Anatomie et biomécanique
L'aptitude à lancer loin est d'origine phylogénétique, progressivement acquise au cours du développement de l’espèce humaine et rendue possible grâce à l'extraordinaire souplesse des structures gléno-humérales de l'épaule qui a cette qualité biomécanique spécifique de pouvoir étirer son plan antérieur. Elle est dotée d’une capsule lâche et parsemée de solutions de continuité propice aux luxations antérieures, et d’éléments trop faiblement stabilisateurs pour faire face aux contraintes dans les lancers: les muscles de la coiffe des rotateurs, le hauban antérieur du tendon du long biceps et le ligament gléno-huméral inférieur. Dès lors chez les lanceurs de haut niveau, la propension aux accidents d’instabilité antérieure sur lésions de Bankart seront monnaie courante et à la base de toutes les pathologies micro (tendinopathies) et macro-traumatiques (luxations).
Sur le plan osseux, l'épaule est composée de 3 os
1- La tête humérale avec ses 2 tubérosités, trochiter sur sa face externe et trochin sur sa face interne. Le tendon du long biceps y chemine dans sa gouttière bicipitale située entre les 2 tubérosités. Le ligament gléno-huméral inférieur renforce sa capsule antéro-inférieure, forme avec le ligament coraco-huméral une sorte de pilier interne au niveau de la partie supérieure et interne de la coulisse bicipitale s'opposant à la luxation interne du tendon du long biceps, et assure une certaine stabilité à l’épaule antérieure.
2- L’omoplate avec sa glène et son bourrelet glénoïdien est articulaire avec la tête humérale. Son acromion présente sur son bord externe un bec acromial très acéré (facteur favorisant un conflit antéro-supérieur d’épaule) et son apophysaire coracoïde est le lieu d'insertion des tendons du coraco-brachial, de la courte portion du biceps brachial et du petit pectoral.
3- La clavicule s’articule par son bord externe avec l'acromion de l'omoplate (articulation acromio-claviculaire) et par son bord interne avec le sternum et la 1ère côte (articulation sterno-costo-claviculaire). Son quart externe peut être sujet, chez les lanceurs, à des troubles de la vascularisation.
Sur le plan musculaire
1- La chape musculaire des muscles de la coiffe des rotateurs (muscles supra et infra-épineux, sous-scapulaire, tendon du long biceps) s'oppose à la force ascensionnelle du puissant muscle deltoïde et stabilise la tête humérale, lorsque ses tendons sont sains, en la maintenant en permanence en face de la glène de l’omoplate.
2- L’action conjuguée des muscles grand-dentelés, rhomboïdes et trapèzes moyen et inférieur (fixateurs) stabilise la glène de l’omoplate.
3- Les muscles antérieurs sont représentés par le grand et le petit pectoral, le sous-scapulaire, le court et le long biceps, le coraco-biceps et le très volumineux et puissant deltoïde dont la force ascensionnelle, en cas de défaillance des muscles de la coiffe, va prendre le dessus et attirer vers le haut les tendons de la coiffe qui vont venir s'abîmer contre les structures dures ligamentaires et osseuses du plafond de l’épaule: le ligament acromio-coracoïdien, le bec osseux acromial et la face inférieure de l'articulation acromio-claviculaire.
4- Les muscles postérieurs sont très développés chez les lanceurs: trapèze, deltoïde postérieur, supra et infra-épineux, petit et grand rond, rhomboïdes, angulaire de l’omoplate, triceps brachial.
Le secret de l'efficacité de l'épaule dans les lancers
Le paradoxe de l’épaule est de permettre des degrés extrêmes de rotation externe d’épaule, grâce à la laxité capsulaire, tout en maintenant un équilibre et un centrage dynamique de la tête humérale et c’est une gageure de la part d'un complexe articulaire très peu congruent au niveau de sa composante scapulo-humérale. Cette efficacité du complexe de l'épaule est rendue possible grâce à la synchronisation parfaite de ses deux composantes scapulo-humérale et scapulo-thoracique.
1- La scapulo-humérale (SH)
Elle comprend l'articulation gléno-humérale et sa bourse de glissement sous-deltoïdienne. Son rôle, par l'intermédiaire des muscles de la coiffe des rotateurs et du tendon du long biceps, est celui d'un ligament actif qui, en maintenant un centrage dynamique permanent dans les 3 plans de l’espace de la tête humérale contre la glène de l’omoplate, assure à la fois force propulsive et protection des structures passives (François Bonnel).
2 - La scapulo-thoracique (ST)
Elle comprend les deux articulations acromio-claviculaire, sterno-costo-claviculaire et la bourse de glissement omo-thoracique. Son importance fonctionnelle est majeure. Elle autorise, lors du mouvement d'élévation du bras, un mouvement de sonnette (bascule) de l'omoplate de 60°, qui doit être maintenu libre en toutes occasions pour ne pas être faussé.
Toute altération du positionnement et de la mobilité de l'omoplate (dyskinésie) est source de perte de flexibilité, de fatigue et de déséquilibre musculaire, qui auront des conséquences délétères sur la qualité du geste technique des lanceurs.
Cette synchronisation entre les deux composantes fonctionnelles de l’épaule, qui stabilise la glène dans les 3 plans de l'espace et positionne correctement l'omoplate lors de son mouvement de bascule, va permettre lors du mouvement de lancer, un transfert harmonieux des forces en provenance du tronc vers le membre supérieur. Avec la coiffe des rotateurs surtout et le tendon du long biceps, la scapulo-thoracique apparaît donc comme un élément essentiel de la chaîne cinétique de l’épaule du lanceur et doit être considérée comme la véritable plateforme d’insertion des muscles qui contrôlent la mobilité et l’équilibre de l’articulation gléno-humérale.
En résumé
Ainsi profilée pour produire un maximum de puissance, l'épaule se comporte biomécaniquement comme une fronde qui emmagasine de l'énergie et, au moment de l’armé du bras, la stocke au niveau de ses tendons et ligaments. Cela lui permet ensuite d’accélérer le bras propulseur vers l’avant et de générer un mouvement coordonné et précis, ultra-rapide et efficient, afin de catapulter l’engin le plus loin possible et selon une trajectoire idoine.
Les pathologies de l'épaule des lanceurs
Lorsqu'on examine l'épaule dominante des lanceurs, elle présente des modifications dites adaptatives: hypertrophie musculaire généralisée, hypotrophie des muscles rotateurs externes, hyperlaxité de sa partie antérieure et inférieure, rétraction de sa partie postérieure, excès de rotation externe de plus de 9° et déficit de rotation interne de 15° en moyenne (Philippe Valenti).
Les muscles rotateurs internes et externes de l’épaule étant des éléments influençant la performance dans les sports de lancer, il faut considérer les adaptations musculaires induites par la répétition des gestes de lancer comme des facteurs de risques de blessures de l’épaule par déséquilibre musculaire. Testée sur machine isocinétique, la force musculaire des muscles rotateurs internes et externes est considérée comme un moyen technique d'exploration très pertinent. La pratique d'un sport d’armé-lancé augmentant la force des rotateurs internes du côté dominant, tout déséquilibre musculaire doit être pris en considération, dépisté en isocinétisme, pris en compte lors de la préparation physique et au besoin rééduqué (Pascal Edouard).
La problématique au niveau de l'épaule chez les lanceurs va être une équation impossible à résoudre d'une asymétrie de la force musculaire en faveur des muscles rotateurs internes. Elle va induire un important déséquilibre, que les muscles rotateurs externes et le tendon du long biceps ne parviendront pas à solutionner. Cela va laisser les tubérosités de la tête humérale (grande et petite) rentrer en conflit avec les formations ostéo-ligamentaires antéro-supérieures ou antéro-internes de l’épaule, et créer des lésions d'impaction sur les tendons de la coiffe des rotateurs, leurs bourses et le tendon du long biceps, qui peuvent aller jusqu'à la rupture tendineuse chez les lanceurs de javelot, poids et disque et des lésions d'étirement chez les lanceurs de marteau.
1- L’instabilité gléno-humérale antérieure
L’instabilité gléno-humérale antérieure chez les lanceurs est le prix à payer de l’adaptation de l’épaule. Elle correspond à une lésion antéro-inférieure du bourrelet glénoïdien et du ligament gléno-huméral inférieur (lésions de Bankart, lésion primaire chez les lanceurs). En cas d'indication opératoire, c'est cette instabilité antérieure d’épaule que le chirurgien doit corriger.
2- Les conflits d’épaule
Un conflit correspond à une lésion de frottement d'une partie molle, en l'occurence pour l’épaule les tendons de la coiffe des rotateurs, du long biceps et le bourrelet glénoïden, prise en tenaille entre deux surfaces dures, fibreuses ou osseuses.
- Le conflit postéro-supérieur
Généralités
Le conflit postéro-supérieur d’épaule est spécifique du lanceur de javelot. En position d’armé, le bras est en abduction horizontale et rotation externe et dans cette position, il y a contact physiologique entre la face profonde du muscle supra-épineux (inséré sur la surface dure du trochiter), la glène postéro-supérieure de l’omoplate et le bourrelet-glénoïdien.
Au début l’épaule va s’adapter par rétraction progressive de sa capsule postéro-inférieure qui déplace le centre de rotation de la tête humérale vers le haut et vers l’arrière, ce qui va augmenter la rotation externe, améliorer la performance et retarder dans un premier temps le conflit. Cette adaptation va fonctionner jusqu’au moment où elle va être dépassée et le conflit finir par s’installer.
Le diagnostic clinique
Il se résume à 2 manoeuvres: accentuation des douleurs au testing en position d'armé du bras debout et poussée vers l'avant par l'examinateur de la tête humérale (TH) et disparition de ces douleurs en position couchée, par poussée inverse vers l'arrière de la tête humérale = test de relocation de Jobe.
Le diagnostic para-clinique par l’imagerie
Les radiographies vont chercher à mettre en évidence des lésions d'usure (inconstantes) du rebord postérieur de la glène. L’échographie des tendons de la coiffe va rechercher des lésions de tendinopathie du supra-épineux et l’arthro-scanner, des lésions du bourrelet glénoïdien, du cartilage ou de l'os.
Place de l’arthroscopie
En cas de négativité des examens para-cliniques, le recours à une arthroscopie exploratrice est recommandée par la plupart des spécialistes de l’épaule. Elle va mettre en évidence des lésions intra-articulaires de la face profonde du supra-épineux, du bourrelet, de la capsule antérieure et des ligaments gléno-huméraux.
Prise en charge médicale
Quand les lésions sont peu évoluées, la prise en charge est médicale: arrêt temporaire des lancers pendant quelques mois, adaptation du geste technique, kinésithérapie et une ou deux infiltrations intra-articulaires de corticoïdes sous contrôle radiographique.
Prise en charge chirurgicale
Elle s’effectue sous arthroscopie. Ce geste chirurgical a minima, grâce à de petites incisions de 1 cm, n’agresse pas les parties molles et il est à la fois diagnostique et thérapeutique sur les lésions intra-articulaires (bourrelet, coiffe, ligaments). La rééducation post-chirurgie commence à la fin de la 6ème semaine et une reprise sportive est possible entre trois et six mois après l’acte opératoire. Les résultats de la prise en charge chirurgicale sont bons à 90% sur les douleurs.
Rappelons que dès 1985, débridement chirurgical et régularisation des lésions de la face profonde du supra-épineux avaient été proposés par Andrews. Dans sa série 76% avaient pu reprendre leur sport au même niveau, 9% à un niveau inférieur, 15% avaient été incapables de reprendre.
- Le conflit sous-acromial antéro-supérieur
C’est un conflit entre une partie molle, l’insertion du tendon supra-épineux qui va se trouver pris en tenaille lors de l'élévation antérieure du bras, et 2 surfaces dures: le trochiter de la face externe de la tête humérale et soit le bec acromial, soit le ligament acromio-coracoïdien, soit la face inférieure de l'articulation acromio-claviculaire quand elle présente des signes de dégénérescence. Cet affrontement de parties molles contre des formations dures fibreuses ou osseuses va entraîner des lésions de sévérité variable: bursite de la bourse séreuse sous-acromiale, tendino-bursite, tendinopathie simple, rupture partielle ou totale d'un ou de plusieurs tendons de la coiffe (généralement le supra-épineux, muscle starter de l’abduction). Cliniquement ce conflit repose sur les 3 tests suivants:
1- le signe de Neer (impingement sign), placé derrière le patient le médecin élève passivement le bras du sujet en rotation interne. Ce signe est positif lorsqu’il reproduit la douleur vers 80 à 100° d’élévation.
2- le signe de Yocum se recherche la main du patient posée sur l’épaule opposée, bras à 90° d’élévation antérieure. On demande au patient de lever le coude au ciel contre résistance. Le signe est positif si le patient ressent une douleur qu’il reconnaît.
3- le signe de Hawkins: l’examinateur placé devant le patient élève son bras jusqu’à 90° de flexion antérieure stricte, coude fléchi à 90°. Il imprime alors un mouvement de rotation interne à l’épaule en abaissant l’avant-bras. On reproduit ainsi le mouvement des tendons sous le ligament acromio-coracoïdien.
- Le conflit antéro-interne
En fin de geste en adduction horizontale chez les lanceurs de disque, de marteau et de poids, le tendon du muscle sous-scapulaire va se trouver coincé entre le trochin ou petite tubérosité interne de la tête humérale sur laquelle il s’insère et l'apophyse coracoïde de l’omoplate; possibilité également de coincement du tendon du long biceps, anatomiquement très proche.
Ce type de conflit est plus diffus que le précédent. Il est favorisé par une instabilité gléno-humérale antérieure et les tests de Hawkins (commun avec le conflit antéro-interne) et d'adduction horizontale-rotation interne sont positifs (ce dernier est commun avec la pathologie A/C).
3- L’arthropathie acromio-claviculaire (A/C) des lanceurs
C'est une lésion de surcharge de l’A/C de l'épaule. On la rencontre assez souvent dans les lancers à cause des efforts répétés de musculation du train supérieur (séries de développés couchés, développés nuques, épaulés-jetés, etc).
Cliniquement, elle se présente sous la forme de douleurs se projetant sur le trapèze supérieur que des tests cliniques et des radiographies ciblées auront tôt fait de diagnostiquer.
Les signes radiologiques se concentrent exclusivement du côté claviculaire: condensation, géodes, absence d'ostéophytes et d'ascension de la clavicule + un signe radiologique majeur: conservation de l'interligne A/C sans pincement articulaire.
Le traitement d'une arthropathie A/C
Il est médical la plupart du temps. Il est quelquefois chirurgical quand la prise en charge médicale s'avère insuffisante à stabiliser les douleurs et que la pathologie évolue défavorablement (le lanceur ne suivant pas les recommandations médicales de suspendre pendant quelques mois le renforcement musculaire du train supérieur). Il s'agira alors de raboter chirurgicalement le centimètre externe de la clavicule.
Le diagnostic différentiel
1- L’arthrose A/C
Elle affecte les lanceurs plus âgés et peut succéder à l'arthropathie. Les symptômes dans l’arthrose A/C sont bilatéraux. Les signes d'arthrose sur la radiographie: pincement articulaire, ostéophytose, remaniement des deux berges articulaires.
2- L’ostéolyse du quart externe de la clavicule
Cette ostéolyse affecte également les lanceurs. L’hypothèse physiopathologique la plus vraisemblable correspondrait à un trouble de la vascularisation de l’articulation A/C, généré par la répétition de micro-traumatismes engendrés par le port de charges lourdes. Les radiographies montrent une fonte de l'extrémité distale de la clavicule qui s'amincit comme un sucre d’orge, avec élargissement progressif de l'interligne (jusqu'à 3 cm). Pour le diagnostic précoce d’une ostéolyse A/C, l’IRM est très performante. La cicatrisation peut se faire avec restitution ad integrum en 1 année ou plus, avec souvent production d'importantes calcifications péri-claviculaires.
Image gauche: arthrose A/C avec pincement de l’interligne, des ostéophytes et un remaniement des deux berges articulaires. Image droite: ostéolyse du quart externe de la clavicule avec aspect radiologique en sucre d’orge (élargissement de l’interligne qui peut atteindre jusqu’à 3 cm).
Techniques manuelles scapulaires
Articulation profilée pour produire un maximum de puissance, se comportant biomécaniquement comme une fronde qui emmagasine de l'énergie pour la restituer au moment du lâcher du mobile, la ceinture scapulaire, grâce à la synchronisation parfaite de ses deux composantes scapulo-humérale et scapulo-thoracique, va générer dans les lancers un mouvement coordonné et ultra-rapide qui va lui permettre de catapulter poids, disque, marteau et javelot le plus loin possible.
Néanmoins, mise à mal par le geste technique et l’entraînement de force-vitesse, la synchronisation des 2 composantes de l’épaule aura besoin pour bien fonctionner de fluidité au niveau de ses 2 espaces de glissement omo-thoracique et sous-deltoïdien (que lui prodigueront des techniques manuelles de mobilisation de l’espace de glissement omo-thoracique et de décoaptation de la tête humérale).
Rappelons au préalable que les 2 composantes de la ceinture scapulaire ont une action complémentaire permettant tous les mouvements de l’épaule.
Si elles sont complémentaires, elles sont aussi interdépendantes, l’atteinte de l'une se répercutant obligatoirement sur l’autre.
L'articulation omo-humérale se charge de la plus grande partie du travail, mais l’omo-thoracique et les articulations acromio et sterno-costo-claviculaires ont une importance que l'on a eu longtemps le tort d’ignorer ou de négliger.
1- Technique de mobilisation de l’espace de glissement omo-thoracique, bras en adduction
Cette technique peut être utilisée même lorsqu’il existe une importante raideur de l’épaule comme par exemple une capsule rétractile.
Le sujet est allongé sur le côté sain, la jambe inférieure repliée et fléchie, la jambe supérieure tendue, position qui permet une bonne stabilité. Le bras opposé est allongé le long du corps.
L’opérateur se place devant le sujet, son abdomen contre le thorax du patient. Son bras supérieur passe par-dessus l’épaule à mobiliser et saisit le bord interne de l’omoplate.
Le bras inférieur glisse sous le bras du sujet et sa main empaume l’angle inférieur de l’omoplate. Un mouvement de circumduction dans un sens puis dans l’autre, lent d’abord, puis progressivement plus rapide, mais surtout plus souple, permet de mobiliser l’omoplate sur le thorax jusqu’à l’obtention d’un bon assouplissement.
2- Technique du pilon
Cette technique permet de lever des adhérences capsulaires résiduelles si besoin et fait suite au précédent. Le bras du sujet est porté à angle droit et son coude est replié. Une main de l’opérateur vient se placer dans la saignée du bras replié, l’autre main se plaçant au-dessus de l’olécrane.
La main du sujet pend en avant ou en arrière. L’opérateur exécute un mouvement de pilon de haut en bas et de bas en haut avec de plus en plus d’ampleur et fait varier l’orientation du bras afin de changer les rapports articulaires. Le dernier mouvement est un geste sec vers le haut qui doit décoller les surfaces articulaires.
La prévention au niveau de l'épaule
L'épaule devrait pouvoir bénéficier d'un travail spécifique de renforcement excentrique des muscles rotateurs externes de la ceinture scapulaire, d’étirement des rotateurs internes raccourcis, faire l’objet d’une évaluation isocinétique de la force des rotateurs d'épaule et si besoin d’une prise en charge en médecine de rééducation et en médecine manuelle pour maintenir la fluidité des 2 espaces de glissement omo-thoracique et sous-deltoïdien.
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