Rupture isolée du ligament croisé antérieur du genou (LCA).
La rupture isolée du ligament croisé antérieur (LCA) du genou constitue une des lésions les plus redoutées par les sportifs de glisse (ski alpin) ou de ballon comme le rugby, le handball et le football. Autrement plus déstabilisante pour la fonction du genou que celle du ligament croisé postérieur (LCP), la rupture du LCA bouleverse à court terme la pratique sportive pendant 4 à 12 mois et s'accompagne à long terme d'une dégradation cartilagineuse et méniscale aboutissant inexorablement à une arthrose post traumatique du genou, quel que soit le type de traitement : conservateur ou chirurgical.
La rupture isolée du ligament croisé antérieur (LCA) du genou constitue une des lésions les plus redoutées par les sportifs de glisse (ski alpin) ou de ballon comme le rugby, le handball et le football. Autrement plus déstabilisante pour la fonction du genou que celle du ligament croisé postérieur (LCP), la rupture du LCA bouleverse à court terme la pratique sportive pendant 4 à 12 mois et s'accompagne à long terme d'une dégradation cartilagineuse et méniscale aboutissant inexorablement à une arthrose post traumatique du genou, quel que soit le type de traitement : conservateur ou chirurgical.
Les sports dans l'axe comme le cyclisme ne sollicitent pas le ligament croisé antérieur.
Sports sollicitant le LCA (surtout les sports pivot - contact++ comme le rugby et le judo)
Statistiquement c'est le sexe féminin qui est, en nombre, le plus touché: de 4 à 7 fois plus. Le LCA y est anatomiquement plus petit, l'échancrure plus étroite, l'hyper laxité plus fréquente et le déséquilibre dans le ratio Quadriceps/ Ischio-jambiers plus prononcé que dans le sexe masculin.
ANATOMIE DU LCA
vue arthroscopique schématique
LCA et LCP constituent le pivot central du genou; ils sont entourés par la membrane synoviale ou "tente des croisés". Situés en position intra capsulaire mais extra-synoviale, leurs lésions correspond à une entorse grave. Il occupe avec le LCP qui est orienté plus verticalement, l'espace inter- condylien du fémur et inter-glénoïdien des plateaux tibiaux.
On décrit le LCA comme une bande de fibres conjonctives, longue de 38 mm et large de 11 mm en moyenne et il est semblable à une corde tendue obliquement entre fémur et tibia.
Cette corde est composée de 2 faisceaux : l'un antéro-interne(AI) et l'autre postéro- externe (PE), anatomiquement difficilement dissociables bien qu'ayant chacun une tension différente, fonction du degré de flexion et de rotation du genou.
Cette corde peut se rompre, soit totalement, soit partiellement par rupture d'1 des 2 faisceaux , ou par rupture partielle des 2 faisceaux.
Ces deux faisceaux du LCA: l'antéro-médial (AM) et le postéro-latéral (PL) ont tous les deux un rôle important dans le verrouillage du genou, chaque faisceau intervenant de manière différente. Le faisceau AM « isométrique », reste tendu, que le genou soit en extension ou en flexion, il contrôle la translation antérieure du tibia sous le fémur genou en flexion ou en extension. Le faisceau postéro-latéral, moins isométrique est tendu en extension mais détendu en flexion, son orientation oblique permet un meilleur contrôle des rotations.
La vascularisation du LCA
Elle se fait essentiellement à partir de la synoviale qui se comporte comme une lame porte vaisseaux, ce qui explique l'hémarthrose en cas de rupture; malgré une mauvaise vascularisation, et contrairement à ce qui a était dit pendant longtemps, il y a des possibilités de cicatrisation en cas de rupture isolée, justifiant que le traitement fonctionnel soit d'abord tenté avant d'avoir recours à la chirurgie .
Elle se fait essentiellement à partir de la synoviale qui se comporte comme une lame porte vaisseaux, ce qui explique l'hémarthrose en cas de rupture; malgré une mauvaise vascularisation, et contrairement à ce qui a était dit pendant longtemps, il y a des possibilités de cicatrisation en cas de rupture isolée, justifiant que le traitement fonctionnel soit d'abord tenté avant d'avoir recours à la chirurgie .
L' innervation du LCA
Le LCA est riche en propriocepteurs et pauvre en nocicepteurs.
En cas de lésion isolée, la douleur parfois syncopale au début, va s'atténuer fortement en quelques minutes pour laisser le temps à un bon examen clinique, qui va devenir beaucoup plus compliqué après quelques heures, la tension globale liée à l'hémarthrose entravant la recherche d'une rupture.
Si la douleur persiste sans intervalle libre, il faut craindre une lésion associée (en particulier si association à une lésion du plan médial ménisco ligamentaire sur mécanisme lésionnel enVFE).
Inversement, une indolence totale toujours possible peut être source d'erreur diagnostique ou de non consultation, la récupération apparente d'une lésion du LCA se faisant en quelques jours.
Le LCA est riche en propriocepteurs et pauvre en nocicepteurs.
En cas de lésion isolée, la douleur parfois syncopale au début, va s'atténuer fortement en quelques minutes pour laisser le temps à un bon examen clinique, qui va devenir beaucoup plus compliqué après quelques heures, la tension globale liée à l'hémarthrose entravant la recherche d'une rupture.
Si la douleur persiste sans intervalle libre, il faut craindre une lésion associée (en particulier si association à une lésion du plan médial ménisco ligamentaire sur mécanisme lésionnel enVFE).
Inversement, une indolence totale toujours possible peut être source d'erreur diagnostique ou de non consultation, la récupération apparente d'une lésion du LCA se faisant en quelques jours.
A noter deux particularités anatomiques:
1- la capsule du genou présente un épaississement postérieur des 2 côtés, appelé coques condyliennes et un épaississement antéro-externe ou FAE (formations antéro-externes) constitué par des fibres du tenseur du fascia lata (TFL).
2- les extrémités osseuses du plan externe du genou: condyle externe(CE) et plateau tibial externe (PTE) sont convexes.
1- la capsule du genou présente un épaississement postérieur des 2 côtés, appelé coques condyliennes et un épaississement antéro-externe ou FAE (formations antéro-externes) constitué par des fibres du tenseur du fascia lata (TFL).
2- les extrémités osseuses du plan externe du genou: condyle externe(CE) et plateau tibial externe (PTE) sont convexes.
BIOMECANIQUE
En Sagittal
Dans le mouvement de F/E du genou les condyles glissent et roulent sur les plateaux tibiaux avec dans les premiers degrés de F, une rotation interne (RI) automatique du tibia sous le fémur entraînant une avancée du PTE.
En Extension (E) complète du genou, les 2 faisceaux sont en tension maximale, ainsi que les 2 ligaments collatéraux interne (LLI) et externe (LLE) et les 2 coques condyliennes.
En Flexion(F) complète, les 2 faisceaux sont également tendus.
Dans le mouvement de F/E du genou les condyles glissent et roulent sur les plateaux tibiaux avec dans les premiers degrés de F, une rotation interne (RI) automatique du tibia sous le fémur entraînant une avancée du PTE.
En Extension (E) complète du genou, les 2 faisceaux sont en tension maximale, ainsi que les 2 ligaments collatéraux interne (LLI) et externe (LLE) et les 2 coques condyliennes.
En Flexion(F) complète, les 2 faisceaux sont également tendus.
- à 60° de F,ils sont détendus, mais les ligaments collatéraux et les coques sont tendus.
- à 30° de F, seul le faisceau AI est tendue et CE et PTE vont s'affronter vers 30° de Flexion quand le PTE passe en avant du CE, soit de manière harmonieuse si le LCA est intact soit de manière dys-harmonieuse sous forme d'un ressaut lorsqu'il est rompu. Conséquences cliniques :
- une laxité en extension complète signe une lésion sévère du pivot et des ligaments collatéraux.
- une laxité à 20° de F (Lachman) signe la rupture du LCA.
- il n’y a pas de laxité entre 60° et 90° de F en cas de rupture fraîche isolée du LCA.
En rotatoire :
- L’avancée du PTE dans la F du genou, se majore pied en RI.
- Pied en rotation externe (RE), le PTE recule freiné par les formations postéro latérales (PAPE) et le PTI avance.
Conséquences cliniques: le ressaut rotatoire qui survient vers 30° de F se recherche pied en RI; un ressaut en RE signe une lésion du PAPE.
Conséquences cliniques: le ressaut rotatoire qui survient vers 30° de F se recherche pied en RI; un ressaut en RE signe une lésion du PAPE.
SIGNES CLINIQUES
Dans les suites immédiates d'un traumatisme du genou et jusqu'à 2 heures après, c'est l'examen clinique qui est le moyen le plus fiable pour mettre en évidence une entorse grave du genou.
La fiabilité de l'examen clinique est supérieure à celle de l'IRM.
La fiabilité de l'examen clinique est supérieure à celle de l'IRM.
ELEMENTS de GRAVITE EN FAVEUR D'UNE LESION DU LCA
1 - Le Mécanisme lésionnel:
Dans certaines situations critiques, le LCA est en première ligne et peut se rompre isolément
- en Hyperextension : shoot dans le vide du Footballeur (fig 1).
- en contraction maximale du Quadriceps, laquelle entraîne une sollicitation antérieure brutale du plateau tibial et donc une mise en tension violente du LCA, comme dans une réception brutale trop en arrière « à cul » chez le skieur, le Quadriceps se contracte violemment pour empêcher la chute, le champion l’évite, l’individu moyen tombe (fig 3).
- en VFE (valgus/flexion/rotation externe): en ski++ (fig 4) ou en rugby sur placage
(fig 5) ou sur crochet intérieur afin de prendre un adversaire à contre pied, c'est le plan ligamentaire interne et le ménisque médial qui sont lésés en premier, mais parfois le LCA peut se rompre isolément.
(fig 5) ou sur crochet intérieur afin de prendre un adversaire à contre pied, c'est le plan ligamentaire interne et le ménisque médial qui sont lésés en premier, mais parfois le LCA peut se rompre isolément.
- en Rotation interne du genou et rotation externe du tronc pied d’appui fixé au sol par crampons au Rugby et au Football, ou en l’air au Handball ou sur la plage (fig 1).
- ou en VRI (varus/flexion/rotation interne) lors d'un crochet extérieur afin de déborder un adversaire.
- ou en VRI (varus/flexion/rotation interne) lors d'un crochet extérieur afin de déborder un adversaire.
La rotation interne excessive du tibia par rapport au fémur peut entraîner une rupture du LCA.
Une torsion du genou, au foot, pied bloqué au sol par les crampons, peut entraîner une rupture du ligament croisé antérieur
2- Les signes immédiats de gravité
- le craquement ressenti par le blessé au moment de l'impact
- la douleur aiguë parfois fulgurante, puis l’intervalle libre sauf si lésions associées
- l'impotence fonctionnelle immédiate: à de rares exceptions près et à moins d'avoir des quadriceps d'une exceptionnelle qualité comme chez le skieur de haut niveau après un accident " à cul" par exemple, on ne se relève pas seul après une entorse grave du genou.
- le gonflement rapide du genou en quelques heures correspondant à une hémarthrose (épanchement de sang intra-articulaire) qui peut s'extérioriser sous la forme d'une ecchymose secondaire en cas de brèche capsulaire, mais qui laisse de longues minutes à l'examinateur pour examiner le genou et poser le diagnostic positif d'entorse grave.
Le diagnostic clinique d'une rupture du LCA doit être réalisé au mieux immédiatement ou dans l'heure qui suit le traumatisme; si ce n'est pas le cas, la plupart du temps, le genou gonfle rapidement et devient difficilement inexaminable.
3 -Les signes cardinaux de certitude: la recherche des laxités
3 -Les signes cardinaux de certitude: la recherche des laxités
a-Les laxités sagittales proches de l’Extension: C’est le signe de LACHMAN à 20° de F ou ses "équivalents": il correspond à une avancée ample du tibia (de quelques millimètres jusqu'à 10 mm et plus) avec arrêt mou (mal perçu) et asymétrique par rapport au genou controlatéral ou l’arrêt est franc.
Ce signe n'est toutefois pas facile à mettre en évidence:
- si les cuisses du blessé sont proéminentes
- s’il n’est pas relâché au niveau de ses IJ (ischio-jambiers)
- et si la main distale mobilisatrice de l'examinateur est mal placée sur l’épiphyse tibiale (souvent en position trop basse) mais qui a la possibilité, pour faciliter la manœuvre, de glisser son genou ou un petit coussin sous le fémur et même de coincer sa main proximale fémorale fixatrice par son genou.
Autre possibilité:
le Drop leg lachman test: placer le genou à examiner hors de la table et toujours à 20°, hanche à 25°, pied du patient coincé entre les cuisses de l’examinateur.
Examiner le patient en décubitus ventral (Lachman en procubitus) ce qui diminue l’appréhension du blessé et facilite le relâchement des IJ.
- si les cuisses du blessé sont proéminentes
- s’il n’est pas relâché au niveau de ses IJ (ischio-jambiers)
- et si la main distale mobilisatrice de l'examinateur est mal placée sur l’épiphyse tibiale (souvent en position trop basse) mais qui a la possibilité, pour faciliter la manœuvre, de glisser son genou ou un petit coussin sous le fémur et même de coincer sa main proximale fémorale fixatrice par son genou.
Autre possibilité:
le Drop leg lachman test: placer le genou à examiner hors de la table et toujours à 20°, hanche à 25°, pied du patient coincé entre les cuisses de l’examinateur.
Examiner le patient en décubitus ventral (Lachman en procubitus) ce qui diminue l’appréhension du blessé et facilite le relâchement des IJ.
Nos collègues médecins hospitaliers du service de médecine du sport de Saint Maurice (94): Sylvie Besch et Mireille Peyre dans une revue de la littérature, constatent que dans une lésion fraîche, le Lachman et ses équivalents est sensible au moins 3 fois sur 4.
Entre 20° et 30° de F "le genou est en position confortable malgré l’hémarthrose, la hanche étant peu fléchie, les IJ ne s’opposent pas beaucoup à la translation antérieure du tibia et il y a peu de friction des surfaces articulaires".
Les faux négatifs sont rares : anse de seau luxée bloquée dans l’échancrure inter -condylienne, languette méniscale ou moignon de LCA également bloqués.
Dans 418 ruptures anciennes, Panisset retrouve un Lachman arrêt mou dans 98%; si l’arrêt est retardé et dur, il faut se faire aider par l’imagerie pour différencier une lésion partielle, une mise en nourrice sur le LCP ou une cicatrisation.
Entre 20° et 30° de F "le genou est en position confortable malgré l’hémarthrose, la hanche étant peu fléchie, les IJ ne s’opposent pas beaucoup à la translation antérieure du tibia et il y a peu de friction des surfaces articulaires".
Les faux négatifs sont rares : anse de seau luxée bloquée dans l’échancrure inter -condylienne, languette méniscale ou moignon de LCA également bloqués.
Dans 418 ruptures anciennes, Panisset retrouve un Lachman arrêt mou dans 98%; si l’arrêt est retardé et dur, il faut se faire aider par l’imagerie pour différencier une lésion partielle, une mise en nourrice sur le LCP ou une cicatrisation.
LCA en nourrice
b- Laxités sagittales proches de la Flexion:
Le tiroir antérieur direct (TAD) se recherche, blessé en décubitus dorsal, hanche fléchie
à 45°, flexion du genou d’abord à 80°, puis à 60° et 40°, pied en position neutre bloqué par l’examinateur assis dessus.
C’est à 40° de flexion que le TAD est le mieux perçu, tout comme le tiroir postérieur (TP). A partir de 60°, si le TAD est toujours présent, c’est que il existe une lésion associée d’un plan latéral.
Le tiroir antérieur direct (TAD) se recherche, blessé en décubitus dorsal, hanche fléchie
à 45°, flexion du genou d’abord à 80°, puis à 60° et 40°, pied en position neutre bloqué par l’examinateur assis dessus.
C’est à 40° de flexion que le TAD est le mieux perçu, tout comme le tiroir postérieur (TP). A partir de 60°, si le TAD est toujours présent, c’est que il existe une lésion associée d’un plan latéral.
Une rupture du LCA ancienne est à l'origine d'un tiroir antérieur direct.
La mise en évidence d’un TAD, dans une rupture récente, doit s’accompagner d’une recherche d’une lésion associée :
- en positionnant le pied en RI =lésion associée du PAPE
- en positionnant le pied en RE=lésion du PAPI
Le TAD dans une lésion fraîche est peu sensible; il faut le rechercher à 40° et compléter par le TARE et le TARI.
c- La laxité rotatoire:
La mise en évidence d’un ressaut rotatoire en RI est très délicat à mettre en évidence dans une lésion fraîche et nécessite un relâchement complet du blessé, difficile dans un contexte post traumatique immédiat.
Sa sensibilité est donc faible et il est retrouvé 1 fois sur 10 et au mieux 1 fois sur 3.
Par contre sa spécificité est proche de 100%, ce qui en fait un test d’une grande valeur diagnostique.En chronique, le ressaut rotatoire est beaucoup plus sensible.
La description princeps ayant été faite par Lemaire en 1967, c’est ce test qui est généralement pratiqué et il est d’autant moins traumatisant qu’il n’y a pas de lésion associée du plan interne.
En cas de lésion du LLI, la poussée valgisante de la main proximale est pénalisante car elle met en tension le plan interne.
Il existe de nombreuses variantes : Pivot schift de Mac Intosh , Jerk test de Hugshton, test de Slocum.
Théoriquement, une rupture du faisceau AM (antéro-médial) devrait aboutir à une laxité en flexion, à un genou stable en extension et à l'absence d'anomalie clinique de rotation.
La rupture isolée du faisceau PL (postéro-latéral) devrait théoriquement aboutir à une laxité antérieure en extension, à une augmentation des rotations interne et externe en extension.
La mise en évidence d’un ressaut rotatoire en RI est très délicat à mettre en évidence dans une lésion fraîche et nécessite un relâchement complet du blessé, difficile dans un contexte post traumatique immédiat.
Sa sensibilité est donc faible et il est retrouvé 1 fois sur 10 et au mieux 1 fois sur 3.
Par contre sa spécificité est proche de 100%, ce qui en fait un test d’une grande valeur diagnostique.En chronique, le ressaut rotatoire est beaucoup plus sensible.
La description princeps ayant été faite par Lemaire en 1967, c’est ce test qui est généralement pratiqué et il est d’autant moins traumatisant qu’il n’y a pas de lésion associée du plan interne.
En cas de lésion du LLI, la poussée valgisante de la main proximale est pénalisante car elle met en tension le plan interne.
Il existe de nombreuses variantes : Pivot schift de Mac Intosh , Jerk test de Hugshton, test de Slocum.
Ruptures partielles du LCA
La position du genou au moment du traumatisme pourrait expliquer une lésion préférentielle de l'un des deux faisceaux. Théoriquement, une rupture du faisceau AM (antéro-médial) devrait aboutir à une laxité en flexion, à un genou stable en extension et à l'absence d'anomalie clinique de rotation.
La rupture isolée du faisceau PL (postéro-latéral) devrait théoriquement aboutir à une laxité antérieure en extension, à une augmentation des rotations interne et externe en extension.
Le diagnostic en IRM classique de rupture partielle reste difficile à faire, seule l'IRM 3D permet une meilleure identification des deux faisceaux.
Pour conclure sur l'examen clinique:
Devant un traumatisme du genou, et spécialement si le blessé est incapable de se relever seul après l'impact, il est important pour le clinicien de faire le diagnostic d'entorse grave ou d'éliminer une telle possibilité en prenant en compte les signes d'alertes, de gravités et rechercher le test de Lachman qui possède la plus grande sensibilité, supérieure même à celle de l'IRM.
Devant un test de Lachman asymétrique, le diagnostic de lésion fraîche du LCA est probable et des mesures locales vont permettre de soulager rapidement le blessé: glaçage, béquillage avec 2 cannes anglaises et ponction de l'hémarthrose en l'absence de lésions osseuses aux radios standards.
Ces mesures locales associées à des mesures générales: mise sous traitement antalgique et AINS vont permettre en quelques jours une nouvelle évaluation clinique du genou qui va confirmer la lésion du LCA, suspectée initialement.
Passé les premiers jours, si le diagnostic de sévérité n'est pas fait, le genou semble avoir récupéré et le traumatisme oublié.
Cet intervalle libre toutefois ne va pas durer et en quelques semaines ce genou va devenir instable et la gène fonctionnelle, majeure, rendant quasi impossible la poursuite d'activités physiques y compris la marche simple sur sol inégal, sans compter les gonflements itératifs du genou blessé à chaque accident d'instabilité et l'amyotrophie avec perte de force qu'il faudra bien par la suite récupérer.
PLACE DE L'IMAGERIE?Devant un test de Lachman asymétrique, le diagnostic de lésion fraîche du LCA est probable et des mesures locales vont permettre de soulager rapidement le blessé: glaçage, béquillage avec 2 cannes anglaises et ponction de l'hémarthrose en l'absence de lésions osseuses aux radios standards.
Ces mesures locales associées à des mesures générales: mise sous traitement antalgique et AINS vont permettre en quelques jours une nouvelle évaluation clinique du genou qui va confirmer la lésion du LCA, suspectée initialement.
Passé les premiers jours, si le diagnostic de sévérité n'est pas fait, le genou semble avoir récupéré et le traumatisme oublié.
Cet intervalle libre toutefois ne va pas durer et en quelques semaines ce genou va devenir instable et la gène fonctionnelle, majeure, rendant quasi impossible la poursuite d'activités physiques y compris la marche simple sur sol inégal, sans compter les gonflements itératifs du genou blessé à chaque accident d'instabilité et l'amyotrophie avec perte de force qu'il faudra bien par la suite récupérer.
1/Les radios standards
Elles sont indispensables et peuvent mettre en évidence des signes osseux indirects :
Elles sont indispensables et peuvent mettre en évidence des signes osseux indirects :
1-L'Encoche ou fracture tassement du condyle latéral est l'équivalent des encoches de Hill-Sachs de la tête humérale dans les luxations d'épaule.
Leur détection va de 4% à 30% suivant les auteurs et est quasi pathognomonique d'une lésion du LCA.
Leur détection va de 4% à 30% suivant les auteurs et est quasi pathognomonique d'une lésion du LCA.
2-La Fracture de SEGOND est une ossification linéaire en regard du bord latéral du PTE; elle est également quasi pathognomonique et correspond à l'avultion des FAE.
Le mécanisme lésionnel est en VRI.
Le mécanisme lésionnel est en VRI.
3- La fracture du rebord postérieur du PTE est le signe radiologique indirect le plus fréquent.
2/ Les radios dynamiques TELOS
Importante rupture du LCA avec tiroir de 30 mm, à comparer au tiroir normal (5mm) du genou opposé
Ces radios dynamiques cherchent à mettre en évidence un tiroir différentiel avec le côté sain d'au moins 4 mm, en cas de lésion du LCA.
Autres possibilités d'évaluation de la laxité différentielle:
le KT-1000 (arthromètre) et le GNRB (évaluation robotisée en position de Lachmann à 20°).
3/L'IRM
Dans une lésion fraichedu LCA, il reste la solution de facilité alors qu'il est un peu moins performant que l'évaluation clinique, surtout s'il est demandé de manière systématique.
Il est toutefois indispensable pour faire le diagnostic des lésions associées qui nécessitent un avis chirurgical précoce: lésions du PAPE, anse de seau méniscale.
Chez le sportif de haut niveau, il est également fait systématiquement.
Le plan sagittal est le plan de référence ou le LCA apparaît comme une bande continue, oblique à 55° et évasée à son insertion basse tibiale.
Une lésion du LCA fraîche, à cause de l'oedème, donne une image IRM peu nette et épaisse réalisant un syndrome de masse en T1 et un hypersignal hétérogène en T2.
Ces images s'améliorent avec des séquences en saturation de graisse. Si l'image est peu nette, il peut s'agir d'une lésion partielle surestimée.
L'idéal est de visualiser les 2 fragments rompus (plus facile quand l'oedème a régressé) qui sont davantage visibles sous forme d'une image sinueuse ou anormalement horizontale.
Cette image épaisse doit être différenciée d'une infiltration kystique du LCA.
Si la lésion est au plafond, il faut y associer des plans frontal et axial
(ce dernier pour mettre en évidence des lésions partielles).
Dans une lésion fraichedu LCA, il reste la solution de facilité alors qu'il est un peu moins performant que l'évaluation clinique, surtout s'il est demandé de manière systématique.
Il est toutefois indispensable pour faire le diagnostic des lésions associées qui nécessitent un avis chirurgical précoce: lésions du PAPE, anse de seau méniscale.
Chez le sportif de haut niveau, il est également fait systématiquement.
Le plan sagittal est le plan de référence ou le LCA apparaît comme une bande continue, oblique à 55° et évasée à son insertion basse tibiale.
Une lésion du LCA fraîche, à cause de l'oedème, donne une image IRM peu nette et épaisse réalisant un syndrome de masse en T1 et un hypersignal hétérogène en T2.
Ces images s'améliorent avec des séquences en saturation de graisse. Si l'image est peu nette, il peut s'agir d'une lésion partielle surestimée.
L'idéal est de visualiser les 2 fragments rompus (plus facile quand l'oedème a régressé) qui sont davantage visibles sous forme d'une image sinueuse ou anormalement horizontale.
Cette image épaisse doit être différenciée d'une infiltration kystique du LCA.
Si la lésion est au plafond, il faut y associer des plans frontal et axial
(ce dernier pour mettre en évidence des lésions partielles).
Signes osseux indirects accompagnant la rupture du LCA: ce sont des anomalies de signal de l'os cortical en hyposignal T1 et hypersignal T2.
A noter que les lésions osseuses post traumatiques (encoches condyliennes du PTE, fracture de Segond, fracture du rebord postérieur du PTE) que l'on peut parfois difficilement détecter en radio standard, sont beaucoup plus visibles à l'IRM.
L'IRM met aussi en évidence des lésions du PAPE et méniscales associées:lésions fissuraires périphériques,désinsertion corne postérieure médiale, anse de seau.
A noter que les lésions osseuses post traumatiques (encoches condyliennes du PTE, fracture de Segond, fracture du rebord postérieur du PTE) que l'on peut parfois difficilement détecter en radio standard, sont beaucoup plus visibles à l'IRM.
L'IRM met aussi en évidence des lésions du PAPE et méniscales associées:lésions fissuraires périphériques,désinsertion corne postérieure médiale, anse de seau.
NB: au stade de laxité chronique (après le 3ème mois post traumatique,) l'IRM est moins performant qu'en aigu. Il visualise un vide de l'échancrure ou une masse cicatricielle anarchique.
TRAITEMENT D'UNE LESION DU LCA: CHIRURGIE OU PAS ?
Le traitement d'une lésion du LCA, qu'il soit conservateur ou chirurgical, n'empêche pas l'évolution à long terme vers l'arthrose post traumatique.
Une fois le LCA rompu et contrairement à ce qui a été longtemps affirmé, il existe des possibilités de cicatrisation anatomique qui justifient généralement de privilégier en premier le traitement conservateur fonctionnel ou orthopédique avec attelles.
Le traitement d'une lésion du LCA, qu'il soit conservateur ou chirurgical, n'empêche pas l'évolution à long terme vers l'arthrose post traumatique.
Une fois le LCA rompu et contrairement à ce qui a été longtemps affirmé, il existe des possibilités de cicatrisation anatomique qui justifient généralement de privilégier en premier le traitement conservateur fonctionnel ou orthopédique avec attelles.
1- Le traitement conservateur fonctionnel ou orthopédique .
Il consiste à lutter précocement contre la douleur et les troubles trophiques, mobiliser progressivement le genou, éviter les gonflements itératifs, renforcer les éléments de stabilisation active en particulier les IJ en association avec un travail en chaîne fermée.
Si les fragments du LCA rompu restent alignés et parallèles au toit de l'échancrure, le taux de cicatrisation serait de 85%, mais nécessite une bonne adhésion du blessé et une stricte observance du port d'une attelle articulée de 30° à 60° de flexion pendant 6 semaines, suivi d'une libération progressive sur 4 à 6 semaines.
Au total 3 mois sont nécessaires au traitement orthopédique pour une cicatrisation complète contrôlée cliniquement ou par l'imagerie. Un temps plus court exposerait à un allongement ligamentaire ou à un défaut de cicatrisation.
La phase de cicatrisation sera suivie d'une rééducation adaptée en privilégiant au départ le renforcement des muscles ischio-jambiers et un travail de proprioception et en chaîne cinétique fermée des membres inférieurs de 3 mois supplémentaires avec retour progressif sur le terrain de sport.
Un travail progressif de la force du Quadriceps devenu amyotrophique sera également nécessaire, en particulier du Vaste interne sidéré qui a perdu sa capacité de recentrer la rotule; quant au travail en chaîne ouverte il agresse l'appareil extenseur et nécessitera de placer la résistance près du genou.
La possibilité de reprise d'activités sportives contraignantes est encore débattue en particulier dans les sports de pivots-contacts.
En fait c'est l'instabilité post traumatique persistante qui doit inciter à faire opérer les lésions du LCA. La rééducation et l'apprentissage neuro-musculaire du contrôle de la stabilité du genou sont essentiels dans le traitement conservateur.
Il consiste à lutter précocement contre la douleur et les troubles trophiques, mobiliser progressivement le genou, éviter les gonflements itératifs, renforcer les éléments de stabilisation active en particulier les IJ en association avec un travail en chaîne fermée.
Si les fragments du LCA rompu restent alignés et parallèles au toit de l'échancrure, le taux de cicatrisation serait de 85%, mais nécessite une bonne adhésion du blessé et une stricte observance du port d'une attelle articulée de 30° à 60° de flexion pendant 6 semaines, suivi d'une libération progressive sur 4 à 6 semaines.
Au total 3 mois sont nécessaires au traitement orthopédique pour une cicatrisation complète contrôlée cliniquement ou par l'imagerie. Un temps plus court exposerait à un allongement ligamentaire ou à un défaut de cicatrisation.
La phase de cicatrisation sera suivie d'une rééducation adaptée en privilégiant au départ le renforcement des muscles ischio-jambiers et un travail de proprioception et en chaîne cinétique fermée des membres inférieurs de 3 mois supplémentaires avec retour progressif sur le terrain de sport.
Un travail progressif de la force du Quadriceps devenu amyotrophique sera également nécessaire, en particulier du Vaste interne sidéré qui a perdu sa capacité de recentrer la rotule; quant au travail en chaîne ouverte il agresse l'appareil extenseur et nécessitera de placer la résistance près du genou.
La possibilité de reprise d'activités sportives contraignantes est encore débattue en particulier dans les sports de pivots-contacts.
En fait c'est l'instabilité post traumatique persistante qui doit inciter à faire opérer les lésions du LCA. La rééducation et l'apprentissage neuro-musculaire du contrôle de la stabilité du genou sont essentiels dans le traitement conservateur.
2-Le traitement chirurgical.
Il est très efficace sur l'instabilité post traumatique mais la rééducation neuro- musculaire également.
Chirurgie ou pas, la cinématique du genou traumatisé restera déficitaire et les sports de pivot contacts, à risque.
Les seuls critères d'importance de la laxité et de niveau sportif, ne doivent pas faire choisir le traitement chirurgical en priorité.
Le choix doit se faire sur des épreuves physiques, des mesures de la force musculaire sur machine isocinétique et des questionnaires d'auto évaluation du handicap fonctionnel.
Il est certain que la chirurgie avec ses complications potentielles est bien trop vite et trop souvent proposée et source de dépenses de santé excessives qui pourraient être consacrées à des études cliniques plus rigoureuses et à la mise en place d'un registre national qui existe dans d'autre pays.
Après chirurgie ligamentaire, la plastie devient mécaniquement faible entre 2 et 4 mois. Priorité sera donné en début de rééducation à la lutte contre la douleur, au réveil du quadriceps et au respect du site de prélèvement des transplants.
Ensuite on s'attaquera à la récupération des mobilités, puis à la récupération musculaire.
Actuellement en France, la majorité des ligamentoplasties sont réalisées selon la technique KJ ou DIDT, les deux greffons ayant une résistance mécanique supérieure à celle d’un LCA natif et des études avec méthodologie correcte permettent de conclure que les résultats sont superposables.
Le KJ a pour lui la fiabilité de la fixation os-os dans les tunnels, et contre lui le risque de douleurs antérieures persistantes.
Le DIDT a pour lui une cicatrice plus esthétique, des suites opératoires habituellement plus simples et contre lui une laxité résiduelle en règle plus importante avec un point faible, la fixation tendon-os au tibia, une grande résistance à l’arrachement, mais une grande élasticité mise en évidence lors des tests cycliques par un effet de glissement de la greffe sur la fixation qui doit inciter à la prudence les 1ers mois post opératoires.
D'où l’intérêt des greffes courtes et de la fixation TLS pour une plus grande résistance à l’arrachement et une plus faible élasticité du montage, la mise en pré-tension de la greffe TLS permettant de ne pas faire de cyclage du genou pendant l'intervention, la greffe ayant déjà sont son allongement élastique définitif et la fixation est rigide par blocage des bandelettes dans les tunnels osseux par les vis en titane.
Le KJ a pour lui la fiabilité de la fixation os-os dans les tunnels, et contre lui le risque de douleurs antérieures persistantes.
Le DIDT a pour lui une cicatrice plus esthétique, des suites opératoires habituellement plus simples et contre lui une laxité résiduelle en règle plus importante avec un point faible, la fixation tendon-os au tibia, une grande résistance à l’arrachement, mais une grande élasticité mise en évidence lors des tests cycliques par un effet de glissement de la greffe sur la fixation qui doit inciter à la prudence les 1ers mois post opératoires.
D'où l’intérêt des greffes courtes et de la fixation TLS pour une plus grande résistance à l’arrachement et une plus faible élasticité du montage, la mise en pré-tension de la greffe TLS permettant de ne pas faire de cyclage du genou pendant l'intervention, la greffe ayant déjà sont son allongement élastique définitif et la fixation est rigide par blocage des bandelettes dans les tunnels osseux par les vis en titane.
La clé du succès n’est pas liée au choix du transplant mais au bon positionnement de la greffe: 2/3 des échecs des ligamentoplasties sont secondaires à un mauvais positionnement des tunnels.
La mise en tension initiale et surtout la fixation primaire stable et solide dans le temps est essentiel.
Le traitement chirurgical ne garantit pas une reprise des activités sportives au même niveau qu'avant la blessure.La mise en tension initiale et surtout la fixation primaire stable et solide dans le temps est essentiel.
Il est très efficace sur l'instabilité post traumatique mais la rééducation neuro- musculaire également.
Chirurgie ou pas, la cinématique du genou traumatisé restera déficitaire et les sports de pivot contacts, à risque.
Les seuls critères d'importance de la laxité et de niveau sportif, ne doivent pas faire choisir le traitement chirurgical en priorité.
Le choix doit se faire sur des épreuves physiques, des mesures de la force musculaire sur machine isocinétique et des questionnaires d'auto évaluation du handicap fonctionnel.
Il est certain que la chirurgie avec ses complications potentielles est bien trop vite et trop souvent proposée et source de dépenses de santé excessives qui pourraient être consacrées à des études cliniques plus rigoureuses et à la mise en place d'un registre national qui existe dans d'autre pays.
Après chirurgie ligamentaire, la plastie devient mécaniquement faible entre 2 et 4 mois. Priorité sera donné en début de rééducation à la lutte contre la douleur, au réveil du quadriceps et au respect du site de prélèvement des transplants.
Ensuite on s'attaquera à la récupération des mobilités, puis à la récupération musculaire.
3- Traitement d'une lésion partielle du LCA
En cas de diagnostic de rupture partielle du LCA, le traitement conservateur doit être proposé.
Il est variable associant l'utilisation d’une attelle, de la rééducation, du renforcement musculaire.
Le port d'une attelle n'a pas prouvé son efficacité sur la prévention de l'évolution vers une rupture complète à la reprise des activités sportives.
Le délai admis de reprise sportive est de trois mois.
Si une indication chirurgicale est posée, la réparation partielle nécessite une parfaite connaissance de l’anatomie ligamentaire (position du faisceau antéro-médial ou postéro-latéral) et une maîtrise de la technique chirurgicale.
Le plus souvent, une greffe au DIDT est utilisée (2 tendons).
La technique de greffe courte utilisant uniquement un ischio-jambier semble être plus anatomique pour ces ruptures partielles.
Il faut utiliser dans ce cas le demi tendineux pour le faisceau AM et le droit interne pour le faisceau PL. Quelques équipes utilisent le tendon rotulien pour ces ruptures partielles.
- de J60 à J120, l'ancrage est satisfaisant, mais le transplant en cours de ligamentisation reste fragile et la rééducation doit favoriser la récupération de la mobilité, des activités gestuelles et des activités réflexes de protection.
Aussi médecins, chirurgiens et épidémiologistes se sont évertués à identifier depuis 20 ans, les facteurs de risque.
Facteurs de risque identifiés et d'importance variable:
1- les sports collectifs de pivot- contact (rugby,handball, football etc..) sans contact dans 80% des cas; le ski....
2- les mécanismes lésionnels en VRI et VFE proches de l'extension
3- le sexe féminin (de 4 à 8 fois plus) avec rôle des facteurs endocriniens et en période péri-ovulatoire.
4- l'âge entre 14 et 18 ans chez le sportif amateur.
5- le morphotype en génu-valgum
6- l'hyperlaxité constitutionnelle et l'hypoplasie structurelle
7- la pente tibiale et l'étroitesse constitutionnelle de l'échancrure intercondylienne
8- les sols lourds (crampons fixés sans possibilité d'échappement) ou sols durs; la neige mouillée9- le chaussage inadapté
10- le déséquilibre dans le ratio Ischio Jambiers faibles/Quadriceps puissants et le déficit proprioceptif
Prévention
- exercices proprioceptifs
-travail de gainage du tronc
-exercices de pliométrie basse
- libération de la mobilité du bassin par un travail sélectif sur les abducteurs et rotateurs externes de hanche pour compenser le génu-valgum
- l'apprentissage d'une bonne technique individuelle et du geste juste économe en énergie et l'abaissement des appuis au sol par flexion combinée des hanches et des genoux afin
d'abaisser le centre de gravité
-l'identification des situations à risque
- un travail de sauts uni et bipodaux avec réception au sol stabilisée.
- donner une place plus importante aux kinésithérapeutes du sport pour contrebalancer celle des préparateurs physiques+++.
2 ème partie
En cas de diagnostic de rupture partielle du LCA, le traitement conservateur doit être proposé.
Il est variable associant l'utilisation d’une attelle, de la rééducation, du renforcement musculaire.
Le port d'une attelle n'a pas prouvé son efficacité sur la prévention de l'évolution vers une rupture complète à la reprise des activités sportives.
Le délai admis de reprise sportive est de trois mois.
Si une indication chirurgicale est posée, la réparation partielle nécessite une parfaite connaissance de l’anatomie ligamentaire (position du faisceau antéro-médial ou postéro-latéral) et une maîtrise de la technique chirurgicale.
Le plus souvent, une greffe au DIDT est utilisée (2 tendons).
La technique de greffe courte utilisant uniquement un ischio-jambier semble être plus anatomique pour ces ruptures partielles.
Il faut utiliser dans ce cas le demi tendineux pour le faisceau AM et le droit interne pour le faisceau PL. Quelques équipes utilisent le tendon rotulien pour ces ruptures partielles.
Au final
L’évolution de la ligamentoplastie du genou a permis en 50 ans de modifier les indications et les techniques de cette chirurgie ainsi que le choix des greffes.
De nombreuses techniques se sont développées à côté du KJ qui reste le Gold Standard chez le sportif de haut niveau et du DIDT dans le tout venant, mais quelles que soient les greffes et techniques utilisées, le positionnement correct et la fixation solide du transplant sont les éléments essentiels de la réussite de la ligamentoplastie.
L’utilisation de la navigation permet d’améliorer le positionnement. L’utilisation d’allogreffe (non autorisée en France) limite la pathologie liée au prélèvement.
La plastie à double faisceau bien que supérieure dans les études biomécaniques expérimentales ne montrent pas de différence significative avec la plastie mono faisceau classique dans les études cliniques.
Enfin une meilleures connaissance de l’anatomie et de la biomécanique du LCA et les progrès de l’imagerie (IRM 3D) ont permis de développer des techniques de réparations uni-fasciculaire du LCA très anatomiques.
De nombreuses techniques se sont développées à côté du KJ qui reste le Gold Standard chez le sportif de haut niveau et du DIDT dans le tout venant, mais quelles que soient les greffes et techniques utilisées, le positionnement correct et la fixation solide du transplant sont les éléments essentiels de la réussite de la ligamentoplastie.
L’utilisation de la navigation permet d’améliorer le positionnement. L’utilisation d’allogreffe (non autorisée en France) limite la pathologie liée au prélèvement.
La plastie à double faisceau bien que supérieure dans les études biomécaniques expérimentales ne montrent pas de différence significative avec la plastie mono faisceau classique dans les études cliniques.
Enfin une meilleures connaissance de l’anatomie et de la biomécanique du LCA et les progrès de l’imagerie (IRM 3D) ont permis de développer des techniques de réparations uni-fasciculaire du LCA très anatomiques.
Un délai de 6 à 12 mois est le garant d'une reprise sportive de qualité quel que soit le traitement.
Rééducation après ligamentoplastie du LCA.
Après ligamentoplastie, la rééducation doit être prudente et progressive et doit être confiée à une équipe expérimentée de rééducateurs.
- jusqu'à J60, la fixation du transplant est assurée par le matériel sans ancrage naturel osseux et la rééducation doit être douce avec priorité à la cicatrisation, au verrouillage du genou, à la mobilité, tout en prévenant les troubles trophiques et en permettant la reprise d'appui et la marche.
Priorité à la lutte contre la douleur, au réveil du Quadriceps et au respect du site de prélèvements des transplants.
Priorité à la lutte contre la douleur, au réveil du Quadriceps et au respect du site de prélèvements des transplants.
Lorsque le greffon est prélevé sur le tendon rotulien (KJ), c'est l'appareil extenseur du genou qui est fragilisé et douloureux.
Cette fragilité existe également sur le site de prélèvement des IJ (DIDT), au niveau de la patte d'oie.
La fragilité est moindre avec le fascia lata de Mac Intosh.
L'utilisation d'une attelle fixe d'extension est souvent proposée pendant les 3 premières semaines.
La protection du genou par une attelle à mobilité variable, n'est pas systématique et peut être maintenue selon les équipes jusqu'au 45 ème jour.
La marche avec 2 cannes anglaises ou canadiennes est recommandée avec appui progressif, leur abandon se fait après 30 à 45 jours post opératoire.
La marche avec 2 cannes anglaises ou canadiennes est recommandée avec appui progressif, leur abandon se fait après 30 à 45 jours post opératoire.
Si le genou est protégé par une attelle dynamique, les cannes ne sont pas obligatoires.
- de J60 à J120, l'ancrage est satisfaisant, mais le transplant en cours de ligamentisation reste fragile et la rééducation doit favoriser la récupération de la mobilité, des activités gestuelles et des activités réflexes de protection.
- après J120, l'ancrage est acquis, la résistance du transplant devient de plus en plus performante et la rééducation devient dynamique avec renforcement musculaire en endurance, puis en puissance, et reprogrammation proprioceptive dynamique.
- après J180, la réinsertion physique et sportive se poursuit de manière progressive avec reprise de l'entraînement sportif après le 6ème mois en fonction du sport pratiqué.
Conclusion
Les techniques de réparation du LCA depuis l'intervention de Lemaire en 1960 jusqu'aux techniques assistées par ordinateur actuelles, sont devenues année après année, d'une grande fiabilité.
Les suites se sont simplifiées et la connaissance de l'évolution histologique du transplant a permis de définir une tolérance mécanique optimale et d'adapter la rééducation en fonction des délais de transformation et d'ancrage du néo ligament.
La synthèse des différents protocoles de prise en charge confrontée à l'avis d'experts de la rééducation a permis d'établir un protocole consensuel de rééducation qui reste toutefois indicatif et doit s'adapter au cas par cas, en fonction des bilans d'étape et des recommandations des chirurgiens.
Prévention d'une rupture du LCA
La rupture du LCA affecte plus de 2 Millions d'individus par an et contribue pour une part importante dans le déficit de l'assurance maladie sans compter son coût social et le prétium doloris qui vont avec.Aussi médecins, chirurgiens et épidémiologistes se sont évertués à identifier depuis 20 ans, les facteurs de risque.
Facteurs de risque identifiés et d'importance variable:
1- les sports collectifs de pivot- contact (rugby,handball, football etc..) sans contact dans 80% des cas; le ski....
2- les mécanismes lésionnels en VRI et VFE proches de l'extension
3- le sexe féminin (de 4 à 8 fois plus) avec rôle des facteurs endocriniens et en période péri-ovulatoire.
4- l'âge entre 14 et 18 ans chez le sportif amateur.
5- le morphotype en génu-valgum
6- l'hyperlaxité constitutionnelle et l'hypoplasie structurelle
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| hyperlaxité globale polyarticulaire |
pente tibiale postérieure
10- le déséquilibre dans le ratio Ischio Jambiers faibles/Quadriceps puissants et le déficit proprioceptif
Prévention
- exercices proprioceptifs
-travail de gainage du tronc
-exercices de pliométrie basse
- libération de la mobilité du bassin par un travail sélectif sur les abducteurs et rotateurs externes de hanche pour compenser le génu-valgum
- l'apprentissage d'une bonne technique individuelle et du geste juste économe en énergie et l'abaissement des appuis au sol par flexion combinée des hanches et des genoux afin
d'abaisser le centre de gravité
-l'identification des situations à risque
- un travail de sauts uni et bipodaux avec réception au sol stabilisée.
- donner une place plus importante aux kinésithérapeutes du sport pour contrebalancer celle des préparateurs physiques+++.
2 ème partie
Après rupture isolée du LCA, est il possible pour un sportif en 2016, d'échapper à la chirurgie?
Lecture recommandée+++
Pendant une bonne trentaine d'année, pour un sportif et quelque soit son niveau de pratique, une rupture du ligament croisé antérieur du genou (LCA) était synonyme de réparation chirurgicale dans des délais extrêmement courts qui allaient de un à quelques jours ou quelques semaines, tandis que le traitement fonctionnel ou orthopédique était systématiquement cloué au pilori non seulement par les chirurgiens orthopédistes, mais également par la quasi totalité des médecins du sport.
Le ligament croisé antérieur (LCA) du genou est un ligament torsadé composé de 2 faisceaux, un faisceau principal antéro-médial qui bloque l'avancée du tibia et contrôle donc la translation antérieure et un faisceau postéro-latéral qui limite la rotation interne.
Le LCA est très sollicité dans les activités sportives de pivot qui se caractérisent au niveau du genou par des rotations internes susceptibles d’entraîner sa rupture: réception de saut, changement de direction au tennis, en ski et dans les activités de pivot contact qui supposent que le mouvement est contrarié par un adversaire: football, rugby, sports de combat.
Les manœuvre de ressaut en rotation interne (Lemaire, pivot shift, jerk test, etc.) ne sont pas réalisables sur un genou fraîchement traumatisé. Sur une laxité chronique elles reproduisent la sensation d’instabilité ressentie par le blessé.
Lecture recommandée+++
Pendant une bonne trentaine d'année, pour un sportif et quelque soit son niveau de pratique, une rupture du ligament croisé antérieur du genou (LCA) était synonyme de réparation chirurgicale dans des délais extrêmement courts qui allaient de un à quelques jours ou quelques semaines, tandis que le traitement fonctionnel ou orthopédique était systématiquement cloué au pilori non seulement par les chirurgiens orthopédistes, mais également par la quasi totalité des médecins du sport.
Mais ces toutes dernières années, deux éminents éditorialistes du Journal de Traumatologie du sport, Christian Lutz et Jacques Rodineau attiraient l'attention sur la nécessité de remettre en cause cette façon dogmatique de procéder en prenant en compte le retour à un niveau de pratique sportive antérieur qui oscille entre 50 et 75% tandis que le pronostic chondral à long terme n'est pas amélioré après chirurgie. C'est ce changement de paradigme qui est en train de s'opérer que nous allons développer dans cet article.
La jurisprudence Réveillère, joueur de football international, est la parfaite démonstration, que le tout de suite la chirurgie, ne se justifie pas.
Le 22 novembre 2008, Anthony RÉVEILLÈRE de l’Olympique Lyonnais joue contre le PSG et se rompt le ligament croisé antérieur. Malgré les pressions du staff et l'avis de son chirurgien, il refuse de se faire opérer et opte pour une rééducation intensive. Son LCA cicatrise et il rejoue le 11 avril 2009, soit quatre mois et demi après son entorse et en tout cas plus vite qu’après une opération.
Depuis, il n’a pas récidivé et poursuit une carrière pro en Angleterre, 6 ans après son traumatisme.
Conclusion: toute lésion du ligament croisé antérieur dans les sports de pivot-contact à très haut niveau ne nécessiterait donc pas toujours de reconstruction chirurgicale et le cas Réveillère en tout cas doit inciter à réfléchir et cette réflexion, nous la développons dans les lignes qui suivent.
GénéralitésLe ligament croisé antérieur (LCA) du genou est un ligament torsadé composé de 2 faisceaux, un faisceau principal antéro-médial qui bloque l'avancée du tibia et contrôle donc la translation antérieure et un faisceau postéro-latéral qui limite la rotation interne.
Anatomie du LCA
Le LCA est très sollicité dans les activités sportives de pivot qui se caractérisent au niveau du genou par des rotations internes susceptibles d’entraîner sa rupture: réception de saut, changement de direction au tennis, en ski et dans les activités de pivot contact qui supposent que le mouvement est contrarié par un adversaire: football, rugby, sports de combat.
Sports de pivot-contact
Sa rupture survient chez un sujet jeune et sportif, volontiers de sexe féminin, avec un retentissement fonctionnel variable. Le prix à payer va être très lourd pour le sportif et pour l'assurance maladie qui v finance, surtout si réparation chirurgicale.
Epidemiologie
La fréquence
L'activité physique et sportive est grande pourvoyeuse de ruptures du ligament croisé antérieur. De 65% pour Miyasaka à 75 % pour Nicolas Lefèvre (clinique du sport Paris V).
16 000 ruptures du ligament croisé antérieur par an surviennent en France lors de la pratique du ski; aux USA on comptabilise 38000 lésions du LCA par an chez les féminines et en Norvège on compte 85 ruptures du LCA pour 100 000.
Cette fréquence des ruptures du LCA dépend du type d’activité sportive et du niveau d’activité; Roos rapporte une incidence de rupture du LCA 3,3 fois plus importante pour les joueurs pros de football que pour les amateurs et une incidence 1,8 fois plus importante pour les attaquants que pour les joueurs occupant un autre poste sur le terrain.
Pour Bjordal, le risque est surtout lié au nombre d’heures pratiquées et au type d’action sportive.
L’âge moyen de survenue est de 30 ans. Les femmes constituant une population à haut risque lorsqu'elles ont entre 15 et 19 ans.
Le sexe: la rupture du LCA est 2 à 6 fois plus fréquente chez la femme. La différence avec les hommes est liée à une étroitesse anatomique de l'échancrure inter-condylienne, mais aussi à un déséquilibre du contrôle neuro-musculaire et aux variations hormonales du cycle menstruel.
Le coût estimé aux USA serait de 17 000 dollars si le LCA est réparé chirurgicalement et de 2000 dollars, s'il est non opéré.
Lésion Isolée du Ligament Croisé Antérieur, évolution des idées et des pratiques.
Jusqu'aux années 70, une rupture du LCA était considérée comme un accident traumatique grave avec des complications importantes et un reprise sportive incertaine.
En 1994, une conférence de consensus sur l’arthroscopie du genou concluait à propos du ligament croisé antérieur que, devant un genou traumatique récent il n’y avait pas lieu d’avoir recours à l’arthroscopie pour établir un diagnostic de lésion du LCA, mais que dans le traitement des lésions ligamentaires chroniques, la place de l’arthroscopie était prééminente et constituait le premier temps exploratoire, mais aussi une aide à la reconstruction ligamentaire, et permettait les sutures méniscales périphériques quand elles étaient nécessaires.
En juin 2008, la HAS (haute autorité de santé) et un panel d'experts émettait un certain nombre de recommandations professionnelles sur la prise en charge chirurgicale des lésions isolées du ligament croisé antérieur, à partir de 4 niveaux de preuves fourni par des études thérapeutiques sur la réparation du LCA. Ils ont émis 3 grades de recommandations, A, B et C. L’objectif de ce travail étant de promouvoir de bonnes pratiques en cas de traitement chirurgical.
Etudes thérapeutiques de niveau 1 = recommandations de grade A = preuve scientifique établie.
- Essais comparatifs randomisés de forte puissance.
- Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés.
- Analyse de décision basée sur des études bien menées.
Etudes thérapeutiques de niveau 2 = recommandations de grade B = présomption scientifique.
- Essais comparatifs randomisés de faible puissance.
- Études comparatives non randomisées bien menées.
- Études de cohorte.
Etudes de niveau 3 = grade B = présomption scientifique.
- Études cas-témoins.
Etudes de niveau 4 = grade C = faible niveau de preuve.
- Études comparatives comportant des biais importants.
- Études rétrospectives.
- Séries de cas.
La clinique
Le diagnostic clinique d'une rupture du LCA doit être réalisé au mieux immédiatement ou dans l'heure qui suit le traumatisme; si ce n'est pas le cas, la plupart du temps, le genou gonfle rapidement et devient difficilement inexaminable.
Le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur doit reposer sur l’examen clinique, temps essentiel pour le diagnostic:
Le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur doit reposer sur l’examen clinique, temps essentiel pour le diagnostic:
1- l’interrogatoire: il doit faire préciser le mécanisme lésionnel, genou en hyper extension ou en hyper-flexion, en VRI ou en VFE, notion d’un craquement ou d’un dérobement.
2- l’examen physique comparatif: cherche à mettre en évidence une laxité: c'est la manœuvre de Lachman qui objective une translation antérieure du tibia sous le fémur à 20° de flexion, typiquement avec arrêt mou. Cette manœuvre est toujours réalisable même sur un genou fraîchement traumatisé. Elle est d’une grande spécificité et sensibilité.
Lachman
Les manœuvre de ressaut en rotation interne (Lemaire, pivot shift, jerk test, etc.) ne sont pas réalisables sur un genou fraîchement traumatisé. Sur une laxité chronique elles reproduisent la sensation d’instabilité ressentie par le blessé.
signe de Lemaire
Le tiroir antérieur direct (TAD) à 90°, sa présence en post traumatique immédiat témoigne d’une globalisation de la laxité avec association lésionnelle. Son absence ne signifie pas une absence de rupture du LCA.
TAD
L'imagerie
Le bilan radiographique standard doit être systématique. Il permet de rechercher d’éventuelles fractures parcellaires et d’apprécier la hauteur des interlignes.
Fracture de Segond du plateau tibila externe
L'IRM a surtout l’intérêt de rechercher d’éventuelles lésions associées méniscales, cartilagineuses et osseuses. Elle ne doit pas être systématique, mais constitue une aide précieuse à la décision chirurgicale éventuelle.
Histoire naturelle d'un LCA rompu
Les ruptures du ligament croisé antérieur, excepté les ruptures intra - parenchymateuses, ne cicatrisent pas spontanément. Elles s’accompagnent fréquemment d’une instabilité fonctionnelle faîte de dérobements et de gène à la pratique sportive, et ce d’autant plus que le patient est jeune, pratique un sport de pivot et présente un ressaut franc. Cette instabilité fonctionnelle peut se manifester aussi dans les activités quotidiennes ou parfois rester muette.
En l’absence d’intervention, les ruptures complètes du ligament croisé antérieur laissent habituellement persister une laxité résiduelle. L'important sera de l'appréhender sous l'angle fonctionnel d'une instabilité potentielle, et sous l'angle anatomique d'un risque de dégradation méniscale accéléré et d'une dégradation cartilagineuse secondaire; quant à l’arthrose avérée, elle est diagnostiquée plus de 30 ans après le traumatisme initial.
Toute rupture du ligament croisé antérieur ne justifie pas une prise en charge chirurgicale. La décision d'opérer doit être raisonnée et se baser sur les résultats attendus de stabilisation post chirurgicale du genou, de reprise des activités en particulier sportives, et de préservation de l’avenir du genou en limitant le risque de lésion méniscale secondaire et éventuellement de dégradation cartilagineuse, la présence de signes arthrosiques variant entre 10 et 70% après 5 à 15 d’une plastie du LCA.
Techniques chirurgicales du LCA par autogreffe
La chirurgie de reconstruction du LCA fait appel en France quasi exclusivement à l’autogreffe tendineuse.
L'age.
L’âge au delà de 40 ans n’est pas en soi une contre indication à la chirurgie à condition que le genou ne présente pas de pathologie dégénérative au niveau du cartilage.
Le délai d'intervention.
On entend par intervention retardée du LCA, une intervention au delà de 3 mois, effectuée sur un genou non inflammatoire. Il n’y a donc pas d’indication à opérer un sportif en urgence pendant cette période inflammatoire de 3 mois, sous peine d’augmenter la morbidité opératoire.
Mobilité du genou et force du quadriceps sont en effet statistiquement plus élevées si la chirurgie es tdifférée et le fait que l’intervention de reconstruction par autogreffe est identique en aigu ou en chronique et l’absence de perte de chance dans le résultat plaidant en faveur d’une intervention retardée à un stade où les phénomènes inflammatoires ont disparu.
La reconstruction par ligamentoplastie KJ os-tendon-os dans un délai d’un an après la rupture du ligament, a permis d’obtenir une meilleure fonction du genou, un meilleur prise en charge thérapeutique des lésions méniscales associées et des lésions isolées du ligament croisé antérieur, et de prévenir de manière significative la survenue de lésions méniscales secondaires.
Pour Eriksson et al, le délai optimum doit être de moins de 5 mois après le traumatisme.
En cas d'association d'une rupture du LCA avec une lésion méniscale en anse de seau luxée et ou une lésion ostéo-chondrale mobile de gros volume, il faut envisager une chirurgie précoce afin de traiter simultanément la rupture ligamentaire et la ou les lésions associées (accord d’experts).
En dehors de ces cas, un traitement fonctionnel devrait être entrepris pendant quelques mois devant une rupture récente du ligament croisé antérieur, avant de décider d'une éventuelle ligamentoplastie chirurgicale.
La voie d'abord.
La voie arthroscopique est la seule qui permette dans le même temps opératoire, un bilan complet de l’articulation, de meilleures suites opératoires, une baisse de la morbidité post opératoire et une récupération plus rapide.
Le choix du transplant.
Il est fonction du résultat fonctionnel évalué sur l'IKDC (International Knee Documentation Committee) qui sont des critères subjectifs, sur la laxité résiduelle, les douleurs, le flessum résiduel et le niveau de reprise sportive.
Le Kenneth Jones os tendon os et le DIDT à 4 brins ont des résultats équivalents et les recommandations sont de grade A. Il n'a pas été possible à partir des données de la littérature d'établir de recommandations sur les ligamentoplasties de type Mac Intosh au fascia lata et celles à partir du tendon quadricipital.
KJ
DIDT
Le positionnement optimal du transplant.
Le positionnement du transplant même sous arthroscopie n’est pas aisément reproductible; or c'est un facteur essentiel du succès de la ligamentoplastie.
De nombreuses études confirment le lien entre le positionnement du transplant et la laxité résiduelle, le positionnement du transplant et le taux de réintervention. Et 2/3 des ligamentoplasties itératives sont associées à un mauvais positionnement fémoral et/ou tibial du transplant.
Le mode de fixation de la plastie.
La fixation du transplant par des vis d’interférence fémorale et tibiale est la technique de référence. Une double fixation au fémur ou au tibia est inutile, sauf tenue médiocre de la vis tibiale.
Cette vis peut être métallique ou bio-résorbable, et il n’a pas été mis en évidence de différences entre les deux (grade C).
Les vis composites ostéo-inductrices sont en cours d’évaluation. En cas de vis métallique, l’utilisation de titane facilite l’interprétation des IRM et scanners post opératoires. L’utilisation d’une vis résorbable facilite l’imagerie par IRM post opératoire et en cas de reprise chirurgicale éventuelle.
Place de la ténodèse latérale de Lemaire.
Les résultats satisfaisants des plasties intra articulaires KJ ou DIDT même au delà de 50 ans, et l’absence de contrôle de la translation antérieure par la ténodèse latérale, conduisent à ne pas recommander la ténodèse latérale isolée de Lemaire quel que soit l’âge (Accord d’experts et Grade B).
Quant à la plastie latérale associée à la plastie intra - articulaire, elles ne peuvent être envisagées que dans le cadre d’une laxité antérieure globale. En l’absence d’étude prospective comparative de puissance suffisante publiée dans ce cadre particulier de laxité antérieure globale, cette proposition est un accord d’experts.
Ténodèse latérale avec le fascia lata
Place de la plastie à double faisceau.
La plastie à double faisceau s’appuie sur le fondement anatomique logique que le LCA est constitué de 2 faisceaux. Cependant cette plastie à double faisceau est techniquement plus difficile et ses résultats sur le bénéfice fonctionnel à moyen terme sont encore controversés, et l’absence d’études sur les difficultés d'une possible reprise chirurgicale et la nécessité d’une fixation habituellement quadruple en font encore une technique en cours d’évaluation (Grade B).
La chirurgie assistée par ordinateur
Bien qu’aucune étude n’en démontre le bénéfice fonctionnel, cette assistance permet d’améliorer la reproductibilité du positionnement des tunnels et de quantifier la laxité en particulier rotatoire en per opératoire.
La difficulté de mise en œuvre de cette technique, son coût et la courbe d’apprentissage propre à toute chirurgie assistée par ordinateur en font encore actuellement une technique en évaluation mais qui à l’avenir devrait aider à préciser les options chirurgicales.
Technique TLS de greffe courte
Cette technique TLS semble promise à un bel avenir mais doit encore faire l'objet d'études prospectives pour assoir définitivement sa fiabilité.
TLS est un système de reconstruction des ligaments croisés du genou imaginée par le Dr Michel Collette, chirurgien orthopédiste belge, qui en a décrit les principes en 2001 et les a peaufinés avec le Dr Xavier Cassard, chirurgien toulousain. Cette technique offre les avantages combinés d’une greffe courte mécaniquement très performante à partir d'un seul tendon IJ préparé en 4 brins et précontraint de 0 à 300 N, et d’un système de fixation particulièrement résistant et peu traumatisant.
Les axes des tunnels osseux sont indépendants, de faible calibre (4,5 mm) et obtenus par visée de dehors en dedans (out-in) avec creusement manuel rétrograde des logettes osseuses de réception de la greffe et adaptées aux diamètres de la greffe.
Les ruptures partielles du LCA
Un test de Lachman retardé à arrêt dur témoigne d’une rupture partielle ou d’une rupture partiellement cicatrisée. Ce type de laxité nécessitant une analyse laximétrique antérieure et rotatoire. Mais l’histoire naturelle de ces ruptures partielles n’est pas suffisamment connue aujourd’hui, pour recommander une attitude univoque.
La morbidité globale post opératoire
La ligamentoplastie, même sous contrôle arthroscopique, n’est pas une intervention à morbidité nulle: il y a 6,3 % de reprises pour raideur, 5 % de reprises pour ablation de matériel tibial et 6 % de reprises pour différentes lésions (corps étranger, ostéophytes). Possibilité également de reprises chirurgicales pour arthrolyse, cyclope syndrome, retrait de matériel intra articulaire, plastie de l’échancrure et parfois arthroscopies diagnostiques pour douleurs non étiquetées. Reprises chirurgicales aussi pour infections superficielles ou profondes, variant de 0,14 à 1,70 % et reprises pour ruptures secondaires.
Des complications thrombo - emboliques dans les 3 premiers mois suivant les ligamentoplasties ont été rapportées et leur survenue est corrélée à une reconstruction du croisé antérieur au stade aigu.
La reprise sportive après ligamentoplastie
Dans une ligamentoplastie, le LCA qui est un ligament dont la structure est élastique, a été remplacé par un tendon dont la structure est plutôt rigide. Des contraintes mécaniques progressives vont stimuler l’adaptation et la transformation du transplant tendineux par un lent processus biologique de remodélisation du transplant tendineux par les globules blancs, avec une période de vulnérabilité maximale vers 3 à 4 mois. L’amélioration de la texture du transplant permet de reprendre progressivement l'entraînement dans les sports avec pivots et contacts après 7 à 8 mois post opératoire. Il faudra au minimum une bonne année pour que le sportif oublie le traumatisme et retrouve ses automatismes et toute reprise avant l'échéance d'une année post traumatique est une entreprise à haut risque de re-rupture, la ligamentisation du transplant ne s’achèvant que deux à trois ans après l'intervention.
Des auteurs ont rapporté une différence significative en faveur de la réparation du LCA pour des activités telles que la marche, l’escalade, la course, la montée et la descente d' escaliers.
Avec un recul de 13 ans, Salmon et al ont objectivé 96 % de bons résultats avec une fonction du genou considérée comme satisfaisante par les patients. Le retour au sport initial est effectif dans 48 à 95 % des cas, avec un recul minimum de 2 ans.
Mais Roos et al, parmi 778 patients sélectionnés à partir des fichiers des assurances sportives, n’ont retrouvé que 30 % de joueurs de football retournant au même niveau à échéance de 3 ans post opératoire, et aucun joueur professionnel n'est resté au même niveau 7 ans après la chirurgie. Mais cette étude est ancienne et a une méthodologie discutable, les patients ayant été contactés par courrier et avec seulement 83 % de réponses.
Pour Aune et al, à 2 ans de suivi, 20 % des patients ne sont pas satisfaits et 18,9 à 35,5 % présentent des douleurs de genoux.
Fithian et al. ont rapporté un taux significativement plus important de douleur à l’agenouillement dans la population opérée.
Biau et al. ont montré dans leur méta-analyse après ligamentoplastie du LCA, que le genou n’est considéré comme normal au score IKDC que par 33 % des patients pour les transplants ischio-jambiers et par 41 % des patients pour les transplants os-tendon-os. Concernant le retour au sport au même niveau, les auteurs ont rapporté des pourcentages respectifs de 67 et 76 %.
Les données de la littérature ont montré indépendamment du niveau sportif des patients, un retour au sport initial variant de 48 à 95 %.
A noter que la différence entre reprise ou non du sport peut être modifiée de façon significative par des facteurs psychologiques.
Globalement, il faut retenir que le taux de retour au sport au même niveau est en moyenne de 65 %. Parmi les 35 % restant, 24 % reprennent le sport à un niveau inférieur et 11 % ne reprennent pas.
Chez les skieurs de haut niveau, la reprise du sport au même niveau ne serait possible uniquement que par le biais de la reconstruction, les skieurs de haut niveau ont repris la compétition après reconstruction du LCA, et la durée de leur activité professionnelle a été plus longue que chez les patients n’ayant pas été opérés.
Waldén et al. ont montré que chez le joueur de football professionnel, le risque de traumatisme sévère itératif du genou était statistiquement plus élevé si le croisé antérieur n’était pas reconstruit.
Malgré les évolutions des techniques chirurgicales concernant les plasties du LCA, la proportion de patients qui retrouvent un niveau physique suffisant pour reprendre le sport semble être le même après plastie du LCA qu' après traitement conservateur. Il n'y a pas de différence également dans la récupération de la force musculaire et le niveau fonctionnel. La problématique est donc la qualité de la rééducation.
Malgré les évolutions des techniques chirurgicales concernant les plasties du LCA, la proportion de patients qui retrouvent un niveau physique suffisant pour reprendre le sport semble être le même après plastie du LCA qu' après traitement conservateur. Il n'y a pas de différence également dans la récupération de la force musculaire et le niveau fonctionnel. La problématique est donc la qualité de la rééducation.
Quel type de rééducation
A l’issue d'études bibliographiques, il n’est pas possible de décrire un programme type de rééducation après ligamentoplastie du fait de la diversité des lésions et notamment de la présence de lésions périphériques, des techniques chirurgicales (type de greffon, moyen de fixation, ligamentisation), des protocoles post-opératoires (appui, chaîne cinétique ouverte, etc.) et des contextes du patient (type de sport et d’activité, antécédents, etc.).
On distingue néanmoins trois phases : rééducation pré-opératoire fortement recommandée, rééducation en phase aiguë, rééducation secondaire. Dans tous les cas, les modalités du programme de rééducation sont à adapter aux consignes chirurgicales post-opératoires et aux caractéristiques du patient.
Conclusion+++
Sauf exceptions (lésion méniscale traumatique qui ne ferait que s'aggraver et ou pavé ostéochondral associés à la lésion du LCA) il semple de plus en plus possible en 2018 d'échapper à la chirurgie de reconstruction ligamentaire en cas de rupture fraîche du LCA, le traitement fonctionnel étant à envisager en priorité au moins les 3 premiers mois y compris chez les sportifs professionnels et de haut niveau pratiquant un sport de pivot ou de pivot-contact. Au terme de ces 3 mois de traitement fonctionnel, si le genou présente encore une instabilité avérée, il est alors temps de le confier à un chirurgien spécialisé pour une chirurgie de reconstruction ligamentaire.