La station debout, l'équilibre et la posture d'Homo-Erectus
L'acquisition de la station debout bipodale d'Homo- Erectus la plus économe possible, aboutissement de l'évolution phylogénétique de l'homme et nécessitant l'activité tonique permanente des muscles antigravitaires ne fut, ni un long fleuve tranquille, ni un chemin unique.
I- La station debout.
La station debout pose un problème permanent de stabilité dont témoignent les mouvements incessants de son centre de gravité (même immobile en apparence, l'homme ajuste sa position en permanence).
Le maintien et le contrôle de cette posture orthostatique est le fruit de nombreux facteurs (biomécaniques, sensoriels, neuropsychologiques) et fait appel à des mécanismes réflexes qui imposent l'intégrité de la moelle et du tronc cérébral.
L'équilibre est maintenu autour d'une ligne verticale, le centre de gravité qui doit être à l'intérieur du polygone de sustentation.
Cette ligne est médiane dans le plan frontal et va du tragus à l'articulation de Chopart de profil, en croisant la charnière thoraco-lombaire et l'avant de S1 ou de S2.
L'équilibre est maintenu grâce à un travail minimal des muscles posturaux du rachis cervical et thoraco-lombaire, des muscles abdominaux, des muscles fléchisseurs de Hanche (muscle iliaque surtout) et du genou (Ischio-jambiers) et du muscle Triceps sural. Cette activité musculaire posturale ne nécessite que des ajustements se traduisant par des bouffées brèves sauf au niveau du Triceps Sural ou l'activité de vigilance est permanente de manière à stabiliser la cheville.
Le coût énergétique est faible et à peine plus élevé que pour un sujet couché.
1- Les centres sont corticaux et sous corticaux:
- aire prémotrice 6, aires motrices supplémentaires, aire Pariétale droite.
- boucle Cervelet - Thalamus - Cortex pour la coordination.
- Les afférences sensorielles de la proprioception:
- les Fuseaux Neuro- musculaires et le système Gamma pour le reflexe myotatique.
- les Labyrinthes: Canaux semi-circulaires, Succules, Utricules, nerf vestibulaire.
- les voies Somesthésiques cutanées et articulaires de la propioception.
Le contrôle du regard, de l'équilibre tête tronc, de l'équilibre global.
II- Exploration de la posture.
Il existe un syndrome de déficience posturale qui s'exprime par une difficulté évidente à se tenir debout, cliniquement identifiable par une cohérence de signes, de symptômes et d'enregistrements stabilométriques.
1- exploration clinique
- le signe de Romberg à l'occlusion des yeux qui entraîne des oscillations avec chute vers l'arrière; sensibilisé par un pied devant l'autre ou par un support au sol en mousse.
- la ligne de gravité frontale et sagittale
- la station debout immobile (SDI)
- l'équilibre unipodal
- les épreuves dynamiques de marche sur place ou de marche aveugle
- la déviation des index.
2- exploration instrumentale: la posturographie
- statique (SDI) sensibilisée ou non
- dynamique sur plateforme de force motorisée ou sur plateaux instables.
3- résultats:
Il y a un centre d'application des forces au sol ou centre de pression qui se déplace, corrélé au centre de gravité; on mesure une position moyenne avec oscillations de basse fréquence qui augment avec l'âge.
On mesure l'orientation, la stabilité par le coefficient de Romberg, les oscillations.
Au final, ces plateformes de force, enregistrent le déplacement de la projection du centre de gravité d'un sujet debout immobile: on mesure la stabilité et l'orientation dans tous les axes.
LA SDI est anormale dans SEP, l'ataxie cérébelleuse avec modification du coefficient de Romberg et augmentation des oscillations; elle est normale dans la pathologie vestibulaire: on n'a pas besoin de l'oreille interne pour la SDI.
4-indications de l'exploration de la posture
- la pathologie neurologique: la SEP, les troubles Cérébelleux, les Neuropathies périphériques, les troubles de la sensibilité profonde.
- après amputation des membres inférieurs.
- les instabilités articulaires de cheville et de genou.
- les troubles rachidiens posturaux: scoliose, cyphose; les lombalgies.
- la iatrogénie (effets indésirables ) des médicaments: benzodiazépines (rivotril et tétrazépan ont vu ainsi leurs indications réduites à peau de chagrin).
- les états anxieux, la fatigue chronique.
- suivi après compensation par orthèses ou chaussures orthopédiques.
5- la posturométrie dynamique
- sur plateaux instables ce qui permet de mettre en évidence les différentes stratégies d'équilibration de cheville ++ ou de bassin.
- dans les centres spécialisés on utilise les plateformes de force motorisées comme l'équitest (cabine mobile montée sur verrins) ou un mouvement est imposé au sujet exploré: bascule rapide, translation brusque, oscillations de fréquence imposée avec associations à EMG de surface et enregistrement vidéo-électronique.
III - Equilibre et posture
L' équilibre est la fonction qui maintient la posture chez l'homme et donc la station debout et nécessite la stabilité du corps: centre de gravité à l'intérieur du polygone de sustentation.
1- Le contrôle nerveux cortico- sous corticaux:les centres nerveux de l'équilibre sont capables d'interpréter les différents influx transmis à partir des capteurs sensoriels périphériques et d'élaborer une réponse motrice adaptée par les différents systèmes musculo-tendineux, ostéo-ligamentaires, somatiques et oculaires.
La posture sera maintenue par la contraction des muscles striés antigravitaires permettant de garder l'équilibre avec rôle majeur de la stabilisation du regard et de la coordination oeil- tête- rachis cervical.
2- Les différents troubles
a- le diagnostic clinique par le test de Romberg : équilibre debout, yeux ouverts puis fermés pendant 30s; la station unipodale consiste à rester environ 5 s les yeux fermés sur une jambe; l'étude de la SDI et de la MARCHE.
b- le diagnostic paraclinique: la posturographie statique et dynamique, l'AQM (marche), les échelles fonctionnelles: Tinetti, Fukuda (étude des dérivations et des déplacements du centre d'inertie lors d'une épreuve de piétinement aveugle), Get up and go test (cotation de 1 à 5 de diverses actions simples, test le plus complet et le plus fiable), les examens vestibulaires et visuels, l'EMG, les potentiels évoqués, l'imagerie.
c- les étiologies: l'atteinte des récepteurs sensoriels; de la commande centrale; des contrôles supérieurs des noyaux gris, du cervelet et du cortex; la perturbation des effecteurs moteurs (paralysie oculomotrice, HMP, neuropathies périphériques.
Le Get up and go test: le sujet est assis confortablement sur un siège face à un mur (environ à 5m).
Il doit : 1 -Se lever; 2 - Rester debout 10 s; 3 - Marcher jusqu'au mur; 4 - Faire demi-tour sans le toucher; 5 - Revenir et faire le tour du siège; 6-S'asseoir de nouveau .
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