Formes cliniques de la douleur
"La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion." 
Dans les formes cliniques de la douleur on envisagera successivement:
 - les douleurs aiguës et chroniques
- les douleurs par excès de nociception
- les douleurs neuropathiques
- enfin les douleurs projetées (rapportées et référées) qui sont souvent des pièges en pratique médicale quotidienne.
1- Douleur aigüe et douleur chronique

La douleur aigüe
C'est une douleur de durée inférieure à 3 mois; c'est la douleur immédiate qui survient après une contusion tissulaire dont le traitement, s'il est bien conduit, doit aboutir à la guérison de la lésion tissulaire sans laisser de trace.

La douleur chronique
 Quand l'inflammation tissulaire persiste au-delà de trois mois, elle devient chronique avec apparition au niveau tissulaire de phénomènes d'inflammation neurogènes, d'hyperalgésie, d'allodynies, de douleur spontanées qui vont être plus difficiles à traiter. Cette douleur chronique va retentir sur le vécu quotidien au niveau de l'appétit, du sommeil, de l'affectivité, sur le plan socioprofessionnel et familial. Elle va devenir alors la préoccupation dominante de l'individu et plus rien ne comptera pour lui, que sa douleur.

2 - Les douleurs par excès de nociception:
 Elles surviennent en cas de stimulus nociceptif prolongé ou de réaction inflammatoire.

        

    

             

3 - Les douleurs neuropathiques
Elles sont dues à des lésions du tissu nerveux et sont mises en évidence de manière simple par le questionnaire DN4.

Questionnaire DN4

                                                                           NEUROPATHIES

  

4- Autres types de douleurs:

 - Les douleurs par irritation du système sympathique comme par exemple l'algodystrophie 

- Les douleurs des moignons d'amputation (causalgies, membre fantôme).

- La douleur psychogène par désordre émotionnel sévère. 
- La douleur sine materia (sans matière et encore mal connue mais bien réelle) comme la fibromyalgie et ses 18 points gâchettes.

     

              Les points douloureux de le fibromyalgie

Pour les médecins, le plus important est de savoir différencier une douleur commune de type mécanique qui est influencée par l'effort et calmée par le repos et qui correspond à la majorité des phénomènes douloureux, des douleurs symptomatiques d'affections organiques comme les cancers, les infections, les inflammations.
 Elles sont non influencées par le mouvement, volontiers nocturnes et il s'y associe des signes généraux comme la fièvre, l'amaigrissement, l'anorexie, la fatigue. Elles s'accompagnent de stigmates biologiques avec hausse de la VS et de la CRP. 
Enfin, les douleurs projetées (ressenties à distance de la lésion) sont des pièges diagnostiques pour les médecins, dons la mesure où, nous l'avons vu, la somatotopie sensitive (représentation topographique de la douleur) n'est vraiment discriminante que pour le tissu cutané au niveau des dermatomes.

5 - Les douleurs projetées:

Une douleur projetée est une douleur ressentie à distance de son lieu d'origine et véritable piège diagnostique; au niveau international, l’accord ne semble pas fait sur la terminologie. On distingue en effet deux sortes de douleurs projetées: les douleurs rapportées et les douleurs référées. 

1- Les douleurs rapportées : 

Elles sont en rapport avec une structure nerveuse lésée et irradient dans le métamère de cette structure. Par exemple: la névralgie d’Arnold par compression du grand nerf d’Arnold dans sa traversée de la zone d’insertion du trapèze; la sciatique par compression disco radiculaire. 

Il faut toutefois distinguer deux sortes de douleurs rapportées: les douleurs par excès de nociception, habituellement d’origine inflammatoire, et les douleurs neuropathiques par souffrance véritable de la structure nerveuse. En clinique, une douleur rapportée se présente sous la forme:

- soit de douleurs aiguës, de localisation fixe, quasi permanentes, évoquant une origine inflammatoire (forme nociceptive).

- soit sous forme de douleurs fulgurantes, ou au contraire térébrantes, profondes, sourdes, pouvant s’accompagner de paresthésies, voire de signes de déficit neurologique dans le métamère considéré, évoquant une lésion neurologique (forme neuropathique).

2- Les douleurs référées: 

Elles correspondent à une souffrance tissulaire en provenance de la peau, d'un tendon, d'un muscle ou d'un ligament (et donc d'un viscère au sens large du terme dans la mesure ou toute structure corporelle est considérée comme un viscère). Les influx nociceptifs en provenance de ces tissus en souffrance, sont transmis par les structures nerveuses centripètes sans que ces dernières ne souffrent, à la corne postérieure de la moelle. L’origine de ces influx est mal interprétée par le cortex pariétal, qui ne possède une reconnaissance (somatotopie) précise que pour la peau, mais ne reconnaît que mal ou très peu les influx d’origine articulaires, musculaires et pratiquement pas les influx provenant des viscères. La corne postérieure de la moelle oriente alors ces différents influx viscéraux tissulaires vers un métamère qui ne correspond pas forcément au métamère du tissu lésé (ainsi la douleur de l’infarctus du myocarde est projetée sur la mâchoire et le bras, et non sur l’aire cardiaque elle-même). Cette douleur projetée est très souvent présente en pathologie vertébrale commune en particulier dans le DIM (dérangement intervertébral mineur) de Robert Maigne par souffrance du trépied fonctionnel de Junghans ( voir chapitre sur les Lombalgies +++ dans le blog ). 

Expérimentalement on peut même reproduire ce type de douleurs référées en injectant chez des sujets sains une solution irritante dans un muscle, une articulation inter apophysaire ou un ligament inter épineux qui va se traduire par une souffrance dans le métamère dont dépend le segment irrité expérimentalement en empruntant les voies de conduction nerveuses, sans que celles-ci soient pour autant le siège d’une pathologie propre. 

Cliniquement, la douleur référée est plutôt de type « brûlure », et se traduit à l’examen clinique par un syndrome métamérique d'origine vertébrale défini par R. Maigne, ou syndrome cellulo-téno-périosto-myalgique associant cellulalgies cutanées (douleurs localisées dans la peau au pincé-roulé), tendinalgies (douleurs siégeant dans les tendons à différencier des tendinopathies), périostalgies (douleurs osseuses) et cordons myalgiques musculaires dans le territoire métamérique en cause (un métamère est un territoire d'innervation motrice ou sensitive qui dépend d'une racine nerveuse rachidienne) . Toutefois si la douleur associée à un syndrome métamérique est bien référée, l'inverse n'est pas vrai et une douleur référée n’est pas obligatoirement l’expression d’une dysfonction vertébrale. 

Les douleurs rapportées et les douleurs référées peuvent aussi être associées +++ et c’est là que réside toute la difficulté de l’analyse clinique et tout l'art du praticien qui doit démêler cet écheveau.

La compréhension pour un profane d'une douleur projetée n'étant pas évidente, voici quelques exemples de douleurs projetées, tirés de mon expérience de soignant: 

1er exemple 

Douleurs du poignet gauche évoluant défavorablement depuis une bonne année, chez un gamin d'une douzaine d'années, avec radiographies normales. Pas de notion de traumatisme du poignet, examen clinique articulaire et tendino-musculaire négatif; seuls signes positifs: une cellulalgie (douleurs provoquée au pincé-roulé de la peau) du bord cubital du poignet; présence d'un lasègue cervical qui reproduit la douleur du poignet lorsqu'on positionne le rachis cervical du gamin en inclinaison latérale du côté opposé au poignet; évaluation du poignet strictement normale.

Je demande à l'enfant si par hasard il ne jouait pas avant centre au football, et ce dernier me répond: comment avez vous deviné que je marque beaucoup de buts de la tête?  

L'examen de la colonne cervicale de l'enfant mettait en évidence des signes de dérangement intervertébral (DIM de Robert Maigne) occasionnés par les micro-traumatismes répétés liés aux frappes de la tête , entre C7 (7ème vertèbre cervicale) et T1 (1ère vertèbre dorsale) avec douleur projetée de type référée C8 sur le poignet. 

Des radios de la colonne cervicale ne mettaient en évidence qu'une certaine rigidité de la colonne cervicale basse sur une vue de profil. 

Comme recommandé par la SOFMMOO (société française de médecine manuelle-ostéopathie), les différentes manoeuvres posturales à visée vasculaire,  l'absence d'hyperlaxité globale et l'absence de contre indications techniques (3 directions libres) autorisent un traitement par manipulation vertébrale cervicale élective sur le segment C7/T1 en dérangement qui a fait entièrement disparaître la symptomatologie douloureuse du poignet  (cet enfant avait fait le tour de tous les pédiatres d'une grande ville universitaire). 

2ème exemple 

Dame de 60 ans, agricultrice, consulte pour une violente douleur localisée dans le mollet droit qui évolue défavorablement depuis 6 mois, sans notion d'accident aigu traumatique du mollet. 

Elle se présente en consultation avec une ribambelle d'images: échographie et IRM qui ne montrent aucune lésion et en particulier pas de désinsertion musculo-aponévrotique du muscle Jumeau interne.

Examen clinique du mollet négatif. Signes positifs: présence d'une cellulalgie du mollet, modification du réflexe achilléen droit (hyporéflexie franche), signe de lasègue à 50°, montée sur pointe du pied droit déficitaire par rapport au mollet controlatéral gauche, examen du rachis lombo-sacré en faveur d'un dérangement L5/S1 (dernière vertèbre lombaire et 1ère vertèbre sacrée). 

Conclusion: douleur projetée rapportée (souffrance de la racine nerveuse) d'origine S1 droite (racine inférieure du sciatique) correspondant à une sciatique tronquée (partielle). 

Une douleur S1 peut aussi se projeter (être ressentie) dans l'arrière de la cuisse et souvent confondue avec une tendinopathie des ischio-jambiers. 

Confirmation de l'hypothèse clinique par des radiographies: discopathie sévère L5/S1.

Contre indication technique à un  traitement par manipulations vertébrales lombo-sacrées (règles de sécurité de Robert Maigne).

Traitement: infiltration d'Altim qui a fait entièrement disparaître la symptomatologie,  douloureuse du mollet et a rendu possible le suivi ostéopathique nécessaire 3 fois par an pour éviter les récidives. 

3ème exemple

Dame de 50 ans, consulte pour des gonalgies droites sur gonarthrose débutante. A la fin de la consultation m'informe qu'elle va se fait opérer de la vésicule biliaire dans les jours qui suivent; une cholecystographie (imagerie qui opacifie la vésicule) a mis en évidence de gros calculs dans sa vésicule, et elle souffre en sous costal droit depuis une bonne année. 

Je lui pose une seule question: aimez vous et mangez vous du chocolat sans restriction? elle répond par l'affirmative, adore ça et en mange tous les jours. 

Je lui demande la permission de l'examiner: découvre des taches rubis disséminées un peu partout sur l'abdomen (en rapport avec la vésicule), pas de douleur provoquée à la palpation profonde de la vésicule (absence de signe de Murphy), présence d'une cellulalgie sous costale droite au palpé-roulé, présence à l'examen segmentaire du rachis dorsal d'un dérangement vertébral T6/T7 droit confirmé par des radiographies faîtes le jour même (séquelles de maladie de Scheuermann en T6-T7 et T7/T8). 

Conclusion : douleur projetée référée d'origine dorsale T6/T7 se projetant en sous costal droit. 

Traitement électif par manipulations vertébrales en déroulé dorsal du segment dorsal en dysfonction avec disparition immédiate de la douleur. 

Coup de fil à mon confrère chirurgien ( très étonné mais qui me fait l'amitié de ne pas mettre en doute mon diagnostic et qui convient qu'à la palpation,  il n'y avait pas de grosse vésicule, ni d'ailleurs de douleur projetée dans l'omoplate) pour annuler l'intervention. 

Suivi ostéopathique 3 fois par an. 

10 ans après cette dame mange toujours du chocolat et des omelettes baveuses. 

4ème exemple

Dame de 38 ans, arrive en clopinant suite à une entorse bénigne de cheville que je diagnostique et soigne. M' informe qu'elle a été opérée d'un fibrome de l'utérus il y a 9 mois mais que les douleurs abdominales présentes bien avant l'intervention sont toujours présentes et toujours aussi incapacitantes. 

Elle m'apprends qu'avant d'être opérée, elle souffrait de l'abdomen depuis 2 années,  mais que ses règles n'étaient pas particulièrement abondantes. 

Son gynéco a rattaché ces douleurs à un fibrome de l'utérus palpable à l'examen clinique et confirmé par une hystérographie (mais sans signes spécifiques des fibromes, en particulier pas de saignements ni de règles abondantes). 

Examen  de l'abdomen: cellulalgie abdominale au pincé-roulé T9/T10 gauche et T10/T11 droite. Examen du rachis: dérangements inter-vertébraux T9/T10 et T10/T11 sur le rachis. Radios: subnormales. 

Traitement par manipulations vertébrales dorsales électives sur la zone en dysfonction en dérotation à cheval en bout de table et en appui sternal. Disparition immédiate de la douleur abdominale. Suivi ostéo 3 fois par an. 

Ces douleurs ne sont plus jamais revenues avec un recul de 20 ans.

Dernier exemple

Homme de 50 ans, vétérinaire chef d' un grand centre régional d'insémination, personnalité éminente de la région, des relations partout, véritable force de la nature, hyperactif.

A ressenti il y a 3 semaines, une douleur brutale sur l'aire précordiale gauche avec angoisse+++. 

Hospitalisé en urgence dans le service de cardiologie du CHU et examiné sous toutes les coutures par la crème des cardiologues . Sorti au 16 ème jour avec un traitement à visée coronaire, mais avec douleurs précordiales moins fortes mais toujours présentes et incapacitantes. 

Examen cardiaque sans particularité, présence d'une cellulalgie sur l'aire précordiale à gauche, présence d'un dérangement inter-vertébral dorsal T5/T6 gauche. 

Radios: quelques petits signes de dorsarthrose sans particularité. 

Traitement par manipulations vertébrales électives sur la zone en dérangement (techniques en Nelson et Déroulé dorsal). Soulagement immédiat. 

Ces 5 exemples démontrent que les douleurs projetées sont des pièges diagnostiques qui peuvent échapper aux meilleurs si l'on n'a pas été spécialement formé. Chez les sportifs, des maux de tête, des vertiges, des nausées, de l'instabilité peuvent être d'origine vertébrale cervicale haute; des douleurs se projettant entre les omoplates, sur l'épaule, le coude, le poignet peuvent avoir une origine cervicale entre C5 et T1; des douleurs abdominales peuvent avoir une origine vertébrale entre T6 et T11; des pubalgies, des douleurs se projetant sur les faces antérieures, internes et postérieures de cuisse, peuvent être d'origine vertébrale entre T12 et S1. un mollet ou un tendon d'Achille douloureux peuvent être d'origine S1; une cheville instable avec entorses externes à répétition peut être d'origine vertébrale L5. 

Enfin la plupart des tendinopathies et des accidents musculo-aponévrotiques ont des épines irritatives d'origine vertébrale qu'il faut dépister , traiter et surveiller.