déplacement secondaire sous plâtre.
IV- Fractures fréquemment rencontrées en milieu sportif
Pour le membre supérieur on retrouve le plus souvent :
- des fractures de la clavicule (vélo, cheval, moto, judo, rugby, football) par choc direct sur moignon de l’épaule ou mécanisme indirect secondaire à une chute.

                                                          

                         Fracture de la clavicule (vélo, rugby....)

- des fractures isolées du trochiter de l’humérus par chute directe sur le moignon de l’épaule
- des fractures du scaphoïde et ses pièges diagnostiques par chute sur le talon de la main évoquée de principe devant tout traumatisme du poignet, jusqu'à preuve radiologique du contraire.                                                
                       
                           Fr du Scaphoïde

- des fractures de l’apophyse unciforme de l’os crochu du poignet, également piège diagnostique chez les golfeurs au niveau de la main gauche, chez les joueurs de base ball ou de squash par microtraumatismes répétés ou choc unique et violent sur le manche de la raquette; chez les volleyeurs, les rugbymen par chute sur la main.
Pour le bassin on retrouve:
- des arrachements osseux chez les jeunes sportifs pratiquant l’athlétisme, le patinage artistique, le football, la natation; les apophyses ne sont pas encore soudées au bassin et constituent un point faible dans la chaîne muscle-tendon-os.
Le mécanisme lésionnel est celui d’un effort violent qui concerne un muscle poly-articulaire qui se contracte de manière asynchrone avec le muscle antagoniste: couturier et facia lata arrachent l’épine iliaque antéro supérieure; le tendon direct du droit antérieur emporte l’épine iliaque antéro inférieure; les ischio jambiers fracturent la tubérosité ischiatique.
Pour le rachis il existe une variété de fractures de fatigue de l’enfant hyperactif, c’est la spondylolyse de l’isthme vertébral de L5 surtout ou de L4 qui touche 7% de la population générale en particulier masculine et qui s’accompagne d’un glissement vers l’avant du corps vertébral et de l’arc vertébral postérieur (spondylolisthésis) et donc la traduction clinique est une lombalgie voire une radiculalgie sciatique. 
Ce pourcentage passe à 20% dans les sports dits «lordosants»: gymnastique, judo, haltérophilie, saut en hauteur, triple saut.
Pour le membre inférieur, on rencontre:
- des fractures de fatigue sur le tibia, les os du pied dont les métatarsiens.

                     F. de fatigue du tibia                F. de fatigue du Calcanéum            
                   
                                                F. de fatigue métatarsiens        Dc précoce à la scintigraphie ou par l'IRM

- des fractures du calcanéum graves fonctionnellement après chute violente sur les talons: escalade, deltaplane, parapente, et qui laissent des séquelles à type d’enraidissement du coup de pied.
- des fractures du scaphoïde tarsien, le plus souvent parcellaires et potentiellement dangereuses pour la marche, la course à pied et les sauts.
- des fractures de la base du 5 ème métatarse emportée par une contraction violente du puissant muscle court péronier latéral, muscle éverseur du pied.
- des fractures de la malléole latérale, isolées par choc direct, ou plus souvent par mécanisme indirect avec lésions associées de l’autre malléole ou des ligaments de la cheville et du pied. Importance ici de l’application des règles d’OTTAWA.
Règles d’OTTAWA :
Une application stricte de ces règles permet d’exclure une fracture de cheville ou du moyen pied et en corollaire de ne pas demander un examen radiologique dont le coût financier est énorme en France (1,3 Million d’euros par jour pour 6000 entorses par jour).
Devant un traumatisme de la cheville, on demande des radiographies si :
- âge inférieur à 16 ans et supérieur à 55 ans.
- impossibilité d’effectuer 4 pas de suite lors de la survenue du traumatisme ou lors de l’examen clinique.
- douleur exquise à la palpation sur 6 cm du bord postérieur des 2 malléoles.
- douleur exquise à la palpation de la base du 5ème métatarsien sur le bord latéral du pied.
- douleur exquise à la palpation du scaphoïde tarsien sur le bord médial du pied.
- douleur exquise à la palpation de la partie supérieure du péroné.
 Les fractures de l'enfant sont développées dans un autre article.
B- Réparation osseuse, traitement des fractures, surveillance de la consolidation.
Suivant les caractéristiques du trait de fracture et du déplacement, les fractures seront traitées:
- soit à foyer fermé
- soit à foyer ouvert.
Au préalable quelques lignes sur la consolidation osseuse et quelques particularités.
 I- La réparation osseuse


Une fracture se définissant par la perte de la continuité osseuse entre 2 ou plusieurs fragments d'un même os, physiologiquement l'organisme a les moyens de réparer cette solution de continuité:
1- à partir de l'hématome péri fracturaire qui s'organise au niveau de la fracture avec présence de plaquettes et de facteurs de croissance, il va se constituer en 3 semaines, un cal mou. Ce dernier va progressivement se consolider pour devenir en 3 mois environ un cal dur lequel va subir un remodelage sur une durée de 1 à 3 ans.
2- le cal périosté périphérique se développe à partir de l'hématome péri-fracturaire. Mais pour se constituer, le cal périosté a besoin d'une micro-mobilité des fragments osseux qui n'est possible que si l'immobilisation n'est pas stricte.
 Il va stabiliser dans un 1er temps le foyer de fracture en 3 semaines et restera actif jusqu'à 6 semaines et tant que la raideur péri-fracturaire sera variable. Il ne sera plus actif quand la raideur sera stable. Ce cal périosté va combler l'écart inter-fragmentaire. Il sera présent en cas de traitement fonctionnel, orthopédique ou chirurgical à foyer fermé qui ne détruisent pas l'hématome péri-fracturaire.
La surveillance est radiologique:
- fin du 1er mois, apparition du cal.
- vers 45 jours, apparition de ponts osseux et comblement progressif de l'écart inter-fragmentaire.
- évolution défavorable si l'on constate un élargissement du cal périphérique sur plusieurs clichés successifs avec maintient de l'écart inter-fragmentaire.
2- le cal médullaire endosté: il a lui besoin d'une raideur ne variant pas pour se développer. Il comble bien l'écart interfragmentaire et participe à la formation du cal périosté.
3- le cal cortical a besoin pour se mettre en place du contact inter-fragmentaire et d'une immobilisation stricte.
 Physiologiquement il y a ossification directe si le contact est bon ou ossification indirecte par le cal médullaire.
L'apparition d'un cal périphérique est pathologique.
II- Traitement des fractures à foyer fermé
Il sera:
- soit fonctionnel
- soit orthopédique par contention plâtrée prenant l'articulation sus et sous-jacente par exemple plâtre cruro-pédieux ou brachio-antibrachial laissant libre le pouce et les doigts longs
- soit clou centro-médullaire plus ou moins verrouillé qui respecte l'hématome péri-fracturaire et le développement du cal périosté.
La raideur restant variable, favorise le cal périosté , lequel reste actif jusqu'à 6 semaines.
Le risque potentiel  est constitué par un déplacement secondaire du foyer de fracture, relativisé par une surveillance attentive radiologique sous plâtre. 
Si l'écart inter-fragmentaire persiste, le chirurgien a toujours la possibilité de verrouiller le clou ce qui va accélérer le comblement par le cal médullaire.
Les indications de choix sont les fractures stables et engrénées.
III- La chirurgie à foyer ouvert
Dans la chirurgie à foyer ouvert: plaques d'ostéosynthèse, vissage, fixateur externe, etc, l'hématome péri-fractuaire est détruit et avec lui, les possibilités de mise en place d'un cal périosté efficient.
 Il est possible de faire varier la raideur en dynamisant le fixateur externe dans le cas de fractures très déplacées ou multifragmentaires ou obliques instables.
Plusieurs paramètres interviennent dans le traitement chirurgical:
1- la raideur 
Si le montage est statique,  (clou verrouillé, vis DHS, clou Gamma, etc), la raideur ne varie pas et c'est le cal médullaire et cortical qui sont privilégiés.
Si le montage est dynamique (clou déverrouillé), la raideur est variable et la présence de micro-mouvements va favoriser le cal périosté.
2- la solidité du montage d'ostéosynthèse
A elle seule, l'ostéosynthèse est capable de prendre à son compte les contraintes normalement à la charge d'un os non fracturé et pour les ostéosynthèses du  membre inférieur ce sera l'appui.
- un montagez de neutralisation sera incapable de prendre à son compte l'appui et en fin de compte ce dernier ne sera possible qu'en fin de consolidation avec respect absolu des délais et sous surveillance radiologique.
- un montage en compression-neutralisation prendra à son compte l'appui qui sera autorisé d'emblée, si les conditions cutanées (cicatrisation de surface) le permettent. Le risque avec un appui précoce et selon les localisations, sera l'algo-neuro-dystrophie.
3- dans les cas de montage dynamique par clou non verrouillé, le cal périosté n'étant plus actif au delà de la 6 ème semaine, si l'on ne veux pas casser le cal dur et poursuivre la minéralisation , il suffira de verrouiller le clou ou le fixateur externe.
IV- Surveillance de la consolidation
Quelque soit le type de prise en charge, à foyer fermé ou ouvert, la réparation osseuse est fonction du type d'os fracturé et du délai moyen de consolidation  fixé en général par le chirurgien et l'équipe de rééducateurs avec surveillance radio clinique périodique.
Dans une majorité de cas, la consolidation est obtenu dans des délais types qui sont fonction du type de cal. périosté, médullaire ou cortical.
Jusqu'à 6 mois post traumatique, on parle de retard de consolidation avec douleurs à l'appui,impotence fonctionnelle, mobilité anormale du foyer de fracture, rougeur et chaleur locale et radiologiquement: persistance du trait de fracture, mais sans ostéosclérose des berges de la fracture;  généralement le chirurgien fait le nécessaire en faisant varier la raideur pour aboutir à une consolidation définitive.
Au delà de 6 mois post traumatique, si présence de facteurs favorisants (tibia distal et sous trochantérien fémoral; tabagisme facteur d'ischémie; insuffisance d'immobilisation; réduction du foyer de fracture imparfaite; foyer ouvert qui détruit l'hématome péri-fracturaire) quand cliniquement:
- il y a apparition de douleurs à la mise en contrainte du foyer de fracture
- impotence fonctionnelle
- mobilité du foyer de fracture
- chaleur et rougeur locale
et si radiologiquement:
- apparition d'un cal périosté périphérique qui s'élargit, d'une vis qui fait saillie, si présence d'une angulation diaphysaire du foyer (signes pathognomoniques)
- densification des berges du foyer et ostéosclérose
- persistance de l'écart inter-fragmentaire qui n'arrive pas à être comblé
- augmentation du cal périphérique à différents clichés
on peut parler de pseudarthrose atrophique ou hypertrophique que le chirurgien va traiter chirurgicalement:
- le tissu fibreux des 2 berges, sera excisé et le foyer avivé et comblé par un greffon iliaque ou prélevé sur l'épine iliaque postéro-supérieure avec quelques risques potentiels(douleurs post prélèvement, méralgie paresthésique en raquette de la face latérale de la cuisse, plaie sacro-iliaque, plaie de l'artère fessière avec hématome.
V- Les pseudarthroses


1- les pseudarthroses hypertrophiques
Les p. sont dîtes hypertrophiques, quand la vascularisation du foyer de fracture est conservée; la chaleur et la rougeur locale sont alors conservées; radiologiquement les extrémités osseuses sont élargies en patte d'éléphant; le trait de fracture est rempli de tissu fibreux et cartilagineux.
Si la fracture est diaphysaire, elle sera traitée par enclouage centro-médullaire à foyer fermé qui va permettre de transformer le tissu inadéquat en tissu osseux.
Si la fracture est métaphysaire, les berges seront avivées et stabilisées par une plaque d'ostéosynthèse avec mise en place si besoin d'un greffon.
2- les pseudarthroses atrophiques
Ces dernières ont les 2 berges dévitalisées et cliniquement il n'y a ni chaleur ni rougeur locale; elles sont favorisées par une ischémie ou une infection locale (fistule); radiologiquement il y a résorption des bouts en pinceaux.
Elles seront traitées par relance du processus de consolidation: ablation du tissu fibreux avec décortication des extrémités et soit mise en place d'une greffe et d'un montage par ostéosynthèse solide, soit décortication ostéo-musculaire de Judet qui crée autour du foyer de fracture, un manchon de tissu qui joueront le rôle de petits greffons ostéopédiculés auquel on peut y associer une ostéosynthèse.
VI- Eléments à prendre en compte dans la remise en contrainte du foyer de fracture
Quels sont les délais, de quelle manière va se faire la reprise de l'appui et quels sont les éléments à prendre en compte:
1- le CRO (compte rendu opératoire) et l'avis du chirurgien.
2- le délai théorique de consolidation des fractures est compris entre 30 et 120 jours suivant leur localisation.


3- le type de fracture:

- engrénée

Fracture engrénée

- ou non engrénée et donc instable avec trait oblique, écart inter-fragmentaire ou comminutive à plusieurs fragments.
4- la nature du traitement: si le traitement est fonctionnel ou orthopédique, l'hématome péri-fracturaire est conservé et la consolidation va s'organiser à partir du cal périosté; si le traitement est chirurgical à foyer fermé, l'hématome péri-fracturaire est également conservé et si le montage (clou centro-médullaire) est verrouillé, la consolidation s'organisera à partir du cal médullaire endosté en cas d'écart inter-fragmentaire, ou à partir du cal cortical si il y a contact entre les 2 fragments; si le clou est déverrouillé avec présence de micro-mouvements, c'est le cal périosté qui assurera la consolidation; si l'intervention est à foyer ouvert, le cal qui prendra en charge la consolidation sera fonction de la raideur et du dynamisme du montage.
5- la qualité de l'os: ostéoporotique ou pas, spongieux, de l'enfant.
6- la qualité de l'acte chirurgical.
7- le type de matériel.
8- le poids du patient.
9- la présence ou non de troubles cognitifs.
De toute façon et quelles que soient les modalités de l'appui: immédiat ou différé, la reprise d'appui se guide toujours sur la douleur et plus l'appui est précoce, et plus le risque d'AND
 (algo-neuro-dystrophie et son cortège de douleurs, sa phase chaude et froide, son diagnostic par l'imagerie) est élevé, la reprise d'appui est également fonction de la cicatrisation de voisinage: peau, muscles, tendons.
Si l'appui est immédiat, ce dernier sera allégé par l'utilisation de cannes anglaises.
Si l'appui est différé, la reprise d'appui se fera par étapes successives: appui-contact ou pas simulé qui correspond à 10% du poids du corps; appui soulagé progressif de 10 kilos en 10 kilos, guidé par balance pèse-personne, sur barres parallèles, cannes anglaises avec déplacement simultané ou alternatif et à 2, 3 4 temps.


déambulateur qui correspond à un apui à 50%, balnéothérapie qui va de l'immersion totale (équivalent de 80%) jusqu'à 20% du corps (au dessus du genou), plan inclinéappui total guidé par les radiographies et l'avis du chirurgien.

NB: la contrainte exercée par le poids sur le foyer de fracture doit être absolu.


VII- Particularités dans la prise en charge des fractures
1- l'os spongieux consolide facilement s'il n'y a pas d'écart inter-fragmentaire et contact parfait sans perte de substance; en cas de perte de substance, la consolidation devient alléatoire et  demande soit de longs délais soit une greffe .
2- l'enfant consolide rapidement et facilement si la fracture est près des épiphyses avec remodelage actif qui fait disparaître le cal, sauf si cal vicieux. 
Risque il y aura, si la fracture est articulaire et qu'il existe un écart inter-fragmentaire dans le cartilage de conjugaison avec formation d'une épiphysiodèse et croissance différenciée par rapport au côté contro-latéral.
3- si perte de substance osseuse et nécessité d'un allongement osseux, on peut traiter par fixateur externe ou par circulaire d'Ilizarov.
4- En cas d'appui précoce, les risques de morbidité lié à l'immobilisation: frottements cutanés aux points d'appui et parfois escarres prévenus par bon positionnement dans le lit; risque thrombo-embolique (avoir le réflexe écho-doppler+++) prévenu par HBPM, bas de contention ou tubigrip, position déclive dans le lit; constipation favorisé par antalgiques de niveau 2 et 3 et prévenue par une bonne hydratation et le recours à des médications (transipeg, lansoyl, lactulose); infections urinaires et lithiase d'immobilisation; surinfections pulmonaires; ostéoporose, disparaissent au profit d'un risque potentiel d'AND. 
Si l'appui précoce est recommandé pour prévenir les complications liées à l'immobilité, de préférence opter pour un phase intermédiaire de reprise d'appui avec l'aide d'un déambulateur, ce qui correspond à un appui partiel de 50% avec relai par 2 cannes anglaises.
5- Des complications régionales toujours possibles doivent être prévenues:
- hémorragiques: saignement per opératoire ou hématome post-opératoire avec anémie qui doit être bilantée et traitée par du fer et de l'acide folique.
infectieuses: sepsis, fistules avec fièvre, leucocytose, VS et CRP élevés, nécessitant parfois la dépose avec la mise en place d'un Pacer (ciment avec antibiotiques pour maintenir l'écart) puis la repose du matériel d'ostéosynthèse.
- neurologique:syndrome canalaire ou compressif: tester sensibilité et motricité.
- douleurs post opératoires des greffes
- AND.
6- le testing des muscles bi-articulaires s'effectue genou tendu pour le droit antérieur, le tenseur du fascia lata, les ischio-jambiers, les jumeaux.
7- en ce qui concerne le droit antérieur, lorsqu'il est rétracté, la flexion du genou en position de procubitus, entraîne une flexion de hanche qui fait décoller le bassin du plan de la table (signe d'Ely-Duncan).
8- dans la prise en charge en rééducation post traumatique des traumatismes du membre inférieur, il est nécessaire de bilanter les membres supérieurs et le membre inférieur sain  afin de s'assurer qu'ils soient efficients afin que les aides techniques à la marche (déambulateur, rolator, cannes anglaises) puissent être utilisés et en cas de déficience partielle de l'un deux il faut le réhabiliter en préalable.
9- un réentrainement à l'effort central et périphérique doit toujours être associé à la prise en charge en rééducation post traumatique des membres.
10- une éducation du patient traumatisé des membres au chaussage, transferts, lever et couché du lit et à la prévention des chutes, est également indispensable ainsi que l'apprentissage de gestes d'auto-rééducation: glaçage, isométrie abdominale, des quadriceps et des fessiers, mobilisations actives controlatérales et des membres sains.
10- particularités suivant la localisation des fractures:
- les fractures du bassin peuvent être associées à des lésions vésico-sphinctériennes; elles ont des délais de consolidation variable en fonction de la localisation: l'arc antérieur consolide en 3 semaines, la disjonction pubienne en 6 semaines, l'arc postérieur entre 6 et 12 semaines; en attendant l'appui et si absence de contre indications, on peut proposer la balnéothérapie avec immersion totale puis partielle, le plan incliné et le renforcement isométrique en faisant varier l'angle. En début de rééducation, la mobilisation passive du membre inférieur s'effectue en flexion; ne pas mobiliser en extension jambe tendue à cause du muscle droit antérieur qui s'insère sur le bassin. Jusqu'à J45, le gain de mobilité ne doit pas dépasser 45°; ne commencer le travail actif dynamique, qu'après J90.
- les fractures du cotyle ont des délais de consolidation long de 120 jours; l'appui est autorisé au 90°jour guidé par les radiographies; d'abord appui contact, puis appui soulagé et en fin appui total à 4  mois.
- après prothèse de hanche, il ne faut pas chercher à trop gagner en amplitude sous peine de descellement (110° de flexion de hanche, 0 à 10° d'extension, c'est suffisant) et travailler la tonicité du moyen fessier en cas d'insuffisance musculaire et marche en Trendélembourg
- les fractures sous trochantériennes et tibiales inférieures sont à risque de pseudarthrose et d'AND et doivent être surveillées cliniquement et radiologiquement.
- les fractures du col du fémur Garden I et II sont des fractures stables, les fractures Garden III et IV sont instables; chez l'adulte jeune, elles seront traitées chirurgicalement par vissage de neutralisation; chez la personne âgée par prothèse, clou gamma ou vis DHS et appui précoce.
- les fractures trochantériennes sont à risque de cal vicieux.
- les fractures au voisinage du genou sont à risque d'enraidissement et d'AND.
- le renforcement musculaire contre résistance dans les fractures de l'extrémité inférieure du fémur et du tibia correspond à l'appui unipodal pour le travail du triceps sural et à l'appui bipodal pour celui du jambier antérieur.
- la spoliation sanguine dans les fractures diaphysaires du fémur est de l'ordre de 2 litres de sang qui doit être compensée en fonction des constantes ou au moins à surveiller par NFS (taux d'hémoglobine, hématocrite) et compensées en fonction des chiffres par une supplémentation en  fer et en acide folique.
- en cas de mobilisation précoce intempestive, le risque est de déclancher une AND.
- si mobilisation trop tardive les risques sont représentés par la raideur post traumatique et les complications de l'immobilité.

Les 4 types de dos et leur prise en charge

Chez l'homme, c'est l'adaptation phylogénétique du système ostéo articulaire à la station debout bipède de la manière la plus économique qui a fait que la répartition des contraintes sur les différentes composantes : rachis, bassin, hanches, conditionne leur usure, variable en fonction de l'ontogenèse propre à chaque individu et en particulier de son morphotype pelvien plus ou moins large en antéro postérieur et de l' inclinaison du sacrum sur le bassin dont va dépendre l'équilibre du rachis et de ses différentes courbures.

                                  
                                                         Adaptation phylogénétique


               

                                                      Adaptation ontogénétique


L'équilibre sagittal du bassin (radio pelvimétrie de Duval- Beaupère)
1/L'INCIDENCE PELVIENNE de 55° + ou - 10°
Duval-Beaupère a imaginé un critère radio pelvimétrique propre à chaque individu et fixe dans le temps: l'angle d'incidence pelvienne tenant à la  fois compte de l'épaisseur du bassin mesuré par la ligne entre le centre des têtes fémorales et le le milieu du plateau sacré et de la pente sacrée par rapport à l' horizontale.
 C'est un angle de 55° + ou -10° .
Cet angle d'incidence est égal à la somme des 2 autres angles : la pente sacrée et la version pelvienne.
2/LA VERSION PELVIENNE de 13° + ou - 6°
La version pelvienne correspond au positionnement du bassin + ou - incliné vers l'avant en anté ou en rétroversion avec comme repère les épines iliaques antéro supérieures (ElAS).
Exemple:
un bassin antéversé (version pelvienne faible) avec EIAS basculées vers l'avant s'accompagne:
- d'une bascule en avant de l'acétabulum du côtyle, accroissant la couverture antérieure de la tête fémorale et diminuant sa couverture postérieure.
- d'un sacrum qui s'horizontalise et d'un plateau sacré qui se verticalise avec forte pente sacrée.
- d'un rachis hyperlordosé pour rattraper la forte inclinaison de la pente sacrée.
- un bassin rétroversé (version pelvienne forte) avec EIAS basculées vers l'arrière, s'accompagne: 
- d'une bascule arrière de l'acétabulum qui découvre la tête fémorale antérieure et augmente la couverture postérieure.
- d'un sacrum verticalisé avec une pente sacrée faible.
- et d'un dos plat avec peu de lordose.
Sur des radiographies du bassin de face :
- l'antéversion du bassin, abaisse le pubis, verticalise le détroit supérieur, horizontalise (ferme) les trous obturateurs et le sacrum.
- la rétroversion du bassin remonte le pubis et verticalise (ouvre) les trous obturateurs et le sacrum.
3/LA PENTE SACREE (PS) de 41° + ou - 8°
La PS correspond à l'angle de la tangente au plateau sacrée plus ou moins incliné par rapport à l'horizontale.
Une PS faible détermine une lordose faibleUne PS très inclinée détermine une lordose importante.
  
                                                Equilibre sagittal du bassin 

Le trouble d'origine morphostatique
Le trouble d’origine morphostatique impacte une zone rachidienne ciblée et s’accompagne d’une hyper sollicitation des muscles paravertébraux courts pour maintenir la posture avec modification du modelage osseux et des processus d’ossification en période de croissance (cas des cyphoscolioses de l’enfant et de l’adolescent), ou accélération de la vitesse des réactions arthrogéniques chez l’adulte.
La biomécanique permet de comprendre le trouble morphostatique avec 4 types de dos grâce aux données de la pelvimétrie décrite par Duval Beaupère. 
Les 4 types de dos de ROUSSOULY


1- Les dos de type 1 et 2 avec pente sacrée inférieure à 35° et hypolordosés ont peu de possibilité de rétroversion du bassin et sont à fort potentiel de dégénérescence :
Le type 1 présente une lordose hyper courte à sommet proche de L5/S1 et cyphose sus jacente longue compensatrice avec pour conséquences des discopathies dans la zone thoraco-lombaire; des glissements et du lysthésis dans la zone jonctionnelle entre cyphose et lordose, surtout en L5 par mécanisme de casse noisette lié à l’hyper extension L5/S1 entraînant une lyse isthmique mais également une dégénérescence rapide des articulaires postérieures lombaires basses .
Le type 2, peu galbé, avec possibilité d’extension lombaire limitée compte tenu d’un arc postérieur développé et d’une pente sacrée faible est un dos très plat, hypolordosé et hypocyphosé avec peu de courbures, un développement excessif vertébral postérieur à la fois articulaire postérieur et des épineuses limitant les possibilités d’extension du dos et à fort risque de discopathies et de hernie discale médiane précoce (clinique de lombalgies à bascule) et évolution vers de la cyphose lombaire liée à ces discopathies sans possibilité de rétroversion du bassin compensatoire.
- Le dos de type 3normal, avec pente sacrée intermédiaire comprise entre 35 et 45° a une répartition harmonieuse des courbures sagittales.
Il est le meilleur compromis pour absorber les contraintes et s’exprime par une lordose régulière avec un sommet en L4 et une bonne répartition des 3 courbures sagittales et n’a aucune tendance au vieillissement précoce. Cliniquement le fil à plomb tendu à partir de l’épineuse de C7 ou de T1 passera au voisinage du bord postérieur du plateau sacré.
- Le dos de type 4 correspondant à de fortes pentes sacrées >45° et de petits arcs postérieurs sur le plan anatomique. Il impacte fortement les articulaires postérieures (syndrome d’hyperpression articulaire postérieure, arthrose douloureuse, lysthésis dégénératif et fermeture des foramen avec risque radiculaire ; l’hyperlordose très prononcée tant au niveau de l’angle que du nombre de vertèbres incluses dans l’hyperlordose déborde sur le rachis thoracique inférieur.
Le spondylolisthésis dégénératif de L5 sur S1 avec spondylolyse s’associe à des discopathies lombaires basses sans hernie discale qui se latéralisent vers les foramen et évoluent à bas bruit et sont mal détectées par l’IRM et le Scanner qui visualisent mal l’arthrose postérieure: la position couchée délordosante minimisant le contact postérieur, la fermeture des foramen et le lysthésis dégénératif.
Cliniquement cela se traduit par une radiculalgie en position debout (lié à la fermeture des foramen) et l’IRM ou le Scanner en position allongé ne visualisera pas de Hernie Discale.

Spondylolisthésis

Comment soigner le mal de dos en médecine Physique en tenant compte de la médecine par les preuves.
Depuis les années 70/80 au Canada d'abord, s'est développé une médecine ne retenant que ce qui est " évidence " ; en clair ce qui est probant, ce qui a fait ses preuves, fondé à la fois sur l'expertise clinique individuelle du praticien qui est fonction de sa compétence propre, acquise par son expérience et sa pratique clinique (avec nécessité de faire évaluer régulièrement pour le praticien sa pratique professionnelle), mais aussi sur des données externes : celles entre autres de la littérature traitant du même problème médical.
Alors attention à ne pas tomber dans la tyrannie de la preuve basée uniquement sur les données externes et ne tenant aucun compte de la spécificité de l' individu avec en particulier les choix propres (préférences) du patient.
A partir du niveau de preuve scientifique fourni par la littérature : niveau 1 (essais comparatifs, randomisés surtout), 2, 3 ou 4, on a émis des grades de recommandations : 
A = preuve scientifique établie
 B = présomption scientifique
 C = faible niveau de preuve.
Lorsqu'on passe au crible de l'évaluation, les différents traitements physiques de la lombalgie, la vérité oblige à dire que le niveau de preuve ne dépasse pas le niveau II et que les recommandations sont au plus de grade B.
Ces recommandations diffèrent suivant que le mal de dos est soit aigu : lombalgie d'une durée inférieure à 3 mois; soit chronique : lombalgie évoluant défavorablement d'une durée supérieure à 3 mois.
Recommandations dans la lombalgie aigue: c'est le classique Lumbago qui cède spontanément en 8 jours dans 70% des cas avec du repos relatif de quelques jours + des antalgiques classiques+ des conseils ergonomiques.
La kinésithérapie et la physiothérapie (ultra sons, infra rouges, boue chaude) sont sans intérêt.
 Les exercices physiques = 0.
 Les massages : effet antalgique et décontracturant à peine plus efficace que le placebo.
 L'électrothérapie : comme le placebo.
 Les tractions vertébrales, le froid = 0.
La chaleur: effet de courte durée, antalgique et décontracturant.
Les contentions lombaires : intérêt si lombalgie post traumatique correspondant à une entorse vertébrale et dans le lumbago discal (impulsivité à la toux, perte de la lordose physiologique).
Les manipulations vertébrales : efficaces que l'origine soit articulaire postérieure (lombalgie basse d'origine haute de Robert Maigne) ou si origine discale et si pas de contre indication technique : 3 directions libres dans le schéma en étoile de Maigne et Lesage ; ne pas manipuler si radiculalgie associée ou si mise en tension douloureuse empêchant la pulsion manipulative.
Recommandations dans la lombalgie chronique:
C'est essentiellement la gymnastique médicale intensive qui est recommandée: 
programme de restauration fonctionnelle du rachis( RFR) sur 6 semaines en moyenne avec prise en charge pluridisciplinaire par kinésithérapeutes, ergothérapeutes, moniteurs d'activité physiques adaptées, psychomotriciens, psychologues, diététiciens.
Programme de la RFR:
- endurance générale.
- endurance et force musculaire du tronc (muscles spinaux et abdominaux) et des quadriceps.
- souplesse ( étirements/ stretching) sous pelvienne et des membres inférieurs.
associés à:
- kiné balnéothérapie; travail de la propioceptivité avec placement du bassin.
- école du dos : ergonomie rachidienne; éducation posturale; port de charge progressif et réentraînement professionnel.
Autres possibilités dans la lombalgie chronique :
-les manipulations vertébrales en cas de blocages itératifs.
- les orthèses lombaires pour tester l'intérêt d'une chirurgie de stabilisation par arthrodèse lombaire.
- les TENS (courants de basse fréquence auto administrés) : intérêt dans les douleurs neuropathiques.
-les antalgiques antinociceptifs de classe 1, 2 ou 3 en fonction de l'intensité de la douleur à l'EVA  ( échelle visuelle analogique).
- les antalgiques antineuropathiques : antidépresseur à donner à 1/2 dose par rapport à la dose antidépressive, lorsque la douleur est permanente (Anafranil, Laroxyl).
 les antiépileptiques : Gabapentine ou Lyrica à dose croissante dans les radiculalgies.
- le Rivotril et le Tétrazepam ne sont plus recommandés.
- les infiltrations de corticoides : effet puissant à court terme.
- la chirurgie lombaire est efficace en cas de conflit disco radiculaire avec lombosciatique non contrôlée par les différents traitements médicamenteux et physiques.
Pour se résumer ++:
1/ La présence des différentes courbures rachidiennes (lordose cervicale et lombaire, cyphose thoracique) permet un amortissement des contraintes 10 fois supérieur que si notre dos était parfaitement rectiligne+++.
2/ Faible incidence pelvienne et pente sacrée faible = hypolordose= dos plat= pathologie discale avec Protrusion ou Hernie Discale à l’imagerie.
3/Forte incidence pelvienne et pente sacrée forte = hyperlordose= pathologie articulaire postérieure, contact  inter épineux , lysthésis, fermeture des foramen debout et radiculalgies sans Hernie Discale que le Scanner et l'IRM (réalisés en position couchée) visualisent très mal +++
4/ Importance majeure prouvée et validée de l'entraînement ou du ré-entraînement à l'effort  en préventif et curatif dans le mal au dos commun et plus généralement dans les troubles musculo squelettiques (TMS) en milieu professionnel (que le monde sportif avait largement anticipé).