Les tendinopathies rotuliennes et quadricipitales, les contusions par choc direct de l'appareil extenseur du genou et les ruptures des tendons rotuliens et quadricipital

Tendon quadricipital, rotule et tendon rotulien sont constitutifs d'une seule et même unité biomécanique, l'appareil extenseur du genou qui permet son extension active et assure le maintien de la station debout. La rupture d’un de ces trois éléments, quel qu’il soit, aboutit à une incapacité d’extension active complète du genou. Cet appareil extenseur du genou, extrêmement sollicité dans la pratique sportive et tout spécialement dans les sports d'impulsion et les sauts est source de tendinopathies fréquentes qui peuvent aller jusqu'à la rupture tendineuse, cette dernière, éminemment chirurgicale. A noter dans les sports de combats ou secondairement à des chutes, la possibilité de choc direct sur l'appareil extenseur du genou avec une contusion tendineuses associée à une bursite et à une chondromalacie post traumatique du cartilage rotulien, si bien que dans ces formes par choc direct, le terme de contusion tendineuse est beaucoup plus approprié que celui de tendinopathie, lequel évoque immanquablement une lésion de sur-utilisation.

1- LES TENDINOPATHIES ROTULIENNE.

 Anatomiquement le tendon rotulien est un épais ruban fibreux, extrêmement solide, qui s’étend de manière plus ou moins oblique, en bas et en dehors de la pointe de la rotule, à la tubérosité tibiale antérieure. Son épaisseur est en moyenne de 7 mm. 

Il est de forme un peu triangulaire et mesure 3 cm à sa partie supérieure et 2 ,5 cm à la partie inférieure.

 Les tendinopathies rotuliennes sont le plus souvent des tendinites d’insertion au niveau de la pointe de la rotule, puis vient celle au niveau du corps du tendon et enfin celle au niveau de l’insertion basse sur la tubérosité tibiale antérieure. 

Le diagnostic: Elles se rencontrent volontiers en musculation sur machine à quadriceps et travail en chaîne ouverte avec charges additionnelles élevées et dans les sports qui nécessitent des courses, des impulsions, des sauts (athlétisme, basket, volley, handball,  football, ski). Le début des troubles est habituellement progressif, dans quelques cas il est brutal. L'interrogatoire retrouve les stades de Blazina et l’examen clinique bilatéral et comparatif met en évidence la triade symptomatique de toute tendinopathie: douleur à la palpation de la pointe de la rotule, ou au niveau de son insertion basse ou en plein corps du tendon; douleur à la mise en tension du tendon dans les différentes courses contre résistance; douleur à l'étirement en talon fesse. 

Les examens complémentaires comprennent de manière systématique des radiographies L’échographie très performante peut visualiser un nodule ou un épaississement. L'IRM est souvent  demandé à titre systématique dans le haut niveau.

2- LA RUPTURE DU TENDON ROTULIEN. 

C’est la plus fréquente des ruptures de l’appareil extenseur du genou. 

Elle est rare d'emblée sauf si mécanisme lésionnel brutal comme peut l'être une prise d’appel avec contraction violente du quadriceps, genou en extension. 

Elle survient habituellement dans un contexte de tendinopathie chronique ou sur un genou anciennement opéré et fragilisé (KJ) .

Les infiltrations de corticoïdes semblent être un facteur favorisant de ces ruptures tendineuses. 

Le diagnostic est le plus souvent évident devant une violente douleur du genou, impulsion stoppée et chute. L’impotence fonctionnelle  est totale.

L’examen clinique en frais retrouve la dépression sous rotulienne, traduisant la rupture. La rotule est retrouvée en position trop haute, et la contraction du quadriceps est impossible.

Les radiographies vont confirmer l’ascension de la rotule et l’absence de lésion osseuse.

3- LES  TENDINOPATHIES QUADRICIPITALES. 

Anatomiquement le tendon quadricipital est formé par la réunion des tendons des quatre portions du quadriceps qui se répartissent en 3 plans de la superficie à la profondeur. 

Les tendinopathies quadricipitales se rencontrent dans les sports qui font appel à des efforts dynamiques en charge, des impulsions brusques ou des blocages en flexion violente: haltérophilie, musculation (squat) escrime, volley, basket, patinage. 

Les lésions se situent surtout au niveau du plan superficiel du droit antérieur et du plan moyen du vaste externe. L'évaluation clinique retrouve à l'interrogatoire les stades de Blazina et la triade symptomatique à l'examen physique. 

Les examens complémentaires complètent l'évaluation clinique: radiographies standard; échographie et IRM.

4 - LA RUPTURE DU TENDON QUADRICIPITAL. 

Elle est beaucoup plus rare que la rupture du tendon rotulien.

Le mécanisme lésionnel est celui de la réception de sauts ou de chute sur les genoux en flexion forcée. La douleur est sus rotulienne, un peu au dessus de la base de la rotule. 

L'impotence fonctionnelle est totale et en  frais on peut palper l'encoche sus rotulienne. Les radiographies montrent une rotule  basse.

rupture du tendon quadricipital

5 - LES PSEUDO-TENDINOPATHIES PAR CHOC DIRECT
Tout d'abord, je n'aime pas le terme de tendinopathie appliqué aux lésions traumatiques des tendons de l'appareil extenseur du genou que l'on rencontre volontiers chez les sportifs dans les sports de contact ou secondairement chez tout le monde, à une chute sur les genoux et lui préfère le terme de contusion du tendon. D'abord pour ne pas faire l'amalgame avec les tendinopathies de sur -utilisation qui sont de très loin les plus nombreuses et surtout, si l'on connaît un tantinet l'anatomie de cette région (confer le schéma ci dessous), parce que la lésion tendineuse n'est jamais isolée et s'associe toujours à une bursite des ou de la bourse séreuse superficielle ou profonde, en fonction de la plus ou moins violence du choc, et à d'autres souffrances de l'appareil extenseur du genou: contusion osseuse de la TTA et chondromalacie rotulienne par souffrance cartilagineuse avec épanchement intra-articulaire qu'il faut vite traiter par injection d'acide hyaluronique, après ponction si besoin, s'il ne disparaît pas rapidement.

Au niveau du tendon rotulien on peut rencontrer des lésions intra tendineuses au niveau du corps ou de l’insertion du tendon avec  rupture de quelques fibres. Si le choc est un tant soit peu violent, le  processus de cicatrisation des lésions tendineuses qui commence à partir des premiers jours, est surtout conséquent à la fin du 1er mois avec l'apparition d'un cal tendineux, la régénération complète se situant à la fin du 3ème mois. En cas de forte contusion, le tendon peut rester fragile et la récupération totale, demander une bonne année et un déficit s'installer surtout s'il persiste au sein du tendon,  un foyer de nécrose, un nodule fibro cicatriciel, une cavités kystique, ou des calcifications qui signent une cicatrisation de mauvaise qualité qui relève alors de la chirurgie. Sur le plan thérapeutique nous préconisons que ces contusions tendineuses (qui ne sont en rien des tendinopathies de sur-utilisation), soient glacées les 3 premiers jours, mises sous AINS pendant une semaine et après la 1ère semaine rééduquées: le tendon rotulien devant être progressivement sollicité selon le protocole de Stanish, d'abord en statique, puis en dynamique de type excentrique (voir modalités ci dessous). Il est recommandé d'associer à cette rééducation, en se guidant sur les douleurs,  de la natation et du vélo à condition exclusivement de mouliner.

6 - TRAITEMENT DES TENDINOPATHIES DU GENOU

Le traitement médical des tendinopathies du genou est celui de toutes les tendinopathies. La technique de Stanish sur un protocole excentrique est effectuée en chaîne fermée classique mais elle peu aussi se faire sur un dynamomètre isocinétique et donne d'excellent résultats. Le traitement en chaîne fermée classique s'effectue en 2 phases:
1- d'abord un travail statique qui consiste à augmenter la longueur et l’élasticité de l’unité muscle/tendon par des étirements:  le patient fléchit les genoux pieds à plats, haut du corps vertical en débutant par une flexion à 30°. Cette position est maintenue quinze à trente secondes et répétée trois à cinq fois. Chaque jour la flexion est augmentée pour obtenir en fin de compte 45 à 60°. Ces exercices seront les seuls à exécuter pendant la 1ère voire la seconde semaine, en fonction de l’importance des phénomènes douloureux. Si les douleurs semblent se majorer, il faudra alléger le programme et recommander au patient de se relever de cette position à la force des bras.
2- puis une seconde phase qui débute à la 3ème semaine, composée d’exercices à orientation excentrique en augmentant progressivement la charge pour faire progresser les limites de la résistance du tendon à base d’exercices dynamiques de flexion entre 10° et 45° de flexion des genoux, avec une descente puis « un relevé » du tronc en veillant à ne pas avoir d'arrêt brutal et en essayant d’amortir le plus possible. Cet exercice est répété 3 fois par séries de 10. Au début les flexions sont lentes puis intermédiaires et le 6 ème et le 7 ème jour, les flexions sont rapides. Ce travail de la vitesse de contraction et donc des amortissements, augmente les possibilités de résistance aux contraintes sur le tendon.
Toute séance de travail doit être précédée d’exercices d’échauffement, de massages et surtout d’étirements de l’appareil extenseur du genou. Ces mêmes étirements seront répétés en fin de chaque exercice. Le glaçage du tendon douloureux sera systématique en fin d’exercice. Le traitement s’étale sur 4 à 6 semaines, en fonction de l’importance de la tendinopathie. Les sports non traumatisants pour le tendon, (notamment natation et vélo en moulinant) sont à  réintroduire dès la 2ème semaine, à condition d’être pratiqués après une séance d’échauffement et d’étirements et que le tendon soit glacé en fin d’activité.

Des injections de PRP sont de plus en plus proposées suivant un protocole bien précis. Il faut savoir quand même que ces injections sont douloureuses sur des tendons qui s'apparentent structurellement à un millefeuille.

La Thécarthérapie pourtant largement utilisée par les kinésithérapeutes, n'a jamais été évaluée de manière correcte (médecine par les preuves) et son effet ne serait pas supérieur à l'effet placebo. Beaucoup de kinésithérapeutes utilisent les ondes de choc, mais in manqueencore les preuves scientifiques de leur efficacité.

Un traitement chirurgical de peignage des tendons est proposé dans les échecs du traitement médical des tendinopathies. Les ruptures relèvent uniquement de la chirurgie orthopédique.