Les troubles de la gestuelle de l'adulte cérébro-lésé (apraxies et atechnies).

Les apraxies correspondent à une perte du geste (praxie) alors qu'il n'y a aucun trouble moteur, le sujet apraxique perdant ce qui permet de passer de la motricité au geste. Les atechnies sont une perte de l'analyse technique, l'homme n'est plus un Homo-Faber. 

Les apraxies sont de 2 types:

- soit incapacité de différencier les matériaux ou les taches (mettre de la mousse à raser sur la brosse à dent).

- soit incapacité de segmenter l'activité en unités (mettre le café en grain directement dans le filtre); ce n'est pas l'idée qui est altéré mais la réalisation technique ( ne savent pas quoi ou comment faire).

Ce sont des troubles de l'exécution intentionnelle d'un geste acquis, en l'absence de déficit moteur, sensitif ou sensoriel élémentaire, de mouvements anormaux et de détérioration intellectuelle. Tout se passe comme si le malade cérébro-lésé ne sait plus quoi faire en présence d'un objet qui n'est pas reconnu (perte conceptuelle) ou comment faire (difficulté dans l'exécution). La lésion siège le plus souvent dans les aires associatives du cortex pariétal avec participation du cortex frontal (aire 6) pour les gestes fins et successifs.

                   

Le terme d'apraxie gestuelle est un pléonasme, les praxies (du grec praxis = action) exprimant une capacité à exécuter des gestes adaptés à un but ou une manipulation réelle ou mimée d'objets. L'apraxie est d'expression bilatérale mais  peut être d'apparence unilatérale en cas d'hémiplégie.

I- LES DIFFERENTS TYPES D'APRAXIE

1-  les apraxies idéo-motrices: elles concernent des gestes significatifs : pantomimes (planter un clou), gestes symboliques (salut militaire), gestes expressifs (« V » de la victoire avec les doigts de la main) ou des gestes arbitraires: imiter certaines postures de l'examinateur (faire deux anneaux enserrés l'un dans l'autre avec le pouce et l'index de chaque main : apraxie réflexive).

 Le malade ne sait plus faire ou ne fait qu'approximativement et très maladroitement les gestes demandés.

 L'apraxie peut être uni ou bilatérale.

2- les apraxies idéatoires des gestes ayant un but: le malade ne sait plus manipuler des objets, par exemple manipuler des ciseaux, plier une feuille et la mettre dans une enveloppe, cacheter l'enveloppe, etc.

3- les apraxies constructives en 2D (hémisphère droit) et 3D (hémisphère gauche, organisateur des gestes): c'est un trouble de l'élaboration du dessin sur ordre ou sur copie. On demande au malade de dessiner une marguerite, une figure géométrique ou une bicyclette. La reproduction est très maladroite, faite de traits non cohérents, ou encore la perspective est perdue.  

Il arrive aussi que le malade essaie de recopier sur le modèle (phénomène du closing-in). On peut dans certains cas utiliser des figures complexes (figure de Rey):

4- les apraxies de l'habillage: le malade ne sait plus s'habiller (enfiler les manches d'un vêtement).

 Il peut utiliser la veste comme un pantalon ou enfiler un pull par-dessus la veste, etc.

5- les apraxies mélokinétiques des gestes fins et successifs:serrer le poing puis faire anneau entre pouce et index, par lésion de l'aire cérébrale 6 .

6- les apraxies kinétiques: les gestes de saisie d'un objet en fonction de sa taille sont inadaptés.

II- REEDUCATION DES TROUBLES PRAXIQUES
Les apraxies étant des troubles du geste en tant que moyen d'action ou d'expression, la rééducation est indispensable mais la récupération jamais totale; il va rester une gêne dans la vie quotidienne. C'est un travail avec des objets, guidé, par imitation puis en situation: beurrer ses tartines au petit déjeuner par exemple. L'apprentissage est court mais il n'y a pas de transfert sur la gestuelle qui n'a pas été entraînée.