Disinserimento muscolo-aponeurotico del muscolo gemello interno del polpaccio (Tennis Leg)

Estremamente sollecitato nella pratica sportiva: attività di corse, impulsi, partenze, cambi di direzione, salti, il Muscolo Gemello interno (Gastrocnemio) può disintegrarsi parzialmente o totalmente per distacco delle sue fibre muscolari, entra posteriormente al Soleo e anteriormente e medialmente al Gemelli mediale; il distacco sarà riempito da un ematoma. Frequente negli atleti in quanto si presenta in quarta posizione dopo le lesioni degli hamstrings (IJ) della faccia posteriore della coscia (1°), quelle degli adduttori della faccia interna della coscia (2°) e quelle del retto femorale della Quadricipite della faccia anteriore della coscia (3a). Questo disinserimento del muscolo gemello interno, che colpisce particolarmente i tennisti di mezza età e la cui gravità è proporzionale all'entità della lesione aponeurotica e dell'ematoma che andrà a colmare il vuoto lasciato dal distacco, ha ricevuto l'appellativo di Tennis Leg (gamba del tennista gamba). Si trova anche nel calcio, nello squash, nel badminton e nella corsa. Punto importante, questo disinserimento muscolo-aponeurotico non può essere considerato come un vero e proprio cedimento muscolare che si verifica, in corpo muscoloso pieno. Si tratta in realtà di un distacco tra due muscoli (simile al distacco di Morel Lavallée nella coscia) e la sua gravità è legata alla presenza di un ematoma che deve essere perforato sotto ecografia e che può ripresentarsi dopo la puntura che deve essere sempre seguita con glassa e compressione. A questo proposito, le iniezioni di idro-cortancyl 125 mg dopo l'evacuazione dell'ematoma, un tempo consigliato, sono ora sconsigliate, perché seguono recidive in tutto il corpo muscolare, recidive che, sono veri e propri  guasti .
Altro punto importante+++, come per qualsiasi infortunio muscolare degli arti inferiori sulle 4 zone anatomiche sopra citate, esiste una relazione con una disfunzione lombare vertebrale: disfunzione L5/S1 per le IJ interne e il Calf Twin, disfunzione L4/L5 o L5 /S1 per il bicipite femorale, disfunzione L3/L4 per il retto femorale e disfunzioni L1/L2 o L2/L3 per gli adduttori) e le conseguenze distrofiche tissutali della sindrome  cellulo-tenoperiosto-mialgica (MCPTS) di Robert Maigne di queste disfunzioni , costantemente riscontrati quando vengono ricercati e tuttavia ignorati dalla maggior parte dei miei colleghi, disfunzioni vertebrali e SCTPM  che faranno da letto a questi incidenti muscolariè necessario saper individuare, trattare in concomitanza con la lesione muscolo-aponeurotica e poi monitorare nel tempo per evitare eventuali recidive. (Conferisci gli altri due post del blog: Base medica del tendine-periosteo e lesioni muscolari nell'atletica leggera e lesioni sportive e prestazioni, che consiglio vivamente di leggere)

Biomeccanica
Tanto voluminoso quanto potentissimo, il Tricipite surale e i suoi 3 capi muscolari: il Soleo in profondità e i Muscoli Gemelli (Gastrocnemio) interni ed esterni in superficie è il muscolo che anatomicamente imprime la sua curva al polpaccio e interviene fisiologicamente sia nella mantenimento della posizione eretta e della propulsione degli arti inferiori. 
Meccanismo di lesione

Il disinserimento del muscolo gemello mediale è il risultato di un conflitto tra il capo soleo monoarticolare e il capo poliarticolare dell'articolazione gemello mediale che si inserisce attraverso una lama tendino-aponeurotica comune ai 2 capi muscolari. La lesione risulta da un meccanismo di allungamento improvviso, ma non sempre, con asincronia articolare (estensione del ginocchio e dorsiflessione della caviglia). Si verifica negli atleti sia a freddo su un muscolo non riscaldato, sia a caldo su un muscolo stanco e anche in tutti nella vita di tutti i giorni.

Sintomi immediati e cosa fare

Il dolore  è subito violento o addirittura sincopale con ticchettii talvolta udibili, accompagnato da totale impotenza funzionale. Se la valutazione clinica è immediata e comparativa, l'esaminatore nota un segmento teso della gamba e percepisce la massa retratta del muscolo gemello interno che sovrasta una tacca rapidamente riempita e mascherata da un ematoma fluttuante, mentre un'attenta palpazione del tendine d'Achille risulta non avere successo, il tendine non lo mostra, nessuna tacca (saper comunque che con una rottura del tendine d'Achille che è la principale diagnosi differenziale, il dolore è abbagliante, ma dopo i primi minuti è possibile camminare piatti e l'indolenza diventa rapidamente totale). La ricerca degli altri 2 segni muscolari: allungamento passivo e contrazione isometrica contro resistenza è punitiva e la sconsigliamo perché fonte di forte dolore.  

Non è necessario l'immediato imaging post-traumatico  e il più rilevante è applicare immediatamente il  protocollo terapeutico del riso o del greco  : glassa, riposo relativo con le stampelle utilizzando bastoni inglesi per alcuni giorni, elevazione (posizionamento in posizione inclinata che favorisce il drenaggio dell'ematoma , Compression ++ con posizionamento di un bendaggio compressivo di grado 2 che va dalle dita dei piedi al ginocchio e indossato in modo permanente per i primi 10 giorni.

Diagnosi di gravità mediante imaging

Essendo la gravità della lesione correlata al disinserimento aponeurotico e alla persistenza del versamento fluido, sarà determinante l'imaging grazie all'ecografia. Permette di distinguere disinserzioni parziali che saranno trattate come rotture di stadio II e disinserzioni totali che saranno trattate come rotture.  

I nostri colleghi radiologi sportivi del DU de la Pitié Salpétrière, consigliano di eseguire l'ecografia tra l'8° e il 10° giorno.

  

Non trattandosi di una lesione a massa muscolare piena ma di un vero e proprio disinserimento muscolo-aponeurotico tra settore profondo e settore superficiale del polpaccio, zona di mobilità e scorrimento tra piano muscolare superficiale (gemello interno) e piano profondo (soleo), il problema è sapere qual è l'importanza del distacco profondo e se c'è o meno un ematoma nel processo di organizzazione e liquefazione. L'utilizzo di sonde ad alta frequenza consente un'analisi fine intramuscolare e delle aderenze muscolo-aponeurotiche (Dott. Folinais):  lUna sacca di distacco tra gemello mediale e soleo determina una massa liquida ipoecogena, ovale sul piano trasverso, fusiforme sul piano sagittale, e talvolta estesa molto in alto fino alla giunzione diafisaria-metafisaria tibiale superiore e il cui volume può variare da 30 cc a 200 cc che devono essere forati e monitorati per evitare l'insorgenza di una pseudocisti partizionata che può essere prevenuta facendo seguire alla puntura un'infiltrazione di 5 cc di idrocortancyl 125 mg (queste infiltrazioni non sono più consigliate). 
La guarigione negli ultrasuoni, viene eseguita sotto forma di una zona iso-ecogena. 
La risonanza magnetica  è un esame eccezionale in questa patologia, da fare come seconda intenzione, 

La diagnosi differenziale è la rottura del tendine d'Achille,  essenzialmente una diagnosi clinica con i suoi 5 segni (vedi articolo su tendinopatie e rotture del tendine d'Achille) che ogni bravo medico dello sport sa differenziare clinicamente.

La cura è quella di un qualsiasi incidente muscolare 

È medico nella maggior parte dei casi e non differisce da quello di un classico incidente muscolare. A volte può essere chirurgica a seconda delle dimensioni dell'ematoma che deve essere ridotto il più possibile applicando il protocollo greco nell'immediato post traumatico: 

-G per glassare++

- R per il relativo riposo con le stampelle

- E per elevazione dell'arto lesionato con posizione inclinata a letto

- C per la compressione ++++ da una fascia di compressione di grado 2 dalle dita al polpaccio da indossare per una buona decina di giorni.

Se l'ematoma è grande, non esitate a forarlo come raccomandato dal nostro collega Folinais completando la puntura con un'iniezione di idrocortancyl.

La ripresa della deambulazione dipende dal dolore residuo. Deve essere precoce con l'ausilio di stampelle per alleggerire l'appoggio e nel rispetto del dolore.  
La fisioterapia deve precedere il ritorno allo sport.Si consiglia
la fisioterapia per la riabilitazione della deambulazione in caso di disagio funzionale, stretching del tricipite, massaggio trasversale profondo e lavoro attivo del tricipite in concentrico poi eccentrico (10 sedute).

La ripresa dello sport e in particolare della corsa e degli sport di squadra dipenderà dall'importanza dell'ematoma e va da 3 a 4 settimane fino a diversi mesi se l'ematoma persiste. Questa ripresa dell'attività sportiva deve essere preceduta dal test muscolare da parte del medico e  la triade muscolare deve risultare negativa alla contrazione resistita, allo stiramento e alla palpazione. 
A volte è necessaria un'ecografia  in caso di dubbio clinico; deve evidenziare una zona isoecogena. 
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Il trattamento chirurgico è talvolta necessario in caso di complicanze o per evacuare un grosso ematoma o se persiste dopo ripetute punture.

Prevenzione

Poiché i muscoli gastrocnemio sono muscoli poliarticolari, la migliore prevenzione consiste nell'allungarli gradualmente, quindi nel rafforzarli mediante un lavoro muscolare eccentrico e nel rilevare, trattare e monitorare la disfunzione vertebrale L5/S1 e le sue conseguenze distrofiche del tessuto metamerico della sindrome  . tenoperiosto-mialgia (SCTPM) di Robert Maigne che sono alla base di questo disinserimento del gemello interno.

NB: l'importante, come sempre in traumatologia sportiva, è trattare bene la lesione primaria, altrimenti ci saranno complicanze secondarie come recidive, calcificazioni, pseudocisti, ecc., alcune delle quali possono richiedere l'intervento chirurgico. La cosa principale, come sempre, è evitare questo disinteresse del gemello interiore integrando tutte le tecniche di allungamento dei muscoli del polpaccio e rafforzamento eccentrico nell'allenamento fisico .