Fractures du cou et du médio-pied

 Cou et médio-pied sont le siège de fractures de gravité diverses, fréquentes en pratique sportive et dans la vie de tous les jours. Certaines sont de véritables urgences chirurgicales, comme les fractures bi-malléolaires compte tenu de la médiocre tolérance cutanée en cas d'oedème majeur, nécessitant sans perte de temps une prise en charge adéquate en milieu orthopédique; toutes et y compris les plus bénignes en apparence nécessitent un avis spécialisé, idéalement avec des orthopédistes spécialistes du pied, plutôt que par un service d'urgence souvent trop généraliste ou à fortiori par des médecins du sport ou autres spécialistes de traumatologie autoproclamés.

QUELQUES DEFINITIONS
On divise artificiellement le pied en 3 régions: l'arrière, le médio et l'avant pied. 
Le cou de pied = la cheville qui fait partie de l'arrière pied. 

L'arrière pied = Articulations T/A (tibio-astragalienne) et S/A (sous-astragalienne) et 4 os:
Tibia, Péroné, Astragale ou Talus, Calcanéum. 

Le médio-pied = Articulations de Chopart (Médio/Tarsienne) et de Lisfranc (Tarso-métatarsiennes) et 10 os: Calcanéum, Astragale (talus), Scaphoïde (naviculaire), Cuboïde, Cunéiformes, base des 5 métatarses.

L'avant pied = Articulations Métatarso/Phalangiennes et Inter/Phalangiennes, 19 os, 2 sésamoïdes au niveau de la M/P du gros orteil.

ANATOMIE FONCTIONNELLE

Le squelette du pied est construit autour de deux charnières orientées perpendiculairement:

- la charnière transversale est l’articulation médio-tarsienne de Chopart qui sépare l'arrière-pied (arp) ou tarse postérieur, formé par l'astragale (talus) et le calcanéum, de l'avant-pied (avp) formé par le scaphoide ou naviculaire, les trois cunéiformes, le cuboïde, les cinq métatarsiens et les phalanges.

- la charnière longitudinale  tracée de la berge médiale du calcanéum au 3ème espace interdigital, subdivise le pied en deux rayons : 

- le rayon médial (r m), formé de l'astragale et du squelette qui le prolonge en aval : scaphoide, cunéiformes, les trois premiers métatarsiens

- le rayon latéral (r l) représenté-par le calcanéum et les pièces annexes: cuboide, les deux derniers métatarsiens.

étatarsienne)
Les deux rayons médial et latéral sont solidarisés à partir du calcanéum par deux paires de ligaments dorsaux et plantaires:

- les ligaments dorsaux ont une insertion calcanéenne commune, sur une toute petite aire contigüe au seuil du sinus du tarse, puis divergent en deux faisceaux scaphoidien et cuboidien. Ce ligament en Y est remarquable par l'orientation spatiale de ses deux composantes, le faisceau calcanéo-cuboidien est étalé horizontalement alors que son homologue calcanéo-scaphoidien est orienté sagittalement. 

- les ligaments plantaires sont nettement distinctes: la charnière médio-tarsienne est maintenue du côté latéral par le ligament calcanéo-cuboidien (d); et par le ligament calcanéo-scaphoidien du côté médial (c); ce ligament est le principal soutien de la tête astragalienne.

L'astragale ou talus est dépourvu d'insertion musculaire et assimilable à une grosse bille interposée entre la mortaise tibio--péronière et le reste du tarse, entrant ainsi dans la mécanique des articulations adjacentes. En flexion dorsale, il s'encastre dans la mortaise et fait corps avec elle; autrement, il s'en libère quelque peu en position d'équin et participe passivement aux mouvements de prosupination et de rotation.

Le calcanéum est mobilisable par rapport à l'astragale, activement en flexion plantaire sous l'action du triceps. Les autres mouvements (flexion dorsale, prosupination, rotation), nés dans l'avant-pied, lui sont transmis par l'intermédiaire des ligaments qui l'unissent au scaphoide et au cuboide. 

Le scaphoide (naviculaire) est situé au sommet de la voûte plantaire, sa mobilisation par le jambier postérieur, le fait glisser en dedans et en haut contre la tête de l'astragale.

Le cuboïde est solidaire des déplacements du calcanéum et du scaphoide.

Stabilisation de l'astragale

La position et la morphologie de l'astragale, telle une bille dépourvue de toute insertion musculaire, intercalée entre mortaise et calcanéum, la prédisposent à l'énucléation; une telle éventualité est contrecarrée par l'existence de formations périphériques stabilisatrices:

Stabilisation frontale

Les bras de la pince bimalléolaire (mt/mp) sont de dimensions nettement inégales:

- la malléole tibiale (mt) est courte et massive, découvrant deux-tiers de la face médiale de l'astragale; mais ce déficit est compensé par l'étendue et l'épaisseur du ligament deltoide (ld)

- la malléole péronière (mp), plus longue, couvre toute la hauteur du versant latéral, le ligament calcanéo-fibulaire (lcf) qui la prolonge est relativement grêle.

Stabilisation dans le sens sagittal

Le changement de cap des tendons issus de la musculature jambière crée au niveau malléolaire des lignes de forces dont la résultante tend à luxer l'astragale en arrière. 

La conformation du rebord postérieur de l'épiphyse tibiale qui se comporte comme un buttoir (3° malléole de Destot), et le renforcement de la capsule tibio-tarsienne postérieure par les ligaments talotibial et talofibulaire empêchent tout mouvement de glissement postérieur.

Vu du dessus, le pied est assimilable à un éventail

EVALUATION CLINIQUE 

Mécanique articulaire du tarse

Dans l'ensemble, le squelette du pied évoque un éventail dont l'extrémité articulée est faite seulement de deux pièces, astragale et calcanéum, diposées l'une au-dessus de l'autre, tandis que la partie élargie pluri-segmentaire s'étale progressivement jusqu'au contact des orteils avec le sol.

L'étalement de l'avant-pied résulte de la divergence axiale du couple astragale-calcanéum, angle dont l'amplitude est liée à la rotation du calcanéum autour de son axe vertical. 

L'astragale, encastré dans la mortaise tibio-péronière, ne participe pas aux mouvements d'adduction et d'abduction. 

Normalement le pied à l'inspection: 
-  de dos valgus de 6° de l'arrière pied et varisation à la montée sur pointe.
- vu de dessus: le tarse est un peu dévié en dehors. Si le 1er rayon est long = pied Egyptien. s'il est long et dévié en dedans: = pied ancestral. 
Si le 2ème ou 3ème rayon est long = pied Grec. 

                 

A plat il n'y a pas de griffe des orteils. 

Le bord interne du pied constitue l'arche interne située au dessus du sol; si elle est effondrée = pied plat ou pied valgus.

 Le bord externe du pied constitue l'arche externe qui est en contact avec le sol; si pas de contact = pied creux.

 L'axe du pied passe par le 2ème Métatarsien.

Les empreintes: zone d'appui normale :

1 le talon ; 2 le bord externe du pied; 3 l'arche antérieure de la 1ère à la 5ème tête des métatarses; pulpe des 5 phalangettes.

                               

FORMES CLINIQUES
1/ FRACTURES DES  MALLEOLES DE LA CHEVILLE

Les fractures des malléole de la cheville sont les fractures les plus fréquentes du membre inférieur. Lorsqu'elles relèvent d'un traitement chirurgical, il faut les opérer rapidement, tellement la tolérance cutanée est médiocre en particulier pour les fractures bi-malléolaires. 

a/ fractures de la malléole externe

            

La fracture de la malléole externe expose à une complication sévère: l'instabilité chronique de la cheville. Elles sont rares par choc direct; les plus nombreuses par mécanisme indirect avec lésions associées:

- osseuses:  malléole interne, 5ème Métatarsien, Astragale

- ligamentaires

- cartilagineuses

- tendineuses

ANATOMIE FONCTIONNELLE

La malléole externe est plus large et descend plus bas que la malléole interne.

La face interne de la malléole externe participe à 2 articulations: la Péronéo/Tibiale inférieure et la Péronéo/Astragalienne.

Le système ligamentaire de la cheville est riche.

La malléole externe et le pilon Tibial constitue une mortaise qui doit s'adapter en permanence à la configuration des surfaces articulaires du tenon Astragalien.

En dorsi flexion de cheville, la malléole externe s'élève, s'écarte et effectue une rotation interne; tandis qu'en planti flexion elle s'abaisse, se resserre et effectue une rotation externe.

Le réglage de cette pince est assuré par les muscles rétro malléolaires internes ( jambier postérieur et fléchisseurs) et externes ( péroniers latéraux).

Tout mouvement forcé du  tenon astragalien entraîne des lésions des différents éléments anatomiques de la pince P/T: os, ligaments, tendons qui, s'ils sont non ou mal traités seront source de douleurs chroniques et ou d'instabilité.

MECANISME LESIONNEL

1- ML en inversion par distraction:  ou avultion de la pointe ou fracture sous ligamentaire transversale à 1 à 1,5 cm de la pointe.

+ lésion associée d'impaction controlatérale : angle supéro interne du dôme Astragalien; fracture de la malléole interne.

2- ML en éversion par impaction: trait oblique sous ligamentaire ou sus ligamentaire ou sur col du Péroné ( fracture de Maisonneuve).

+ lésion associée par distraction controlatérale: fracture de la malléole interne; rupture du LLI (équivalent de fracture).

3 - ML en varus équin ou talus: luxation des  TPL avec arrachement du rétinaculuum et écaille corticale en coup d'ongle latéro malléolaire + lésions du LLE.

4 - choc direct : fracture transversale + lésion cutanée

5 - Autres lésions associées: rupture du ligament P/T inférieur et parfois de la membrane interosseuse avec diastasis T/P. La symptomatologie est variable suivant l'importance de la force vulnérante.

Devant une fracture en apparence isolée de la malléole externe, il faut toujours rechercher une ou plusieurs lésions associées: surtout du LLI (équivalent d'une fracture bimalléolaire) et une luxation des tendons péroniers latéraux (TPL).

b/ fractures de la malléole interne

Une fracture isolée de la malléole interne est rare,et se traite par ostéosynthèse qui  autorise une mobilisation immédiate de l'articulation de la cheville et appui différé de 45 jours. Un trait de fracture bas situé, traduit une rupture du ligament latéral interne (LLI) et le traitement peut être orthopédique  avec une attelle de  type "Aircast".

                          

c / fractures bi-malléolaires

Les fractures bi-malléolaires sont des urgences chirurgicales tellement la tolérance cutanée est médiocre. Ce sont des fractures articulaires qui nécessitent que le profil articulaire soit reconstruit parfaitement sous peine de cal vicieux post traumatique fortement arthrogène.

Il ne faut pas sous estimer les atteintes associées du LLI avec une fracture de la malléole externe et avec une moins grande fréquence une rupture du LLE, sans lésion osseuse de la malléole externe et associé à une fracture de la malléole interne; ces atteintes associées ligament d'un côté et malléole de l'autre, sont à considérer comme des équivalents d'une fracture bi malléolaires. Association également d'une fracture bi-malléolaire avec des atteintes de la P/T inférieure (syndesmose). Cette syndesmose n'est jamais lésée dans les fractures sous-ligamentaires ; elle est parfois lésée dans les fractures inter-ligamentaires ; elle est toujours lésée dans les fractures sus-ligamentaires. 

Les fractures bi-malléollaires obéissent à des ML spécifiques qui donnent des lésions types.

- ML en Abduction pure = fracture de Dupuytren (17%) avec 3 lésions de dedans en dehors: fracture de la malléole interne (fragment bas horizontal de petite taille); rupture du ligament P/T Inférieur et diastasis P/T; fracture de la malléole externe  avec trait transversal haut sus ligamentaire.

                   

- ML en Adduction pure ( 5%) = de dehors en dedans: fracture de la malléole externe avec trait bas horizontal sous ligamentaire; impaction ostéochondrale du plafond tibial interne; pas de lésion de la P/T (pas de diastasis); fracture de la malléole interne avec trait oblique et gros fragment instable.
                       

- ML en Eversion du pied (77%) = le trait de fracture péronier est surtout visible de profil. Il est en effet presque frontal, oblique en bas et en avant, passant entre les deux ligaments péronéo-tibiaux inférieurs habituellement intacts. Le faisceau antérieur est inséré sur le fragment péronier supérieur, le faisceau postérieur sur le fragment malléolaire inférieur. Après réduction parfaite de la fracture, la syndesmose péronéo-tibiale inférieure peut être considérée comme normale. L'orientation du trait de fracture péronier évoque une fracture spiroïde, par rotation externe du pied, autour de l'axe jambier vertical, souvent associée à un valgus forcé. D'ailleurs la fracture malléolaire interne est une fracture par arrachement, horizontale, respectant l'angle interne de la mortaise, comme dans la forme sus-ligamentaire, mais volontiers plus antérieure. Elle peut être remplacée par une rupture du LLI. Possibilité aussi de luxation de la cheville.

        

Traitement des fractures du cou-de-pied

Les fractures bimalléolaires qui sont articulaires ou supramalléolaires sont traitées soit orthopédiquement soit chirurgicalement.

Le traitement orthopédique consiste en une immobilisation cruro-pédieuse de 45 jours puis 1 botte plâtrée sans appui de 45 jours supplémentaires.

Après ostéosynthèse, la reprise d'appui se fait au 90° jour.

2 / FRACTURES DU PILON TIBIAL

La fracture du pilon tibial est une fracture articulaire grave sur mécanisme vulnérant à haute vélocité. Elle peut laisser des séquelles si la fracture est très complexe et la réduction anatomique difficile (traitement par fixateur externe). Si la réduction est satisfaisante  et si l'état cutané le permet, une ostéosynthèse par plaque  verrouillée et vis est réalisée avec marche sans appui pendant  3 mois.

3 / FRACTURES DE L'ASTRAGALE.

L'Astragale est l'équivalent du Scaphoïde au poignet, sa vascularisation est de type terminal et précaire et à risque potentiel de nécrose. Il n'a aucune insertion musculo-tendineuse. L'astragale assure la transmission des forces du pilon tibial vers l'avant et arrière pied. Anatomiquement c'est un os aplati en forme de tenon avec un dôme supérieur, une tête, un col , un corps et 2 tubérosités postéro interne et postéro externe.

Les fractures de l'astragale sont rares; elles aboutissent le plus souvent aux urgences hospitalières; les plus grands pourvoyeurs sont les accidents de la voie publique (AVP), les défenestration et les sports violents (parachutisme).

On distingue 2 formes cliniques: les fractures totales et les fractures parcellaires.

LES FRACTURES TOTALES (75%)

Cliniquement: une fracture totale, se présente sous la forme d'une grosse cheville douloureuse, tuméfiée et ecchymotique; l'appui est impossible.

Le diagnostic est radiographique:

a/ les fractures totales non déplacées de type I: le ligament Sous / Astragalien (S/A) reste  intact et elles sont de traitement orthopédique.

b/ le type II avec déplacement vers l'avant du bloc Calcanéo-pédieux: le ligament S/A est rompu et ces fractures sont de traitement variable: soit réduction + plâtre si la lésion est stable, soit vissage chirurgical + plâtre si la lésion est  instable.

          

c/ le type III est une véritable énucléation de l'Astragale de traitement chirurgical délicat par vissage ou astragalectomie ou arthrodèse. Le délai de consolidation est long et de 3 mois au moins.

NB: c'est le respect ou non de l'intégrité anatomique du ligament S/A qui conditionne l'évolution vers la nécrose puis vers l'arthrose.

                

Diagnostic différentiel: la luxation péri- astragalienne ou l'astragale reste dans l'alignement du Tibia, tandis que le bloc calcanéo-pédieux est luxé en dedans.

Complications

a/ le cal vicieux qui fait le lit de l'arthrose , laquelle débouchera sur une arthroplastie (prothèse ) qui retardera l'apparition de l'arthrose, alors que l'arthrodèse  n'empêchera pas l'arthrose de gagner l'articulation S/A et la M/T de Chopart.

b/ la pseudarthrose qui se traduit par un affaissement de l'arche.

c/ la nécrose de l'Astragale qui nécessite une surveillance prolongée et  se traduira par des douleurs tardives, une densification ou des géodes sur les radiographies.

L'évolution peut être favorable par ossification de l'os spongieux ou défavorable : l'os va se désagréger et s'effondrer.

LES FRACTURES PARCELLAIRES

Elles peuvent passer inaperçues.

- fracture parcellaire de la Tête par chute sur la pointe du pied = lésion osseuse du Chopart; traitement par botte plâtrée de 3 semaines

- fracture parcellaire du Tubercule postérieur: chute sur l'avant pied; diagnostic par le Scanner; les signes cliniques sont mineurs.

- fracture parcellaire de l'Apophyse externe (accident de snowboard+++) = signes d'entorse sans entorse et de ML inverse.

-  fracture parcellaire du dôme associée à entorse du LLE  et de traitement chirurgical; diagnostic différentiel: l'ostéochondrite de la cheville.
LES FRACTURES COMPLEXES

Elles aboutissent à de la purée d'os et ont un pronostic sombre.

                         

REEDUCATION DES FRACTURES DE L'ASTRAGALE

Les fractures du talus sont exposées à la nécrose du corps de l'Astragale et sont traitées chirurgicalement par vis ou broches. L'appui sera progressif et total au 90° jour.

4 / FRACTURES DU CALCANEUM.

Anatomiquement
Le Calcanéum est le plus volumineux des os du pied ; il a la forme d'un parallélépipède plus haut que large avec 3 parties : un corps volumineux; la grande apophyse qui prolonge le corps vers l'avant et la petite apophyse ou sustentaculum-tali placé en avant de la face interne.

                 

Intrinsèquement,  le Calcanéum est un os spongieux entouré d'une coque résistante mais mince sauf au niveau du Thalamus qui est une couche osseuse épaisse et compacte  et qui répond à l'articulation avec l'Astragale ; de par sa structure, le thalamus  peux s'enfoncer en bloc dans le tissus spongieux sous- jacent du corps calcanéen.

Le seul mécanisme lésionnel de ces fractures du calcanéum est un traumatisme par chute pied à plat d'un lieu élevé (escalade, parapente, deltaplane ).

Le calcanéum est également un os qui est mal vascularisé et qui cicatrise mal, mais toutefois mieux que l'Astragale, les fractures finissant par consolider tardivement.

Clinique: arrière pied tuméfié par un oedème d'installation rapide avec phlyctènes et ecchymose; c'est une urgence chirurgicale en cas de lésion  opérable car l'oedème rapide empêche la  fermeture cutanée (comme avec une fracture bi-malléolaire); l'appui est impossible. Il faut en urgence glacer le pied + bandage compressif et position déclive pour minorer l'oedème.

       

Le diagnostic est radiologique et nécessite souvent un examen Scanographique (et il faut avoir le Scanner facile+++); 3 éléments vont décider de la chirurgie:
1/ la marche d'escalier S/A; 

2/ l'importance du varus de l'arrière pied; 

3/ l'angle d'enfoncement de Boelher. 

Traitement: la chirurgie doit corriger la marche d'escalier, le varus et l'angle de Boelher. Complications de la chirurgie: nécrose cutanée; raideur; lésion nerveuse.

Délai de récupération long de 7 à 9 mois et nécessité d'une rééducation précoce. 

Traitement orthopédique si la fracture est non déplacée.

Rééducation

L'appui est autorisé entre le 45° et le 90° jour suivant la gravité de la fracture (suivi radiologique) pour les fractures traitées orthopédiquement par orthèse ;   pour les fractures traitées par ostéosynthèse, laquelle peut être couplée à une arthrodèse talo-crurale, l'appui n'est pas autorisé avant 90 à 100 jours.

- les fractures thalamiques et extra thalamiques (enfoncement vertical ou horizontal)

- les fractures comminutives (éclatement de l'os)

- les fractures parcellaires ( tubérosité postérieure, tubercule postéro -interne, bec de la grande apophyse).

Les fractures de fatigue du Calcanéum sont souvent bilatérales; elles frappent préférentiellement les coureurs à pied++; la symptomatologie est pauvre: douleurs provoquées à la palpation de la zone lésée et nécessitant un examen physique soigneux pour ne pas passer à côté de la lésion; les signes radiologiques sont tardifs: et il faut demander une Scintigraphie ou un IRM;  les lésions se concentrent sur la grosse tubérosité.

5 / FRACTURES DU SCAPHOÏDE TARSIEN (naviculaire).

Les fractures du Scaphoïde tarsien sont rares. Anatomiquement, le scaphoïde est semblable à une nacelle. Il constitue la clef de voûte de l'arche interne du pied.

Mécanisme lésionnel :

 - soit par traumatisme direct sur le bord interne du pied ou il se trouve pris en tenaille entre l'Astragale en arrière et les 3  premiers Cunéiformes en avant et possible énucléation.

- soit par mécanisme indirect en torsion.

La Clinique comme toujours est polymorphe et fonction de la sévérité de la force vulnérante:

1- soit tableau d'entorse interne mais il n'y a pas de signes physiques sur le LLI;  l'appui est impossible, tandis que la palpation du tubercule du Scaphoïde est exquisément douloureuse.

Comme le recommandent les règles d'Ottawa, le diagnostic est radiologique: radiographies et scanner montrent le plus souvent une fracture non déplacée qui se traite par immobilisation plâtrée pendant 6 semaines.

Diagnostic différentiel :

- maladie de Khöler - Mouchet = ostéochondrose épiphysaire

- fracture de fatigue (sprinter au moment du virage), souvent précédée de douleurs du bord interne du pied pendant un certain nombre de semaines ou mois

- fracture du tubercule interne au niveau de l'insertion du tendon Jambier postérieur

- scaphoïde accessoire de la jeune fille à pied plat: les radiographies mettent en évidence 1 ou 2 fragments arrondis.

           

2- soit tableau de grosse déformation du pied 

avec fracture déplacée sur les radiographies et de traitement chirurgical: réduction (cette dernière doit être parfaite; elle doit rétablir une bonne congruence afin d'éviter une marche d'escalier éminemment chondrogène qui aboutit à de l'arthrose) + ostéosynthèse + plâtre.

Complications nombreuses (seulement 1/3 de bons résultats) :

- nécrose tardive

- pseudarthrose par défaut de réduction

- cal vicieux = pied plat post traumatique = Scaphoïde aplati

NB: association d'une fracture du naviculaire avec fractures des Cunéiformes.

6 / FRACTURES DU CUBOÏDE.

Le Cuboïde est la clef de voûte de l'arche externe du pied; comme pour le scaphoïde le mécanisme lésionnel est soit un choc direct soit un mécanisme de torsion indirect.

                  

Clinique :

1- soit tableau d'entorse externe mais il n'y a aucun signe sur le LLE ni sur la styloïde du 5ème Métatarse; le bord externe du pied est exquisément sensible au dessus de la styloïde et l'appui impossible (appliquer les règles d'Ottawa et demander des radiographies).

2- soit gros pied déformé et appui impossible.

Diagnostic par les radiographies en déroulé du pied:

-  os surnuméraire

- trait de fracture sagittal, oblique; formes partielles; formes comminutives

- fractures déplacées de traitement chirurgical ou non déplacées de traitement orthopédique par immobilisation plâtrée pendant 6 semaines.

                           

7 / FRACTURES DES CUNEIFORMES

Les fractures des Cunéiformes peuvent être associées aux fracture du Scaphoïde.

Le ML est celui d'une chute de cheval avec le pied qui reste coincé dans l'étrier.

Le tableau clinique est celui d'une entorse du médio -pied; l'application des règles d'Ottawa imposent le recours au radiographies en déroulé du pied + Scanner si besoin.

Le traitement doit absolument rendre le 1er Cunéiforme fonctionnel; si la fracture est non déplacée : il sera orthopédique et chirurgical si la  fracture est déplacée.

                    

Ce qu'il faut retenir pour éviter raideur et douleurs post- traumatiques +++: 
Le pied est un ensemble d'articulations dépendantes les unes des autres que l'on peut qualifier de système ostéo-articulaire mécaniquement asservi où SAMA podo-sural et la plupart des lésions post traumatiques de ce SAMA nécessitent pour bien cicatriser une immobilisation qui peut aller de quelques jours à plusieurs semaines où mois suivant l'importance du traumatisme. Dès lors il faut savoir que cette immobilisation pourtant nécessaire, va impacter automatiquement l'ensemble des articulations de ce SAMA podo-sural et s'accompagner volontiers de douleurs séquellaires que l'on traitera au mieux par des techniques ostéopathiques de manière à désimpacter les articulations bloquées, sous peine de voir certaines douleurs persister indéfiniment.