Un médecin du sport vous informe: 2014/05

L'épaule est une des régions anatomiques les plus touchées par les microtraumatismes répétés de la vie professionnelle ou sportive, les lésions intéressant le plus souvent

- les tendons de la coiffe des rotateurs
- les nerfs grand dentelé de Charles Bell et sus scapulaire
- le bourrelet glénoïdien.

Biomécanique

L' épaule est une articulation très peu congruente, taillée pour la mobilité et donc exposée en dehors de tout épisode aigu de luxation, à l'instabilité potentielle quelle soit cliniquement franche (EDI) ou quelle soit fruste par modification du rythme scapulo- huméral; elle se présentera alors comme une épaule conflictuelle secondaire à des modifications des conditions de passage de la coiffe dans le défilé sous-acromial par insuffisance de centrage de la tête humérale.

En effet, dans le mouvement d'élévation du bras en rotation interne, il se produit une élévation de la scapula (rythme scapulo-huméral) avec rapprochement de la ligne médiane, puis changement d'orientation tel que le trochiter protégé par la bourse sous- acromiale s'échappe en glissant sous l'auvent ostéo-fibreux.

Le centrage de la tête humérale est alors essentiel sous peine de voir la grosse tubérosité, la bourse sous acromiale et la coiffe superficielle, frotter contre l'auvent ostéo-ligamentaire plutôt étroit dans sa partie antérieure.

La bonne harmonie du geste résulte donc de l'action combinée des différentes structures péri articulaires assurant la coaptation:

par un barrage antérieur :

- non pas tant la capsule avec ses solutions de continuité antérieures

- mais en partie par les ligaments de renforcement antérieurs: non pas le ligament coraco-huméral qui est suspenseur mais plutôt le faisceau inférieur du ligament gléno-huméral antérieur tendu dès que le bras est à 90°ou en rotation externe.

- essentiellement par le muscle Sous Scapulaire qui vient se plaquer contre la partie antérieure de l'articulation et s'oppose à la rotation externe

- également par le tendon du long biceps (TLB) en position intracapsulaire qui plaque la tête humérale contre la glène dans l'abduction et en cas de traction axiale coude tendu et à I'origine des SLAP lésions de son insertion terminale: le testing du long biceps (test de GILCRIST) est à faire aussi en abduction car le TLB est aussi abducteur.

Le TLB en l'absence de sésamoide subit également une grosse fatigue mécanique au niveau de la coulisse bicipitale, avec altération progressive de ses fibres et rupture possible ou tendinopathie le plus souvent exsudative ; il perd également beaucoup d'efficacité en rotation interne ou sa portion terminale ainsi que l'ensemble du ligament glénohuméral antérieur sont détendus; tandis qu'il a son efficacité maximale en position intermédiaire et en rotation externe du bras (c'est donc en RI qu'il y a le moins de freins et donc le plus d'amplitude et de frottement).

- plus à distance agissent : le muscle court biceps en s'appuyant sur la coracoide qui hisse la tête humérale vers le haut.

les autres muscles : long triceps,coraco-brachial et deltoide qui s'opposent à la luxation vers le bas de la tête humérale.

- interviennent aussi les autres rotateurs internes et aussi les adducteurs d'épaule que sont les muscles Grand rond - Grand dorsal - Grand pectoral et il faudra veiller à leur souplesse.

par un barrage postérieur essentiellement dévolu aux muscles de la coiffe et en particulier :

- au Sus épineux qui est abducteur et abaisse et recentre la tête humérale.

- au Sous épineux moteur de la rotation externe, mais aussi coaptateur postérieur; ils ajustent l'action du Deltoïde, moteur principal de l'abduction, quand celui ci est insuffisant ou au contraire très puissant et raccourci attirant vers le haut la tête humérale sous l'auvent acromio-coracoidien.

Ce centrage est impératif dans 3 positions de grande vulnérabilité :

- à l'armé du bras en rétropulsion horizontale - rotation externe ( RHRE) avec accélération par les muscles postérieurs et freins antérieurs.

- à la fin du geste en adduction horizontale - rotation interne : (AHRI)avec accélération par les muscles antérieurs et freins postérieurs.

- en traction axiale à grande vitesse ou avec charge coude tendu (javelot / haltérophilie) avec stabilisation par les tendons du Long Triceps et du Long Biceps.

Les 10 commandements de l'épaule douloureuse micro-traumatique.

Se rappeler qu' en matière d'épaule micro-traumatique:

1 - Sans une connaissance précise de l'anatomie il ne peut y avoir de bonne clinique +++

2 - De même une connaissance de la physiologie de l'épaule est également indispensable en particulier dans les indications ou les techniques de médecine manuelle sont déterminantes.
Articulation la plus mobile avec ses 3 axes de travail et ses 3 degrés de liberté articulaire et potentiellement la plus instable de l'organisme, servant à orienter la main dans les 3 plans de l’espace dans un but de préhension et de grimper, l’épaule est un SAMA (système articulaire mécaniquement asservi) qui englobe la ceinture scapulaire, son espace de glissement omo-thoracique, l'articulation gléno-humérale et son espace de glissement sous-deltoïdien qui fonctionnent non pas successivement, mais concomitamment grâce à l’action combinée des 19 muscles de la ceinture scapulaire sur les 54 que comportent le membre supérieur agissant sous la forme de 25 couples de rotation fonctionnant comme un seul muscle, si bien que d’une part la terminologie anatomique distinguant des mouvements de flexion-extension, d’abduction -adduction, d’élévation-abaissement et de rotation interne et externe s’avère tendancieuse, la mobilité en rotation constituant le seul substrat mécanique et que d’autre part les contraintes mécaniques que subit l’épaule sont telles que beaucoup d’épaules instables trouvent leur explication dans une désynchronisation musculaire.
3 -Le motif de consultation en pathologie micro-traumatique de l'épaule est le plus souvent la douleur mais aussi une perte d'efficacité du geste avec baisse de la performance professionnelle ou sportive. Cette douleur peut être de localisation :

- cervico-trapézienne et sans irradiation, si la lésion est scapulo-thoracique,

- ou gléno-humerale antérieure ou postérieure en cas d'atteinte scapulo-humérale avec irradiation descendante, qui peut faire penser à une névralgie cervico-brachiale; cette douleur peut s'associer à des signes d'accompagnement comme des fourmillements ou la sensation de bras mort dans le cadre d'une EDI (épaule douloureuse et instable).

4 - Nous avons 2 types d'épaules douloureuses mais stables dont une majoritaire en nombre est l'épaule conflictuelle avec ou sans tendinopathie:

- anciennement dénommée épaule en 4 maux de de Sèze (épaule douloureuse simple, épaule enraidie, épaule pseudo paralytique, épaule gelée)
- ensuite décrite par Neer avec ses 3 stades ( impigement syndrome, tendinopathie dégénérative, rupture) et son test anesthésique préalable en sous - acromial et touchant les sujets entre 25 et 40 ans.

Stade 3 de Neer : rupture de coiffe

- actuellement on sait que ce qui fait mal dans un conflit ce sont les bourses sous- acromiale ou sous-coracoidienne anatomiquement très adhérentes aux tendons ce sont donc des tendino-bursites, avec une symptomatologie en 3 tableaux qui ne se succèdent pas forcément: bursite seule sans signe de tendinopathie, tendinopathie théoriquement superficielle mais le plus souvent profonde par dégénérescence primaire, rupture totale ou partielle.
Cette majorité d'épaules douloureuses dites conflictuelles sont:

- primaires par passages répétés.
- mais le plus souvent secondaires:

a- à une altération de l'anatomie du tendon (celui du sus épineux est particulièrement fragile par défaut de vascularisation de son insertion terminale sur la facette supérieure du

trochiter avec signes de tendinopathie mais sans signes de conflit)

b- ou à des modifications des conditions de passage dans le défilé sous acromial par déficit de fixation scapulaire le plus souvent fruste par étirement répété du nerf grand dentelé et sans signes cliniques patents (ne pas hésiter à faire exécuter plusieurs dizaines de mouvements spécifiques pour fatiguer le muscle)

c- ou par instabilité antérieure occulte et ou contexte d'hyper-laxité globale

On distingue 3 sortes de conflits :

a- le conflit Antéro Supérieur (A/S) le premier décrit et le plus typique "Impigement syndrome de Neer" : cliniquement il y a positivité des tests de Neer et de Yocum et parfois Hawkins.

conflit A/S

b- le conflit Antéro Interne (A/I) plus diffus que le précédent et favorisé par l'instabilité antérieure avec tests de Hawkins et d'Adduction Horizontale-Rotation Interne, ce dernier commun avec la pathologie A/C.

conflit A/I

c- le conflit Postéro Supérieur (P/S) de Walch et Jobe (lanceurs en athlétisme++) d'individualisation récente arthroscopique en position d'armé du bras avec conflit trochiter / coiffe profonde contre glène et bourrelet postéro- supérieur de la glène de l'omoplate et manoeuvre d'appréhension douloureuse qui disparaît au test de recentrage avec poussée inverse d'avant vers l'arrière (Relocation test de Jobe).

conflit P/S

5- L'autre type d'épaule douloureuse et stable est l'épaule neurologique:

a- par souffrance du nerf sus-scapulaire qui naît de la face postérieure du tronc primaire supérieur du plexus brachial ; il se trouve lésé le plus souvent dans la partie haute de son trajet au niveau de l'échancrure coracoïdienne; parfois la lésion porte sur la partie basse de son trajet (répercussion sur le seul muscle sous épineux) au niveau de l'épine de l'omoplate (échancrure spino - glénoidienne).

Ces lésions nerveuses sont dues :

- à des étirements répétés (mais parfois après un geste brutal)

- ou à un kyste postérieur d'origine capsulaire ou en provenance du bourrelet glénoidien postérieur (vu en arthro IRM).

La symptomatologie douloureuse habituellement brutale mais avec retentissement fonctionnel fruste au départ est souvent de diagnostic retardé.

L'évolution de cette épaule douloureuse chronique avec douleur postérieure se fera progressivement vers l'amyotrophie visible à l'inspection, la faiblesse patente aux manoeuvres de Jobe et en rotation externe coude au corps (RE1) mais sans signe du portillon (à différencier de la rupture tendineuse ou le signe du portillon est positif avec rappel automatique alors que dans la faiblesse neurologique, la position du bras est maintenue et il n'y a pas de rappel automatique en rotation interne).

b- par lésion du nerf grand dentelé de CHARLES BELL: long de 16 à 20 cm, c'est une des 7 branches postérieures du plexus brachial destiné aux muscles de la paroi postérieure de I'épaule; il naît par 2 racines distinctes de C5 et de C6 puis descend verticalement en arrière du plexus brachial, puis sur la paroi latérale du thorax (ou il se coude sur la 2ème côte avec accentuation inspiratoire) appliqué contre le muscle grand dentelé ou il se distribue.

Étiré de façon brusque ou progressive la symptomatologie douloureuse postérieure vive, s'amende en quelques jours pour laisser place à une épaule progressivement déficitaire avec fatigabilité, perte d'efficacité du geste, manque de force, maladresse, et douleur nocturne. Le diagnostic devient évident mais assez tardivement lorsque l'omoplate décollée (scapula alata) fait une saillie nette, avec ascension et rapprochement de la ligne des épineuses de son angle supéro-interne, et rotation anti-horaire de la pointe (à différencier du décollement de l'omoplate par atteinte du trapèze supérieur avec éloignement de l'omoplate de la ligne des épineuses).

6 - Il y a 3 types d'épaules douloureuses et instables (EDI)

a/- l'EDI: rebord glénoïdien antérieur et inférieur, bourrelet (labrum), ligaments gléno-huméraux sont des structures anatomiques de la SH particulièrement exposés dans les sports comportant un armé du bras: javelot++ en athlétisme, service au tennis, smash au volley-ball, tir au hand. Leurs lésions correspondent à ce que l'on appelle" l'épaule douloureuse et instable" (EDI) dont le début est cliniquement brutal dans la majorité des cas. Plus rarement, la douleur apparaît progressivement et se manifeste après l'activité sportive.

L'intensité des douleurs est variable, allant d'une simple gêne passagère à une douleur vive et la gêne fonctionnelle est plus ou moins grande. La poursuite du sport est possible mais contrariée pour certains gestes dans leur amplitude ou dans leur vitesse d'exécution. Elle peut devenir suffisamment importante pour obliger le sujet à modifier son geste et même à interrompre complètement son activité.

On décrit trois formes cliniques

- les formes douloureuses pures relevant d’un traitement médical et kinésithérapique. Si échec, traitement arthroscopique.

- les formes instables, s’accompagnent plus ou moins de douleurs, avec une laxité clinique et des signes radiologiques relèvent d’un traitement chirurgical par intervention de Latarjet (butée).

- les instabilités fonctionnelles sans signes radiologiques, de traitement conservateur, ou en cas d’échec d’un agrafage sous arthroscopie, ou d’une butée.

Le diagnostic est radio-clinique: positivité des manœuvre d’appréhension en ABD-RH et laxité G/H au test de Rodineau. Radios suivant le protocole de Bernageau (3 clichés de face et 1 ou 2 profils glénoïdiens) = lésion du rebord glénoïdien antérieur et inférieur (visière de la casquette). L'arthro-scanner visualise en entier le labrum (EDI = lésion inférieure), la capsule et les ligaments gléno-huméraux.

mise en évidence d'une fracture du rebord antérieur et inférieur de la glène de l'omoplate (visière de la casquette) chez un lanceur de javelot avec signes cliniques d'EDI

Le traitement va consister à améliorer la stabilité de l'épaule par le renforcement musculaire et la rééducation proprioceptive ou par la chirurgie.

b/- les 4 SLAPS lésions de SNYDER (découverte d'arthroscopie) intéressant le TLB (tendon du Long Biceps) et ses attaches terminales avec le bourrelet supérieur antérieur et postérieur entre 1 heure et 13 heures et dont l'adhérence discontinue physiologique à la glène est très proche des stades 1 et 2 mais avec signes d'instabilité sans laxité et test Palm - up sur le long biceps positif. On les rencontre ++ chez le lanceur de javelot en athlétisme, lors de la phase intermédiaire de traction avec coude tendu.

SLAP1

c/- l'instabilité du TLB (tendon du long biceps) dans sa gouttière anatomique avec ressaut antérieur. Fréquente chez les lanceurs en athlétisme.

7 - Face à une épaule douloureuse, le médecin consulté applique la règle des 3 M +++ de la Pitié Salpétrière:

a/ quel malade?: quel est son profil, sa volonté de guérir y compris celle d'accepter une éventuelle intervention chirurgicale.

b/ quelle maladie? : bien appréhender le mécanisme lésionnel, faire une bonne évaluation clinique qui guidera au mieux l'imagerie complémentaire.

c/ quel médecin ou chirurgien? : conservera jusqu'à son terme la conduite du traitement pour un dénouement satisfaisant.

8 - Il y a un préalable clinique d'importance, celui d'éliminer une capsulite

en effet la présence d'un schéma capsulaire avec limitation globale des amplitudes tant en actif qu'en passif, portant successivement sur
- l'EA (élévation antérieure)
- puis la RE (rotation externe 1) coude au corps
- puis l'Abduction en bloquant l'omoplate -
- puis la RI (rotation interne) main dos, rend l'examen physique in-interprétable.

9 - Il ne faut pas hésiter à pratiquer une infiltration de corticoïde, d'abord sous acromiale latérale puis en cas d'échec, intra - articulaire par voie antérieure ou postérieure ou supérieure.

En cas de conflit diffus: utiliser une aiguille longue avec seringue de 20 cc et piquer en externe pour la première et dans le sillon delto pectoral pour la seconde, 2 travers de doigt sous la coracoïde et un travers de doigt vers en dehors, coude fléchi et rotation externe forcée pour ne pas toucher le TLB. Rappelons que cette infiltration doit être suivie d'une période de repos de 4 à 6 semaines si l'on veut que cette infiltration soit efficiente.
NB: de plus en plus il est recommandé d'injecter de l'acide hyaluronique dans les tendinopathies de coiffe symptomatique par voie sous acromiale, alors que les injections de PRP n'ont aucun effet bénénéfique.

10 - La place des examens complémentaires +++

Au terme du bilan clinique, le clinicien a déjà une présomption forte de la structure articulaire ou péri articulaire qui souffre.

La certitude diagnostique viendra de l'imagerie complémentaire, qui de toute façon sera la plus ciblée possible, donc réduite le plus souvent à la simple radiographie standard (les 3 clichés de face + 1 en abduction forcée + 1 de l'articulation A/C + 1 profil soit de coiffe, soit glénoïdien pour l'EDI) complétée par une échographie (cette dernière étant encore parfois opérateur dépendant).

En fonction de la lésion suspectée, et en cas de négativité ou d'insuffisance de l'imagerie de premier recours et uniquement si une amélioration par une thérapeutique spécifique est envisageable, il faut passer la main et laisser l'initiative au confrère qui va poursuivre la prise en charge du patient qu'il soit médecin rééducateur ou rhumatologue ou chirurgien, du choix de l'imagerie complémentaire de second niveau: scanner, arthrographie, emg, arthro-scanner, irm, arthro-irm qui sera le plus directement utile pour résoudre le problème thérapeutique présenté par le patient.

Grille d'examen de l'épaule.

a-historique:

quel malade ? :

quel mécanisme lésionnel ?:

- ou traumatisme unique et violent + signes immédiats + évolution + traitement institué

- ou micro-traumatologie à expression douloureuse par analyse de la structure de l'épaule qui souffre à travers l'étude du geste professionnel ou sportif à l'origine du conflit.

b-doléances
La douleur peut - être de type:

- Gléno-Humérale antérieure ou postérieure + signes d'accompagnement (instabilité, engourdissement, sensation de bras mort, ressaut, claquement).

- Cervico-trapézienne : pour la Scapulo - thoracique

c- l'examen en 7 temps

1-inspection: déformation,amyotrophie

2-mobilité active et passive : observer

- rythme

- arc douloureux

- schéma capsulaire: élévation antérieure, rotation externe , abduction, rotation interne.

- amplitudes globales: ea,el,rétropulsion

- amplitudes analytiques du scapulum: élévation(trapèze supérieur et angulaire, abduction (grand dentelé), adduction (trapèze moyen et rhomboïdes).

amplitudes analytiques de la gléno-humérale ( abduction, rotation externe en position 1+2+3, rotation interne)

3-force musculaire du scapulum et de la gléno-humérale

4-signes de coincement: adduction horizontale (ADDH), test de Neer, test de Hawkins, test de Yocum.

Test de NEER

5-testing analytique contre résistance (douleur par tendinopathie ou faiblesse par rupture ou atteinte neurologique: tests de Jobe (sus épineux), Patte (sous épineux), Liff off test de Gerber et Belly press test++ du sous scapulaire, Palm up test de Gilchrist et étirement pour le long biceps.

Test de JOBE

Palm up Test

Test de PATTE

6-stabilité du scapulum et de la glénohumérale (manoeuvre d'Appréhension, test de Rodineau antérieur , postérieur , inférieur et sulcus signe.

7-palpation

8- diagnostic différentiel: névralgie cervicobrachiale/syndrome du défilé costo claviculaire.

L'arthropathie A/C est une lésion de sur-utilisation de l'articulation acromio-claviculaire du complexe de l'épaule. Elle se présente cliniquement sous la forme d'une trapézalgie que des radiographies ciblées de l'A/C ont tôt fait de diagnostiquer. Son traitement est médical et chirurgical parfois. On ne la rencontre quasiment qu'en milieu sportif et beaucoup en milieu carcéral et tout spécialement chez les adeptes de la musculation du train supérieur (répétitions excessives de séries de développé- couché, développé-nuque, etc.). Les autres sports incriminés: haltérophilie, judo, rugby, lutte et les sports qui ont en commun l'utilisation de mouvements amples de l'épaule et à grande vitesse, avec une fin de geste en adduction croisée (jeux de ballon, jeux de raquette, golf, tennis vétéran, lancers en athlétisme, squash, badminton, volley, hand) .

Mécanisme lésionnel

C'est une pathologie d'hyper-utilisation bilatérale chez les adeptes de la musculation à outrance ou qui ne touche que le membre dominant dans les autres sports. Il n'y a pas de traumatisme déclenchant et la population en cause est jeune. Elle se rencontre également en milieu carcéral ou la musculation est le passe -temps, voire la raison de vivre, de beaucoup de détenus, jeunes et moins jeunes.

Clinique

Une trapézalgie d'apparition progressive est le signe clinique principal. Parfois, le premier symptôme est une tuméfaction de la région acromio-claviculaire, en dehors de toute notion traumatique.

L'examen est assez pauvre mais très évocateur à la palpation-mobilisation de l'articulation A/C. Les amplitudes articulaires de l'épaule sont globalement conservées, réveillant des douleurs en bout de course lors des élévations antérieure et latérale, en rétropulsion et surtout au testing en adduction horizontale. Le testing tendineux gléno-huméral est négatif. L'A/C peut être aussi isolément tuméfiée. La clavicule est stable.

L'imagerie

Les radios guidées par la clinique doivent être centrées sur l'A/C et la Gléno/Humérale.

Les signes sont exclusivement du côté claviculaire:

Radiographie: géodes, condensation de l'extrémité de la clavicule,

conservation de l'interligne articulaire, absence de pincement,
pas d'ostéophytose, pas d'ascension claviculaire.

Diagnostic différentiel
1- Essentiellement l'arthrose acromio-claviculaire: patient plus âgé; symptômes bilatéraux; signes d'arthrose sur la radiographie: pincement articulaire, ostéophytose, remaniement des deux berges articulaires).

2- L'ostéolyse du quart externe de la clavicule:

- soit affecte des sujets jeunes portant des poids lourds (travaux de force, haltérophiles +++), où l'articulation est atteinte en fait par des micro-traumatismes répétés.

- soit fait suite dans des délais variables à un traumatisme plus ou moins important (contusion, entorse, luxation acromio-claviculaire). Les radiographies montrent une fonte de l'extrémité distale de la clavicule qui s'amincit en "sucre d'orge" avec un élargissement progressif de l'interligne (jusqu'à 3 cm).

- parfois affecte un sport d'équipe, comme le rugby, où l’épaule est particulièrement exposée.

Hypothèse physiopathologique: nécrose ischémique de l’extrémité distale de la clavicule (trouble de la vascularisation de l'artère acromio-coracoïdienne.

Pour le diagnostic, l'IRM est très performante.

La cicatrisation peut se faire avec une restitution ad integrum en 1 année ou plus, avec souvent production d'importantes calcifications péri-claviculaires .

Ostéolyse du 1/4 externe de la clavicule (radio et IRM)

Le traitement médical de l'arthropathie A/C

Le repos sportif est essentiel . Il est souvent mal respecté.

Les antalgiques et les anti-inflammatoires per os sont suffisants, mais il faut parfois recourir sans hésiter, à 1 ou 2 infiltrations intra-articulaire de l'A/C.

Le traitement chirurgical

En cas d'échec du traitement médical, la solution est de réséquer l'extrémité de la clavicule, en dehors des ligaments coraco-claviculaires, de façon à ne pas déstabiliser l'articulation.

Enfin ne jamais oublier, qu'une articulation, un muscle, un ligament, un tendon est une structure anatomique avec une innervation et une vascularisation spécifique. L'innervation provient d'un nerf périphérique ou d'une racine nerveuse, cette dernière étant directement en rapport avec la colonne vertébrale et bon nombres de dysfonctions vertébrales bénignes (DIM de Robert Maigne) font le lit d'affections articulaires où tendino-ligamento-musculaires qu'il faut dépister, traiter et surveiller pour éviter que ces affections récidivent.

Un médecin du sport vous informe

mercredi 21 mai 2014

L' arthropathie acromio-claviculaire du sportif

L'épaule micro-traumatique de sur-utilisation (over-use des Anglo-saxons)