Article dédié à Gigi Guiter
Dans une majorité de cas, ou du moins chez les personnes actives, le mal au bas du dos commun (ou lombalgie) a une origine discale inter-vertébrale (Maigne) et lorsque l'on passe en revue les défaillances propres des différents composants du disque inter-vertébral, on voit que la combinaison des lésions élémentaires discales va se traduire cliniquement de manière diverse et très différente d'un malade à l'autre, qu'il s'agisse de la topographie de la douleur (diffuse, en barre, lombo-fessière avec ou sans irradiation sciatique ou déviation antalgique), de l'intensité douloureuse (généralement de type chronique, mais pas toujours), de l'horaire (diurne quand la douleur est de type mécanique, nocturne quand la lombalgie discale prend le masque trompeur d'une douleur inflammatoire), du mode de survenue (brutal ou insidieux), des données de l'examen clinique (interrogatoire et examen physique), de l'imagerie (radiographies essentiellement, scanner et IRM prescrits trop souvent inconsidérément sont à réserver à des situations particulières que seuls des médecins spécialisés sont capables d'appréhender et de traiter).
I / L'adaptation phylogénétique
Incontestablement, c'est l'adoption forcée de la station bipède par nos ancêtres australopithèques, qui vivaient il y a 4 millions d'années dans la savane au milieu d'un environnement hostile, qui a bouleversé bien des choses. En se redressant pour devenir bipède et pouvoir ainsi observer tout ennemi potentiel (ce que ne permettait pas la station à quatre pattes), cette posture nouvelle a sauvé Homo-Erectus des prédateurs, mais elle a aussi modifié sa statique en obligeant la colonne vertébrale a se doter de courbures (lordose cervicale et lombaire, cyphose dorsale) afin de mieux résister aux contraintes axiales, le bassin à devenir un socle de soutien de la colonne vertébrale, incliné par rapport à l'horizontale (pente sacrée), avec des points faibles lombaires bas en particulier au niveau des deux derniers disques lombaires et de l'isthme de L5) et le secteur sous pelvien, en particulier les muscles ischio-jambiers qui se sont mis à se mouvoir en excentrique (et donc en étirement) à la marche et à la course (avec tous les inconvénients que cela suppose pour des muscles conçus courts), à tirer sur les insertions hautes pelviennes et donc à creuser le bas du dos, à l'origine de lombalgies, mais aussi d'une pathologie d'effort qui leur est propre: les accidents musculaires intrinsèques.
Si bien que la maladie universelle qu'est la lombalgie, qui découle de l'adaptation phylogénétique et ontogénique, ne peut se concevoir qu'à travers une zone anatomique beaucoup plus large que le rachis lombaire bas; cette zone élargie: le complexe lombo-pelvi-fémoral englobe les deux dernières vertèbres lombaires, le bassin en entier (os coxaux, articulations sacro-iliaques, symphyse pubienne) et non pas le seul sacrum, mais aussi le secteur sous pelvien avec les 2 hanches, les muscles ischio-jambiers, le droit fémoral et les muscles adducteurs. Il faudra en tenir compte en clinique ou l'on ne peut parler de lombalgie commune ou de problèmes de bassin et de hanches mécaniques (voir l'article consacré aux douleurs et boiterie de hanche), qu'une fois éliminé les affections symptomatiques potentielles (d'origine tumorale, inflammatoire ou infectieuse) et en thérapeutique où il ne s'agira pas de traiter le seul bas du dos dans une lombalgie commune.
II / L'AnatomieIncontestablement, c'est l'adoption forcée de la station bipède par nos ancêtres australopithèques, qui vivaient il y a 4 millions d'années dans la savane au milieu d'un environnement hostile, qui a bouleversé bien des choses. En se redressant pour devenir bipède et pouvoir ainsi observer tout ennemi potentiel (ce que ne permettait pas la station à quatre pattes), cette posture nouvelle a sauvé Homo-Erectus des prédateurs, mais elle a aussi modifié sa statique en obligeant la colonne vertébrale a se doter de courbures (lordose cervicale et lombaire, cyphose dorsale) afin de mieux résister aux contraintes axiales, le bassin à devenir un socle de soutien de la colonne vertébrale, incliné par rapport à l'horizontale (pente sacrée), avec des points faibles lombaires bas en particulier au niveau des deux derniers disques lombaires et de l'isthme de L5) et le secteur sous pelvien, en particulier les muscles ischio-jambiers qui se sont mis à se mouvoir en excentrique (et donc en étirement) à la marche et à la course (avec tous les inconvénients que cela suppose pour des muscles conçus courts), à tirer sur les insertions hautes pelviennes et donc à creuser le bas du dos, à l'origine de lombalgies, mais aussi d'une pathologie d'effort qui leur est propre: les accidents musculaires intrinsèques.
Si bien que la maladie universelle qu'est la lombalgie, qui découle de l'adaptation phylogénétique et ontogénique, ne peut se concevoir qu'à travers une zone anatomique beaucoup plus large que le rachis lombaire bas; cette zone élargie: le complexe lombo-pelvi-fémoral englobe les deux dernières vertèbres lombaires, le bassin en entier (os coxaux, articulations sacro-iliaques, symphyse pubienne) et non pas le seul sacrum, mais aussi le secteur sous pelvien avec les 2 hanches, les muscles ischio-jambiers, le droit fémoral et les muscles adducteurs. Il faudra en tenir compte en clinique ou l'on ne peut parler de lombalgie commune ou de problèmes de bassin et de hanches mécaniques (voir l'article consacré aux douleurs et boiterie de hanche), qu'une fois éliminé les affections symptomatiques potentielles (d'origine tumorale, inflammatoire ou infectieuse) et en thérapeutique où il ne s'agira pas de traiter le seul bas du dos dans une lombalgie commune.
Disque intervertébral avec en position centrale le Nucléus, entouré des fibres disposées de manière radiaire de l'Annules
Deux Vertèbres vues de profil:
- au milieu le ligament longitudinal postérieur et le foramen ou trou de conjugaison par où vont s'échapper les branches des différents nerfs rachidiens
- en arrière les facettes des articulations inter-apophysaires postérieures, les apophyses épineuses et le ligament inter-épineux du segment vertébral postérieur.
Foramen intervertébral en coupe sagittale.
Limites du foramen: A: pédicule vertébral supérieur; B: pédicule vertébral inférieur; C : corps vertébral supérieur ; D : isthme ; E: articulaire supérieure de la vertèbre inférieure; F : disque intervertébral; G : portion fixe du foramen; H: portion mobile du foramen).
Contenu du foramen: 1: artère radiculaire; 2: nerf sinu vertébral de Luschka; 3: racine antérieure; 4: racine postérieure; 5: veine radiculaire; 6: capsule articulaire ; 7: plexus veineux foraminal.
L'innervation
Détail de la chaîne sympathique latéro-vertébrale
La diffusion de la douleur discale à l'étage vertébral L2/L3, via le système nerveux sympathique para-vertébral et la branche dorsale de L2
Se rappeler qu'au niveau des rachis dorsal et lombaire, ni la chaîne du sympathique, ni les nerfs sinu-vertébraux ne donnent des nerfs aux articulations inter-apophysaires+++.
IV / Application thérapeutique: l'infiltration du ganglion spinal L2 ou celle des rameaux communicants dans la lombalgie discale
1- l'infiltration dans le foramen L2- L3 du ganglion spinal L2 (voie classique)
2- l'infiltration par voie vertébrale latérale des rameaux communicants (autre voie)
On peut aussi envisager d'infiltrer les rameaux communicants au niveau de la face latérale du corps vertébral de L2. En effet les messages douloureux remontent jusqu'au ganglion sympathique L2 et sont ensuite transmis au ganglion spinal L2 par les rameaux communicants qui cheminent le long du corps vertébral; dès lors une infiltration à ce niveau interromprai la transmission du message douloureux. L'étude anatomique de la région montre que le ganglion spinal est relativement difficile d'accès pour les produits anesthésiants alors que les rameaux communicants semblent plus accessibles. Une infiltration visant à interrompre la transmission du message douloureux au niveau des rameaux communicants en L2 doit couvrir au minimum les deux tiers inférieurs du corps vertébral et il semble, du fait des trajets et de la multiplicité des rameaux communicants à cet endroit, qu'il serait recommandé que l'infiltration concerne le corps vertébral sur toute sa hauteur.
Le disque inter-vertébral possède une double innervation sensitive: sympathique para vertébrale et somatique par le nerf rachidien ou spinal. Sa partie antérieure est uniquement innervée par des fibres sympathiques, alors que sa partie postérieure est innervée par le nerf sinu-vertébral de Luschka qui comprend à la fois des fibres sympathiques et somatiques (pas de lien direct sur un plan histologique et embryologique entre les parties antérieure et postérieure du disque). Cette double innervation d'une même structure est une originalité propre au disque inter-vertébral et il n'existe dans le corps aucune autre structure ayant ce type d'innervation.
Les nerfs spinaux
A chaque étage vertébral, (confer le schéma ci-dessus) s'échappe par le foramen ou trou de conjugaison 31 paires de nerfs rachidiens (spinaux) qui naissent de la moelle épinière par une racine ventrale motrice et une racine dorsale sensitive (le nerf spinal est donc un nerf mixte). Ce nerf spinal va rapidement se diviser en branche antérieure et branche postérieure, cette dernière collant pratiquement aux articulations postérieures, lui abandonnant plusieurs filets nerveux. Avant sa division, le nerf spinal émet une branche collatérale qui va cheminer à rebours sur un court trajet: le rameau méningé ou nerf sinu-vertébral de Luschka.
Les nerfs spinaux
A chaque étage vertébral, (confer le schéma ci-dessus) s'échappe par le foramen ou trou de conjugaison 31 paires de nerfs rachidiens (spinaux) qui naissent de la moelle épinière par une racine ventrale motrice et une racine dorsale sensitive (le nerf spinal est donc un nerf mixte). Ce nerf spinal va rapidement se diviser en branche antérieure et branche postérieure, cette dernière collant pratiquement aux articulations postérieures, lui abandonnant plusieurs filets nerveux. Avant sa division, le nerf spinal émet une branche collatérale qui va cheminer à rebours sur un court trajet: le rameau méningé ou nerf sinu-vertébral de Luschka.
Schéma d'un nerf rachidien ou spinal (en l'occurence ici cervical, mais en tout point similaire aux étages lombaires) avec son origine médullaire, sa division en branche antérieure et postérieure et une de ses branches récurrentes, le nerf sinu-vertébral de Luschka.
La branche postérieure du nerf spinal
A tous les étages vertébraux, la branche postérieure, (une des deux branches de division du nerf spinal, l'autre est la branche antérieure) va se diviser à son tour en branche médiale pour l'innervation des facettes articulaires postérieures et en branche latérale destinée à l'innervation de la peau du dos. Les branches postérieures de L1, L2 et L3 vont prendre en charge l’innervation des régions lombaire, inguinale et fessière alors que celles de L4 et L5 ne rejoignent jamais la peau (trou d’innervation cutanée des niveaux lombaires bas).
Le nerf sinu-vertébral (Dr MAISSIAT Marc-Henri)
La branche postérieure du nerf spinal
A tous les étages vertébraux, la branche postérieure, (une des deux branches de division du nerf spinal, l'autre est la branche antérieure) va se diviser à son tour en branche médiale pour l'innervation des facettes articulaires postérieures et en branche latérale destinée à l'innervation de la peau du dos. Les branches postérieures de L1, L2 et L3 vont prendre en charge l’innervation des régions lombaire, inguinale et fessière alors que celles de L4 et L5 ne rejoignent jamais la peau (trou d’innervation cutanée des niveaux lombaires bas).
Les territoires cutanés de L4 et L5 sont pris en charge par les nerfs sus-jacents et se projettent sur la région fessière
Le nerf sinu-vertébral est un nerf sensitif qui s'enrichit d'une innervation sympathique. Son trajet est court et récurrent dans le foramen intervertébral. Ces branches innervent la face ventrale de la dure-mère, le ligament longitudinal dorsal d’une façon beaucoup plus riche, le disque intervertébral et plus précisément l'annulus fibrosus dans sa partie postérieure. Il se termine par deux branches, une dans les rameaux communicants, l'autre dans la racine spinale.
La chaîne sympathique latéro - vertébrale
C'est un cordon nerveux en situation para-vertébrale, qui relie les ganglions de la chaîne entre eux; elle est reliée au nerf spinal par les rameaux communicants gris (il y en a 31 paires) et blancs (parce qu'entourés de myéline (enveloppe protectrice); il y en a 14 paires.
la chaîne sympathique latéro-vertébrale
Détail de la chaîne sympathique latéro-vertébrale
On visualise bien sur le schéma ci-dessous, les connections par les rameaux communicants gris (rg) et blancs (rb) de la chaîne sympathique avec les nerfs spinaux, .
a: colonne intermédio-latérale / b: motoneurone somatique / c: noyau propre de la corne postérieure / d: neurone sensibilité générale
cs : cordon nerveux reliant les ganglions sympathiques / glv: ganglion latéro-vertébral / gpv: ganglion pré-vertébral / gv: ganglion viscéral / nr: nerf rachidien (spinal)
pv : paroi viscérale / rb : rameau communicant blanc / rb’ : prolongement du rameau blanc / rd : racine dorsale du nerf rachidien / rg: rameau communicant gris / rv : racine ventrale du nerf rachidien / nv: nerf viscéral / pv: paroi viscérale.
Le rameau communicant blanc (rcb)
Il sert de relais au transit des informations entre le système nerveux central (somatique) et le tronc sympathique.
Le rameau communicant gris (rcg)Non myélinisé, le rcg est la branche de division d'un tronc sympathique qui relie le tronc sympathique à un nerf rachidien. À chaque niveau thoracique et aux deux premiers niveaux lombaires, les rameaux gris co-existent avec les rameaux blancs.
III / Particularités du ganglion spinal de L2 dans le circuit de la lombalgie discale+++
Sur le plan neuro-physiologique, le ganglion spinal de la racine nerveuse L2 est le point de convergence de tous les influx douloureux de la région lombaire basse (confer schéma du dessous) :
1- ceux d'origine sympathique: l’afférence douloureuse discale lombaire basse part des deux types de nocicepteurs discaux, les uns avec des terminaisons libres sans myéline, les autres, partiellement myélinisés sont stimulés par la lésion discale qui libère des médiateurs algogènes: prostaglandine, histamine. Elle va emprunter les nerfs sinu-vertébraux pour rejoindre le tronc sympathique par les rameaux communicants blancs, remonter jusqu'au ganglion sympathique L2, puis gagner le ganglion spinal L2 par l'intermédiaire des rameaux communicants gris du niveau L2 et pénétrer dans la substance grise de la corne postérieure de la moelle, puis filer par des voies ascendantes, vers le thalamus et le cortex interne limbique pour ce qui concerne les fibres C sans myéline qui véhiculent la douleur lente et vers le thalamus, puis le cortex externe somesthésique (sensitif) pariétal pour la douleur rapide véhiculée par les fibres A delta.
2- et ceux de la branche postérieure de L2, point de convergence des douleurs somatiques
Le rameau communicant gris (rcg)Non myélinisé, le rcg est la branche de division d'un tronc sympathique qui relie le tronc sympathique à un nerf rachidien. À chaque niveau thoracique et aux deux premiers niveaux lombaires, les rameaux gris co-existent avec les rameaux blancs.
III / Particularités du ganglion spinal de L2 dans le circuit de la lombalgie discale+++
Sur le plan neuro-physiologique, le ganglion spinal de la racine nerveuse L2 est le point de convergence de tous les influx douloureux de la région lombaire basse (confer schéma du dessous) :
1- ceux d'origine sympathique: l’afférence douloureuse discale lombaire basse part des deux types de nocicepteurs discaux, les uns avec des terminaisons libres sans myéline, les autres, partiellement myélinisés sont stimulés par la lésion discale qui libère des médiateurs algogènes: prostaglandine, histamine. Elle va emprunter les nerfs sinu-vertébraux pour rejoindre le tronc sympathique par les rameaux communicants blancs, remonter jusqu'au ganglion sympathique L2, puis gagner le ganglion spinal L2 par l'intermédiaire des rameaux communicants gris du niveau L2 et pénétrer dans la substance grise de la corne postérieure de la moelle, puis filer par des voies ascendantes, vers le thalamus et le cortex interne limbique pour ce qui concerne les fibres C sans myéline qui véhiculent la douleur lente et vers le thalamus, puis le cortex externe somesthésique (sensitif) pariétal pour la douleur rapide véhiculée par les fibres A delta.
2- et ceux de la branche postérieure de L2, point de convergence des douleurs somatiques
La diffusion de la douleur discale à l'étage vertébral L2/L3, via le système nerveux sympathique para-vertébral et la branche dorsale de L2
Se rappeler qu'au niveau des rachis dorsal et lombaire, ni la chaîne du sympathique, ni les nerfs sinu-vertébraux ne donnent des nerfs aux articulations inter-apophysaires+++.
IV / Application thérapeutique: l'infiltration du ganglion spinal L2 ou celle des rameaux communicants dans la lombalgie discale
1- l'infiltration dans le foramen L2- L3 du ganglion spinal L2 (voie classique)
La convergence des influx nerveux douloureux au niveau du ganglion spinal L2 justifie que l’infiltration soit réalisée à son niveau et les études cliniques réalisées tendent à le confirmer. L’infiltration est foraminale et consiste à injecter à la partie externe du foramen intervertébral deux doses de produits anesthésiants, l’une légèrement au-dessus, l'autre légèrement en dessous après un repérage radiographique par deux clichés d’incidences orthogonales et un suivi sous amplificateur de brillance.
1- Une équipe japonaise a réalisé sur 30 patients des infiltrations au niveau du ganglion spinal L2, obtenant de bons résultats avec une amélioration des patients atteints de lombalgies chroniques.
2- Une analyse portant sur une courte série de 24 patients traités par infiltration (14 hommes et 10 femmes) a été réalisée par le Dr Lanoiselé à l'hôpital Maubreuil avec un suivi sur 6 mois. Les patients ont été classés selon leur type de douleur en trois catégories :
1- 16 malades avec douleur en barre de toute la région lombo-fessière avec peu ou pas de points douloureux.
2- 6 malades avec douleur postérieure à type de facet syndrom
3- 2 malades avec douleur intervertébrale aiguë (DIVA).
Les résultats
Ils ont été évalués sur l’EVA et la reprise d'activité fonctionnelle, professionnelle ou de vie quotidienne.
Sur les douleurs en barre (16 patients): résultats très bon:10; bon: 6; mauvais: 0
Sur le Facet syndrom (6patients): tous mauvais
Sur le DIVA (2 patients): résultats très bon:0; bon: 0; mauvais: 2
Ces résultats montrent que sur 19 résultats très bons et bons, 16 proviennent des patients ayant des douleurs de type viscéral alors que pour les patients ayant plutôt des douleurs de types somatiques, l’efficacité du traitement est nettement moindre.
Ces deux études tendent donc à montrer la pertinence de l'infiltration du ganglion spinal L2 pour les patients souffrants de douleur de type viscéral donc d’origine sympathique.
Infiltration par la voie classique foraminale du ganglion spinal L2
2- l'infiltration par voie vertébrale latérale des rameaux communicants (autre voie)
On peut aussi envisager d'infiltrer les rameaux communicants au niveau de la face latérale du corps vertébral de L2. En effet les messages douloureux remontent jusqu'au ganglion sympathique L2 et sont ensuite transmis au ganglion spinal L2 par les rameaux communicants qui cheminent le long du corps vertébral; dès lors une infiltration à ce niveau interromprai la transmission du message douloureux. L'étude anatomique de la région montre que le ganglion spinal est relativement difficile d'accès pour les produits anesthésiants alors que les rameaux communicants semblent plus accessibles. Une infiltration visant à interrompre la transmission du message douloureux au niveau des rameaux communicants en L2 doit couvrir au minimum les deux tiers inférieurs du corps vertébral et il semble, du fait des trajets et de la multiplicité des rameaux communicants à cet endroit, qu'il serait recommandé que l'infiltration concerne le corps vertébral sur toute sa hauteur.
On peut également, dans la même optique, réaliser une lyse par thermo-coagulation des rameaux communicants, toujours de niveau L2.
Mais la zone tissulaire détruite par une telle intervention est conséquente et il convient donc de réfléchir à d'éventuelles lésions vasculaires risquant entraîner une ischémie médullaire.
Autre méthode : infiltration ou même pour certaines équipes thermo-coagulaion (rhizolyse) des rameaux communicants
Infiltration sous scanner des rameaux communicants
V / Les différentes défaillances du disque intervertébral
1- L'insuffisance discale par atteinte du nucléus avec défaillance de l'amortisseur discal
Le nucleus pulposus a à la fois un rôle de ressort (il écarte les plateaux vertébraux) et d'amortisseur (il absorbe une partie des chocs). Physiologiquement il se déshydrate progressivement tout le long de la journée et reprend son volume initial la nuit (nous sommes plus grand le matin que le soir, environ entre un et deux cm de plus le matin que le soir environ.
Pour des raisons mal connues: défaillance primitive de l'annulus comme semblent le montrer certaines études, atteinte des plaques cartilagineuses des plateaux vertébraux, le métabolisme du nucléus peut s'altérer et dans un premier temps se déshydrater trop vite dans la journée ou lors de positions extrêmes maintenues trop longtemps: hyperlordose en station debout immobile, hypercyphose en station assise. Cette situation est partiellement réversible, le nucléus se réhydratant au cours de la nuit.
Sémiologie:
Pour pouvoir correspondre à une insuffisance discale, La douleur lombaire doit avoir les caractéristiques suivantes:
Le nucleus pulposus a à la fois un rôle de ressort (il écarte les plateaux vertébraux) et d'amortisseur (il absorbe une partie des chocs). Physiologiquement il se déshydrate progressivement tout le long de la journée et reprend son volume initial la nuit (nous sommes plus grand le matin que le soir, environ entre un et deux cm de plus le matin que le soir environ.
Pour des raisons mal connues: défaillance primitive de l'annulus comme semblent le montrer certaines études, atteinte des plaques cartilagineuses des plateaux vertébraux, le métabolisme du nucléus peut s'altérer et dans un premier temps se déshydrater trop vite dans la journée ou lors de positions extrêmes maintenues trop longtemps: hyperlordose en station debout immobile, hypercyphose en station assise. Cette situation est partiellement réversible, le nucléus se réhydratant au cours de la nuit.
Sémiologie:
Pour pouvoir correspondre à une insuffisance discale, La douleur lombaire doit avoir les caractéristiques suivantes:
- elle doit être d'apparition progressive dans la journée, maximale le soir quand le nucléus est déshydraté à son maximum.
- elle peut survenir dans des positions longtemps maintenues : en position assise et donc en anté-flexion du tronc et contrainte sur le disque intervertébral, ou piétinement sur place enostion d'extension.
- elle doit disparaitre au cours de la nuit quand le nucléus se réhydrate.
Le nucléus n'étant pas innervé, on ignore ce qui fait mal dans une insuffisance discale.
2- Les ruptures de l'annulus fibreux: de l'entorse à la hernie discale
- elle peut survenir dans des positions longtemps maintenues : en position assise et donc en anté-flexion du tronc et contrainte sur le disque intervertébral, ou piétinement sur place enostion d'extension.
- elle doit disparaitre au cours de la nuit quand le nucléus se réhydrate.
Le nucléus n'étant pas innervé, on ignore ce qui fait mal dans une insuffisance discale.
2- Les ruptures de l'annulus fibreux: de l'entorse à la hernie discale
Disque normal en haut et hernie discale en bas
Avec d'autres anatomistes et cliniciens, J.Y. Maigne considère l'annulus comme un ligament. Il en a la composition (collagène), l'organisation spatiale des fibres (elles vont d'un plateau vertébral à l'autre), l'innervation (peu dense et purement nociceptive), la vascularisation (très faible). Il en a la pathologie (déchirures) et les mêmes possibilités de cicatrisation (médiocres).
a/ La rupture partielle ou rupture intra-discale des fibres de l'annulus = équivalent d'une entorse discale:
L'entorse discale correspond à une déchirure radiale des fibres collagènes, d'étendue variable au sein de l'annulus. Cette déchirure peut également concerner les fibres les plus périphériques de l'annulus au niveau de leur insertion sur le plateau vertébral ("Rim lesion" des Anglo-saxons, qui sont des lésions de la périphérie de l'annulus). Le terme d'entorse discale proposé, souligne bien l'analogie de mécanisme lésionnel, de symptomatologie et de traitement avec les entorses des articulations périphériques.
Le tableau clinique stéréotypé qui correspond à une entorse discale est le suivant: la douleur lombaire survient typiquement après un effort de soulèvement en antéflexion du tronc qui augmente la pression dans le nucléus, associée à une rotation qui cisaille l'anneau.
La douleur est intense, comme lors de toute entorse. Elle se majore en antéflexion du tronc, à la toux, à l'éternuement. Une irradiation sciatique est possible même sans hernie (il a été démontré expérimentalement qu'une simple incision de l'annulus pouvait être à l'origine de perturbations fonctionnelles et histologiques de la racine nerveuse).
L'expérience enseigne que la guérison de ces épisodes aigus d'entorse discale se fait dans un délai de quelques semaines ou mois, ce qui correspond aux délais habituels de guérison des entorses d'une articulation périphérique. La réparation de cette rupture partielle laisse probablement persister une zone de faiblesse cicatricielle au sein de l'annulus propre à faciliter la survenue de récidives.
b/ Le lumbago par migration nucléaire dans une fissure annulaire (blocage intra-discal)
C'est une lombalgie aigüe qui se caractérise par une déviation antalgique en latéro-flexion et anté-flexion, mais la plupart des lombalgies aiguës ne sont pas des lumbagos, faute d'attitude antalgique. Pour J.Y. Maigne, il s'agit en fait d'une sciatique sans sciatique dont la cause est probablement celle qu'imaginait Sylvain de Sèze: une migration de nucleus dans une fissure trop courte pour atteindre la périphérie du disque, en quelque sorte une hernie intra-discale qui ne s'extériorise pas en dehors du disque.
c/ La rupture presque complète de l'anneau fibreux avec protrusion
Il s'agit d'une rupture s'étendant du nucléus jusqu'à la presque périphérie de l'annulus, sans toutefois l'atteindre. Le nucléus peut migrer en partie dans la fente ainsi créée, et former une hernie discale "contenue" ou protrusion discale. Les fibres les plus périphériques de l'annulus se distendent mais non rompues elles résistent à la poussée du nucléus. Cliniquement elles donnent une névralgie sciatique et la tendance naturelle de ces protrusions ou hernies contenues est de persister longtemps après la guérison de la sciatique.
d/ La rupture complète de l'annulus avec Hernie discale dans le canal rachidien (voir chapitre sur vraies et fausses sciatiques).
3- Les phénomènes complémentaires
Outre les deux lésions fondamentales décrites précédemment par JYM (déshydratation du noyau et fissure discale radiale), certains phénomènes pathologiques peuvent survenir qui vont modifier la présentation clinique des douleurs lombaires et compliquer la situation.
a/ L'inflammation intra-discale :
Elle peut accompagner toute pathologie discale mécanique, peut-être plus particulièrement les fissures circonférentielles qui sont la marque d'une dégénérescence discale.
Le meilleur critère clinique d'une inflammation intra-discale est l'efficacité rapide d'une infiltration épidurale, ainsi que deux autres critères cliniques d'inflammation:
- une douleur lombaire nocturne (la douleur nocturne est un critère inflammatoire classique).
- une douleur en hyperextension, sans douleur en flexion associée qui pourrait être liée à la compression d'un annulus postérieur enflammé et douloureux lors de ce mouvement.
A noter deux diagnostics différentiels:
1- les atteintes inflammatoires rachidiennes (spondylarthrite ankylosante, spondylodiscites) présentent systématiquement des douleurs nocturnes.
2- les douleurs d'origine articulaires postérieures se majorent en hyperextension.
b/ La participation du corps vertébral :
L'augmentation de la pression intra-osseuse a été signalée en cas de fracture de la plaque terminale d'origine traumatique mais aussi en cas d'arthrose discale (discarthrose) évoluée.
Il semble que cette pression intra-osseuse puisse également varier selon la posture du patient. Elle peut être source potentielle de douleurs lombaires. D'une façon générale, le métabolisme de l'os sous chondral est lié à celui du disque et la discopathie dégénérative Type MODIC 1 et 2 affecte les plateaux vertébraux adjacents au disque (voir l'article sur les lombalgies+++).
c/ L'instabilité discale est une cause très rare de lombalgie:
L'instabilité discale est liée à l'absence de réelle contention entre deux vertèbres, du fait d'un relâchement de la tension des fibres annulaires. Elle se traduit par des mouvements anormaux au sein du segment mobile vertébral (trépied fonctionnel de Junghans). Sa fréquence est mal appréciée. Les clichés dynamiques en flexion-extension permettent de faire le diagnostic, mais idéalement il faudrait pouvoir réaliser ces clichés sous anesthésie générale (comme pour certains clichés de cheville ou de genou, avec entorse grave) pour éliminer le verrouillage lié à la contracture lombaire. La sémiologie de l'instabilité n'est pas connue. Y-a t'il des douleurs brèves et brutales comme le pense Troisier ?
d/ La déviation par contracture musculaire lombaire :
Un travail récent d'INDAHL et Coll. a montré qu'une stimulation nociceptive de l'annulus était à l'origine de contractions musculaires dans le muscle multifidus lombaire.T oute lésion de l'annulus pourrait donc s'accompagner de tension musculaire lombaire, elle même à l'origine d'une nouvelle douleur. Quant à la déviation par contracture dite antalgique du lumbago, elle est bien différente et infiniment plus intense et reste un mystère, disparaissant lorsque l'effet de la pesanteur s'annule: en décubitus, en suspension. Cette déviation est-elle "antalgique" comme l'indique son nom ? alors qu'elle survit parfois à des sciatiques dont la douleur a quasiment disparu, et elle est absente dans certains cas de douleurs lombaires très intenses comme les douleurs des tassements vertébraux par exemple.
a/ La rupture partielle ou rupture intra-discale des fibres de l'annulus = équivalent d'une entorse discale:
L'entorse discale correspond à une déchirure radiale des fibres collagènes, d'étendue variable au sein de l'annulus. Cette déchirure peut également concerner les fibres les plus périphériques de l'annulus au niveau de leur insertion sur le plateau vertébral ("Rim lesion" des Anglo-saxons, qui sont des lésions de la périphérie de l'annulus). Le terme d'entorse discale proposé, souligne bien l'analogie de mécanisme lésionnel, de symptomatologie et de traitement avec les entorses des articulations périphériques.
Le tableau clinique stéréotypé qui correspond à une entorse discale est le suivant: la douleur lombaire survient typiquement après un effort de soulèvement en antéflexion du tronc qui augmente la pression dans le nucléus, associée à une rotation qui cisaille l'anneau.
La douleur est intense, comme lors de toute entorse. Elle se majore en antéflexion du tronc, à la toux, à l'éternuement. Une irradiation sciatique est possible même sans hernie (il a été démontré expérimentalement qu'une simple incision de l'annulus pouvait être à l'origine de perturbations fonctionnelles et histologiques de la racine nerveuse).
L'expérience enseigne que la guérison de ces épisodes aigus d'entorse discale se fait dans un délai de quelques semaines ou mois, ce qui correspond aux délais habituels de guérison des entorses d'une articulation périphérique. La réparation de cette rupture partielle laisse probablement persister une zone de faiblesse cicatricielle au sein de l'annulus propre à faciliter la survenue de récidives.
b/ Le lumbago par migration nucléaire dans une fissure annulaire (blocage intra-discal)
C'est une lombalgie aigüe qui se caractérise par une déviation antalgique en latéro-flexion et anté-flexion, mais la plupart des lombalgies aiguës ne sont pas des lumbagos, faute d'attitude antalgique. Pour J.Y. Maigne, il s'agit en fait d'une sciatique sans sciatique dont la cause est probablement celle qu'imaginait Sylvain de Sèze: une migration de nucleus dans une fissure trop courte pour atteindre la périphérie du disque, en quelque sorte une hernie intra-discale qui ne s'extériorise pas en dehors du disque.
c/ La rupture presque complète de l'anneau fibreux avec protrusion
Il s'agit d'une rupture s'étendant du nucléus jusqu'à la presque périphérie de l'annulus, sans toutefois l'atteindre. Le nucléus peut migrer en partie dans la fente ainsi créée, et former une hernie discale "contenue" ou protrusion discale. Les fibres les plus périphériques de l'annulus se distendent mais non rompues elles résistent à la poussée du nucléus. Cliniquement elles donnent une névralgie sciatique et la tendance naturelle de ces protrusions ou hernies contenues est de persister longtemps après la guérison de la sciatique.
d/ La rupture complète de l'annulus avec Hernie discale dans le canal rachidien (voir chapitre sur vraies et fausses sciatiques).
3- Les phénomènes complémentaires
Outre les deux lésions fondamentales décrites précédemment par JYM (déshydratation du noyau et fissure discale radiale), certains phénomènes pathologiques peuvent survenir qui vont modifier la présentation clinique des douleurs lombaires et compliquer la situation.
a/ L'inflammation intra-discale :
Elle peut accompagner toute pathologie discale mécanique, peut-être plus particulièrement les fissures circonférentielles qui sont la marque d'une dégénérescence discale.
Le meilleur critère clinique d'une inflammation intra-discale est l'efficacité rapide d'une infiltration épidurale, ainsi que deux autres critères cliniques d'inflammation:
- une douleur lombaire nocturne (la douleur nocturne est un critère inflammatoire classique).
- une douleur en hyperextension, sans douleur en flexion associée qui pourrait être liée à la compression d'un annulus postérieur enflammé et douloureux lors de ce mouvement.
A noter deux diagnostics différentiels:
1- les atteintes inflammatoires rachidiennes (spondylarthrite ankylosante, spondylodiscites) présentent systématiquement des douleurs nocturnes.
2- les douleurs d'origine articulaires postérieures se majorent en hyperextension.
b/ La participation du corps vertébral :
L'augmentation de la pression intra-osseuse a été signalée en cas de fracture de la plaque terminale d'origine traumatique mais aussi en cas d'arthrose discale (discarthrose) évoluée.
Il semble que cette pression intra-osseuse puisse également varier selon la posture du patient. Elle peut être source potentielle de douleurs lombaires. D'une façon générale, le métabolisme de l'os sous chondral est lié à celui du disque et la discopathie dégénérative Type MODIC 1 et 2 affecte les plateaux vertébraux adjacents au disque (voir l'article sur les lombalgies+++).
c/ L'instabilité discale est une cause très rare de lombalgie:
L'instabilité discale est liée à l'absence de réelle contention entre deux vertèbres, du fait d'un relâchement de la tension des fibres annulaires. Elle se traduit par des mouvements anormaux au sein du segment mobile vertébral (trépied fonctionnel de Junghans). Sa fréquence est mal appréciée. Les clichés dynamiques en flexion-extension permettent de faire le diagnostic, mais idéalement il faudrait pouvoir réaliser ces clichés sous anesthésie générale (comme pour certains clichés de cheville ou de genou, avec entorse grave) pour éliminer le verrouillage lié à la contracture lombaire. La sémiologie de l'instabilité n'est pas connue. Y-a t'il des douleurs brèves et brutales comme le pense Troisier ?
d/ La déviation par contracture musculaire lombaire :
Un travail récent d'INDAHL et Coll. a montré qu'une stimulation nociceptive de l'annulus était à l'origine de contractions musculaires dans le muscle multifidus lombaire.T oute lésion de l'annulus pourrait donc s'accompagner de tension musculaire lombaire, elle même à l'origine d'une nouvelle douleur. Quant à la déviation par contracture dite antalgique du lumbago, elle est bien différente et infiniment plus intense et reste un mystère, disparaissant lorsque l'effet de la pesanteur s'annule: en décubitus, en suspension. Cette déviation est-elle "antalgique" comme l'indique son nom ? alors qu'elle survit parfois à des sciatiques dont la douleur a quasiment disparu, et elle est absente dans certains cas de douleurs lombaires très intenses comme les douleurs des tassements vertébraux par exemple.
4- A propos de la lombalgie psychogène de JY Maigne et à la lumière de la riche innervation des fascias, le qualificatif de psychogène ne devrait plus exister.
Jean Yves Maigne considère que les lombalgies dont on ne trouve pas la cause par l'imagerie médicale et qui résistent aux traitements sont sous l'influence prédominante de facteurs psychologiques et sociaux. Il ajoute que certains les considèrent même comme une forme purement "psychiatrique" de la lombalgie. Avis qu'il semble près de partager, même s'il reconnaît que certaines pistes restent à explorer: dysfonctionnement des voies de la douleur, hypovascularisation chronique des muscles lombaires.
On sait toutefois que l'imagerie médicale est loin de tout montrer et que l'interprétation des scanners et IRM qui peut mener à des faux positifs, mène aussi à des faux négatifs. Quant à la compréhension du phénomène de la douleur, comme de l'absence de douleurs chez certains sujets est un défi dont on ne peut pour le moment que mesurer l'extrême complexité. C'est pourquoi, classer parmi les douleurs psychogènes, ou considérer comme psychiatriques, les douleurs qu'on n'arrive pas à rattacher à une lésion ou à une anomalie du rachis (fibromyalgies par exemple) et qui résistent aux traitements actuels, est un pas que d'autres refusent de franchir.
Cependant, élève de Robert Maigne, le père de Jean Yves, j'ai longtemps soutenu ce concept de lombalgie psychogène, tellement l'environnement psycho-social intervient dans le ressenti de la douleur lombaire et sa pérénnisation dans le temps. Cette relation pouvait être en rapport avec le circuit de la douleur lente véhiculée par les fibres amyélinisées de type C qui vont se projeter à partir du thalamus vers le système limbique, situé à la base du cerveau, autour du thalamus. C'est le circuit des émotions qui sont des réactions immédiates positives quand il s'agit de plaisir, émotions négatives quand il s'agit d'agressivité, de peur ou d'instabilité psychique et ou socio-professionnelle. Ce système limbique comprend aussi le circuit de la mémoire et celui de l'olfaction et il est en relation également avec le système endocrine hypothalamo-hypophysaire. Dès lors on peut comprendre toute la difficulté de soigner un lombalgique obèse, mal dans sa peau et chômeur, enfermé à longueur de journée dans sa problématique. Toutefois, les données nouvelles concernant l'innervation des fascias et en particulier la présence en leur sein et notamment dans le fascia thoraco-lombaire (ex aponévrose lombosacrée) de nocicepteurs, de terminaisons sympathiques, de propriocepteurs et d'intérocepteurs) semblent accréditer que les lombalgies de la fibromyalgie et autre lombalgies psychogènes ont un support organique, si bien que le terme même de lombalgies psychogènes ne devrait plus exister.
Cependant, élève de Robert Maigne, le père de Jean Yves, j'ai longtemps soutenu ce concept de lombalgie psychogène, tellement l'environnement psycho-social intervient dans le ressenti de la douleur lombaire et sa pérénnisation dans le temps. Cette relation pouvait être en rapport avec le circuit de la douleur lente véhiculée par les fibres amyélinisées de type C qui vont se projeter à partir du thalamus vers le système limbique, situé à la base du cerveau, autour du thalamus. C'est le circuit des émotions qui sont des réactions immédiates positives quand il s'agit de plaisir, émotions négatives quand il s'agit d'agressivité, de peur ou d'instabilité psychique et ou socio-professionnelle. Ce système limbique comprend aussi le circuit de la mémoire et celui de l'olfaction et il est en relation également avec le système endocrine hypothalamo-hypophysaire. Dès lors on peut comprendre toute la difficulté de soigner un lombalgique obèse, mal dans sa peau et chômeur, enfermé à longueur de journée dans sa problématique. Toutefois, les données nouvelles concernant l'innervation des fascias et en particulier la présence en leur sein et notamment dans le fascia thoraco-lombaire (ex aponévrose lombosacrée) de nocicepteurs, de terminaisons sympathiques, de propriocepteurs et d'intérocepteurs) semblent accréditer que les lombalgies de la fibromyalgie et autre lombalgies psychogènes ont un support organique, si bien que le terme même de lombalgies psychogènes ne devrait plus exister.
Conclusion
La douleur discale lombaire est complexe. Elle est souvent la résultante de l'une ou plusieurs de ces lésions de base. L'examen clinique: interrogatoire et examen physique restent encore et toujours les meilleurs et les seuls éléments d'orientation.
VI / Les traitements
La douleur discale lombaire est complexe. Elle est souvent la résultante de l'une ou plusieurs de ces lésions de base. L'examen clinique: interrogatoire et examen physique restent encore et toujours les meilleurs et les seuls éléments d'orientation.
VI / Les traitements
1- médicamenteux par voie générale
- Les antalgiques (médicaments anti-douleur) de pallier 1 (paracétamol), pallier 2 (codéine, tramadol, néfopam (Acupan sur un sucre) ou 3 (morphiniques à libération prolongée) suivant l'intensité douloureuse peuvent suffire dans les lombalgies chroniques d'horaire mécanique diurne. (Les AINS et le myorelaxants sont sans intérêt en dehors des épisodes aigus).
- Les antidépresseurs tricycliques (Anafranil et Laroxyl), la gabapentine (Neurontin) et la prégabaline (Lyrica) ont un effet antalgique antineuropathique démontré.
- Les AINS dans la lombalgie discale chronique inflammatoire quand les douleurs sont nocturnes, mais également la corticothérapie en cures courtes (15 jours), qui ne se substitue pas aux infiltrations de corticoïdes, les traitements sont complémentaires.
2- médicamenteux par voie locale: Les infiltration de dérivés cortisonés scanno-guidées (Altim, Hydro-cortancyl) sont d'autant plus efficaces que la composante inflammatoire est importante et surtout localisée:
- infiltrations articulaires postérieures
- infiltrations épidurales
- infiltrations foraminales L4-L5, L5-S1
- infiltrations du ganglion spinal et des rameaux communicants L2.
Les infiltrations intradiscales sont très exceptionnelles, il faut leur substituer une corticothérapie par voie orale associée à une injection épidurale.
3 - les traitements physiques
- infiltrations articulaires postérieures
- infiltrations épidurales
- infiltrations foraminales L4-L5, L5-S1
- infiltrations du ganglion spinal et des rameaux communicants L2.
Les infiltrations intradiscales sont très exceptionnelles, il faut leur substituer une corticothérapie par voie orale associée à une injection épidurale.
3 - les traitements physiques
- Les manipulations vertébrales en respectant les règles de sécurité
- L'immobilisation par lombostats, ceintures, corsets autorise une cicatrisation de meilleure qualité (JY maigne). La mobilité spontanée est ainsi limitée et le patient ne peut pas forcer. Il n'y aurait pas à craindre de démusculation, les muscles lombaires et abdominaux n'étant pas mis au repos par une ceinture ou un corset.
- Les tractions lombaires sur table sont inefficaces
- La masso-kinésithérapie: gaînage+++, proprioception
- La restauration fonctionnelle du rachis (RFR)+++ (méthode personnelle pluri - disciplinaire) avec activités physiques adaptées+++, kiné-balnéothérapie, port de charges, ergothérapie, conseils hygiéno-diététiques, suivi psychologique; travail de gaînage musculaire abdomino-lombaire, force et endurance paravertébrale, et du secteur sous pelvien, réentraînement cardio-respiratoire (ergo-cycle, tapis roulant, rameur), ergonomie, soutien psychologique. Les stages se font en hospitalisation de jour et sont de 7 heures par jour pendant 4 à 6 semaines. La RFR est le meilleur traitement de la lombalgie chronique invalidante, tout spécialement quand le sujet est déconditionné et instable socio-professionnellement. La rééducation standard est inopérante.
4- la chirurgie
Les résultats de la chirurgie de la lombalgie sont médiocres, en dehors de quelques rares indications d'arthrodèse dans les sciatiques sévères du spondylo-listhésis sur lyse isthmique.
Les prothèses discales si on respecte les indications (discopathie d'un seul étage non calmée par les thérapeutiques médicales, voir chapitre sur les lombalgies).
Les prothèses discales si on respecte les indications (discopathie d'un seul étage non calmée par les thérapeutiques médicales, voir chapitre sur les lombalgies).
Conclusion +++++
Les lombalgies ont habituellement une origine discale, mais à partir d'un certain âge, le fond douloureux chronique de la lombalgie discale avec douleur diffuse, en barre, lombo-fessière, se complète souvent par des poussées de lombalgies aiguës à point de départ précis et latéralisé (à droite ou à gauche par rapport à la ligne des épineuses), d'origine articulaire postérieure, que l'on pourra traiter par une ou deux infiltrations des facettes articulaires de dérivés cortisonés (Altim ou Hydro-cortancyl 125 mg) de préférence par voie scanno-guidée et en cas d'échec de ces dernières, par thermo-coagulation (rhizolyse). Toutefois des données scientifiques nouvelles et irréfutables concernant l'innervation des fascias, dont celle du fascia thoraco-lombaire, doivent faire envisager que ce dernier peut être également en cause dans une lombalgie, mais aussi que certaines lombalgies jusqu'ici restées longtemps mystérieuses, comme les lombalgies psychogènes, pourraient avoir un support organique et par tant sortir la lombalgie de la dualité disque / articulations vertébrales postérieures.
Enfin en préventif comme en curatif et du fait de l'adaptation phylogénétique, si la zone lombo-pelvi-fémorale doit être entièrement pris en compte, compte tenu de l'innervation des fascias, le recours aux thérapeutiques manuelles et à l'acupuncture ne doit plus être négligé, aussi bien que le maintien ou le retour à un bon niveau de condition physique et le contrôle du poids du corps par des mesures diététiques. Dernière chose, le terme de lombalgie psychogène doit être définitivement banni et une prise en charge psycho-sociale maintenue, sinon c'est la double peine qui peut rendre pérenne le mal de dos commun.
Enfin en préventif comme en curatif et du fait de l'adaptation phylogénétique, si la zone lombo-pelvi-fémorale doit être entièrement pris en compte, compte tenu de l'innervation des fascias, le recours aux thérapeutiques manuelles et à l'acupuncture ne doit plus être négligé, aussi bien que le maintien ou le retour à un bon niveau de condition physique et le contrôle du poids du corps par des mesures diététiques. Dernière chose, le terme de lombalgie psychogène doit être définitivement banni et une prise en charge psycho-sociale maintenue, sinon c'est la double peine qui peut rendre pérenne le mal de dos commun.
