Injections de PRP en traumatologie sportive

                                          PRP sur lésion de la coiffe des rotateurs de l'épaule

Le PRP (Platelet Rich Plasma) est une préparation biologique dérivée du sang, riche en facteurs de croissance. Ces facteurs de croissance sont nombreux et se rencontrent principalement dans les plaquettes sanguines; ils interviennent dans la coagulation et participent à la réparation des tissus. ils sont obtenus à partir d'un concentré de plaquettes sanguines, que l'on injecte directement dans des lésions tendineuses en souffrance chronique (de nature fissuraires++, ou sur les entésopathies) que n'améliorent pas les traitements classiques habituellement utilisés et validés par la communauté scientifique médicale, mais aussi sur des lésions musculaires fraiches, entre les 3ème et 7ème jour, après évacuation à l'aiguille sous échographie de l'hématome musculaire pour tenter de raccourcir les délais de reprise sportive. Autres indications des injections de PRP, les lésions chondrales du genou, dans des lésions intra-articulaires chroniques pour lesquelles la visco-supplémentation par de l'acide hyaluronique (AH) n'a pas eu d'effet. Ne pas oublier que ces PRP sont des dérivés du sang et que leur utilisation est rigoureusement réglementée, les injections devant en théorie être faîtes dans la même  pièce ou ils ont été préparés, avec des règles d'hygiène draconiennes, afin d' éviter une contamination toujours possible. Le but de ces injections de PRP est de réparer les tissus altérés. Toutefois si ces injections ne présentent pas de risques quand toutes les bonnes conditions de préparation et d'injection sont réunies, leurs indications méritent d'être affinées et soumises à une évaluation rigoureuse (médecine par les preuves) afin d'arriver à un consensus méthodologique (techniques, dosage) et à une variation des protocoles sur des tissus qui ne sont pas identiques. Et le moins que l'on puisse dire, c'est que suite à la mise au point qui a eu lieu à l'INSEP à Paris, le 30/03/2018 à l'initiative des sociétés françaises de médecine et de traumatologie du sport dont je suis un des membres et alors que nous ne somment quand même pas les derniers venus, c'est toujours à peu près le grand n'importe quoi dans les indications et les protocoles, chacun dans son petit coin de France et de Navarre faisant sa petite sauce et comme dirait l'autre, Dieu seul arrive à reconnaître les siens. En ce qui me concerne, présent à ce colloque médical à l'INSEP, je retiens que ce qui est injecté est tout sauf des PRP (avis d'une éminente spécialiste Hématologiste), que l'injection de ce que l'on continue à appeler PRP et qui en réalité n'en sont pas, dans les suites immédiates d'un claquage musculaire aux alentours du 3 ou 4ème jour, et après évacuation sous échographie d'un éventuel hématome, n'occasionne certes pas de douleurs, mais ne raccourcit pas le temps de reprise sportive (Guillodo), que les injections dans un tendon rotulien ou d'Achille, structure qui ressemble à un mille-feuilles, ça fait très mal et que si l'on note un petit avantage des injections de PRP par rapport à l'Acide Hyaluronique dans les chondropathies articulaires ou dans l'arthrose du genou à son tout début, tout ça est très loin encore d'être considéré comme une méthode validée scientifiquement.

Historique
Logiquement dans les années 80, sur le modèle de l'hématome fracturaire autour duquel s'organise la consolidation osseuse physiologique, il  a été envisagé d’utiliser du sang pour permettre à des tendons ou à des muscles de se régénérer, cette méthode s'avérant plus efficace à long terme que les AINS ou les corticoïdes.

La première étape a été celle d'injections de sang autologue. Puis les chercheurs ont essayé de fabriquer des préparations de facteurs de croissance le plus concentrés possible.

De 30 à 60 millilitres de sang,  sont prélevés dans un tube spécial qui est centrifugé, permettant de disposer de 3 à 6 millilitres de plasma enrichi en plaquettes auquel est adjoint du bicarbonate de sodium à 8,4 %.

La préparation ainsi obtenue est de 300 à 500 fois plus concentrée en plaquettes que le sang complet et sera  réinjectée dans les 30 minutes qui suivent.

Modalités de traitement

Les injections intra tendineuses de plasma enrichi se font au niveau de la lésion chronique autour des fibres lésées; elles sont guidées par échographie et souvent réalisées par nos confrères radiologues. Ces injections habituellement douloureuses sont précédées par une petite anesthésie locale du site à injecter.

Suivant les auteurs et la sévérité de la lésion chronique, de une à trois injections sont nécessaires,  injections suivies d'une période de repos de quelques semaines.

Les indications en traumatologie sportive
Elles sont essentiellement représentées par les tendinopathies sévères (Achille, épicondyliens, coiffe des rotateurs, tendon rotulien) et les lésions musculaires chroniques intrinsèques (claquages) pour lesquelles l’injection de plasma enrichi doit être précoce. Sous contrôle échographique, l’hématome est ponctionné et remplacé par du plasma enrichi. L’objectif étant d’obtenir la formation d’un tissu de cicatrisation plus rapide et de meilleure qualité.

Certains chirurgiens orthopédistes les incorporent dans le protocole opératoire des réparation de coiffe des rotateurs de l'épaule et même lors de reconstruction du LCA du genou.

De nombreuses études sont en cours pour préciser et valider ces technique qui n'ont pas fait l'objet de mise en garde par l'AMA (Agence Mondiale Antidopage) qui dès 2010 a autorisé ces méthodes pour les tendons et en janvier 2011 pour les muscles.
Il n’y a pas actuellement d‘éléments pour conclure que ces procédés sont utilisés afin d’amélioration de la performance et rien n'indique qu'il faut les interdire ou les réglementer.

Dans une revue de la littérature, Guglielmetti relève qu'en traumatologie du sport,  nombreuses sont les études afin de démontrer l’efficacité des injections de PRP dans les lésions musculaires, les tendinopathies chroniques et dans de nombreuses indications chirurgicales.

Dans les tendinopathies épicondyliennes, Al Mishra et Pavelko, Edwards et Calandruccio ont inclus des patients en échec de traitements  incluant la kinésithérapie, les infiltrations et la contention. Le diagnostic d'épicondylite est confirmé par une IRM ou une échographie. 
Le traitement par PRP est toujours suivi du protocole habituel de renforcement musculaire excentrique avec retour progressif aux activités en 6 à 8 semaines.

L’étude de Mishra et Pavelko en 2006 a inclu 20 patients, dont 15 traités par PRP et 5 pour le groupe contrôle traités par la seule injection d’un anesthésique local. 
Dans le groupe traité, il note 60% d’amélioration à 8 semaines, 81% à 6 mois, 93% en fin de suivi (12-38 mois).

Edwards et Calandruccio en 2003 rapportent 79% de bons résultats sur une étude incluant 22 patients traités par du sang total non centrifugé, sans groupe contrôle.

Les  tendinopathies achilléennes avec échec des traitements conservateurs (25 et 45% selon les études), offrent au PRP une prometteuse alternative au traitement chirurgical.

La tendinopathie corporéale générée par des micro-traumatismes répétés sur une zone hypovascularisée, conduisant parfois à la rupture. L’hypothèse que le PRP pourrait permettre la revascularisation et améliorer la cicatrisation tendineuse est retenu. 

R.J. de Vos  dans une étude randomisée en double-aveugle, avec un groupe traité de 27 patients et un groupe contrôle traité par solution saline, ont obtenu des résultats similaires dans les 2 groupes.

Mikel Sanchez a publié une série en 2007 utilisant le PRP comme adjuvant chirurgical dans la rupture du tendon d’Achille; Miquel est sans doute celui qui a le plus travaillé et publié sur cette technique dans des indications diverses et en particulier les tendinopathies du genou et la pubalgie chronique et avec des résultats tellement probant qu'il est devenu une référence parmi les médecins du sport espagnols, consulté par les plus grands champions de son pays et très récemment par le tennisman et numéro 1 mondial Rafael Nadal qui n'arrivait pas à guérir d'une tendinopathie rotulenne particulièrement coriace qui l'a tenu éloigné des cours de tennis pendant presque 1 année .

La fasciite plantaire a fait l’objet d’une publication par Barret et Erredge en 2004  sur une petite série de 9 patients résistants au traitement médical habituel, injectés sous contrôle échographique et obtient 77,9% de guérison à 1 an, sans groupe contrôle.
Le traitement médical n’incluant pas le traitement par ondes de choc extracorporelles qui donnent d‘excellents résultats et qui devrait être un préalable au PRP.

La tendinopathie patellaire chronique ou jumper’s knee est une pathologie sportive invalidante; dans cette indication, technique moins invasive et avec des suites courtes, le PRP peut présenter une alternative intéressante à la chirurgie dans ces tendinopathies résistantes au traitement médical incluant physiothérapie, massage transversal profond (MTP), AINS et travail dynamique excentrique de Stanish.

Sanchez et col ont étudié de manière prospective, l’efficacité de l‘injection intra- articulaire de PRGF dans la gonarthrose sur 30 patients comparés à un groupe contrôle de 30 patients traités par l’injection intra articulaire d’acide hyaluronique, à raison de 3 injections à une semaine d’intervalle, obtenant 33,4% de résultats positifs sur la douleur à 5 semaines dans le groupe PRGF et 10% dans le groupe acide hyaluronique. Les effets bénéfiques à 6 et 12 mois n’ont pas été analysés, relativisent l’intérêt de cette étude.
Yoann Bohu, chirurgien orthopédique et médecin du Racing -métro rugby a établi un catalogue des indications chirurgicales du PRP et semble assez critique sur cette technique:

- os: oncologie maxillo-faciale, dentisterie et orthopédie: perte de substance osseuse, pseudarthrose, ostéonécrose aseptique, pathologie de la douleur, ostéotomie tibiale de valgisation);

- tendon : tendinopathies, en cas d’échec du traitement médical , ruptures tendineuses et ligamentoplasties

- peau : perte de substance ( ulcères)

- cartilage : traumatologie et arthrose.

Une étude argentine datant de 2008 a présenté des résultats intéressants au niveau des lésions ligamentaires. Le PRP a été injecté dans le tunnel osseux des ligamentoplasties;  les images IRM ont montré une amélioration du signal osseux et de la jonction os-tendon, avec une récupération anticipée.
 Il convient toutefois de rester très prudent en matière de reprise précoce, s’agissant d’une population hétérogène entre sportif de haut niveau et sportif tout venant qui n’ont pas le même délai de récupération. C’est d’ailleurs le biais majeur de cette étude. De manière générale, sur la ligamentoplastie, la galénique est inadaptée pour le moment.
Un autre résultat intéressant concerne la prise de greffe, sachant qu’un des écueils de cette prise  os-tendon-os est la douleur résiduelle sur le tendon. 
Une étude milanaise a récemment montré une diminution de la douleur à un an chez les patients traités au PRP. En revanche, aucun élément significatif n’a été mis en évidence sur les autres critères de reprise (fonctionnels, mobilité).

Sur le plan cartilagineux, un travail datant de 2009 a permis d'observer une amélioration, à 18 mois, des patients souffrant de chondropathies focales.

Concernant la peau, des cas rapportés d’ulcération ont montré que l’utilisation du PRP à répétition conduit à une cicatrisation. En revanche, son efficacité n’est pas démontrée sur le cartilage post traumatique.
Dans le service du Pr Catonné (orthopédie et traumatologie de la Pitié Salpétrière), une étude en 2009 sur 19 patients, qui avait pour objectif d’évaluer l’efficacité du PRP sur la tendinopathie d’Achille et la tendinopathie rotulienne.avec protocole identique pour tous les patients. Les injections de PRP n’ont donné lieu à aucune complication. Les résultats sont les suivants:

- aucun effet sur 4 patients.

- effet temporaire sur 13 patients et dégradation secondaire six à huit semaines après. 

Autre étude sur 14 patients souffrant de Jumper’s Knee, d’une rupture du tendon d’Achille et d’épicondylites, qui ont été injectés  à trois semaines d’intervalle: aucun effet clinique à court terme.
 De manière générale, aucune amélioration par le injections de PRP sur des lésions  à un stade irréversible  relevant de la chirurgie.

 Conclusions de Bohu: " L'efficacité réelle du PRP et son intérêt sur les reprises sportives précoces ne sont pas démontrées. Si l’information médicale est très riche en biologie cellulaire et tissulaire, elle est très pauvre au niveau clinique. Sept questions fondamentales restent en suspens: le volume par injection, la préparation, l’activation, la technique, le temps de l’injection après blessure, l’injection unique ou non, et le protocole après injection. Enfin, la difficulté à informer le patient sur l’utilisation du PRP est prégnante compte tenu de la littérature disponible qui, bien souvent, met en avant l’intérêt de cette pratique alors que ses limites cliniques et ses limites dans les indications chirurgicales sont très grandes".

Le Palois Marc Bouvard, chef de service de Médecine du sport au C.H. de Pau est également un très fin connaisseur des indications d'injections de PRP qu'il recommande dans les lésions chroniques tendino-musculaires et dans bien d'autres indications comme par exemple les lésions chondrales résistantes à l'acide hyaluronique.
Voici ce qu'a écrit Marc Bouvard: " En traumatologie du sport, certaines lésions, de par leur siège, leur nature ou leur taille, constituent un difficile challenge pour le thérapeute. L’évolution de ces lésions peut dépasser 6 mois et conduire à un traitement chirurgical. On peut notamment citer les tendinopathies rebelles au traitement classique, les ruptures partielles de tendon, certaines lésions musculaires graves.Les chirurgiens assurant la reconstruction de la face puis les chirurgiens-dentistes et stomatologues ont expérimentés puis utilisés depuis une décennie des « patchs » de sang total puis de plasma puis enfin une fraction de ce plasma riche en facteurs de croissance afin de favoriser la régénération de certains tissus."
Plus récemment, de nombreuses équipes européennes, nord-américaines et asiatiques ont mis au point l’utilisation des PRGF dans les lésions de l’appareil locomoteur. A présent, l’état des connaissances de cette technique, le recul de plusieurs années dans de nombreuses équipes, doit nous inciter à amener ce traitement à la portée des patients et à inclure l’utilisation des PRGF dans nos stratégies de médecine et chirurgie du sporLes plaquettes sanguines sont produites par la moelle osseuse et connues de tous pour leur rôle indispensable dans l’hémostase primaire. Mais elles recèlent aussi d’importantes propriétés concernant la cicatrisation et la régénération des tissus lésés grâce à la libération de granules très riches en facteurs de croissance multiples. Le principe thérapeutique est relativement simple. La technique vise à isoler du sang du malade la fraction du plasma la plus riche en plaquettes. Cette étape nécessite un travail en milieu stérile (habillage chirurgical, hôte à flux laminaire). Le PRGF du patient est activé puis lui est réinjecté sur et autour de sa lésion.
Le chirurgien marseillais Michel Assor a également une grande habitude d'injecter des PRP dans les chondropathies du genou. En dessous son témoignage:
"Le PRP est un concentré de plaquettes d’environ 5 fois supérieur au taux normal, obtenu par centrifugation de sang autologue, prélevé sur le patient, environ 60cc, qui permet d’enlever les autres composés du sang, globules rouges et blancs. On l’obtient aussi, mais en volume moindre, après centrifugation de moelle osseuse. Le PRP a des propriétés cicatrisantes par ses facteurs de croissances.
Ces plaquettes (responsable de la formation de caillots lors de la coagulation sanguine) libèrent, au contact de la lésion ostéocartilagineuse du genou, ou des lésions ligamentaires et tendineuses, une douzaine de puissantes protéines contenues dans les granules alpha des plaquettes, relâchées lors de l’activations des plaquettes, et responsables de la cicatrisation tissulaire.
Le PRP peut accélérer le processus de cicatrisation de l'arthrose du genou : des lésions du cartilage et méniscale ; du ligament ou de tendons, seul ou associé avec les cellules souches, en raison de la présence de facteurs de croissance essentiels incluant : platelet-derived growth factor (PDGF), transforming growth factor beta (TGF beta ), etc… stimulant la formation des vaisseaux, des cellules osseuses, cartilage, etc… Le PRP est sous forme liquide.
Il peut être transformé sous forme de gel : Platelet Gel, en 5 secondes, en le mixant avec un mélange de thrombine et de chlorure de calcium, permettant aux puissants composants cicatrisants de rester en place lors de l’application. Le platelet Gel est utile dans certains cas cliniques.

 L’injection de PRP :
-  se fait sous légère sédation.
- préparation aseptique de la zone d’injection.
- dans l' arthrose du genou ou de la hanche) : l’injection est faite en intra-articulaire.
- lésions ostéoligamentaires ou tendineuses : injection de PRP directement sur la zone lésée; l'injection se fait parfois sous contrôle échographique si la lésion est profonde, permettant l'injection directe du produit dans la lésion.
- après 10 minutes environ de repos, le patient retourne à domicile.
Des gestes sont parfois associés et recommandés par le chirurgien, selon les cas: 
- arthroscopie du genou pour microperforations des lésions défect de cartilage, stimulant avec le PRP la croissance du cartilage;
- avivement osseux ou scarifications en sous cutané, dans les lésions de tendinite chronique
 Suivi post-injection :
Une douleur passagère est possible la première semaine après l’injection.
Le contrôle se fait à 3 – 4 semaines ; on détermine si une nouvelle injection est indiquée. En pratique, de 1 à 3 injections peuvent être nécessaires, à 1 mois d’intervalle. "

Récemment notre excellent confrère Jean-Yves VAN DEN STEENE, Médecin des équipes de France de cyclisme sur piste, médecin attaché INSEP, praticien à l’IAL Nollet a fait une mise au point sur les indications médicales actuelles des PRP en médecine du sport, sur les problèmes musculo-tendineux et articulaires:

Il rappelle que:

- la cicatrisation tissulaire passe par quatre phases obligatoires: phase hémorragique, phase inflammatoire, phase proliférative et phase de remodelage/maturation. Le moment auquel le PRP doit être utilisé reste en l’occurrence une énigme. 

- l’utilisation des facteurs de croissance donne lieu à plusieurs techniques, avec des préparations différentes, des volumes de sang différent, le nombre de tours et de centrifugations différents, pour obtenir des volumes finaux du concentré plaquettaire oscillant entre 4 et 30 millilitres. Tout cela rend difficile les interprétations d’études. A noter que plusieurs kits sont disponibles, pour un coût allant jusqu'à 600 euros. Les injections se font exclusivement in situ. La sécurité technique est une nécessité. 

- dans les lésions musculaires aigues: après une ponction première de l’hématome lésionnel sous échographie, le concentré de facteurs de croissance plaquettaires est réinjecté en lieu et place. Ce geste est généralement réalisé entre la 24ème et la 72ème heure. Un repos dans les dix jours suivants est recommandé avant le début de la rééducation. Les retours d’expériences montrent une diminution de moitié du temps de reprise sportive, sans fibrose ni rechute. Le suivi échographique des lésions traitées par PRP a permis d’objecter la cicatrisation dès le 8ème jour. La baisse notable de la vascularisation au contour de la lésion intervient au bout de trois semaines environ. 

A noter que ce traitement ne fait pas consensus au niveau de la technique et du dosage, et qu’il n’existe pas de sujet ou groupe contrôle. 

- dans les lésions tendineuses uniquement chroniques et les enthésites: on se dirige de plus en plus vers un nombre d’injections entre 1 et 3, avec des fréquences allant de 10 jours à un mois. 

En revanche, le PRP n’a a priori pas sa place dans la tendinopathie aigue sans lésion avérée. De même, une étude menée par J.VOS n’a montré aucun effet sur la structure échographique tendineuse et la vascularisation chez 54 patients porteurs de tendinopathie chronique de la portion moyenne du tendon calcanéen. 

- dans les lésions chondrales (cartilagineuse) évoluées, les études sont lourdes, difficiles à mettre en place et coûteuses. Les derniers résultats disponibles montrent un effet certain des PRP sur le cartilage et sont malheureusement issus d’une seule et unique étude. 

- dans les lésions méniscales chroniques, l’utilisation des PRP est connue, sans qu’il existe d’études relatant les résultats.

- dans les lésions ligamentaires de la cheville, des essais sont en cours.

Conclusion de Van den Steene: il précise que déjà en 1998, Woo avait spécifié que la réponse in vivo des facteurs de croissance était fonction de la dose et de leur nombre. Aujourd'hui encore, continuent de se poser des questions sur les techniques et les dosages, qui ne sont jamais les mêmes. De surcroît, quid des protocoles de rééducation post injection ? Sur l’innocuité de ce traitement, après dix ans de recul sur son utilisation en implantologie, il semblerait que le risque de carcinogénèse puisse être écarté, bien que peu d’études aient été réalisées à ce sujet. 
Ce qu'il faut retenir:

Dans le monde entier et apparemment sans risques majeurs, de nombreuses équipes médico-chirurgicales utilisent avec succès les injections de PRP dans les lésions tendino-musculaires (en ce qui concerne les tendinopathies, les injections sont indiquées à partir du stade clinique 3 de Blazina avec lésions irréversibles de type fissuraire et les entésopathies  et ostéo-articulaires chroniques (chondropathies) que la pharmacopée classique et l'acide hyaluronique, en attendant le Chitosan), associé à de la kinésithérapie n'ont pas réussi à stabiliser. Mais les indications de ces injections de PRP n'étant pas véritablement, soumises au crible de la médecine par les preuves (études randomisées en double aveugle), elles ne peuvent pas encore emporter définitivement l'adhésion de toute la communauté médicale. Le risque est grand alors de continuer à donner des illusions de guérison aux nombreux candidats affectés par ces pathologies chroniques qui collent aux basques des sportifs comme le sparadrap aux doigts du capitaine Haddock, dans les aventures de Tintin et l'affaire Tournesol. Il serait alors grand temps d'arrêter que chacun dans son coin fasse sa petite sauce et pense qu'il détient la vérité. Une conférence sur le sujet avec un panel d'expert pour arriver à un consensus méthodologique sur l’utilisation des PRP (techniques, dosage), varier les protocoles face à des tissus qui ne sont pas les mêmes, est une évidence. Démontrer aussi que le gain des injections de PRP est réel après un certain recul et que ce soin médical nouveau qui utilise la science médicale dans la vie de l’athlète, en plus d'être indispensable à court et moyen terme, ne couvre pas des techniques d'entraînement parfaitement délétères pour les muscles, les tendons et les articulations ou tout procédé illicite d'amélioration de la performance contraire à l'éthique sportive. 

Nous rappelons qu'une étude randomisée en double aveugle est une démarche expérimentale utilisée en recherche médicale et notamment utilisée pour évaluer l'efficacité d'une démarche clinique ou d'un traitement. Le rôle d'un tel protocole, relativement lourd à mettre en place, est de réduire au mieux l'influence sur la ou les variables mesurées que pourrait avoir la connaissance d'une information (utilisation d'un produit actif ou d'un placebo, par exemple) à la fois sur le patient (premier « aveugle ») et sur l'examinateur (deuxième « aveugle ». Elle est la base de la médecine fondée sur les preuves.
La société Arthex Bio Systems commercialise des PRP qui ont retenu toute mon attention. Leur emploi dans les tendinopathies fissuraires semble faire l'unanimité. J'attends d'en savoir davantage, pour pouvoir les recommander sans restriction.