От функциональной анатомии к клинической диагностике повреждения связок колена

Первая часть: функциональная анатомия связок колена

Чтобы полностью понять слабость коленного сустава и связать ее с конкретным повреждением связок, важно сначала узнать о нормальном функционировании колена, что требует некоторых важных предварительных знаний:

- анатомический конечно

- кинематика суставных механизмов движения

- биомеханика сил и ограничений, действующих на колено

- об анатомо-функциональной корреляции между совершенно незаметным анатомическим повреждением связок и его функциональными последствиями, рыхлостью, клинически проверяемой.

Невозможность  прямого визуального контакта с анатомической реальностью повреждения связок делает клиническое обследование необходимым в диагностике повреждений связок коленного сустава; тогда можно получить точное представление о поражениях по признакам обследования.

1- функциональная анатомия

Колено представляет собой сложную суставную систему, которая включает в себя 2 отдельных сустава: 

1- бедренно-надколенниковый сустав между бедренным блоком и внутренней поверхностью надколенника со своей анатомией и физиологией и не представляет интереса для познания связочного колена.

2- два внутренних и наружных бедренно-большеберцовых сустава (медиальный и латеральный), в которых выражена разболтанность. Они приводят в соприкосновение два внутренних и наружных мыщелка бедра (CE и CI) и два внутренних и наружных плато большеберцовой кости (PTI и PTE). Эти 2 бедренно-большеберцовых отдела принципиально различаются как по своей конструкции, так и по принципу действия:

Два бедренно-большеберцовых отдела

конгруэнтное внутреннее отделение: выпуклый мыщелок, вогнутое большеберцовое плато

неконгруэнтное внешнее отделение: мыщелок и плато большеберцовой кости выпуклые

- внутреннее бедренно-большеберцовое отделение является синонимом стабильности. Он обеспечивает эффективную коаптацию сустава за счет мощной системы связок и соответствующей костной комплементарности между выпуклостью внутреннего мыщелкового блока и вогнутостью гленоида большеберцовой кости.

- с другой стороны, внешнее бедренно-большеберцовое отделение предназначено для обеспечения подвижности. Суставная коаптация в этом латеральном отделе меньше из-за низкого натяжения его капсуло-связочного аппарата и его суставной конгруэнтности с 1 CE, скрученным на своей сагиттальной оси в виде выпуклого боба и столь же выпуклой PTE.

На этом виде спереди показаны  2 внутренних и наружных бедренно-большеберцовых отдела , межмыщелковая выемка с центральной шарнирной связкой: ACL  и  LCP , а также 2 боковые связки,  

LLI  и  LLE .  Между CE и CI наличие межмыщелкового углубления (более узкого у женщин), в котором поместится масса большеберцовых шипов.

межмыщелковая вырезка, в которой переплетается колючий массив

Функционально этот двойной F/T сустав описывается как двухмыщелковый сустав. На  самом деле он функционирует как блоковый сустав, модифицированный остистой массой, который допускает 2 степени свободы: сгибание/разгибание и вращение.

1                                                            2                                                                  3       

двухмыщелковый (1), блоковый (2) и модифицированный блоковый (3) суставы, последний соответствует функциональной реальности коленного сустава

- в сагиттальной плоскости  движение сгибание/разгибание (F/E) происходит за счет перекатывания-скольжения мыщелков по большеберцовым поверхностям, избегая раннего подвывиха бедренной кости и с большой амплитудой движения порядка 150 °.

- в горизонтальной плоскости незавершенный эмбриологический генез блокового гребня большеберцовой кости массива épines допускает вращательные движения (R), амплитуда которых варьирует в зависимости от сгибания колена: 29° от R до 60° от F и 26° до 90° от Ф.

                                   

в горизонтальной плоскости ротационные движения мыщелков на плато большеберцовой кости от  29° до 60° сгибания и от 26° до 90° F.

- во фронтальной плоскости  нет физиологических движений, за исключением небольшой подвижности в варусной позе, соответствующей минимальной адаптации к ограничениям варусной/вальгусной деформации.

нет возможности движения во фронтальной плоскости

Этот двойной сустав F/T имеет сагиттальные оси движения F/E и горизонтальную в R, которые перпендикулярны, а место геометрического пересечения этих осей определяет суставной центр колена (СГК), соответствующий точке приложения сустава. разнонаправленные силы, воздействующие на этот CAG, который сливается с твердой массой большеберцовой ости и, таким образом, со связками центрального шарнира. Таким образом, мы можем сказать, что CAG = центральная опорная связка.

центр коленного сустава (АГК) соответствует пересечению сагиттальной оси F/E и горизонтальной R

2- кинематика 

Кто говорит артикуляция, обязательно говорит о движении и, следовательно, о наличии мышечного мотора, который будет воздействовать на оси ЦАГ. Эта движущая сила будет иметь переменную интенсивность в зависимости от мощности мышечного сокращения. Он будет иметь фиксированное направление, параллельное продольной оси мышечных волокон, которое будет зависеть от его точки приложения по отношению к ЦАГ. Если точка приложения (PA) движущей силы находится близко к оси сгибания, сагиттального движения не будет и мышца будет только ротаторной. Если PA находится близко к оси вращения, движение будет сагиттальным в F или E. В других гипотезах, если PA действует на 2 оси, будут и F, и R.

Движущая сила имеет фиксированное направление // на оси мышечных волокон и точку приложения: ПА, расположенную по-разному относительно ЦАГ и сагиттальной и горизонтальной осей

Для колена мышечный двигатель состоит из околосуставных мышц:

- Четырехглавая мышца является разгибателем и небольшим внутренним ротатором.

- Близнецы мощные сгибатели и совсем не ротаторы.

- латеральные мышечные стойки (Tensor du facia lata и Biceps femoris) состоят только из сгибателей + наружных ротаторов.

- медиальные саваны (мышцы «гусиных лапок») являются только внутренними сгибателями и ротаторами.

Разрушающие мышечные силы

Увы, этот мышечный двигатель имеет в то же время серьезный недостаток, заключающийся в создании возмущающих сил, которые действуют уже не на оси ЦАГ, а непосредственно на костные структуры, в данном случае на колено на большеберцовую кость. Если мы возьмем в качестве примера четырехглавую мышцу, то она будет воздействовать на большеберцовую кость в полностью выпрямленном положении и при сгибании до 60°, сначала в переднем, а затем в заднем ящике. Что касается близнецовых мышц голени, они будут тянуть мыщелки, к которым они прикреплены, назад и, следовательно, оказывать вредное возмущающее ограничение в переднем выдвижном ящике, и это независимо от степени сгибания колена.

3- стабилизирующее действие менисков

2 мениска представляют собой треугольные волокнистые хрящи на разрезе, которые расположены между мыщелками и плато большеберцовой кости. Внутренний мениск (МИ) открыт в точке С, наружный мениск (МЭ) закрыт в точке О. Их длина 4 см, а ширина и толщина не превышают 1 см. Они сращены с капсулой своим периферическим краем (намного больше ИМ) и фиксируются на уровне их передних и задних рогов. Они действуют как клин и улучшают соответствие F/T при распределении напряжений. Они оказывают динамическое воздействие благодаря своим задним связям с передне-внутренним (PAPI) и задне-наружным (PAPE) угловыми точками, с полуперепончатой ​​мышцей для MI и подколенной мышцей для ME. Колено при сгибании двигается вперед (на 6 см для МЭ), а при разгибании колено отводится назад.

смещение менисков при сгибании колена

4- стабилизирующее действие различных связок колена и фиброзных образований

Связки колена, как и все связки, представляют собой эластичные элементы, состоящие из коллагеновых волокон, что делает их восстанавливающими силами, стабилизирующее действие которых будет пропорционально их состоянию напряжения. Существует нелинейная зависимость между восстанавливающей силой, развиваемой связкой, и ее удлинением. 2 переменные непропорциональны: в начале растяжения связки восстанавливающая сила меньше, затем, когда волокна рекрутируются, связка подвергается фазе упругой деформации с удлинением без повреждения связки. Если стеснение продолжается, то будет частичный, затем полный разрыв без параллелизма с развиваемой связкой возвращающей силой, которая не увеличивается.

стабилизирующее действие центрального шарнира

Поскольку он сливается с ЦАГ, решающее значение имеет стабилизирующее действие центрального шарнира: передней крестообразной связки (ПКС) + задней крестообразной связки (ЗКС).

Переднюю крестообразную связку  вводят на большеберцовую кость спереди на треугольной поверхности площадью 3 см2 (преспинальная поверхность) и снаружи на мыщелок на площади 2 см2 в сагиттальном направлении.

Он имеет скрученный вид и состоит из 2 пучков: 1 основной передне-медиальный пучок, крупнее и длиннее других пучков, он контролирует переднее смещение. Более тонкий заднелатеральный пучок расположен более вертикально и контролирует внутреннюю ротацию. Некоторые авторы даже описывают промежуточную балку. Независимо от положения колена, ПКС всегда находится в напряжении: колено разогнуто, 2 пучка вертикальны и напряжены; колено согнуто, ПКС становится горизонтальным, основной пучок растянут, но ЛП пучок остается натянутым, потому что он вертикальный.

ЗКС   вводят на большеберцовую кость сзади на площади 0,5 см2 (ретроспинальная поверхность) и на медиальный мыщелок. Ориентирована под углом 45° в трех пространственных плоскостях, состоит из 2 пучков: заднелатерального пучка, ориентированного вертикально, и небольшого переднемедиального пучка, ориентированного более горизонтально. В отличие от ПКС, ЗКС горизонтализирует колено при разгибании и вертикализует при сгибании; независимо от положения колена, оно всегда более напряжено, чем передняя крестообразная связка. 

при сгибательно-наружном вращении ось вращения не пересекается и не может контролировать это внешнее вращение.  

В конце концов , центральная поворотная связка стабилизирует колено в трех пространственных плоскостях и особенно в сагиттальной, где ПКС контролирует переднее смещение, а ЗКС — заднее смещение. В горизонтальной плоскости ACL охватывает PCL и контролирует внутреннее вращение. Внешнее вращение полностью выходит из-под оси вращения и неэффективно в этом положении. Во фронтальной плоскости, когда колено прямое, ось вращения противостоит варусно-вальгусным нагрузкам. Когда колено согнуто, варусная/вальгусная деформация контролируется коллатеральными связками LLI при вальгусной деформации и LLE при варусной деформации .

задние фиброзные образования 

Они соответствуют фиброзному слою, расположенному позади межмыщелкового пространства и крестовинам. Она продолжается по бокам мыщелковыми оболочками, тесно связанными с сухожилиями икроножных, подколенных и полуперепончатых мышц.

У них есть пучки, некоторые из которых более индивидуализированы, такие как косая подколенная связка, которая отделяется от 1/2 перепончатой ​​мышцы, и дугообразная подколенная связка, которая образует дугу для подколенной мышцы. Они образуют функциональное целое с присоединенными к ним задними рогами менисков. Это первые тормоза продвижения большеберцовой кости и, следовательно, контроля внешней ротации колена при сгибании.

внутреннее обучение: LLI и последующее внутреннее: PAPI.

LLI и PAPI (задняя косая мышца или LOP + задний рог ИМ + сухожилие и полуперепончатая мышца)

LLI  представляет собой очень прочную связку, плотно прилегающую к капсуле, и проходит от медиального мыщелка до медиального проксимального метафиза большеберцовой кости. Он противостоит ограничениям вальгусно растянутого колена с опорой и согнутым коленом в одиночку. С PAPI он контролирует RE, замедляя продвижение ITP, а также переднюю трансляцию.

PAPI  представляет собой очень устойчивое образование, состоящее из задней косой связки (ЗНК), заднего рога ИМ и сухожилия полуперепончатой ​​мышцы, которая является активным элементом PAPI. Дополнительно контролирует задний выдвижной ящик, внутреннюю ротацию  и вальгус в положении, близком к разгибанию. Тест Дюпона при внешнем вращении проверяет PAPI. 
заочное обучение: LLE и заочное-экстрагенное: PAPE.

Растянутая  ЛКЭ от наружного мыщелкового бугорка до головки малоберцовой кости не прилегает к капсуле. Он один контролирует варус, когда колено согнуто; когда колено растягивается, оно участвует в управлении ЗКС.

PAPE  менее устойчив, чем PAPI. В его состав входят задний рог наружного мениска, наружная мыщелковая оболочка, сухожилие и подколенная мышца, являющаяся его активным элементом, фиброзно-подколенный комплекс  и аркада в его нижней части (дугообразная подколенная связка) для основного сухожилия подколенная мышца. 

Он предотвращает откат наружного плато большеберцовой кости и должен быть восстановлен в случае травмы. 
Он в основном контролирует заднее смещение, наружную ротацию и варусное сгибание колена под углом 30°. Реверсивный тест Шифта Джейкоба и тест большого пальца стопы положительны при поражении PAPE.

LLE и PAPE стабилизируют наружную ротацию, ограничивают переднюю трансляцию и вторичную внутреннюю ротацию. У них умеренная антиварусная роль.

п ередне-боковые образования.  
Они соответствуют волокнам Каплана, фиброзному тяжу, жемчужному и резистентному, описанному французским хирургом Сегондом в статье, опубликованной в 1879 году. большеберцового тракта англоаксонов. Он участвует в контроле внутренней ротации и может быть поврежден в случае чрезмерного кручения коленного сустава при внутренней ротации и отрыва отломка кости в месте их большеберцового прикрепления позади бугорка Жерди, известном как перелом Сегонда. Наличие перелома Сегонда обязательно указывает на разрыв передней крестообразной связки  .Разрыв передней наружной связки всегда предшествует разрыву передней крестообразной связки, поэтому наличие костного шарика, несущего наружный край большеберцовой кости, является патогномоничным для разрыва передней крестообразной связки.

                                                        Переднебоковая связка Каплана (ALL) перед LLE

Перелом Сегонда = выпадение волокон Каплана 

В конце концов 
различные центральные и периферические элементы связок составляют стабилизирующую физиологическую единицу, различные элементы которой частично дополняют друг друга и действуют как первичные или вторичные тормоза.

В сагиттальной плоскости шарнир является основным тормозом переднего и заднего выдвижного ящика при разгибании и сгибании с LLI и PAPI для переднего выдвижного ящика и LLE и PAPE для заднего выдвижного ящика. При сгибании и внутренней ротации PAPI и LLI заменяют ЗКС.

При фронтальной деформации первичным вальгусным тормозом является LLI, а при варусной деформации первичным тормозом является PAPE.

При вращении основным тормозом на внутреннем вращении является шкворень: ACL + LCP с максимальным натяжением и внутренней и внешней стабилизацией. При наружной ротации главным тормозом являются внутренние периферические образования для медиальной стороны и наружные для латеральной стороны. 
пределы системы стабилизации связок

Система связок коленного сустава не является исключением из правила любой системы связок, которая имеет свои ограничения, связанные с функциональной жесткостью ее структур.

Эластическое сопротивление передней крестообразной связки составляет 60 кг на см2, что слишком мало для противодействия четырехглавой мышце, которая может развивать нагрузку до 400 кг на см2.

Поэтому колено нуждается в системе поддержки, которая в то же время будет системой защиты для связок, и эта система поддержки обязательно будет динамичной и переданной различным периартикулярным мышцам в соответствии с точными потребностями движения, чтобы не навредить. подвижность колена.

Эта периартикулярная мышечная система: квадрицепсы, близнецы, мышцы «гусиных лапок» и боковые стойки TFL и двуглавая мышца бедра являются лучшим суставным коаптатором колена, благодаря стабилизирующему действию различных связок он обеспечивает биомеханический баланс колена против возмущающих сил. которые таким образом контролируются.

5- стабильность колена в целом

сагиттальная стабильность:

Колено в разгибании:

ПКС действует самостоятельно на переднее смещение: поражение ПКС = переднее смещение большеберцовой кости = Лахман для практики при нескольких степенях сгибания между 10° и 25° всегда безболезненно, если не связано повреждение мениска.

Колено согнуто:

- передняя трансляция также ограничена коллатеральными связками и угловыми точками, лучше всего определяется при 70° сгибания.

Изолированное поражение передней крестообразной связки = отсутствие прямого переднего выдвижного ящика (TAD). Если TAD = поражение ПКС + боковые или задние образования, особенно когда клин, представленный ИМ, исчезает.

- задний перевод оценивается при 90° сгибания; он ограничен ЛКП и углами.

вращательная стабильность

Вращательное движение контролируется Pivot: ACL, когда колено близко к разгибанию, и колено LCP в сгибании.

Два положения стабильности: VFE и VRI: повреждения капсульно-связочного аппарата, очень часто связанные с непрямым форсированным движением, или более серьезные, если движение поддерживается из двух положений стабильности: 

- при ВФЭ (вальгус/сгибание/наружная ротация) стабильность преимущественно активна (IJ для сгибания, в частности, полуперепончатой ​​и подколенной для RE и изначально теоретическая опасность для PAPI и LLI в случае повреждения механизма в VFE, которая до сих пор не проверена на практике, или ACL могут повреждаться изолированно.

- при VRI (варус/сгибание/внутренняя ротация) с активной/пассивной стабильностью положения пучка Мессиа и бицепса и опасностью для PAPE и ACL в случае механизма повреждения при VRI.

фронтальная устойчивость:

Вальгус ограничен LLI+PIVOT

- колено при разгибании: небольшой вальгус = поражение LLI = доброкачественное растяжение связок

- большой вальгус = поражение Pivot + LLI.

Варус ограничен LLE + PIVOT (в основном LCP) + PAPE

- небольшой физиологический варус при сгибании

- большой варус при разгибании = наружное поражение (LLE) + задне-наружный (PAPE) + стержень

Вторая часть: клиническая оценка растяжения связок колена
Колено является промежуточным соединением суставной цепи нижней конечности и, как таковое, участвует в развитии движений в пространстве людей и их гравитационного баланса во время указанного смещения. 
Он будет подвергаться внешним ограничениям, которые нарушат его внутренний баланс, и его собственные статические и динамические стабилизаторы должны будут более или менее успешно противостоять этим возмущающим силам, чтобы зафиксировать колено в устойчивом положении, действуя таким образом как поглотители энергии.
колено в разгибании  = изолированное растяжение связок

Колено в разгибании, статическая или динамическая гиперэкстензия — два наиболее частых ML.

При разгибании колено находится в положении статической стабильности, а его фиксация обеспечивается как изгибом бедренно-большеберцовой суставной поверхности в положении максимальной конгруэнтности, так и системой центральной и периферической связок. Несмотря ни на что, в этом положении статической устойчивости, колено разогнуто, его демпфирующий потенциал невелик и представлен лишь резервами эластичности его капсульно-связочной системы, очень уязвимой перед возмущающими внешними нагрузками, особенно если таковые не освоил. Тогда это вызовет прямо противоположные этим напряжениям повреждения стабилизирующих конструкций и в первую очередь приведет к изолированным повреждениям основных тормозов.

1- Механизм повреждения (МП) при статической гиперэкстензии 

При статической гиперэкстензии колена, стопа зафиксирована на земле, если к колену приложена повреждающая сила спереди назад, первичная уздечка, образованная задней крестообразной связкой (ЗКС),  разорвется изолированно путем смещения назад голени под бедренную кость (прием прыжка, подкат на голени в футболе).

механизм поражения при статической гиперэкстензии с изолированным поражением ЗКС

2- ОД в динамической гиперэкстензии

Согласно тому же принципу, при динамическом гиперразгибании колена за счет максимального сокращения четырехглавой мышцы, как, например, шутинг в пустоту в футболе, первичным тормозом, непосредственно противодействующим продвижению большеберцовой кости под бедренную кость, является передняя крестообразная мышца. связка (LCA), которая разорвется изолированно на мольберте межмыщелковой вырезки.

при динамической гиперэкстензии максимальное сокращение четырехглавой мышцы приведет к разрыву передней крестообразной связки .

при динамической гиперфлексии максимальное сокращение четырехглавой мышцы приведет к разрыву передней крестообразной связки.

б/ внутреннее вращение, колено, колено близко к разгибанию

Это классический механизм травмы при занятиях спортом, например футболом или волейболом. При приземлении в прыжке стопа блокируется на земле во внутреннем вращении, корпус поворачивается в другую сторону, что приводит к внутреннему вращению колена с максимальным напряжением передней крестообразной связки, часто превышающим предел ее сопротивления. Этот механизм часто является причиной изолированного разрыва передней крестообразной связки.

МЛ в ВРИ

3- колено всегда в разгибании: ML при варусной/вальгусной деформации, вызванной латеральной или медиальной повреждающей силой

Эти 2 ML встречаются редко и приводят к поражению периферических первичных тормозов, наружных и внутренних коллатеральных связок (LLE и LLI).

9

ML при форсированной вальгусной деформации (разрыв LLI) и ML при форсированной варусной деформации (разрыв LLE)

колено согнуто = растяжение нескольких связок

При изгибе ситуации совершенно иные.

Сгибание снимает статический замок и освобождает вращение колена, так что наружная ротация и варусная, а также внутренняя ротация и вальгус ограничивают друг друга и блокируют колено благодаря активному контролю околосуставной мускулатуры, которая затем ведет себя как стабилизирующая динамика.

В отличие от статической блокировки, эта динамическая блокировка обладает высоким демпфирующим потенциалом, а периартикулярная мускулатура колена обладает способностью гасить внешнюю травмирующую энергию, адаптируя положение стабильности в соответствии с направлением возмущающей силы, либо при вальгусной деформации – внешнее вращение. (ВФЭ), или в варусе - внутренняя ротация (ВРИ). 

максимальные положения устойчивости, которые могут быть превышены наступательной внешней силой

Таким образом, растяжение связок коленного сустава всегда соответствует превышению положения стабильности при VRI или VFE и сопровождается многосвязочным поражением, в отличие от изолированных повреждений растяжения при растяжении.

1- ВФЭ является наиболее частым ML.

ОД в ВФЭ

- если преобладает уязвимая сила при вальгусе, существует непосредственная опасность для LLI, затем для PAPI, затем для ACL и, если ограничение сохраняется, для PCL.

- если поражающая сила в РЭ преобладает, то непосредственная опасность для ПАПИ, затем ЛЛИ, затем ПКС. Если напряжение в RE продолжается, поражение будет распространяться на PAPE, в то время как PCL, служащая стержнем, останется интактной.

При ВФЭ часто встречается ассоциация поражений LLI + PAPI + ACL, которая дает классическую внутреннюю триаду поражений.

МЛ при ВФЭ, гемартроз менее чем за 4 часа, внутренняя триада с экхимозами

2- ML в VRI , существует непосредственная опасность для PAPE, затем LLE, затем из-за чрезмерного свинчивания центрального связочного шарнира, ACL, затем LCP, затем PAPI, если ограничение продолжается.

В VRI ассоциация поражений PAPE + LLE + ACL = классическая внешняя триада. Если LCP + PAPE = внутренняя пентада. 

МЛ в ВРИ

Гиперподвижность колена

Связка представляет собой эластичную структуру, каждая связка имеет собственную базовую гибкость и потенциал растяжения. Эта базовая вялость увеличивается на двусторонней основе у гиперслабых субъектов. Таким образом, разболтанность коленного сустава является физиологическим явлением и выражением реципрокной подвижности между бедренной и большеберцовой суставными поверхностями.

И наоборот, гиперрастянутость представляет собой одностороннее патологическое увеличение исходной слабости, являющееся следствием повреждения связок, которое может быть компенсировано другими здоровыми структурами связок, а также кооптационными силами мышц. 

Таким образом, для каждой травмы колена существует четко определенный тип гиперрастяжения:

- изолированное поражение центрального шарнира приводит к чистой гипермобильности с преувеличенным, но симметричным смещением 2 большеберцовых плато вперед, если разрывается ПКС, или назад, если это ЗКС.

- изолированное поражение коллатеральных связок при интактном шарнире приводит к внутренней или внешней периферической слабости.

- ассоциированное поражение шарнира и внутренней или внешней периферической структуры приводит к смешанной гипермобильности с асимметричным перемещением плато большеберцовой кости и ротацией.

нестабильность

В случае обширного повреждения связок компенсационных механизмов уже недостаточно, и центр коленного сустава (КСК) будет дестабилизирован, и наступит нестабильность коленного сустава. Эта неустойчивость, в отличие от гиперрасслабленности, всегда плохо переносится и клинически проявляется в виде ускользания или чувства повторного вывиха.

Эта нестабильность может присутствовать с самого начала или возникать вторично, из-за перегрузки оставшихся здоровых связок, вызывая их прогрессирующее растяжение и в конечном итоге изменяя их стабилизирующую функцию.

Неблагоприятные факторы

Прогноз при ротационной гиперрастяжимости из-за большей перегрузки здоровых элементов значительно хуже, чем при трансляционной гиперрастяжимости.

Точно так же внешние гиперрастяжения поддерживаются хуже, чем внутренние, учитывая меньшую структурную стабильность внешнего отсека.

Неблагоприятным фактором является также genu-varum из-за влияния на наружные структуры связок, запасы функциональной эластичности которых снижены.

genu-recurvatum таким же образом растягивает задние капсульно-связочные структуры, а также переднюю крестообразную связку.

Клиническая диагностика гиперрастяжения и нестабильности связочного  происхождения коленного сустава

1- сагиттальная гиперрастянутость в переднем смещении

Они выделяются различными маневрами выдвижного ящика и являются положительными, когда имеется аномальное смещение большеберцовой кости относительно бедренной кости вперед или назад. 

Колено согнуто под углом 90°

TAD  = прямой передний выдвижной ящик в нейтральном вращении, сначала напрягает ПКС, затем внутренние периферические структуры, затем внешние.

TAD (прямой передний ящик)

TAD от 3 до 5 мм = изолированная ПКС.

TAD от 5 до 10 мм = ACL+ LLI или LLE.

TAD > 10 мм = ACL+LLI+PAPI+POPE

TARI  = передний выдвижной ящик во внутреннем вращении, оказывает напряжение на переднюю крестообразную связку, а затем на внешние структуры.

TARI от 5 до 13 мм = изолированная ПКС.

TARI > 13 мм = ACL + LLE + PAPE

TARE  = ​​передний выдвижной ящик при наружном вращении, уменьшает напряжение передней крестообразной связки и внешних структур; увеличивает напряжение внутренних периферических структур. Положительный TARE = ​​гиперрастяжение внутреннего отдела: LLI и PAPI.

TARE от 5 до 13 мм = ACL изолированы.

TARE от 13 до 19 мм = LLI и PAPI.

TARE > 19 мм = LLI + PAPI + ACL.

Колено согнуто под углом 20° = тест Лахмана-Триллата.

При сгибании на 20° сила растяжения мышц задней поверхности бедра, препятствующая перемещению вперед, равна нулю, потому что эта сила перпендикулярна переднему выдвижному ящику, а также потому, что суставные поверхности мыщелков, которые относительно плоские, больше не мешают движения большеберцовых плато.

 Проба Лахмана, когда она положительна, очень чувствительна даже к передним смещениям  очень низкой амплитуды.

Lachman от 2 до 9 мм = разрыв передней крестообразной связки.

Лахмана > 10 мм = ПКС + периферические структуры.

Лахман-Триллат

2-задняя гиперрастянутость

Они основаны на том же принципе и выполняются с помощью маневров, на этот раз в заднем ящике = TP, не всегда легко диагностируемых.

TP < 5 мм = возможен частичный разрыв.

TP от 5 до 10 мм = изолированный LCP.

TP >10 мм = LCP + POPE.

Задний ящик (TP)

Три  других теста:

1- односторонняя рекурватация:
малая рекурватация = раковины 
средняя рекурватация = LCP 
большая рекурватация = LCP + задние образования и раковины.

одностороннее искривление

2- односторонняя наружная гиперротация , колено вытянуто и согнуто.

3- Симптом Годфри в положении лежа на спине, оба колена согнуты под углом 90° и опираются на пятки: одностороннее отведение большеберцовой кости, признаки разрыва ЗКС.

Проба Годфри (метафиз большеберцовой кости загибается назад)

3- латеральная гиперрастянутость

- колено при сгибании на 30°, тестирование при форсированной варусной и вальгусной деформации:

Это форсированное варусно-вальгусное тестирование под углом 30° исследует боковые связки, в то время как угловые точки расслаблены. Если тест положительный, это указывает на поражение LLE (положительный форсированный варус) или LLI (положительный форсированный вальгус).

- колено в разгибании,  если варусно-вальгусная проба положительная, это свидетельствует о распространении поражения на угловые точки и даже на центральный стержень.

варусное/вальгусное тестирование

4- динамическое тестирование передней или задней нестабильности.

Нестабильность колена, будь то передняя или задняя, ​​определяется с помощью прыжковых тестов.

Передний мыщелковый скачок  можно искать разными способами: тесты Лемэра, Мак-Интоша, тест Джерка, тест Слокума и т. д., но принцип один и тот же: при передней нестабильности после разрыва ПКС PTE (наружное большеберцовое плато) подвывих вперед; если колено постепенно сгибается до 30° сгибания, подвывих уменьшается и сопровождается подергиванием, четко определяемым пальпирующей рукой исследователя, расположенной на высоте PTE.

передний мыщелковый прыжок

Если взять в качестве примера Pivot-schift Мака Интоша: начало пробы проводят с вытянутой ногой, стопа удерживается во внутренней ротации мобилизующей рукой, пальпирующая рука помещается на наружное большеберцовое плато так, чтобы отпечатать небольшая вальгусная деформация голени. Колено постепенно сгибают, и если колено стабильно, наружный мыщелок плавно скользит по наружному плато большеберцовой кости; в случае нестабильности, около 30° сгибания, подвывих ПТЭ резко уменьшается и пальпирующая рука чувствует подпрыгивание под пальцами. Этот тест надежен на 98%.

                                  

                                                               Pivot shift и тест на рывки

Положительный  задний мыщелковый скачок указывает на диагноз задней нестабильности, и тесты также очень многочисленны. В качестве примера возьмем обратный мыщелковый прыжок Джейкоба: испытуемый лежит на спине, колено согнуто; просто под действием силы тяжести ПТЭ подвывихивается назад, исследователь своей пальпирующей рукой вызывает вальгусное движение ПТЭ, в то время как дистальная мобилизующая рука со стопой, находящейся во внешней ротации, постепенно разгибает колено и приближается к 30° сгибание, подвывих вправляется с характерным шумом. Этот тест также надежен на 98%.

Задний мыщелковый прыжок Джейкоба

5- другие основные клинические признаки вдиагностике растяжения связок коленного сустава 
-  опрос пострадавшего с анализом механизма травмы (разгибание колена, согнутое колено, передний, боковой удар), анамнез (часто это первый эпизод), - 
осмотр (припухлость, гематома при нарушении капсулы)
- пальпация также в больших количествах.

Среди непосредственных признаков: ощущение скрипа одновременно со спортивной травмой (подозрение на поражение шарнира), часто острая боль в ближайшем посттравматическом периоде, функциональная импотенция (вообще невозможно встать самостоятельно после растяжения связок колена), быстрое отек (менее чем через 4 часа наступает гемартроз с признаком кубика льда, но оставляет время на первый час для осмотра колена.

быстрый гемартроз менее чем за 4 часа

В итоге, если нам удается клинически дифференцировать различные виды вялости, мы можем вывести лежащее в основе анатомическое поражение,  клиника которого позволяет сильно заподозрить диагноз более чем на 90%. 

Но есть подводные камни, которые могут оказаться непреодолимыми:

- боль может привести к мышечным контрактурам, что сделает тестирование связок непрактичным или непонятным.

- внутрисуставной выпот носит ложностабилизирующий характер и может маскировать повышенную дряблость.

- морфотип с большими ногами усложняет физикальное обследование.

- неуступчивость (несотрудничество) отдельных субъектов часто носит запретительный характер.

Рентгеновские снимки должны систематически запрашиваться сразу после травмы.

Клиническую оценку необходимо повторить на 3-й день; если это не является окончательным и если трудности с обследованием остаются, тогда желательно прибегнуть к МРТ.