fractures diaphysaires des 2 os de la jambe

Fractures diaphysaires des 2 os de la jambe

Le diagnostic des fractures diaphysaires des 2 os de la jambe est évident sur l'image du dessus ML  sur récurvatum appuyé  et à la simple inspection sur les images du dessous.

Mécanisme lésionnel

- impact direct (fracture transversale simple sans déplacement de bon pronostic ou comminutive si l'impact est violent)

- ou indirect (en flexion ou par torsion avec fractures obliques et spiroïdes), 

le membre lésé est immédiatement douloureux et impotent avec ecchymose rapide, voire ouverture cutanée (fracture ouverte), gonflement localisé, déformation de la jambe en fonction du type de fracture et rotation externe du pied.

Un des 1ers geste sera de vérifier, outre l'état cutané, les pouls distaux et la sensibilité du pied à la recherche d'une complication vasculo- nerveuse qui fera orienter le blessé vers un service adapté sans perte de temps.

Les radiographies cibleront les traits de fracture (transversal, comminutif, oblique, spiroïde) , le plus souvent sur les 2 os de la jambe, plus rarement sur le seul péroné et exceptionnellement sur le seul tibia et la présence ou non d'un déplacement: angulation, baïonnette, chevauchement, rotation externe du fragment inférieur, raccourcissement.

Les formes de l'enfant  consolident en 2 mois, seront plâtrées et contrôlées. Les fractures ouvertes seront traitées par antibiothérapie et parage de la plaie, réduction et contention par fixateur externe avec surveillance vigilante du foyer de fracture qui peut se compliquer de pseudarthrose suppurée.

Les fractures isolées du péroné ne nécessitent qu'une surveillance de quelques jours. Les fractures isolées du tibia sont chirurgicales de principe avec ostéotomie du péroné (le péroné rendant impossible toute réduction orthopédique).

Le traitement d'une fracture fermée et non déplacée sera orthopédique avec surveillance du plâtre cruro-pédieux laissé en place entre 45 et 60 jours, suivi d'une botte plâtrée de 30 jours supplémentaires, et suivi clinique et radiologique au 8ème et 30ème jour d'un éventuel déplacement secondaire source de cal vicieux ou de pseudarthrose et d'une prévention anti-thrombotique par HBPM (héparine de bas poids moléculaire).

Dans tous les autre cas le traitement sera chirurgical (plaque vissée ou clou centro-médullaire) laissé à l'appréciation du chirurgien, avec contrôle radiologique régulier et appui au 3ème mois.

Rééducation

Les fractures fermées sans déplacement de traitement orthopédique par plâtre cruro-pédieux pendant 45 à 60 jours seront rééduquées en isométrie sous plâtre et mobilisations des orteils, suivie d'une botte plâtrée de marche de 30 à 45 jours et mobilisations du genou et récupération de la tonicité du quadriceps.

Les fractures déplacées fermées sont traitées par plaque-vis ou enclouage centro-médullaire; l'appui est à 90 jours; la rééducation de renforcement musculaire et de gain d'amplitude est immédiate. Certains enclouages verrouillés autorisent l'appui d'emblée. Dans les fractures ouvertes traitées par fixateurs externes de type circulaire Ilizaroff ou monobarre Orthofix, l'appui est plus précoce.

N.B. Les fractures de l'extrémité supérieure du tibia mettent en jeu le pronostic fonctionnel du genou.

- les fractures sans déplacement-enfoncement sont sans appui 45 jours avec marche autorisée d'emblée sous couvert d'une attelle d'extension de Zimmer.

- les fractures avec enfoncement d'1 ou des 2 plateaux tibiaux se traitent chirurgicalement par vis, plaque-vis ou plaque-console. L'appui est autorisé au 90° jour. La marche avec appui-contact s'effectue les 1ers 45 jours avec une attelle d'extension de Zimmer.

Les fractures de la métaphyse supérieure du tibia sont de traitement chirurgical (vis-plaque ou lame-plaque); retards de consolidation et pseudarthroses sont fréquents du fait des lésions artérielles locales.

fractures des 2 os de l'avant bras

Fractures des 2 os de l'avant bras
Les fractures des 2 os de l'avant bras ne doivent pas souffrir dans leur prise en charge d'aucun à peu près tellement le pronostic fonctionnel de la prono-supination est en jeu en cas d' inadéquation de leur réduction chirurgicale.

Diagnostic
La clinique est très évocatrice devant une déformation de l'avant bras à type d'angulation avec baïonnette et raccourcissement faisant suite à un mécanisme lésionnel souvent indirect.

La confirmation est radiologique ( les radios devant visualiser poignet et coude, la hauteur du trait de fracture étant variable) et précise le déplacement.

Le traitement 
Il peut être orthopédique si la réduction est satisfaisante, par plâtre brachio -antibrachial laissé en place 3 mois sous surveillance d'un déplacement secondaire et de complications (syndromes de loge et de Volkmann).
Il est est très souvent chirurgical avec réduction soigneuse du déplacement afin d'éviter tout cal vicieux secondaire responsable d'un déficit de la prono-supination et du fait de la consolidation lente (4 mois), le risque de pseudarthrose doit être également pris en compte et prévenu.

La fracture de Monteggia associe une fracture de la diaphyse cubitale à une luxation ou une fracture de la tête radiale. Le traitement est chirurgical.

maladie luxante (luxation congénitale) de la hanche

Maladie luxante de la hanche (luxation congénitale) 
La luxation congénitale de la hanche est une affection dysplasique héréditaire qui atteint beaucoup plus les filles que les garçons et semble survenir avec une plus grande fréquence dans certaines familles et régions (Bretagne, Vendée, Auvergne). Tôt dépistée, à la naissance ou dans les 1ers mois, elle pourra être contenue par des moyens simples qui empêcheront l'évolution luxante. Non dépistée elle se traduira par un retard du début de la marche et une boiterie.
 Généralités
La luxation vraie de hanche est très rare à la naissance (tête fémorale complètement sortie de l'articulation de la hanche.
 En réalité, il faut parler de hanche potentiellement  luxable à la marche si aucun traitement n'est entrepris.
Le risque est de 6 à 20 pour 1000 naissances, soit environ 15000 cas par an, avec une large prédominance dans le sexe féminin.

La maladie luxante est un problème de prévention, d’où l’examen obligatoire de tout nouveau né à J4 à la maternité. 

Le plus souvent une maladie luxante de hanche dépistée avant 4 mois sera traitée simplement avec un bon résultat clinique et radiologique, alors qu’une découverte tardive (à l’âge de la marche) nécessitera un traitement beaucoup plus contraignant et avec un résultat incertain.

NB : La luxation unilatérale gauche est la plus fréquente car en position céphalique, le fœtus a le plus souvent le dos à gauche et donc la hanche gauche au contact du rachis lombaire maternel.
Evalution clinique de dépistage de la forme unilatérale:
- raccourcissement d'une cuisse fléchie à 90° (inégalité de longueur d'une cuisse par rapport à l'autre) 
- avec asymétrie des plis fessiers et de la face interne des cuisses (sillons cruraux)
 - abduction limitée et asymétrie des rotation externe et interne

 Ressaut d'Ortolani+ mais possibilité de faux négatifs
- positionnement de l'enfant:  sur le dos, cuisses et genoux fléchis à 90°
- positionnement de l'examinateur qui empoigne les 2 genoux  entre pouce et index, tandis que les 3 doigts médiaux sont étalés sur le bord latéral de la cuisse
- manoeuvre: l'examinateur pousse dans un 1er temps la cuisse vers l'arrière puis la ramène vers l'avant avec un mouvement d'abduction.
Signe positif quand un simple ressaut est perçu soit dans le 1er temps de recul de la cuisse (la hanche se luxant), soit dans le 2ème temps de traction-abduction (la hanche se réduit) soit dans les 2 temps (double ressaut).
Manœuvre de Barlow++ plus fiable.
Une main bloque le bassin avec le pouce sur le pubis, l'autre tient la partie proximale du fémur en empaumant la jambe hyperfléchie sur la cuisse. Par une légère pronation du poignet et une pression du pouce, on recherche à faire sortir la tête fémorale en arrière
Par une légère supination du poignet et une pression du majeur sur le grand trochanter, on vise à faire rentrer la tête fémorale.

Confirmation par l'imagerie
- radiologique (difficile d'interprétation avant 3 mois) 

- et mieux par une échographie statique et dynamique visualisant le ressaut.
 Examen non invasif qui montre les structures cartilagineuses, la capsule et les muscles, invisibles sur la radiographie et réservée aux hanches à risque et à certaines hanches douteuses au cours du premier mois de la vie. Les éléments essentiels de l'interprétation sont:
- au moins 50 % de la tête fémorale doit se situer en dedans d'une verticale abaissée de l'aile iliaque.
- l'angle fait par le labrum (partie cartilagineuse du cotyle) avec la verticale doit être = 35° et doit avoir une certaine longueur.

Traitement simple si dépistage précoce: coussin d'abduction

1- chez le nouveau-né et le nourrisson:

Flexion à 90°Abduction à 60 – 70°
Rotation interne à 20°
2- chez l'enfant à partir de l'âge de la marche
Flexion à 20°
Abduction à 30 – 40°
Rotation interne à 20 – 30°

fractures de la rotule

Les fractures de la rotule à de rares exceptions près comme les fractures de la pointe, sont des fractures articulaires qui affectent l'appareil extenseur du genou, sauf si la lésion est longitudinale.

Mécanisme lésionnel

- très souvent par choc direct avec possibilité de fracture ouverte: chute sur le genou ou accident du tableau de bord avec association possible avec lésions du cotyle.

- mécanisme indirect : contraction violente du quadriceps lors d'un effort de redressement sur un genou fléchi, la rotule se fracture par mécanisme de flexion forcée sur le billot trochléen.

Le diagnostic

La clinique est très évocatrice:

- douleur immédiate et impotence fonctionnelle majeure avec perte de l'extension active du genou lésé.

- gros genou avec perception à la palpation sur la face antérieure de la rotule, si l'examen est pratiqué précocément, d'un sillon transversal douloureux qui signe l'écart interfragmentaire et qui sera rapidement noyé par l'oedème.

Les radiographies (F+P) confirment la lésion osseuse et précisent la direction du trait:

- transversal le plus souvent, sur la partie moyenne ou à l'union 2/3 supérieur- 1/3 inférieur.

- rarement sur le bord supérieur

- sur la pointe et en position non articulaire

- vertical exceptionnellement et n'interrompant pas l'appareil extenseur

- comminutif en fonction de la violence de l'impact.
Le diagnostic différentiel: patella- bipartita.

Le traitement

Le déplacement sera déterminant dans le choix thérapeutique: 

- sans déplacement le traitement sera orthopédique: genouillère plâtrée de 4 à 6 semaines.

- déplacée le traitement sera chirurgical:

cerclage avec plus ou moins brochage 
vissage sur fractures transversales et laissé à l'appréciation du chirurgien.

Rééducation des fractures de la rotule

Les fractures verticales respectent la continuité de l'appareil extenseur du genou et l'appui sera immédiat avec genou en attelle d'extension de Zimmer pour la marche pendant la période douloureuse.

Les fractures horizontales rompent la continuité de l'appareil extenseur et sont ostéosynthésées le plus souvent.

 La mobilisation passive précoce du genou est la règle associée au renforcement isométrique du quadriceps.

 Marche en appui complet sous attelle d'extension de Zimmer très précoce et sans attelle au 30 ème jour.
Remarques importantes:

- la peau doit être soigneusement examinée (possibilité de fracture ouverte)

- le cotyle doit être examiné et radiographié dans les accidents du tableau de bord

- la raideur post traumatique conséquence d'une rééducation inadaptée, l'arthrose fémoro- patellaire en cas de réduction défectueuse et l'amyotrophie quadricipitale secondaire doivent être prévenus grâce à une prise en charge adéquate et spécialisée.

fractures diaphysaires et de l'extrémité inférieure du fémur

Fractures diaphysaires et fractures de l'extrémité inférieure du fémur

Les fractures diaphysaires et de l'extrémité inférieure du fémur, sont toujours la conséquence de traumatismes violents, bien souvent des accidents de la voie publique (AVP).

I- Les fractures diaphysaires
La particularité des fractures diaphysaires du fémur est de s'accompagner d'un choc traumatique lié à la spoliation sanguine consécutive à l'attrition des muscles de la cuisse (quadriceps surtout), spoliation qui peut être de l'ordre de 1 à 2 litres.

Anatomiquement
Les fractures diaphysaires sont comprises entre en haut le petit trochanter et en bas la région sus condylienne.
Le diagnostic
L'inspection seule est déjà évocatrice sur la vue d'une grosse cuisse tuméfiée avec existense d'une crosse et raccourcissement du membre avec rotation externe du pied.
Bilan loco régional à la recherche de lésions associées: cutanées (fracture ouverte, rotule, bassin et d'autres lésions d'un AVP (traumatisme crânien, abdominal, thoracique)
Bilan général  et prise en charge de la douleur et du choc traumatique.
Bilan radiographique guidé par la clinique, loco régional, prenant le bassin et le genou qui précise:
- le niveau  de  la fracture (1/3 supérieur, moyen ou inférieur), le trait simple transversal ou oblique court; ou avec 3ème fragment; ou comminutif et  fonction de la violence de l'impact; le déplacement des fragments.

Le traitement est chirurgical:
- plaque vissée
- clou centro -médullaire
- fixateur externe.
Le suivi post opératoire radio clinique permet de prévenir les complications immédiates (embolie graisseuse, phlébite, infection post opératoire) et tardives (pseudarthrose, raideur du genou, amyotrophie du quadriceps et baisse de force, prévenues par une bonne rééducation visant à restaurer un quadriceps de qualité et un genou mobile).
Formes cliniques
- chez l'enfant le traitement est plutôt orthopédique.
- les fractures ouvertes peuvent évoluer défavorablement: pseudarthroses suppurées, raideur du genou, délai de consolidation long.
Rééducation
Les fractures traitées par vis-plaque sont à appui différé de 3 à 4 mois.

Celles traitées par enclouage centromédullaire sont autorisées à appuyer rapidement si le foyer est stable ou stabilisé par verrouillage du clou.
II- Fractures de l'extrémité inférieure du fémur
Les fractures de l'extrémité inférieure du fémur partagent un certain nombre de points communs avec les fractures diaphysaires en particulier  de nécessiter une prise en charge chirurgicale précoce mais elles s'en différencient de par leur proximité avec le genou;
 ce sont le plus souvent des fractures articulaires.

Le diagnostic est évocateur dans un contexte d'AVP, à la seule inspection, devant un gros genou post traumatique immédiat douloureux et impotent et menace cutanée. 
Les radiographies mettront en évidence
- soit des fractures sus condyliennes avec le plus souvent trait de fracture oblique vers le bas et l'avant
-soit des fractures articulaires sus et intercondyliennes en T ou en Y avec parfois refend horizontal inter condylien de Hoffa de traitement difficile.
Le traitement chirurgical délicat qui doit réduire le plus anatomiquement possible la fracture de manière à préserver la fonction du genou dont la rééducation doit être confiée à des équipes rompues à la traumatologie lourde.
La rééducation
Toute réduction imparfaite va retentir sur la fonction du genou.
Lame-plaque ou vis- plaque sont des montages solides.
La consolidation est longue, entre 3 et 5 mois; la raideur du genou est la difficulté principale.
On rappelle que la position de fonction dans l'immobilisation du membre inférieur par plâtre ou orthèses de repos ou de maintien de posture thermo-formable est  pour la hanche de 20° d'abduction et de quelques degrés de rotation externe, pour le genou de 0° (tendu) et pour le pied de 90° (à angle droit).

Fractures du col du fémur

On classe les fractures du col du fémur en 2 catégories:

- les fractures cervicales vraies qui sont des fractures intra-articulaires

- les fractures trochantériennes qui sont extra-articulaires. 

Ces fractures du col du fémur, dont la prise en charge est différente, affectent 2 types de populations, l'une jeune avec mise en jeu du pronostic fonctionnel en cas d'inadéquation de la prise en charge, l'autre âgée ostéoporotique avec souvent déficiences multiples associées et pronostic vital engagé si à la suite d'une simple chute de leur hauteur, la prise en charge n'est pas rapidement efficiente.

I- Les fractures cervicales vraies

Un peu d'Anatomie: Structurellement l'extrémité supérieure du fémur est formée en grande partie par de l'os spongieux dont la disposition ogivale des travées osseuses présente un point de faiblesse à la partie médiane du col entre 2 zones fortes de la tête fémorale et les 2 corticales dont l'interne est un véritable arc boutant inférieur du col (A Patel), tandis que l'externe est beaucoup plus faible.

Sur le plan vasculaire, le col du fémur est mal irrigué par un système de type terminal précaire assuré pour l'essentiel par l'artère circonflexe postérieure qui est sectionnée par le traumatisme, l'artère cheminant entre os et capsule et pour 1/4 par la circonflexe antérieure, l'artère du ligament rond étant le plus souvent thrombosée; le risque potentiel de pseudarthrose et surtout de nécrose de la tête fémorale est donc élevé. 

Le diagnostic est clinique: examen local et général 

- douleur immédiate parfois atténuée, et craquement 

- impotence fonctionnelle totale avec impossibilité à se relever et à décoller le talon du lit si la personne est examinée dans son lit 

- déformation du membre inférieur lésé avec raccourcissement, adduction et légère flexion et rotation externe du pied 

- palpation exquise et douloureuse d'un trochanter qui peut être ascensionné. 

- recherche d'une complication vasculo-nerveuse ( pouls fémoral, nerf crural). 

- bilan rapide de l'état général (antécédents, tares, état cardio-respiratoire, état urinaire). 

Diagnostic confirmé par les radiographies du bassin de face + profil de hanche qui précisent

- le siège du trait de fracture: sous capital à la jonction tête-col, trans-cervical en plein col, basi-cervical.

- la direction du trait horizontal ou vertical de mauvais pronostic

- le déplacement présent ou non en coxa-vara (3/4 des fractures) ou en coxa-valga et appui possible trompeur; fracture engrenée et pénétrée ou non.

Classification de Garden:
- les types I et II sont stables
- les types III et IV sont  instables. 

Le traitement

1- chez le sujet jeune, le risque de nécrose céphalique et de pseudarthrose implique une réduction chirurgicale la plus anatomique possible et une fixation solide laissée à l'appréciation du chirurgien (2 vis en croix, enclouage du col, vissage centro-médullaire du col, etc, accompagnée parfois d'une greffe pédiculée de Judet afin de prévenir le risque de pseudarthrose.

2- chez la personne âgée, la meilleure des prise en charge consiste chez ces sujets fragiles à les mobiliser et donc à les opérer précocement après un bon inventaire de la morbidité et de les remettre en appui avec déambulateur et rééducation adaptée.

Les techniques chirurgicales d'arthroplastie chez la personne âgée sont laissées à l'appréciation du chirurgien orthopédiste. 

(les indications d'ostéosynthèses étant rarement posées et uniquement dans les déplacements en coxa-valga):

- fémorale pure (prothèse de Moore) avec usure du cartilage cotyloïdien

- intermédiaires avec articulation intra-prothétique entre tête et queue, limite l'usure du cartilage, la tête ne bougeant pratiquement plus et possibilité d'adjoindre un cotyle prothétique immédiatement ou en différé 

- totale qui remplace extrémité supérieure fémorale et cotyle.

II- les fractures trochantériennes

Elles sont les plus fréquentes (2/3) chez la personne âgée, à la suite d'une chute de sa hauteur sur un os fragile ostéoporotique.

Anatomiquement il n'y a pas de risque vasculaire; la fracture est extra-articulaire; le risque est représenté par le cal vicieux en cas de réduction imparfaite. 

Sur le trochanter, s'insère latéralement les muscles fessiers (moyen fessier ++), en arrière les pelvi- trochantériens qui sont rotateurs externes et le psoas, fléchisseur sur le petit trochanter.

Radiologiquement on différencie:

- les fractures cervico-trochantériennes (1/4): le trait suit la ligne inter-trochantérienne, le déplacement est en coxa- vara, elles sont en règle engrenée et stables après réduction et contention.

- les fractures per-trochantériennes simples en coxa-vara et engrenée sont des fractures stables ou complexes avec atteinte du trochanter et déplacement des fragments; elles sont instables et de contention difficile.

- les fractures trochantéro-diaphysaires par impaction plus violente détache un 3ème fragment diaphysaire volumineux; leur instabilité en fait des fractures à risque de déplacement secondaire, si le montage est défectueux.

Le diagnostic est radio-clinique avec des signes très voisins des fractures cervicales: douleur, craquement, impotence fonctionnelle totale, déformation, trochanter ascensionné, rotation externe du pied, raccourcissement. 

Le traitement chirurgical avec réduction soigneuse et fixation solide: 

- à foyer ouvert extra-médullaire, et risque infectieux et perte de l'hématome périostes 

(lame-plaque et montage rigide, clou-plaque Staca rigide, vis-plaque DHS à compression dynamique autorisant un glissement, triple vissage instable et fragile).

- à foyer fermé intra-médullaire, respecte l'hématome périosté et fracturaire, risque infectieux moindre, montage dynamique (clou gamma ou clou gamma long par voie antérograde, clou de Ender en éventail; enclouage fasciculé par voie rétrograde introduit par le condyle fémoral interne.

                                                                                                                                                                                                  clou gamma

Ce traitement chirurgical est le plus à même de réduire les complications locales et générales en particulier grâce à une mobilisation et une mise au fauteuil rapide, une rééducation progressive sans et avec appui avec suivi radiologique et consolidation au 90 ème jour.

La rééducation

1-Les fractures cervicales des sujets jeunes sont ostéo-synthésées. La durée du sans appui est variable et va de 2 à 6 mois. La consolidation est fonction du type de fracture et de la solidité du montage:

- si le trait est vertical, le risque de déplacement secondaire est élevé; l'orientation des vis intervient également.

L'appui ne sera autorisé qu'en fonction de la visualisation du cal sur les radiographies. 

2- Les fractures cervicales des personnes âgées sont traitées par arthro-plasties pour éviter la grabatisation. L'appui est précoce et souvent au 2° jour et en tous cas avant la fin de la 1ère semaine. Suivant le type de prothèse: céphalique, intermédiaire ou totale et la voie d'abord, les contraintes seront différentes afin d'éviter la luxation de prothèse ou la rupture de suture tendineuse. 

En effet le risque de luxation de prothèse est majeur jusqu'à 6 semaines et moindre jusqu'à 3 mois. 

Recommandations+++: 

- ne jamais croiser les jambes (adduction). 

- entrer et sortir du lit côté prothèse. 

- ne pas s'allonger du côté de la prothèse. 

- avoir un coussin d'abduction entre les jambes pour se retourner dans le lit+++ 

- ne pas s'asseoir sur un siège trop bas. 

Si intervention par voie postéro-externe, risques de luxation importants et interdiction absolue de flexion de hanche associé à adduction et rotation interne+++. Si intervention par voie antérieure, les risques sont nettement moindres; cependant il faut éviter extension de hanche et rotation externe. 

3- Les fractures cervico-trochantériennes sont l'apanage des personnes âgées et sont de traitement chirurgical: vis-plaque et enclouage de Ender autorisent un appui précoce prévenant les complications de décubitus. 

En cas de fractures instables ou complexes, le montage proposé souvent prothétique a pour but d'éviter la grabatisation et d'autoriser un appui précoce.

Fractures de l'extrémité inférieure du radius (Pouteau-Colles, Goyrand, Gérard Marchant, articulaires, de l'enfant...)

Les fractures de l'extrémité inférieures du radius sont des fractures excessivement fréquentes frappant des populations différentes qui vont de l'enfant turbulent à la femme âgée ostéoporotique en passant par l'adulte jeune, souvent victime d'un polytraumatisme ou ce type de fracture peut même  dans un 1er temps passer inaperçu.

Cliniquement et radiologiquement la ligne bi-styloïdienne est oblique vers le haut.

I- La fracture de Pouteau-Colles

fracture de Pouteau-Colles

C' est une fracture de l'extrémité inférieure du radius, non articulaire et engrenée qui fait suite à une chute sur le talon de la main, poignet en extension, avec impotence fonctionnelle immédiate mais parfois relative et se présentant à l'inspection sous une forme caractéristique de face main en supination avec un aspect en baïonnette (l'axe de la main est déporté en dehors) et de profil, un aspect en dos de fourchette ( déport en arrière de la main).
Le diagnostic essentiellement clinique repose sur la déformation du poignet, vue plus haut et sur la palpation douce et latérale de l'extrémité inférieure du radius qui présente une douleur exquise et d' un signe de Laugier: ascension de la styloïde radiale (normalement plus basse de 1 cm par rapport à la pointe de la styloïde cubitale).

Confirmation par les radiographies du poignet qui visualisent le trait de fracture:
- horizontal de face, extra articulaire entre 1 et 2,5 cm au dessus de l'interligne articulaire radio-carpien et déplacé vers en dehors et vers le haut
- légèrement oblique de profil et déplacé vers l'arrière et parfaitement engrené.

Le traitement conservateur

doit être confié à un orthopédiste confirmé qui en urgence sous anesthésie locale, locorégionale ou générale, réduira la fracture en amenant le poignet en traction pour supprimer l'impaction et flexion forcée et inclinaison cubitale pour corriger le déplacement, suivi d'une immobilisation plâtrée brachio-antibrachio-palmaire de 15 jours en légère flexion palmaire et inclinaison cubitale, pouce et doigts libres qui sera relayé par une manchette plâtrée pendant 3 semaines. 
Des clichés sous plâtre vérifieront la bonne réduction sous peine de cal vicieux ou de raideur post traumatique. Cette immobilisation plâtrée fera l'objet d'une surveillance attentive afin d'éviter toute complication secondaire (syndrome de loge, Volkmann).
Traitement chirurgical parfois par embrochage percutané par broches de Kirschner (Kapandji)

 ou ostéosynthèse à foyer ouvert par plaque, laissé à l'appréciation du chirurgien spécialisé.

II- Autres formes cliniques de fractures de l'extrémité inférieure du radius

1- la fracture de Goyrand, inverse du Pouteau- Colles avec déplacement en ventre de fourchette.

fracture de Goyrand

2- fractures de Gérard-Marchant qui touche aussi la styloïde cubitale avec trait horizontal et déplacement vers le dehors des 2 extrémités.

3- les fractures articulaires simples 

ou plus complexes avec refend, particulièrement instables et de traitement chirurgical.

4- les fractures de l'enfant: métaphysaires en motte de beurre ou par décollements épiphysaires Salter 1 de traitement orthopédique.
III- Rééducation 
La phase d'immobilisation sous plâtre étant de 6 à 8 semaines (suivi radiologique), il est essentiel de commencer un travail isométrique sous plâtre de manière à prévenir les troubles trophiques et de mobiliser le coude quand il est libre et les doigts de la main.

tendinopathies du jambier antérieur (tibial antérieur)

La pathologie micro-traumatique de sur-utilisation du Jambier antérieur (tibial antérieur) est fréquente dans la marche athlétique et dans la pratique des sports d'endurance et en aviron, quand le pied sert de point de traction et induit des lésions tendineuses.

Le tendon du jambier antérieur est le plus médial (interne) et le plus puissant des tendons releveurs du pied, mais aussi le plus accessible à l'examen clinique. 

Il a un rôle majeur dans la marche. En phase oscillante il contrôle le maintien du pied et pendant la phase d'appui il amortit son atterrissage par une contraction excentrique, juste avant la phase plantigrade.

Les différentes lésions tendineuses du Jambier Antérieur

1/ Les ténosynovites ou crépitantes ou sténosantes.

Elles sont de nature micro-traumatique, sauf contexte inflammatoire. 

Les douleurs sont antérieures sur le pied et remontent dans la jambe et se majorent au testing isométrique contrarié (isoler le JA en positionnant le pied en adduction et flexion plantaire des orteils).

Présence d'une tuméfaction de part et d'autre du ligament annulaire antérieur du cou de pied.

 Le traitement est médical (repos; AINS; les infiltrations péritendineuses sont efficaces mais peuvent fragiliser le tendon; parfois chirurgical).

2/ Les enthésites d'insertion sur 1er Cunéiforme et base de M1. 

Les douleurs et la tuméfaction sont dorsales sur le médio pied interne; les signes sont majorés au testing.

Les radiographies de profil peuvent mettre en évidence des calcifications d'insertion que l'on ne peut pas confondre avec un arrachement osseux qui serait à début brutal; les infiltrations sont à proscrire à cause du risque potentiel de rupture.

3/ Les ruptures totale ou partielles ou les fissurations.

 Elles se font au niveau de l'enthèse et sont de diagnostic facile quand la rupture est totale dans un contexte traumatique de ML en flexion plantaire accompagné de craquement à condition de tester le JA qui est déficitaire de manière systématique dans l'examen du pied; l'empâtement et l'ecchymose locale sont présents; le relief tendineux a disparu; la dorsi flexion de cheville  entraîne le pied en éversion du fait de la seule action des fléchisseurs des orteils.

Plus rarement le tableau est plus sournois et se manifeste à la marche par un accrochage du pied voire un vrai steppage obligeant à monter le genou pour compenser et des signes locaux (nodosité du moignon et rétraction cutanée).

L'imagerie est seulement utile en cas de rupture partielle ou de fissuration: échographie, IRM. 

Le traitement par suture est à la fois le plus simple et le meilleur quand le diagnostic est fait précocement; le recours aux plasties tendineuses est plus hasardeux; si la tolérance est bonne, il est possible alors de proposer un releveur dynamique du pied ou des chaussures montantes qui contrôlent l'équin du pied.

Traitement des cervicalgies communes par manipulations cervicales

Seules les cervicalgies communes relèvent de traitements par médecine manuelle; il faut  quasi exclure les manipulations vertébrales cervicales du traitement des névralgies cervico- brachiales par hernie discale molle ou dure et totalement les exclure dans la myélopathie cervicarthrosique et les cervicalgies symptomatiques.

Extrêmement efficaces dans les cervicalgies communes, les manipulations vertébrales cervicales sont de réalisations aisées; il est toutefois impératif de les réserver à des médecins de médecine manuelle chevronnés et qui respectent les recommandations de la société française de médecine manuelle- ostéopathie- orthopédie SOFMMOO 

( indications,  contre indications relatives et absolues et en les faisant précéder des tests habituels vasculaires). En effet manipuler un rachis cervical implique d'avoir à l'esprit 3 pièges potentiels:

1- l'apophyse odontoïde de C2 qui peut être dysplasique et toute manoeuvre cervicale doit être obligatoirement précédée de clichés du rachis, surtout quand il y a la notion de traumatisme récent ou ancien.

2- le système vertébro-basillaire qui présente souvent des anomalies de calibre 

(2 fois sur 3 en ce qui concerne l'artère vertébrale) et un débit artériel vertébral qui physiologiquement est modifié du côté opposé à la rotation cervicale, si cette dernière dépasse 30°.

3- les trous vertébraux situés de part et d'autre du corps vertébral, peuvent être le siège de rétrécissements potentiels soit par cloisonnement et d'origine constitutionnelle, soit sur dégénérescence acquise.

 Les manoeuvres les plus usuelles se font en décubitus dorsal et tête sur table. 

Mais il en existe tout un tas d'autres: tête libre, en décubitus ventral type menton pivot, en décubitus latéral type mandoline, en position assise et en désinflexion, etc, que l'on apprend dans toutes les bonnes écoles de médecine manuelle et qu'il est bon de faire précéder pour détendre le patient de techniques de massages et de mobilisations  cervico-scapulaires.

1-Manoeuvres sur la jonction crânio rachidienne C0/C1 et C1/ C2

Dans les manoeuvres cranio-rachidiènnes, il y a 1 interdit c'est la manoeuvre Hole in line, qui porte le cou en inflexion latérale avec appui direct sur la face latérale de l'axis, sujet positionné en décubitus latéral. Le praticien doit avoir la hantise de la dissection de l'artère vertébrale et la plus grande prudence est recommandée en particulier le respect des règles  éditées par la SOFMMOO. Il faut savoir aussi que les dysfonctions cranio rachidiennes se décompensent sur l'étage inférieur C2/C3 et que le traitement manuel de ce joint donne d'excellents résultats avec une toxicité potentielle nettement moindre++.

La crânio rachidienne = Sama de l'extrémité céphalique; indications:céphalées, névralgie d'Arnold , attitude antalgique, difficulté à l'hyper extension du cou, à tourner la tête, contracture du triangle de Tillaux, cellulalgies de Maigne.

 Recherche clinique de la restriction du mouvement dans le paramêtre de moindre amplitude : la rotation pour C0/C1 et l'inflexion pour C1/C2 patient en décubitus dorsal dans le positionnement de la manipulation cranio- rachidienne avec manoeuvres de sécurité préalables : surveiller yeux ouverts du patient,tête sur table. 

- mobilisation qui recrute tout le rachis cervical dans le sens libre et qui permet de bien  positionner la main manipulatrice sur la cranio-rachidienne

- ensuite  par un petit déplacement latéral (jeu corporel) dans le sens inverse restreint par la main mobilisatrice controlatérale cranienne:verrouiller la crânio rachidienne en hyper extension

- puis rechercher la restriction de mobilité d'abord en inflexion pouce vers mandibule puis en rotation pouce vers orbite

- manipulation en dérotation C0-C1 ou en désinflexion C1- C2 avec pulsion dans le sens libre. 

2- MANOEUVRES DISCOCERVICALES de C2/C3 à C7/T1

 Ce sont des manoeuvres en détorsion ( combiné de flexion et d'extension et de rotation et d'inflexion latérale); la pulsion se fait sur le joint supérieur dans le sens libre.

Principe similaire aux 2 manoeuvres précédentes: recrutement dans le sens libre en faisant rouler la tête sur la table, ce qui permet de bien placer la butée manipulatrice sur le joint à manipuler, revenir dans le sens restreint par déplacement latéral jusqu'au verrouillage du joint à  manipuler, pulsion dans le sens libre. 

3- Manoeuvres sur la charnière cervico / thoracique 

- en menton pivot:

 technique très utilisée; pulsion par le talon de la main caudale ou mieux du Pisciforme sur l'apophyse transverse de T1; la main céphalique avec contact palmaire sur l'occiput ne bouge pas; les coudes restent tendus

- en mandoline

= manoeuvre en désinflexion; la pulsion se fait sur le joint supérieur C7 par un mouvement de couple des épaules de l'opérateur, le pouce caudal sur la face latérale du joint inférieur T1 assiste mais n'intervient pas.

- à la Récamier

 = manoeuvre en désinflexion; la pulsion se fait par le pouce caudal sur la face latérale de l'épineuse  de T1.

En conclusion:

 Les techniques manuelles cervicales sont remarquablement efficaces mais elles doivent impérativement être précédées des manoeuvres préalables  de sécurité comme recommandé par la SOFMMOO+++.

Les 5 recommandations de la SOFMMOO

• au cours de l’interrogatoire, il est essentiel de questionner le patient afin de savoir si il a déjà eu un traitement par manipulation cervicale et si ce traitement a été suivi d’effets indésirables, en particulier vertiges ou état nauséeux.

• cervicalgie d’apparition brutale : examen neurologique simple indispensable afin d’éliminer un accident vertébro basilaire ischémique en cours de constitution qui peut se manifester par des douleurs cervicales.

• Les manipulations cervicales sont absolument contre indiquées lorsque la douleur pour laquelle le patient est venu consulter ne peut être rapportée au rachis cervical.

• Le médecin manipulateur ne doit pas pratiquer de manipulation cervicale s’il n’ a pas au moins un an d’exercice continu des techniques manipulatives depuis l’acquisition de son diplôme universitaire.

• Il n’est pas recommandé de recourir aux manipulations cervicales en rotation chez la femme de moins de 50 ans.

Cinq recommandations pour les médecins ostéopathes

La SOFMMOO a proposé 5 recommandations pour que les manipulations vertébrales – et en particulier cervicales - soient strictement encadrées. Ces recommandations ont été proposées aux praticiens qui pratiquent les manipulations afin qu’ils puissent, à la lumière d’un diagnostic médical précis, choisir l’acte manipulatif – entre autres traitements – et le réalisent eux mêmes. Elles ne s’adressent qu’aux médecins ostéopathes - les ostéopathes exclusifs n’ont pas été signataires de ce travail.

Avant tout, le médecin manipulateur doit être diplômé et techniquement très compétent. Un an d’exercice continu des techniques manipulatives après l’acquisition du diplôme universitaire de troisième cycle est indispensable avant de réaliser des manipulations rachidiennes.

Le premier temps de la consultation est déterminant : il s’agit d’un interrogatoire pré-manipulatif qui a pour but de préciser l’existence d’antécédents d’effets indésirables en lien avec des manipulations antérieures (vertiges, état nauséeux..). Tout événement indésirable préalable doit faire réfuter une nouvelle manipulation.

L’examen clinique neurologique et vasculaire ensuite est indispensable avant toute manipulation, en particulier cervicale.

Pour la SOFMMOO, « au cours de la première consultation, il n’est pas recommandé de recourir aux manipulations cervicales chez la femme de moins de 50 ans. Ces manipulation ne peuvent être proposées qu’après l’échec des traitements médicamenteux et physiques habituels. Dans ce cas, après l’accord éclairé du patient à qui on explique de manière simple, loyale et intelligible en quoi consiste la manipulation et ses risques et après réalisation clinique de test vasculaires prémanipulatifs. La technique manipulative doit être réalisée avec douceur et doigté et le moins de rotation possible (geste de grande technicité). Un suivi médical doit être assuré ».

Dans le cas où le geste de manipulation cervicale est réalisé par un non médecin, un certificat médical de non contre indication doit être rédigé avant l’acte.

REFERENCES :

Vautravers P. Manipulations vertébrales-ostéopathie. Indications raisonnées, complications. Entretiens de Bichat, 26 septembre 2014.

Vautravers P, Maigne JY. Cervical manipulation and the precautionary principle. Joint Bone Spine 2000 ; 67 : 349-354