Ermüdungsfrakturen (Stressfrakturen) im Sport

 

Eine Ermüdungsfraktur (Ermüdungsfraktur) entspricht zumindest zu Beginn der Evolution keinem  echten Bruch, sondern einer Knochenläsion durch Hyperbeanspruchung (Überbeanspruchung der Angelsachsen). Dies führt klinisch zu lokalisierten Knochenschmerzen mit fortschreitendem Erscheinungsbild und einer leichten funktionellen Impotenz. Wenn  sich die Knochenschmerzen nach einer Zeit relativ guter Verträglichkeit  verstärken, kann dies auf einen echten Bruch mit Verschiebung der Knochenfragmente hinweisen. An bestimmten Stellen wie dem Schienbein und dem Oberschenkelknochen entspricht eine Stressfraktur sofort einer echten Fraktur mit plötzlichem Beginn und funktioneller Impotenz.  
Diese Stressfrakturen sind die adaptive Reaktion gesunder Knochen auf wiederholte Belastungen, rhythmisch und in einer Intensität, die unterhalb der Schwelle für das Auftreten einer echten Fraktur liegt. Diese Schwelle ist von Sportler zu Sportler unterschiedlich und dies gilt für die gleiche Art von Anstrengung, so dass bei zwei Trainingspartnern, die von einer ähnlichen körperlichen Vorbereitung profitieren, derjenige mit der niedrigsten Schwelle einen Ermüdungsbruch entwickelt und es schwierig findet, dies zuzugeben Oft kommt es zu einer späten Konsultation und es besteht je nach Lokalisation das Risiko, dass es zu einer echten Fraktur kommt.

Wichtiger Hinweis

Jede Ermüdungsfraktur, die durch Bildgebung bestätigt wird (Röntgenaufnahmen, Scanner für kleine Knochen oder MRT zur Frühdiagnose),  bedarf der Beratung durch einen Spezialisten, idealerweise durch einen Sportorthopäden, und nicht durch einen Notdienst, der oft zu allgemein ist oder erst recht nicht von sich selbst -ausgezeichneter Sporttrauma-Spezialist.

Pathophysiologie

Wichtiges Merkmal: Ermüdungsfrakturen entstehen immer an gesunden Knochen, deren Struktur, wie alle Gewebestrukturen, nur für die Belastungen des Alltags geeignet ist. 
Bei sportlicher Betätigung kommt es zunächst zu Mikrorissen im überbeanspruchten Knochen aufgrund des Ungleichgewichts zwischen den Phänomenen der Zerstörung durch Osteoklasten und dem physiologischen Wiederaufbau durch Osteoblasten (Remodelling), bei denen es sich um natürliche Reaktionsphänomene des Knochengewebes auf übermäßige Belastungen handelt, später teilweise oder vollständig brechen, wenn die Spannungen, die die Mikrorisse erzeugt haben, anhalten (Mac Bryde).

Epidemiologie

Bei Sportlern sind Ermüdungsfrakturen meist das Ergebnis ungewöhnlicher Anstrengungen, wie z. B. einer erheblichen qualitativen oder quantitativen Veränderung der körperlichen Vorbereitung: plötzlicher Anstieg der Laufleistung bei mehr als 64 km pro Woche.

Sie sind niemals das Ergebnis eines einzelnen, gewalttätigen Traumas.
In der Häufigkeit nimmt das Laufen den Löwenanteil ein, auf der Lokalisationsebene ist es das Schienbein, auf der ethnischen Ebene ist die weiße Rasse stärker betroffen und schließlich ist das weibliche Geschlecht 3,5-mal stärker betroffen.

Die Erstbeschreibung eines Ermüdungsbruchs stammt aus der Mitte des 19. Jahrhunderts nach einem Gewaltmarsch beim Militär. 
Unsere Kollegen Jacques Rodineau und Hervé de Labareyre haben eine umfassende Studie über Stressfrakturen bei Sportlern durchgeführt und betrachten sie als eine Krankheit, bei der sich der Knochen an die Anstrengung anpasst, ohne dass ein akutes Trauma vorliegt. 
Eine intensive und sich wiederholende körperliche Aktivität wie Tanzen ist ebenfalls sehr häufig betroffen und laut Brukner erleiden 30 % der Tänzer im Laufe ihrer Karriere einen Ermüdungsbruch der Mittelfußknochen.

                     

     30 % der Tänzer erleiden einen Ermüdungsbruch

Die unteren Gliedmaßen und das Becken sind die bevorzugten Stellen für Ermüdungsfrakturen und Sie sollten wissen, dass sich das Körpergewicht beim Gehen mit 2,75, beim Laufen mit 5, beim Abstieg mit 7 und bei einem Sprung mit dem Zehnfachen multipliziert+++.
Obere Gliedmaßen: 
- Humerus beim Speerwerfen, Cricket, Baseball. 
- Elle und Tennis und Golf, Olekranon beim Baseball 
- Apophyse uncinatus des Hakenknochens des Handgelenks und Schlägerspiele 
- Schlüsselbeine und Handwurzelkahnbein beim Gewichtheben. 
Die Wirbelsäule beim athletischen Kind im Sport in Hyperextension mit isthmischer Lyse von L5, der beidhändigen Rückhand beim Tennis. 
Der Küstengrill beim Golf.

 Laufen = Risikofaktor, wenn die Laufleistung mehr als 64 km pro Woche beträgt

Stressfraktur der Wirbelsäule: beidseitige isthmische Lyse und Retrolisthesis

Ausschlaggebende Faktoren

Sie sind vielfältig : niedriges Körpergewicht, häufig verbunden mit einer Essstörung mit Vitamin-Kalzium-Mangel, verzögerte Pubertät, verzögerte Menstruationszyklen (Hypoöstrogenie); Eine Verzögerung der Amenorrhoe über 6 Monate hinaus würde 10 % der Turner, 65 % der Langstreckenläufer, 52 % der Tänzer, 31 % der Schwimmer und 17 % der Mannschaftssportler betreffen.

Weitere beitragende Faktoren wurden ebenfalls aufgeführt: Coxa-Vara, Genu-Valgum, Fußstatikstörungen (Pronatorfuß). 
Klassifizierung
Basierend auf der Lokalisierung von Ermüdungsfrakturen an den Mittelfußknochen wurde eine Klassifizierung erstellt:

1-    Traktions-Distraktionsfrakturen  der Kortikalis. Sie sitzen auf der konvexen Seite der Diaphyse und das Risiko dieser Art von Distraktionsfraktur besteht in einer Diastase (Lücke zwischen den beiden gebrochenen Fragmenten) mit sekundärer Pseudarthrose. Das Bild zeigt einen Bruch der Kortikalis der knöchernen Konvexität, ähnlich einem Grünholzbruch bei Kindern, oder in Form einer Periostapposition.

2-    Kompressionsfrakturen  sitzen auf der Konkavität der Kortikalis, ohne dass das Risiko einer Diastase und damit einer sekundären Pseudarthrose besteht. 

Diese Form der Kompressionsfraktur kann auch am spongiosareichen Trabekelknochen der Epiphysen der Röhrenknochen und an den kurzen Knochen sitzen.

3- Mischformen in Distraktion und Kompression 

Sitzen Sie leicht auf der Kortikalis der Röhrenknochen, und das Risiko einer Progression zur Diastase ist hoch, wenn sich der Sitz auf der Konvexität befindet und wenn 3 Monate lang keine absolute Ruhe eingehalten wird. Die chirurgische Osteosynthese verhindert das Fortschreiten einer vollständigen Fraktur.

Positive Diagnose

Der Grund für die oft verspätete Konsultation besteht im Auftreten lokalisierter Knochenschmerzen mit fortschreitendem Verlauf.

Der Schmerz kann auch plötzlich an bestimmten Stellen an Oberschenkel und Schienbein sowie am 2. und 3. Mittelfußknochen auftreten.

Abgesehen von der Befragung und Palpation einer gut lokalisierten schmerzhaften Knochenzone ist die klinische Beurteilung wenig aussagekräftig, da die Gelenkamplituden und die tendinomuskulären Tests negativ waren. 
Bildgebende Verfahren sind unerlässlich und in erster Linie ist es immer notwendig, mit der konventionellen Radiographie mit einer Wohnung zu beginnen. 

Da die Radioaufnahmen jedocherst ab der 3.  positiv sind , ist es ratsam, die Stereotypen zu wiederholen, und zwar sogar für bestimmte Lokalisationen wie den Fuß und den Fuß Kreuzbein werden wir mit einem Scanner vervollständigen, sodass die Fraktur deutlich sichtbar ist.

Für die Früherkennung eignet sich die Szintigraphie hervorragend; Es zeigt Bilder von Hyperfixation zu unterschiedlichen Zeitpunkten, aber ein weiterer Nachteil: Es ist sehr empfindlich. Es kann zu diagnostischen Überschätzungen führen, da es gleichzeitig nicht sehr spezifisch ist, sodass wir bei Sportlern die MRT bevorzugen, die früh in der T1- und T2-Sequenz empfindlich ist . sehr spezifisch und daher für die Diagnose frühzeitiger Sicherheit unerlässlich.
Vergessen Sie nicht die dringende Notwendigkeit einer frühzeitigen Diagnose, um eine Sportkarriere nicht zu sehr zu stören oder gar zu beenden, insbesondere wenn der Bruch in Distraktion liegt.

Differenzialdiagnose
Es handelt sich im Wesentlichen um Frakturen aufgrund einer Knocheninsuffizienz (Becken ++), bei denen kaum körperliche Anstrengung erforderlich ist und die Widerstandsfähigkeit des Knochens durch Osteomalazie oder Osteoporose verringert ist. 
Bei hormonellen Problemen oder bei Sportlern nach 50 Jahren kann es zu gemischten Formen von Frakturen kommen, die sowohl auf eine Dystrainierung als auch auf eine Knochenbrüchigkeit zurückzuführen sind. 
Behandlung

Das absolute Gebot ist, den Schmerz zu respektieren und daher das verletzte Gliedmaßensegment zur Ruhe zu bringen. Ziemlich relative Ruhe, denn es wird immer möglich sein, eine körperliche Aktivität wie Schwimmen im Pool und Radfahren aufrechtzuerhalten, sofern sie keine Schmerzen verursacht.

Eine bestimmte Anzahl schmerzhafter Brüche beim Gehen erfordert die Verwendung von Gehstöcken und Krücken; andere, wie die des tarsalen Kahnbeins, müssen durch einen Gipsverband ruhiggestellt werden; einige werden sogar im Falle einer Pseudarthrose oder Distraktionsfraktur operiert. 
Hauptorte von Stressfrakturen

1- Ermüdungsfrakturen des Beckens

                                                                                                         

                         Szintigraphisches Bild der Multisite-Aufnahme im Becken

     
Bei einem Sportler können fortschreitende Leistenschmerzen einer Stressfraktur um das Foramen obturatorium und insbesondere am Ischias-Schambein-Ast, dem Schambein oder der Hüftpfanne entsprechen.   
Lumbofessalgie mit Lahmheit kann einer Ermüdungsfraktur des Kreuzbeins entsprechen . 
Bei einer Ermüdungsfraktur des Schambeins strahlt der Schambeinschmerz bereitwillig in Richtung Damm aus und stellt sich klinisch als Schambeinschmerzen dar, die nur durch bildgebende Verfahren von einer Schambeinarthropathie beim Sport unterschieden werden kann. 
Bei einer Schädigung der beiden Äste ischio und iliopubicus des Foramen obturatorium kann der Ausbruch manchmal sehr plötzlich erfolgen.

                                 
                                                     MRT-Bild Ermüdungsfraktur des Beckenflügels

2- Ermüdungsfrakturen des Femurs (Schenkelhals++)

                                            
                            Stressfraktur des unteren Drittels des Femurs vom Längstyp parallel zur großen Femurachse 

Im Gegensatz zu anderen Lokalisationen können Ermüdungsfrakturen des Schenkelhalses im Falle einer Verschiebung schwerwiegende funktionelle Folgen für die Hüfte haben und es ist unbedingt erforderlich, sie frühzeitig zu diagnostizieren, wenn Sportler beim Gehen oder Laufen mit Schmerzen in der Leistengegend konfrontiert sind, die allmählich einsetzen , sich in Ruhe beruhigend, typischerweise in die Vorderseite des Oberschenkels bis zum Knie ausstrahlend und mit zunehmender Lahmheit bei körperlicher Aktivität einhergehend. 
Die klinische Untersuchung deutet auf eine Pathologie des Hüftgelenks hin und bei einem Sportler ist immer an die Möglichkeit einer Ermüdungsfraktur des Schenkelhalses zu denken.
Eine geeignete Bildgebung, zunächst konventionelles Röntgen, in zweiter Linie Szintigraphie und besser noch MRT, wird sich im Falle einer nachgewiesenen Ermüdungsfraktur frühzeitig als positiv erweisen. 
Bei einem plötzlichen Start verspürt der Sportler beim Gehen und insbesondere beim Laufen starke Leistenschmerzen, die ihn dazu zwingen, seine Anstrengung zu reduzieren. 
Es ist sogar möglich, von Anfang an eine echte funktionelle Impotenz zu beobachten, die zu einem Sturz führt, der auf dem Röntgenbild zu einer Diastase der Fraktur führt.

                                                    

               MRT-Bild Stressfraktur am Schenkelhals

3 – Ermüdungsfrakturen des Schambeines
Bei Leistenschmerzen, die meistens schleichend, manchmal aber auch plötzlich auftreten (wodurch die Angst vor einer Komplikation wie einer Verschiebung des Herdes einer Ermüdungsfraktur geweckt wird), Schmerzen, die mit Lahmheit einhergehen können, kommt es zum ersten Mal Der Reflex ist selbstverständlich und wir werden ihn nie oft genug wiederholen, um ein intraartikuläres Hüftproblem klinisch und durch Bildgebung zu beseitigen; Sobald ein Hüftproblem behoben ist und bevor die Diagnose einer echten Pubalgie in Betracht gezogen wird, muss bei Sportlern an eine Stressfraktur der Schambeinäste und insbesondere des ischiopubischen Zweigs gedacht werden, dessen bevorzugter Sitz in der Nähe der Symphyse liegt.

Bei der körperlichen Untersuchung kann eine Palpation in der Nähe der Symphyse den empfundenen Schmerz hervorrufen oder verstärken. Die Beweglichkeit der Hüfte in Querflexion ist symmetrisch und verursacht im Prinzip keine Schmerzen, zumindest wenn die Frakturlinie nahe an der Symphyse liegt (dies gilt weniger, wenn die Linie nahe an der Hüftpfanne liegt). 
Es sind BilderDies wird die Diagnose präzisieren und es ist immer notwendig, mit einfachen Röntgenaufnahmen zu beginnen, die die Frakturlinie sichtbar machen können, wenn der klinische Verdacht spät oder zögernd bestand. Wenn der Arzt seiner Arbeit nachgeht, zeigen die Röntgenbilder überhaupt nichts und sind bestenfalls in der dritten Woche positiv. Daher ist es für den Sportler besser, ein MRT zu verordnen, das die Ermüdungsfraktur frühzeitig sichtbar macht, als eine Szintigraphie, die sehr früh Bilder einer Hyperfixierung zeigt, aber dennoch eine unspezifische und zu empfindliche Untersuchung bleibt. 
Auf therapeutischer Ebene bieten immer mehr medizinisch-chirurgische Teams den Sportlern PRP-Injektionen (von 1 bis 3) an, wenn Ruhe weiterhin unerlässlich ist, um den Prozess der Knochenkonsolidierung zu beschleunigen.
4 – Ermüdungsfrakturen des Schienbeins 

                                           
                              MRT-Bild einer Ermüdungsfraktur des Schienbeins an der Konkavität

     
Das Schienbein ist die häufigste Lokalisation von Ermüdungsfrakturen und findet sich bevorzugt bei Läufern und Militärangehörigen. 
Sie äußern sich klinisch in Form von Anstrengungsschmerz und die Palpation findet einen äußerst schmerzhaften Punkt am Schienbein. 
Sie sitzen an der Kortikalis oder am Spongiosaknochen und können mit anderen Fußwurzellokalisationen assoziiert sein. 
Aus anatomisch-pathologischer Sicht gibt es zwei Arten: 

1/ Ermüdungsfrakturen der posteromedialen Kante des Schienbeins, die auf konventionellen Röntgenaufnahmen nicht sehr sichtbar sind, haben eine gute Prognose mit einem günstigen Verlauf in wenigen Wochen, wenn eine Beinorthese angelegt wird.

2/ Frakturen der vorderen Schienbeinkante haben im Gegensatz zur vorherigen Form eine sehr anschauliche Bildsprache.

Die Szintigraphie zeigt eine lokalisierte Hyperfixierung in den drei Untersuchungsstadien und die Röntgenaufnahmen einen kleinen Knochenkallus.

Der Scanner visualisiert die Läsionen, die auf Röntgenbildern nicht sichtbar sind. Die MRT bleibt jedoch der sichere Test für die Früherkennung.

Bei Sportlern werden diese vorderen Frakturen am häufigsten operativ durch Osteosynthese behandelt. 
Beachten Sie, dass die schwammigen Formen der Tibiaplateaus und der unteren Extremität auf konventionellen Röntgenaufnahmen nicht sichtbar sind.

                                  
                                    Röntgenbild einer tibialen Knochenkallus   

5 – Ermüdungsfrakturen des Wadenbeins

Sie sind selten und sitzen entweder an der Kortikalis der Diaphyse oder an der unteren Epiphyse. Kann mit anderen Lokalisationen, insbesondere der Tibia, in Zusammenhang stehen. 

6 – Ermüdungsfrakturen des Fußes
Ermüdungsfrakturen des Fußes kommen im Sport, aber auch beim Militär häufig vor und können alle Knochen des Fußes befallen.

Der Astragalus: 

An dieser Stelle kommt es nur selten zu Ermüdungsfrakturen, außer bei Spitzensportlern und Profis.

Sie äußern sich in Form von Schmerzen im Knöchel, die mechanisch wirken (bei Anstrengung vorhanden, in Ruhe nicht vorhanden) und mit Lahmheit einhergehen. Die sorgfältige Palpation findet einen exquisiten schmerzhaften Punkt (es ist notwendig, alles zu palpieren, was sich auf dem Astragalus befinden kann).

Bildgebung: Es müssen noch Röntgenaufnahmen gemacht werden, diese werden aber erst später positiv ausfallen. Die 3-Stufen-Szintigraphie und das MRT in T1- und T2-Sequenz sind schnell positiv.

Differentialdiagnose mit Osteoidosteom, bei dem der Schmerz in den ersten Tagen mechanisch und dann schnell entzündlich ist, durch Ruhe nicht gelindert wird, nachts auftritt und normalerweise durch die Einnahme von Aspirin gelindert wird. Entscheidend ist die Bildgebung, denn das Osteom lässt sich auf der Szintigraphie nur wenig fixieren, im Gegensatz zur Ermüdungsfraktur, die viel fixiert.

Es kann sich nicht um eine Tendinopathie handeln, da der Astragalus keinen tendinomuskulären Ansatz hat.

Eine Ermüdungsfraktur im unteren Drittel des Schienbeins muss durch eine Szintigraphie, die oberhalb des Gelenks fixiert wird, und insbesondere durch eine MRT ausgeschlossen werden, da diese Art von Fraktur juxtaartikulär und daher sehr nahe am Astragalus liegt.

Die Behandlung besteht aus völliger Ruhe ohne Unterstützung für 4 Wochen.

Der Kalkaneus:
An dieser Stelle können Ermüdungsfrakturen beidseitig auftreten; Sie äußern sich als hartnäckige Talalgie, die bei Belastung zunimmt und in Ruhe abklingt, verbunden mit einer schmerzhaften Schwellung der Ferse bei Druck. 
Sie betreffen Läufer, Springer, Tänzer, Basketballspieler und Tennisspieler. 
Bei der körperlichen Untersuchung am Bauch und bei abgehobenem Fuß vom Untersuchungstisch wird eine Schwellung des Hinterfußes ertastet. 
Die Röntgenbilder werden erst spät positiv sein, während die Szintigraphie früh und intensiv fixiert. 
Die Behandlung besteht aus einer Entlastung des Fußes für 4 bis 6 Wochen.

                                

               Szintigraphisches Bild einer Hyperfixierung des Rückfußes

Der Quader: 
An dieser Stelle am lateralen Mittelfuß stellt sich eine Stressfraktur als externes dorsales Schmerzsyndrom dar, das leicht mit einer Verstauchung des Knöchels oder Kniegelenks verwechselt werden kann. Chopart. 
Die Befragung ergab keinen Hinweis auf eine Torsion des Fußes im Inneren und die sichere Diagnose basiert auf bildgebenden Verfahren: Szintigraphie oder MRT. 
Die Behandlung ist einfach: Ausfluss aus dem Fuß für 3-4 Wochen.

    Das Tarsal-Kahnbein (Kahnbein):
    An dieser Stelle am inneren (medialen) Mittelfuß geht der Fraktur sehr häufig über einige Wochen oder Monate hinweg Belastungsschmerzen voraus. Der Angriff kann bilateral sein und betrifft bevorzugt Läufer, Sprinter und Springer, Fußballer, Volleyballspieler, Basketballspieler, Tischtennisspieler, wobei die Frau deutlich überwiegt. 
    Klinisch stellt sich dies als schmerzhaftes Syndrom des Mittelfußes dar, das über den gesamten Rand des inneren Fußgewölbes ausstrahlt und bei der Palpation ein sehr empfindliches ++ und einen geschwollenen inneren Tuberkel aufweist.
Diagnosesicherung durch Bildgebung (Röntgen und/oder Scanner) und konsequente Behandlung mit einem Gipsverband für 6 Wochen ohne Stütze oder mit Osteosyntheseschrauben, wenn die Diagnose spät gestellt wurde (manchmal zwischen 8 und 16 Wochen zu spät) oder wenn die Fraktur geringfügig  ist fehl am Platz . Bei diesen spät diagnostizierten oder unsachgemäß behandelten Formen ist die Konsolidierung von mittelmäßiger Qualität, Pseudarthrose, Nekrose oder Malunion sind häufig und die Beratung durch einen spezialisierten Fußchirurgen ist unerlässlich. Keilschrift:     Dies ist eine seltene Lokalisation, die Diagnose erfolgt durch Bildgebung.  Die Mittelfußknochen:
Diese Lokalisation von Ermüdungsfrakturen kommt sehr häufig vor, insbesondere am 2. Mittelfußknochen, in geringerem Maße am 3. und sehr selten am 5. Mittelfußknochen und betrifft Läufer und junge Militärrekruten. Der Schmerz kann schleichend oder manchmal plötzlich auftreten.

Die Diagnose wird oft mit Verzögerung vor einer dorsalen Schwellung eines Mittelfußknochens

gestellt, oft erst im 2. Stadium ^, wobei die betroffene Bevölkerung erst spät konsultiert wird oder, wenn sie früh konsultiert wird, konventionelle Röntgenbilder angefertigt werdenzu Beginn der Evolution negativ sein. 

Auf späteren Röntgenbildern fallen Periostappositionen oder ein knöcherner Kallus auf, letzterer ist gut ertastbar. 
Die Entwicklung ist günstig, wenn die ohne Unterstützung gut beobachtet wird, in 4 bis 6 Wochen. 
Der Rückgriff auf eine Osteosyntheseoperation ist selten.

Die 1. Phalanx des großen Zehs: 
Mögliche, aber außergewöhnliche Lage. 
Das innere Sesambein des großen Zehs:
Es kommt bei Tänzern vor und unterscheidet sich von einem zweiteiligen Sesambein, das bei der Szintigraphie nicht fixiert werden kann. 
Fokus auf die Behandlung von Stressfrakturen: Klassifizierung und neue Therapiemodalitäten von Sylvie Besch von den Saint-Maurice-Krankenhäusern (veröffentlicht im Journal de Traumatologie du Sport 2016 von Elsevier). 
DER Gängige Behandlungsprinzipien für Stressfrakturen, nämlich Ruhe und Änderung der Aktivität, werden in der Standardpopulation allgemein akzeptiert. Bei Sportlern hingegen ist eine baldige Rückkehr zum Sport erforderlich. Ziel dieses Artikels ist es, einen Überblick über die Behandlung von Stressfrakturen zu geben. 
I/ Allgemeine therapeutische Prinzipien
Die Behandlung von Frakturen umfasst Ruhe, Ruhigstellung und Schmerzbehandlung. Zu den Leistungen des Sportlers gehören Physiotherapie, Aufrechterhaltung der körperlichen Leistungsfähigkeit und Korrektur von Risikofaktoren, die zu Rückfällen führen. Eine Ruhigstellung ist selten erforderlich, mit Ausnahme bestimmter Lokalisationen: Strahlbein des Fußes (tarsaler Kahnbein), Sesambein der Großzehe, Patella (Patella), posteromedialer Teil des Schienbeins. Für Swenson et al. verlagert das Tragen einer aufblasbaren Orthese einen Teil der Belastung auf die Weichteile und reduziert so die Knochenbelastung. Die Kompression des Weichgewebes würde auch die lokale Durchblutung verändern, indem sie den intravaskulären Druck und damit den Durchgang von Flüssigkeiten und Elektrolyten in den interstitiellen Raum erhöht. Diese Hypothese wurde bei Soldaten und Sportlern bestätigt, wobei die Ausfallzeiten dank der Orthese deutlich reduziert wurden. Andere Studien im Militär haben dies jedoch nicht festgestellt.
NSAIDs, die die Umwandlung von Arachidonsäure in Prostaglandine, Prostacyclin und Thromboxane hemmen, Substanzen, die eine wichtige Rolle bei der Knochenreparatur spielen, würden die Knochenkonsolidierung verzögern. Ihr Einsatz sollte daher eher kurzfristig zur Linderung der anfänglichen Schmerzen in Verbindung mit Analgetika erfolgen. 
Eine Cochrane-Studie ergab, dass das Tragen stoßdämpfender Einlegesohlen die Häufigkeit von Ermüdungsfrakturen bei Militärangehörigen reduzierte, nicht jedoch bei Sportlern. 
Der Morphotyp der unteren Extremität und des Fußes könnte einen Einfluss haben: 
- Hohlfuß oder Supinator erhöhen die Belastung des 5. Strahls, Pronatorfuß begünstigt Frakturen des Wadenbeins.
- Ein hypermobiler 1. Strahl in Verbindung mit einem langen 2. Strahl kommt häufiger bei 2. Meta-Ermüdungsfrakturen vor. 
II/ Klassifizierung
In einer Reihe von 369 Stressfrakturen bei Sportlern stellten Orava und Hulko fest, dass sich 10 % ungünstig entweder in Richtung einer verzögerten Heilung oder in Richtung Pseudarthrosen entwickelten, hauptsächlich solche, die die Sesambeine, das untere Drittel der Tibiadiaphyse und die Basis der Schienbeindiaphyse betrafen 5. Mittelfußknochen. Frakturen des vorderen Schienbeins und des Schenkelhalses bergen ein hohes Risiko einer sekundären Verschiebung und erfordern daher eine chirurgische Erstfixierung. 
Das Vorhandensein einer dunklen Linie in der vorderen Tibiakortikalis weist auf einen Stressbereich und die Gefahr des Fortschreitens zu einer vollständigen Fraktur hin.
Weitere prognostische Faktoren wurden festgestellt: Schmerz, Lokalisation, Knochenaspekt (lytisch oder bläst), Ausdehnung der Läsion (mehr als ein Drittel der Knochenbreite). 
Daher besteht bei einer Stressfraktur der Vorderfläche des Schienbeins mit einer dunklen radiologischen Linie eine hohe Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Fraktur und muss unverzüglich chirurgisch behandelt werden. 
Eine Läsion auf der posterioren medialen Oberfläche stellt ein geringeres Risiko dar und kann mit konservativer Behandlung behandelt werden. 
III/ Phase der Konsolidierung, Aufrechterhaltung einer Aktivität, Rückkehr zum Sport
Das Fehlen von Knochenschmerzen bei täglichen Aktivitäten und beim Abtasten ist von wesentlicher Bedeutung, bevor die Belastungen erhöht werden können.
Während der Konsolidierung kann der Betrieb im Gewässer aufrechterhalten werden. Anschließend erfolgt die Wiederaufnahme der Belastungsaktivitäten auf einer Gymnastikmatte, die eine weniger aggressive Oberfläche für die unteren Gliedmaßen darstellt. Die Aktivitätssteigerung erfolgt nach einer Trägheitsphase von mindestens 10 bis 14 Tagen. Die Laufgeschwindigkeit wird nach der Distanz erhöht. 
In der Praxis beträgt die Aktivitätssteigerung etwa 10 % pro Trainingswoche. 
IV/ Neue Therapien 
Sauerstofftherapie
In-vitro-Studien haben eine verbesserte Knochenbildung auf zellulärer Ebene nach Einwirkung von hyperbarem Sauerstoff gezeigt. Ein Cochcrane-Review ergab keinen Nutzen der Sauerstofftherapie bei verzögerter Konsolidierung und der Einfluss von O2 auf Stressfrakturen muss noch nachgewiesen werden. 
Bisphosphonate
Sie unterdrücken die Knochenresorption durch Osteoblasten und verhindern den Knochenverlust in der Anfangsphase des Umbaus bei hoher Knochenbelastung. Eine intravenöse Injektion von Pamidronat bei 5 Sportlern mit einer Ermüdungsfraktur des Schienbeins ermöglichte 4 von ihnen, das Training nach 72 Stunden ohne Schmerzen wieder aufzunehmen. Allerdings veranlassen uns die Kosten dieser Behandlung und ihre möglichen Nebenwirkungen, bei der Verwendung von Bisphosphonaten vorsichtig zu bleiben. Die prophylaktische Verabreichung an Militärangehörige verringerte die Häufigkeit dieser Ermüdungsfrakturen nicht. 
Wachstumsfaktoren (PRP)
PRP hätte einen positiven Einfluss auf die Knochenheilung, jedoch in der Phase vor dem Übergang zu einem vollständigen Bruch.
Dabei handelt es sich um Stoffe, die die Knochenaktivität anregen. Die meisten werden intraoperativ an der Frakturstelle eingesetzt. In einem Tiermodell beschleunigte die perkutane Injektion auf Höhe der Fraktur die Konsolidierung. 
Parathormon (PTH)
Bei Tieren erhöht die tägliche Gabe von PTH die Knochendichte. In den USA wird PTH zur Behandlung von Osteoporose eingesetzt. Was ist mit Stressfrakturen? 
Ultraschall
Ihre Wirkungsweise bleibt vorerst ungewiss. Studien werden mit täglicher Anwendung durchgeführt und die Ergebnisse bleiben von Studie zu Studie widersprüchlich. 
Magnetfelder
Wie beim Ultraschall sind die Ergebnisse verstreut und erfordern mehr Arbeit, bevor endgültige Schlussfolgerungen gezogen werden können. 
Fazit:
Es ist immer noch schwierig, die Wirksamkeit neuer Therapiemethoden zu beurteilen, da diese oft teuer und/oder schwer erhältlich sind. In der Zwischenzeit bleiben physikalische Mittel den biologischen Techniken vorzuziehen, deren volle Wirkung noch nicht vollständig erreicht ist. 
V/ Einige klinische Fälle 
Ermüdungsfrakturen des Innenknöchels bei einem sportlichen Jugendlichen
Diese Lokalisation am Innenknöchel einer Ermüdungsfraktur ist selten, birgt jedoch das Risiko einer kompletten Fraktur, einer Verzögerung der Konsolidierung und bei diagnostischer Verzögerung das Risiko einer Pseudarthrose. Ihre Behandlung ist vor allem unter Sportlern immer noch umstritten. 
Beispiel eines 14-jährigen Mädchens, das vor drei Monaten nach einem Basketballspiel spontan Schmerzen an der Innenseite des linken Knöchels auftrat. Die klinische Beurteilung zeigt bei der Palpation des Innenknöchels eine leichte Empfindlichkeit, bei der Sehnenuntersuchung jedoch keine Anzeichen einer Einschränkung des Bewegungsbereichs der Gelenke des Spanns, einer Bänderlaxität oder einer anderen Anomalie.
Einfache Röntgenaufnahmen waren normal. Angesichts der unbefriedigenden Entwicklung mit anhaltenden Schmerzen ergab ein MRT eine nicht verschobene vertikale Fraktur des Innenknöchels.
Die Ruhigstellung mit einem Gipsverband ohne Unterstützung erfolgte für 6 Wochen und mit Unterstützung für die folgenden 2 Wochen. Am Ende wurde eine Wiederaufnahme des Trainings auf dem Fahrrad angeraten. 12 Wochen vor dem Wiederauftreten der Schmerzen wurden neue bildgebende Verfahren durchgeführt: Röntgenaufnahmen und MRTs, die das Fortbestehen der Frakturlinie zeigten. Da die junge Patientin ihre Sportsaison früher wieder aufnehmen wollte, wurde eine chirurgische Behandlung vorgeschlagen: perkutane Fixierung mit Schrauben, postoperative Anfertigung eines Wanderschuhs mit Wiederaufnahme der geführten Schmerzunterstützung für eine Woche. Nach 3 Wochen war leichtes Joggen erlaubt, ohne dass die Schmerzen wieder auftraten. 4 Wochen nach der Operation,
Diskussion
Shelbourne beschrieb 1988 als Erster Frakturen des Innenknöchels. Bei positivem Röntgenbefund wurden die Patienten operiert. War der Speichelfluss normal, die CT-Untersuchung jedoch signifikant, wurde eine konservative Behandlung eingeleitet. Die Wiederaufnahme der Aktivität erfolgte nach 3 bis 6 Wochen, ohne Angabe des Niveaus. 
Ariyoshi berichtete über den Fall eines jungen 14-jährigen Volleyballspielers, der zunächst acht Wochen lang mit einem Gipsverband behandelt wurde. Am Ende war die Fraktur trotz fehlender Schmerzen im MRT immer noch sichtbar, und die Einschränkung körperlicher Aktivitäten wurde um 12 Wochen verlängert. Die vollständige Genesung des Volleyballsports trat erst nach einem Jahr ein. 
Für Jowett wäre der Stressbruch des Innenknöchels auf wiederholte Stöße zurückzuführen.
Für die Autoren wird angesichts der häufigen Negativität und der längeren Standardröntgenaufnahmen eine MRT empfohlen, wenn Knöchelschmerzen über mehr als einen Monat bestehen.
Bei einer konservativen Behandlung besteht eine mehrmonatige Einschränkung der körperlichen Aktivität und/oder das Risiko einer Pseudarthrose. Eine chirurgische Behandlung ermöglicht eine unendlich schnellere Heilung und sollte Spitzensportlern und allen, die ihren Sport schnellstmöglich wieder aufnehmen möchten, angeboten werden. Bei einer nicht verschobenen Fraktur ist die perkutane chirurgische Fixierung mit zwei Schrauben statt einer die einfachste Technik. Postoperativ wird für 11 bis 2 Wochen ein Wanderschuh angelegt. Eine Wiederaufnahme der Aktivitäten kann nach 4 bis 6 Wochen in Betracht gezogen werden. Allerdings birgt eine Operation, wie jede Knochenoperation, das Risiko einer Infektion, einer Schädigung des angrenzenden Gewebes und der Notwendigkeit eines neuen Eingriffs zur Entfernung von Material, und der Sportler muss darüber informiert werden+++.
Gängige Konzepte zum Einsatz von Stoßwellen bei der Behandlung von Stressfrakturen
Stressfrakturen werden nach dem Risiko klassifiziert, dass sie zu einer vollständigen Fraktur fortschreiten. 
Frakturen mit geringem Risiko sprechen gut auf eine konservative Behandlung an; Hochrisikopatienten erfordern eine Operation. Die Reduzierung der Spannungen im verletzten Bereich ist das Grundprinzip der Stressfrakturchirurgie, um den Knochenumbau zu ermöglichen, der 3 bis 6 Monate dauern kann, eine zu lange Zeit für einen Profisportler, der sich bei dem Problem sogar für eine chirurgische Konsolidierung entscheidet .
Die Behandlung von Stressfrakturen durch Stoßwellen (TOC) ist neu und mehrere Autoren haben gezeigt, dass TOC die endogene Produktion von Wachstumsfaktoren erhöht und so den Heilungsprozess fördert. 
Auf der Ebene des Knochens stimulieren TOCs das Priosteum, die Neovaskularisation, die Differenzierung von Osteoblasten aus Satellitenzellen und die Osteoinduktion; daher wird ihre Verwendung bei Konsolidierungsverzögerungen, avaskulärer Nekrose und Stressfrakturen empfohlen
Hotzinger war 1999 der erste, der auf einem Kongress in London über einen Fall einer Ermüdungsfraktur des Schienbeins berichtete, die durch eine Zwangsstörung behandelt wurde. 26 Fälle von bilateralen Tibiafrakturen bei 18-jährigen Mädchen wurden mit einfach verblindetem TOC/2000-Hüben, 2 Sitzungen im Abstand von einer Woche, 0,1–0,27 mJ/mm2 behandelt. Nach 12 Monaten waren die Schmerzen bei allen, behandelt oder unbehandelt, vollständig verschwunden, bei der OCD-Gruppe waren es jedoch 3 Wochen weniger. 
Audain und Gordon haben über gute Ergebnisse bei Spitzensportlern berichtet. 
Abello und Leal erzielten ein gutes Ergebnis bei einer Ermüdungsfraktur des Strahlbeins (Tarsal-Kahnbein) bei einem olympischen Turner.
Taki beobachtete fünf Athleten, die auf herkömmliche Behandlungen nicht ansprachen, und wandte ein leistungsstarkes Protokoll von 0,29–0,40 mJ/mm2 und 2.000–4.000 Schlägen pro Sitzung an. Er halbierte die Konsolidierungszeit von 6 auf 3 Monate. 
Moretti behandelte 2009 zehn Spitzensportler mit Ermüdungsfrakturen des Schienbeins und des Mittelfußknochens in 3 bis 4 Sitzungen mit mittlerer Energie (TOC: 4000 Schläge bei 0,09 – 0,17 mJ/mm2). Bei allen diesen Athleten erzielte er in 8 Wochen Konsolidierungen. 
Bei der TOC-Behandlung ist es sehr oft notwendig, Analgetika zu verwenden, um den lokalen Schmerz zum Zeitpunkt der TOC-Anwendung zu lindern. 
Abschluss
Weitere Studien wären notwendig, um die Verwendung von TOCs endgültig zu etablieren, aber die bereits veröffentlichten Studien stellen einen Fortschritt in der Erforschung und Behandlung von Ermüdungsfrakturen bei Sportlern dar. 
Stressfrakturen und Vitamin D
Miller, Ciliberti und Dunn untersuchten in einer retrospektiven Studie einer Kohorte die Wirkung von Vitamin D, dessen Hauptfunktion darin besteht, Serumkalzium und -phosphorämie aufrechtzuerhalten, um Mineralisierung und Umsatz sicherzustellen. -über Knochen. 
Ziel der Studie: Untersuchung der Serumkonzentration von Vitamin D bei Patienten mit einer Stressfraktur. 
Material und Methode
Zwischen Juli 2011 und August 2014 wurden 124 Patienten mit einer im Radio+MRT diagnostizierten Stressfraktur eingeschlossen: 42 Männer (33,9 %) und 82 Frauen (66,1 %). Durchschnittsalter: 43,92; Durchschnittlicher BMI von 26,81 + oder - 6,3; Standorte: 2. Mittelfußknochen: % (33,9 %); 3. Meta (17,7 %); 4. Meta (11,3 %); Fibeln (10,5 %); 5. Meta (7,3 %); Schienbein (5,6 %); Kalkaneus (3,2 %); Quader und 1. Meta (2,4 %). 
Der durchschnittliche Serumspiegel von 25 (OH)D bei beiden Geschlechtern von 53 beobachteten Probanden betrug 31,14 + oder - 14,71 ng/ml. Gemäß den verwendeten Referenzstandards befanden sich somit zwischen 52,83 % und 83,02 % in Hypovitaminose D. 
Diskussion
Vitamin D ist eng mit der Aufnahme von Kalzium und Phosphor verbunden. Bei einem Defizit werden nur 10 bis 15 % des Kalziums und 50 bis 60 % des Phosphors aufgenommen. Im Falle einer Hypokalzämie werden die Nebenschilddrüsen stimuliert, wodurch Hormone ausgeschüttet werden, die die Osteoklasten aktivieren, um die Kalziumspeicher zu mobilisieren. Der Zusammenhang zwischen dem Serumspiegel von 25(OH)D und der Häufigkeit von Stressfrakturen wurde bereits nachgewiesen. In einer randomisierten, doppelblinden Studie an Militärangehörigen reduzierte die Einnahme von 2 g Kalzium in Kombination mit 800 IE Vitamin D die Rate von Ermüdungsfrakturen um 20 %.
In einer anderen Studie mit jungen Marinerekruten wurde festgestellt, dass bei Serum-Vit-D-Werten > 40 ng/ml das Risiko für Stressfrakturen des Schien- und Wadenbeins halb so hoch war wie bei einem Wert < 20 ng/ml.

Wird nach Auftreten einer Ermüdungsfraktur ein Vitamin-D-Mangel festgestellt, muss eine Nahrungsergänzung erfolgen. In diesem Zusammenhang hat die Gesellschaft für Endokrinologie eine Einnahme von 50.000 IE Vitamin D2 oder D3 einmal pro Woche oder 3.000 IE täglich für 8 Wochen empfohlen, bis ein Serumspiegel von 25(OH) erreicht ist. D > 30 ng/ml. Sobald dieser Wert erreicht ist, wird die Nahrungsergänzung mit einer Rate von 2000 IE/Tag fortgesetzt, um Wiederholungen zu vermeiden. Selbstverständlich scheint eine Vitamin-D-Supplementierung bei dieser Dosierung risikolos zu sein, eine Überwachung kann je nach Fall angezeigt sein. Diese Studie weist jedoch Vorurteile auf: retrospektive Analyse, Fehlen einer Kontrollgruppe, Bluttests wurden nicht in allen Fällen durchgeführt.