Les lombalgies d'origine articulaire postérieure (syndrome facettaire)

Les lombalgies articulaires postérieures correspondent cliniquement à des douleurs lombaires généralement aigües, à point de départ précis lombaire bas, ressenties volontiers en position debout, se majorant en position d'hyper-extension et au final bien différentes de la lombalgie discale décrite elle, comme une douleur chronique, en barre, diffuse, mal systématisée, de la zone lombo-fessière. 

Deux Vertèbres vues de profil: 

- en avant le disque intervertébral entre deux corps vertébraux, avec son nucléus entouré de l'annulus
- au milieu le ligament longitudinal postérieur et le foramen ou trou de conjugaison par où vont s'échapper les branches des différents nerfs rachidiens 
- en arrière les facettes des articulations inter-apophysaires postérieures, les apophyses épineuses et le ligament inter-épineux du segment vertébral postérieur.

Rappel anatomo-clinique 

L’arthrose facettaire ou arthrose zygapophysaire représente la deuxième cause mécanique de lombalgie (la première est liée à la dégénérescence discale), en raison de la riche innervation des capsules articulaires postérieures. La dégénérescence articulaire entraînant une sagittalisation des facettes et un cisaillement intervertébral. A noter que cette arthrose facettaire peut parfois s'accompagner d'un kyste synovial intra-spinal (expansion capsulo-synoviale articulaire postérieure dans le canal rachidien) siégeant le plus souvent à l'étage L4-L5 et cause rare de radiculalgie dont le diagnostic a été facilité par les progrès de l'imagerie scanner et IRM: l'arthrographie postérieure complétée par l'injection intra-articulaire de corticoïdes est un geste simple permettant de confirmer le diagnostic, de soulager la radiculalgie et d'éviter l'exérèse chirurgicale du kyste).

Anatomiquement

La douleur aigüe articulaire postérieure est médiée par la racine dorsale du nerf spinal qui prend en charge les processus articulaires vertébraux. Quant au disque intervertébral, lui, il possède une double innervation à la fois par le système nerveux sympathique (autonome) et par le système nerveux rachidien ou spinal (somatique) et c'est une originalité propre au disque intervertébral, car il n'existe pas dans le corps d'autres structures ayant cette double innervation. 

Cliniquement

La lombalgie articulaire postérieure est décrite comme une douleur aiguë, bien localisée avec point de départ précis et latéralisé dans le bas du dos, bien différente dans ses caractéristiques de la lombalgie discale de type viscérale qui se  rapproche par ses caractéristiques de la douleur thoracique diffuse de l'infarctus du myocarde ou de la douleur de l'hypochondre droit avec irradiations scapulaires de la colique hépatique. Il est logique alors qu'elle soit transmise par le système nerveux sympathique et aboutisse après un circuit compliqué à travers les rameaux nerveux communicants vers le ganglion spinal de L2, au niveau du foramen (trou de conjugaison) L2-L3 situé en regard du disque L2-L3. 

Les douleurs lombaires en position debout sont typiques de l'arthrose postérieure et se majorent en extension. A l'examen physique, le fait de positionner le sujet à plat ventre en travers de la table en hyper-extension lombaire (en lui demandant de pousser sur ses membres supérieurs pour redresser le tronc et creuser le bas du dos), déclanche déjà des douleurs lombaires que la pression paravertébrale postérieure accentue (signe incontestable de l'origine articulaire postérieure de ces lombalgies).

La palpation à deux travers de doigts de la ligne des épineuses est très sensible et se majore en position d'hyperextension

Le nerf somatique rachidien (spinal)

A chaque étage intervertébral se détache de la moelle épinière, les racines nerveuses antérieures motrices et postérieures sensitives qui vont former le nerf rachidien ou spinal qui va se diviser en deux branches antérieure et postérieure, cette dernière assurant l'innervation des facettes articulaires. Avant sa division, le nerf spinal va donner une branche récurrente, le nerf sinu-vertébral de Luschka qui va assurer par des connections avec le système nerveux sympathique, l'innervation de la méninge dure, du ligament longitudinal postérieur et de la partie postérieure du disque.

Détail du nerf spinal

Rappel de l'innervation des articulations interapophysaires lombaires qui proviennent de la branche postérieure du nerf spinal (Lazorthes)

L'innervation des articulations vertébrales postérieures a été étudiée sur cinq rachis par  G. Lazorthes et J. Gaubert (compte rendu de l'association des anatomistes, mars 1956, Lisbonne: "l'innervation des articulations inter-apophysaires postérieures".

Les rameaux articulaires naissent de la branche postérieure du nerf rachidien. Des trousseaux fibreux plaquent parfois cette branche postérieure sur le plan osseux du col de l'apophyse articulaire inférieure et on peut compter en moyenne six rameaux articulaires qui se portent vers les articulaires supérieure et inférieure. Les rameaux ascendants sont les moins nombreux; ils gagnent la capsule articulaire en se dirigeant en haut et en arrière. Les rameaux descendants sont plus nombreux (4 à 5 en moyenne), plus volumineux et plus longs. Certains verticaux vont à l'interligne articulaire, d'autres obliques abordent la partie inférieure de la capsule en passant sur sa face externe. L'innervation de la charnière lombo-sacrée n’a rien de particulier; les rameaux nerveux y sont moins nombreux et plus grêles (explication du faible territoire cutané des racines du sciatique L5 et S1).

Au niveau des rachis dorsal et lombaire, ni la chaîne du sympathique, ni les nerfs sinu-vertébraux ne donnent des nerfs aux articulations inter-apophysaires+++. 

Schéma de l'innervation des facettes articulaires (d'après Auteroche):

T: racine nerveuse
A: branche antérieure de la racine nerveuse
L: rameau latéral de la branche postérieure de la racine nerveuse
M: rameau médial de la branche nerveuse postérieure
S: articulation postérieure supérieure
I: articulation postérieure inférieure
1, 2, 3, 4, 5: rameaux nerveux articulaires issus de la racine (5), de la branche antérieure (4), de la branche postérieure (3, 2, 1)

Traitement

Le syndrome facettaire relève habituellement d'un traitement classique: repos relatif, antalgiques, AINS (lors des poussées congestives facettaires), manipulations vertébrales et gymnastique médicale en cyphose. 

En cas de résistance à ces traitements simples, quand les douleurs aigües sont récurrentes, le recours à des infiltrations scanno-guidées de dérivés cortisonés des facettes est nécessaire. 

Ce n'est uniquement qu'en cas d'échec de tous ces différents traitements, qu'on peut être amené parfois à proposer à ces patients une thermo-coagulation (rhizolyse) des facettes articulaires. Cette thermo-coagulation va entraîner la dénervation  des petits nerfs des articulations postérieures et 7 fois sur 10 atténuer les douleurs lombaires, voire les faire disparaître dans un délai d'une année; ces bons résultats peuvent se maintenir pendant 5 ans, si la rhizolyse est suivie d'un programme de restauration fonctionnelle du rachis avec gaînage abdomino-lombaire et ré-entraînement à l'effort, réalisé au mieux dans une Ecole du dos. Il n'y a aucune indication de rhizolyse quand les lombalgies sont d'origine discale (insuffisance discale par déshydratation du nucléus, hernie intra-discale du nucléus dans une fente annulaire avec lumbago, entorse discale par déchirure partielle, protrusion discale par déchirure quasi complète, hernie discale par extrusion dans le canal rachidien) et dans les sténoses canalaires (canal lombaire rétréci) avec périmètre de marche limité et douleurs lombaires qui s'atténuent en légère anté - flexion du tronc (signe du caddie de supermarché utilisé par le lombalgique qui s'appuie sur le caddie pour soulager sa douleur).

Modalités d'une thermocoagulation articulaire postérieure (rhizolyse)

Une thermo-coagulation consiste à détruire par chauffage à 80°, les rameaux nerveux des facettes postérieures des vertèbres, afin de supprimer les capteurs de la douleur des articulations vertébrales postérieures, supposées être à l'origine des douleurs.

La thermo-coagulation améliore ainsi les lombalgies d'origine articulaire postérieure correspondantes, (mais également parfois les douleurs sciatiques en relâchant la racine nerveuse de son amarrage) et n'entraine aucun affaiblissement des muscles du dos et ne modifie pas ou à peine, la motricité ou la sensibilité.
L'intervention est réalisée au bloc opératoire et le geste sera effectué par guidage, sous anesthésie locale et sédation légère. Le patient est allongé sur le ventre, l'imagerie repère la zone à traiter, puis une anesthésie locale est réalisée. La sonde de radiofréquence est mise en place à travers une aiguille-guide, sous imagerie; après plusieurs tests de stimulation, le traitement est réalisé pendant 90 secondes à chaque niveau. 

La coopération du patient est essentielle, elle contribue à la rapidité du geste et diminue les risques de douleurs et de complications. L'anesthésie locale et la neurosédation permettent d'annihiler la douleur sans que le patient soit totalement endormi; il peut ainsi répondre aux questions posées par l'opérateur pour mieux coopérer. Le 1er lever est effectué une heure plus tard, et une activité normale peut être reprise 3 jours plus tard.

Les résultats sont de l'ordre de 60 à 70% de bons et très bons résultats à court terme (un an) sur les lombalgies d'origine articulaire postérieure et les douleurs annexes. Cette procédure peut être renouvelée. C'est une technique sans danger, les risques sont mineurs et exceptionnels.