Douleurs et boiteries de hanche

Douleurs et boiteries de hanche ne peuvent se résumer à la surcharge mécanique de la hanche qui doit rester pour le praticien un diagnostic d'élimination, tellement dans cette région les pièges sont nombreux et variés. Dans certaines étiologies, la douleur peut même manquer comme dans la coxarthrose précoce du sportif qui est surtout enraidissante et fait boiter. 

Chez l'enfant : cela va du rhume de hanche bénin chez les 3/8 ans (attention quand même à l'arthrite septique autrement plus redoutable et refaire des radios au 45 ème jour pour ne pas laisser passer une ostéochondrite), jusqu'aux formes agressives de l'ostéochondrite juvénile déformante et de l'épiphysiolyse (à bien retenir: entre 13 et 18 ans, tout adolescent sportif présentant une boîterie de hanche avec des douleurs localisées dans le pli de l'aine et irradiant jusqu'au genou et à l'examen physique genou fléchi une limitation fonctionnelle de la flexion flexion/abduction/rotation interne) et genou tendu sur le plan de la table d'examen: limitation de la rotation interne, doit être considéré comme une épiphysiolyse, avec interdiction formelle de poursuivre toute activité physique et sportive jusqu'à preuve par l'imagerie (radios du bassin de face et profil chirurgical; scanner ou IRM) du contraire et avis orthopédique+++ (consulter dans le sommaire, l'article spécifique dans le blog.

Chez l'adolescent : penser avant tout aux arrachements apophysaires (consulter à partir du sommaire, l'article spécifique consacré aux arrachements apophysaires dans le blog).

Le diagnostic chez l'Adulte

Le diagnostic de ces douleurs et boiterie est une démarche clinique qui va de l'interrogatoire avec ses signes d'appel, à l'évaluation clinique et ses signes de présomptions qui vont de l'inspection jusqu'à la palpation, en passant par l'étude de la mobilité et en particulier des flexions croisées quand c'est possible; les rotations sont elles, toujours réalisables quelle que soit l'étiologie; on termine l'évaluation par le testing musculo-tendineux.
L'examen est ensuite élargi au rachis thoraco/ lombaire et lombo / sacré; aux sacro/ iliaques; au pubis et au genoux (l'examen de ce dernier ne montre aucune anomalie mais peut être le siège de douleurs projetées).

La 1ère démarche clinique sera donc d'éliminer ce qui n'est pas la Hanche, mais qui retentit sur sa mobilité active avec plus ou moins boiterie, par l'étude de la mobilité passive++ qui mettra en évidence une hanche normale qui sera soit d'origine péri articulaire, soit une douleur projetée d'origine rachidienne, sacro iliaque, pubienne ou herniaire directe ou indirecte.

La 2ème démarche clinique sera de différencier la hanche articulaire de la hanche extra articulaire d'étiologie multiple ou la mobilité passive est libre excepté sur un secteur qui peut être douloureux. Le testing tendineux peut ne pas être toujours cohérent du fait que plusieurs tendons peuvent dépendre d'une seule bourse séreuse avec ressauts uniquement en actif+++.

Le diagnostic de certitude viendra de l'imagerie standard ou d'une imagerie plus sophistiquée, mais aussi de la scintigraphie qu'il faut avoir facile dans les hanches symptomatiques.

Nous avons choisi pour développer cette étude d'établir une classification à partir de la localisation régionale de la douleur:

1-  la hanche antérieure et interne

2-  la hanche postérieure

3-  la hanche externe.

I/ HANCHE ANTERIEURE

A/ Articulaire

1/ La hanche symptomatique:

a/ inflammatoire: Polyarthrite rhumatoïde (PR), Spondylarthrite ankylosante (SA) et HLA B 27 positif.

   

b/ infectieuse à germes pyogènes ou spécifique à BK.
c/  tumorale bénigne : ostéome ostéoïde et son nidus radiologique.

                                           ostéome ostéoïde et son Nidus radiologique

d/  particulière ou il faudra avoir la Scintigraphie facile:
 - fractures de fatigue (cotyle; col fémoral )

 

-  l'algo neuro dystrophie (AND)

         

                                                                                                       

-  l'ostéonécrose aseptique de la tête fémorale primitive d'origine métabolique ou secondaire : post traumatique (fractures du cotyle et du fémur); corticothérapie au long cours des greffés, des hémopathies malignes, des dermatoses, des lupus ou barotraumatiques des travailleurs en caisson.

          

2/ La hanche mécanique

a/  la hanche ostéophytique simple du sportif de découverte fortuite car asymptomatique; non douloureuse; aucune limitation; ostéophytose radiologique sur toit inférieur et supérieur du cotyle, collerette autour du col anatomique, périfovéale. Surveillance ++ mais pas d'évolution systématique vers la coxarthrose.

         

b/  la dysmorphie acquise d'adaptation ou Caput varum: petit glissement épiphysaire frustre, chondropathogène; diagnostic sur les radios de profil chirurgical et non sur le faux profil de Lequesne.

   

c/ la coxarthrose précoce du sportif professionnel de moins de 30 ans (football, rugby) ou il n'y a pas de dysplasie favorisante; les hanches sont bien couvertes; pas d'antécédents traumatiques directs; peu de douleurs et surtout de la raideur; radios: l'ostéophytose ne suffit pas, il faut un pincement polaire supérieur et externe sur le profil de Lequesne ou plus rarement un pincement interne et postérieur sur les clichés  de face et rayons mous; évolution lente; visco -supplémentation radio guidée; pas de prothèse avant 40/45 ans.

d/  le bourrelet cotyloïdien de 15 à 45 ans; les  femmes sont touchées plus que les hommes.
Deux tableaux cliniques différents prédominent:

- soit hanche douloureuse chronique bâtarde

- soit symptomatologie plus typique de dérangement articulaire (blocage, ressaut actif et passif, accrochage; mobilité bloquée dans un secteur).

Imagerie standard: association à une dysplasie de hanche++ ( le bourrelet est alors plus gros pour compenser); calcifications.

Arthro scanner: gros bourrelet dysplasique (fissuré; kystique; rompu; calcifié).

Arthroscopie thérapeutique+++.

              

e/ autres: chondromatose  (CMS) et tableau de corps étranger intra articulaire (CEIA); maladies de la synoviale (synovite villo nodulaire :SVN)).

                         

B/ Extra articulaire

Ici pas de limitation articulaire ou alors sur un seul secteur, également douloureux.

Le testing tendineux peut être incohérent, nous l'avons dit.

Possibilités de ressauts uniquement actifs ( audibles, visibles, palpables, reproductibles).

1/ penser d'abord aux affections osseuses symptomatiques:

- tumorales malignes: tumeurs ostéogéniques entre 10 et 20 ans; sarcome d'Ewing entre 20 et 30 ans.

                                                    EWING réséqué et ostéosynthésé

- tumorales bénignes: tumeurs à myéloplaxe.

- affections viscérales: digestives; urologiques; gynécologiques.

2/ fractures de fatigue du bassin: trou obturateur; ailes iliaques;  pubis.

                              

                                   

3/ flexum avec psoïtis (impossibilité de réduire le flexum) d'un hématome du muscle psoas post traumatique ou iatrogène sur traitement anticoagulant mal controlé.

4/  bursite avec testing isométrique sur plusieurs tendons: couturier et TFL sur EIAS; droit antérieur sur EIAI; Psoas sur petit trochanter.

5/ tendinopathies et sa triade symptomatique (adducteurs; psoas; droit antérieur).

6/ ressauts antérieurs du tendon du droit antérieur sur EIAI: claquement sourd, non visible, non palpable; imagerie = 0; traitement médical et si échec : chirurgie.

Ressauts du Psoas sur éminence ilio-pectinée ou petit trochanter.

7/ neurologique radiculaire T12 et pli de l'aine; L1 en dessous du pli de l'aine; L2 (1/3 supérieur de cuisse).

Tronculaire sur nerf abdomino génital et génito crural ou nerf obturateur (adducteurs) chez le cycliste au changement de selle ou cruralgie du nerf crural.

8/ pubalgie et sa triple identité anatomoclinique souvent intriquée.

9/ chez l'adolescent : arrachements apophysaires EIAS; EIAE; Petit trochanter.

10/ chez l'adulte jeune: arrachements tendineux ou accidents musculaires sur Droit antérieur ou Adducteurs.

II/  LA HANCHE POSTERIEURE

A/ Articulaire:

1/  la hanche symptomatique et mécanique: mêmes affections que pour la hanche antérieure; la douleur pouvant être ressentie en postérieur.

B/ Extra articulaire

1/  fractures de fatigue du Sacrum ou de l'Ischion.

2/ vraie Sciatique L5 ou S1

3/ fausses Sciatiques: entorses ou pathologie micro traumatique des sacro iliaques; syndrome du pyramidal (piriforme) qui est très sollicité lors de la marche (au pas avant et au pas arrière); Hamstring syndrome des IJ etc.

4/ pathologie de l'Ischion: tendino-bursites; ossifications secondaires à arrachements (ski nordique); ostéochondrose de Mac Master.
5/ arrachements apophysaires tendineux; accidents musculaires et ruptures.
III/ LA HANCHE EXTERNE

 A/Articulaire

 B/Extra articulaire:

1/ tendino bursite du  GT (Grand Trochanter): grand, moyen et petit fessier;

 pelvi- trochantériens.

2/ ressaut externe de hanche: conflit TFL / GT

3/ Méralgie paresthésique en raquette du nerf Fémoro cutané

IV/ TESTING ANALYTIQUE DE LA HANCHE

Les mobilités

- Hanche: F=120°; E=5-10°; ABD=45°; ADD= 35°; RI= 35°; RE= 45°.

- Sacro iliaques: écartement et rapprochement des ailes iliaques; signes de ILLIOUZ ; signes de PIEDALLU; etc

Testing tendineux contre résistance

- en DD: Psoas sur Petit trochanter en F de hanche, genou fléchi; Droit antérieur sur EIAI en F de hanche, genou tendu; Couturier sur EIAS en F+ABD+RE talon sur crête tibiale on s'oppose au glissement du talon vers le haut.

- en DL:TFL (EIAS) en F+ABD+RI genou tendu; Moyen Fessier en ABD genou fléchi; Adducteurs en ADD genou tendu.

- en DV ( procubitus): Grand Fessier en Extension de cuisse, genou fléchi; IJambiers en E de cuisse, genoux tendus.

- Assis: Petit Fessier en R Interne et Abd; Pelvi Trochantériens en R Externe .

                                 

         

V/ L'IMAGERIE

Comme toujours, l'imagerie est guidée par la clinique en laissant le soin au Praticien qui a la conduite de la prise en charge du blessé (règle des 3M) de prescrire celle de son choix, susceptible de faire évoluer favorablement la blessure.

La radiologie standard et l'échographie pour les parties molles superficielles (dynamique si besoin) sont les 2 examens en 1ère intention.

En 2ème intention, la scintigraphie représente un bon examen de débrouillage (os; fracture de fatigue; AND) car très sensible mais hélas bien peu spécifique.

Le scanner est excellent pour l'os cortical, les fractures parcellaires et pour les arrachements apophysaires (EIAS et EIAI; Tubérosité ischiatique, etc) mal vus en radiologie standard.

L'arthroscanner est excellent dans l'intra articulaire.

L' IRM avec Gadolinum est théoriquement l'examen idéal (hyper signal précoce en T1 et hyposignal en T2): excellent pour les parties molles; les bilans loco régionaux et pour les 1ers signes de l'oedème osseux précoce.

L'arthro IRM dans l'intra articulaire.

Au final: 

Ne jamais oublier que dans la pathologie lombo-pelvi-fémorale, les étiologies mécaniques constituent un diagnostic d'élimination+++; ne pas hésiter à se faire aider par un confrère expérimenté et par des examens complémentaires de 1ère et 2ème intention en suivant la règle des 3M de la Pitié Salpétrière: quel malade, quelle maladie, quel médecin doit conduire le diagnostic et la prise en charge (se rapporter à l'article sur la traumatologie des activités physiques et sportives).

Eliminer d'abord:

- le viscéral

- le tumoral malin et bénin

- l'inflammatoire

- l'infectieux

- le particulier (fracture de fatigue+++; AND; ostéonécroses aseptiques de la tête fémorale, de la corticothérapie, des dermatoses et du lupus, barotraumatiques).

Puis différencier en examinant les mobilités de hanche:

- l'intra articulaire (hanche ostéophytique, caput varum, coxarthrose précoce; obstacles intra-articulaires: chondromatose et CEIA (corps étrager intra-articulaire), bourrelet, SVN (synovite villo-nodulaire);

- de l'extra articulaire (hématome du psoas, tendino-bursites, les accidents musculaires, les ressauts de hanches antérieurs et latéraux, les radiculalgies, les neuropathies, les fausses sciatiques dont la douleur ne dépasse pas le genou etc.

Chez l'enfant et l'adolescent +++
Cela va du rhume de hanche bénin chez les 3/8 ans (attention quand même à l'arthrite septique autrement plus redoutable et refaire des radios au 45 ème jour pour ne pas laisser passer une ostéochondrite), jusqu'aux formes agressives de l'ostéochondrite juvénile déformante et de l'épiphysiolyse (à bien retenir: entre 13 et 18 ans, tout adolescent sportif présentant une boîterie de hanche avec des douleurs localisées dans le pli de l'aine et irradiant jusqu'au genou et à l'examen physique genou fléchi une limitation fonctionnelle de la flexion flexion/abduction/rotation interne) et genou tendu sur le plan de la table d'examen: limitation de la rotation interne, doit être considéré comme une épiphysiolyse, avec interdiction formelle de poursuivre toute activité physique et sportive jusqu'à preuve par l'imagerie (radios du bassin de face et profil chirurgical; scanner ou IRM) du contraire et avis orthopédique+++.

Chez l'adolescent penser aux arrachements apophysaires.