Fractures du col du fémur

On classe les fractures du col du fémur en 2 catégories:

- les fractures cervicales vraies qui sont des fractures intra-articulaires

- les fractures trochantériennes qui sont extra-articulaires. 

Ces fractures du col du fémur, dont la prise en charge est différente, affectent 2 types de populations, l'une jeune avec mise en jeu du pronostic fonctionnel en cas d'inadéquation de la prise en charge, l'autre âgée ostéoporotique avec souvent déficiences multiples associées et pronostic vital engagé si à la suite d'une simple chute de leur hauteur, la prise en charge n'est pas rapidement efficiente.

I- Les fractures cervicales vraies

Un peu d'Anatomie: Structurellement l'extrémité supérieure du fémur est formée en grande partie par de l'os spongieux dont la disposition ogivale des travées osseuses présente un point de faiblesse à la partie médiane du col entre 2 zones fortes de la tête fémorale et les 2 corticales dont l'interne est un véritable arc boutant inférieur du col (A Patel), tandis que l'externe est beaucoup plus faible.

Sur le plan vasculaire, le col du fémur est mal irrigué par un système de type terminal précaire assuré pour l'essentiel par l'artère circonflexe postérieure qui est sectionnée par le traumatisme, l'artère cheminant entre os et capsule et pour 1/4 par la circonflexe antérieure, l'artère du ligament rond étant le plus souvent thrombosée; le risque potentiel de pseudarthrose et surtout de nécrose de la tête fémorale est donc élevé. 

Le diagnostic est clinique: examen local et général 

- douleur immédiate parfois atténuée, et craquement 

- impotence fonctionnelle totale avec impossibilité à se relever et à décoller le talon du lit si la personne est examinée dans son lit 

- déformation du membre inférieur lésé avec raccourcissement, adduction et légère flexion et rotation externe du pied 

- palpation exquise et douloureuse d'un trochanter qui peut être ascensionné. 

- recherche d'une complication vasculo-nerveuse ( pouls fémoral, nerf crural). 

- bilan rapide de l'état général (antécédents, tares, état cardio-respiratoire, état urinaire). 

Diagnostic confirmé par les radiographies du bassin de face + profil de hanche qui précisent

- le siège du trait de fracture: sous capital à la jonction tête-col, trans-cervical en plein col, basi-cervical.

- la direction du trait horizontal ou vertical de mauvais pronostic

- le déplacement présent ou non en coxa-vara (3/4 des fractures) ou en coxa-valga et appui possible trompeur; fracture engrenée et pénétrée ou non.

Classification de Garden:
- les types I et II sont stables
- les types III et IV sont  instables. 

Le traitement

1- chez le sujet jeune, le risque de nécrose céphalique et de pseudarthrose implique une réduction chirurgicale la plus anatomique possible et une fixation solide laissée à l'appréciation du chirurgien (2 vis en croix, enclouage du col, vissage centro-médullaire du col, etc, accompagnée parfois d'une greffe pédiculée de Judet afin de prévenir le risque de pseudarthrose.

2- chez la personne âgée, la meilleure des prise en charge consiste chez ces sujets fragiles à les mobiliser et donc à les opérer précocement après un bon inventaire de la morbidité et de les remettre en appui avec déambulateur et rééducation adaptée.

Les techniques chirurgicales d'arthroplastie chez la personne âgée sont laissées à l'appréciation du chirurgien orthopédiste. 

(les indications d'ostéosynthèses étant rarement posées et uniquement dans les déplacements en coxa-valga):

- fémorale pure (prothèse de Moore) avec usure du cartilage cotyloïdien

- intermédiaires avec articulation intra-prothétique entre tête et queue, limite l'usure du cartilage, la tête ne bougeant pratiquement plus et possibilité d'adjoindre un cotyle prothétique immédiatement ou en différé 

- totale qui remplace extrémité supérieure fémorale et cotyle.

II- les fractures trochantériennes

Elles sont les plus fréquentes (2/3) chez la personne âgée, à la suite d'une chute de sa hauteur sur un os fragile ostéoporotique.

Anatomiquement il n'y a pas de risque vasculaire; la fracture est extra-articulaire; le risque est représenté par le cal vicieux en cas de réduction imparfaite. 

Sur le trochanter, s'insère latéralement les muscles fessiers (moyen fessier ++), en arrière les pelvi- trochantériens qui sont rotateurs externes et le psoas, fléchisseur sur le petit trochanter.

Radiologiquement on différencie:

- les fractures cervico-trochantériennes (1/4): le trait suit la ligne inter-trochantérienne, le déplacement est en coxa- vara, elles sont en règle engrenée et stables après réduction et contention.

- les fractures per-trochantériennes simples en coxa-vara et engrenée sont des fractures stables ou complexes avec atteinte du trochanter et déplacement des fragments; elles sont instables et de contention difficile.

- les fractures trochantéro-diaphysaires par impaction plus violente détache un 3ème fragment diaphysaire volumineux; leur instabilité en fait des fractures à risque de déplacement secondaire, si le montage est défectueux.

Le diagnostic est radio-clinique avec des signes très voisins des fractures cervicales: douleur, craquement, impotence fonctionnelle totale, déformation, trochanter ascensionné, rotation externe du pied, raccourcissement. 

Le traitement chirurgical avec réduction soigneuse et fixation solide: 

- à foyer ouvert extra-médullaire, et risque infectieux et perte de l'hématome périostes 

(lame-plaque et montage rigide, clou-plaque Staca rigide, vis-plaque DHS à compression dynamique autorisant un glissement, triple vissage instable et fragile).

- à foyer fermé intra-médullaire, respecte l'hématome périosté et fracturaire, risque infectieux moindre, montage dynamique (clou gamma ou clou gamma long par voie antérograde, clou de Ender en éventail; enclouage fasciculé par voie rétrograde introduit par le condyle fémoral interne.

                                                                                                                                                                                                  clou gamma

Ce traitement chirurgical est le plus à même de réduire les complications locales et générales en particulier grâce à une mobilisation et une mise au fauteuil rapide, une rééducation progressive sans et avec appui avec suivi radiologique et consolidation au 90 ème jour.

La rééducation

1-Les fractures cervicales des sujets jeunes sont ostéo-synthésées. La durée du sans appui est variable et va de 2 à 6 mois. La consolidation est fonction du type de fracture et de la solidité du montage:

- si le trait est vertical, le risque de déplacement secondaire est élevé; l'orientation des vis intervient également.

L'appui ne sera autorisé qu'en fonction de la visualisation du cal sur les radiographies. 

2- Les fractures cervicales des personnes âgées sont traitées par arthro-plasties pour éviter la grabatisation. L'appui est précoce et souvent au 2° jour et en tous cas avant la fin de la 1ère semaine. Suivant le type de prothèse: céphalique, intermédiaire ou totale et la voie d'abord, les contraintes seront différentes afin d'éviter la luxation de prothèse ou la rupture de suture tendineuse. 

En effet le risque de luxation de prothèse est majeur jusqu'à 6 semaines et moindre jusqu'à 3 mois. 

Recommandations+++: 

- ne jamais croiser les jambes (adduction). 

- entrer et sortir du lit côté prothèse. 

- ne pas s'allonger du côté de la prothèse. 

- avoir un coussin d'abduction entre les jambes pour se retourner dans le lit+++ 

- ne pas s'asseoir sur un siège trop bas. 

Si intervention par voie postéro-externe, risques de luxation importants et interdiction absolue de flexion de hanche associé à adduction et rotation interne+++. Si intervention par voie antérieure, les risques sont nettement moindres; cependant il faut éviter extension de hanche et rotation externe. 

3- Les fractures cervico-trochantériennes sont l'apanage des personnes âgées et sont de traitement chirurgical: vis-plaque et enclouage de Ender autorisent un appui précoce prévenant les complications de décubitus. 

En cas de fractures instables ou complexes, le montage proposé souvent prothétique a pour but d'éviter la grabatisation et d'autoriser un appui précoce.