Les cervicalgies.

Les cervicalgies sont des douleurs des régions du cou et de la nuque d'origines diverses, désagréables au quotidien et invalidantes par certaines de leurs complications (céphalées, syndrome de Barré et Liéou, névralgies cervico-brachiales, myélopathie cervicarthrosique).

I - ANATOMIE ET EMBRYOLOGIE DU RACHIS CERVICAL
Ce chapitre plutôt complexe fait l'objet d'un article à part (consulter le sommaire).
II - DEMEMBREMENT DES CERVICALGIES

                                                        

A- Les cervicalgies symptomatiques:

Elles peuvent être d'origine tumorales, infectieuses, inflammatoires, traumatiques avec lésions osseuses. Ces cervicales symptomatiques sont à traquer absolument par réévaluation clinique au moindre signe d'évolution défavorable de la cervicalgie. Elles sont impérativement à débusquer avec l'aide des examens complémentaires sans s'attarder sur les signes de cervicarthrose radiologique qui n'expliquent que rarement les troubles; elles sont une contre indication absolue des manipulations.

B- Les cervicalgies de l'arthrose cervicale :

L'arthrose cervicale correspond à l'atteinte mécanique dégénérative de la colonne cervicale; elle est quasi constante après l'âge de 40 ans et siège sur la portion la plus mobile du rachis cervical: les étages C4-C5, C5-C6 et C6-C7; au niveau des disques c'est la discarthrose; sur les uncus c'est l'uncarthrose; elle peut retentir sur les éléments de voisinage du canal transversaire: artère et veine vertébrales avec troubles vasculaires et sur le système nerveux sympathique cervical avec symptomatologie de type Barré et Liéou (décrit avec les formes cliniques). Malgré sa grande fréquence elle doit rester un diagnostic d'élimination qui peut masquer une autre pathologie.

Formes cliniques 

a- Les cervicalgies aigües avec le fameux torticolis dont la forme traînante peut masquer une tumeur de la fosse postérieure ou une malformation cranio-rachidienne

b- Les cervicalgies chroniques dont le tableau douloureux est en règle modéré et s'accompagne d'une limitation fonctionnelle en rotation homolatérale et de contractures musculaires; l'évolution se fait par poussées de cervicalgies douloureuses aigues sur un fond chronique.

c- Les céphalées (maux de tête) d'origine rachidienne cervicale haute de Robert Maigne
Ces céphalées ont pour origine les 3 premières racines nerveuses cervicales dont les branches postérieures innervent le vertex (C3 est interne, C2 est médian, C1 est externe). En cas d'irritation des branches antérieures la palpation retrouve classiquement:
- des signes d’examen rachidien: empâtement douloureux du massif articulaire postérieur, habituellement C2-C3.
- des signes crânio-faciaux: palper rouler douloureux avec pli cutané épaissi, notamment au niveau du sourcil, de la tempe, de l’angle maxillaire inférieur, signe du shampoing à l’occiput et plus spécifiquement une zone cellulalgique pour C3 sur sourcil et joue; pour C2 sur la tempe; pour C1 en temporal sus et rétro auriculaire. Les douleurs localisées le plus souvent au-dessus des yeux et à l’arrière de la tête sont possiblement accompagnées de nausées.

       

Les céphalées d’origine cervicale sont très fréquentes et les patients ont de plus en plus recours aux thérapeutiques manuelles, excepté s'il existe des contre-indications des manipulations. 

A retenir:

Lorsqu’aucune affection organique n’est démontrée, susceptible de prendre le pas sur l’étiologie rachidienne fonctionnelle et si le bilan radiographique l’y autorise, un traitement manuel est indiqué, qui devrait faire disparaître les signes fonctionnels et les signes d’examen physique. 

d- Le syndrome de Barré et Liéou

Le syndrome de Barré et Liéou est un ensemble de manifestations neuro-sensorielles de type ophtalmologique, audio-vestibulaire, pharyngé touchant préférentiellement le sexe féminin et après 50 ans qui accompagnent les céphalées cervicales, liés à l'irritation du système nerveux sympathique cervical supérieur avec entre autres des vertiges. Ces symptômes apparaissent rarement tous ensemble. Leur combinaison de même que leur intensité varient selon chaque individu et peuvent inclure des:

- Troubles vestibulaires: vertiges+++, étourdissements, particulièrement lors de mouvements rapides du cou, et sensation de perte d’équilibre.

- Troubles de l'audition: sensation d’entendre moins bien et bourdonnements ou sifflements dans les oreilles (acouphènes). 

- Troubles visuels: fatigue visuelle, sensation d’avoir de la poussière dans les yeux ou de voir des petits points dansants. 

- Troubles pharyngés: sensation d’avoir quelque chose dans la gorge, difficulté à avaler 

- Troubles des sécrétions: avoir des chaleurs, transpiration abondante, sécrétion nasale et lacrymale. 

- Troubles cérébraux: difficulté à se concentrer, perte de mémoire, anxiété. 

 Schéma du système nerveux sympathique cervical (Netter)

Le système nerveux sympathique cervical supérieur (ganglion cervical supérieur) et proche du rachis cervical supérieur est situé dans la partie latérale du cou; il innerve les organes sensoriels (appareil audio-vestibulaire, yeux, pharynx, larynx, glandes salivaires, appareil lacrymal et nasal, etc.) de la face et va se trouver contraint par les contractures cervicales hautes à l'origine du syndrome de Barré et Liéou.
La suite fait l'objet d'un article à part (voir dans le sommaire).

e - La névralgie cervico-brachiale (NCB)

Une NCB est une mono-radiculalgie à irradiation brachiale et trajet spécifique sur les métamères C5, C6, C7, C8, T1 associant troubles sensitif, moteur et réflexe.

Intrication avec:

- la pathologie abarticulaire de l'épaule (C5); du coude (épicondylalgie C6 et épitrochléalgie C8); du poignet et pseudo syndrome du canal carpien ou de Guyon (C6, C7 , C8).

- la pathologie de l' apex pulmonaire et du ganglion stellaire pour C8 et T1 (syndrome de Pancoast- Tobias et lyse 1ère côte).

Causes : hernie discale vraie molle, ou dure unco-discarthrosique, facilement curable médicalement car répond très bien à la cortisone avec seulement 1 NCB opérée pour 500 névralgies Sciatiques.

C- Complications de la cervicarthrose:

a/ Complications bénignes:

La cervicarthrose est:

- souvent muette: impression de grain de sable; raideur progressive.

- parfois symptomatique avec cervicalgie aigue ou chronique, NCB.

- formes intriquées du syndrome de Barré et Liéou: manifestations neuro-sensorielles précédemment décrites de type ophtalmologique, audiovestibulaire, pharyngés touchant préférentiellement le sexe féminin et après 50 ans, associées a des céphalées.

Complication sévère: la myélopathie cervicarthrosique : 

Elle correspond a une compression lente de la moelle sur un ou plusieurs étages cervicaux par la dégénérescence unco-disco-ostéophytique; touche le sujet âgé avec un mode de début insidieux, parfois progressif, parfois brutal et iatrogène après manipulation cervicale intempestive ou secondaire à traumatisme en hyper-extension.

 Sur le plan clinique il y a association: syndrome lésionnel avec mono ou pluri radiculalgie cervico brachiale suivant le niveau de l'atteinte + syndrome sous lésionnel : syndrome irritatif pyramidal + trouble sensitifs discrets : fourmillements et pseudo algie sciatique.

Les signes d'examen 

Ils sont majorés à la fatigue , minorés par le repos; 2 signes sont à rechercher : les signes de Lhermitte et de Aboulker (astéréognosie pour les mouvements fins comme se boutonner la chemise par exemple).

Signes négatifs : aucun signe d'atteinte supra-médullaire++ ; confirmation diagnostique par radio conventionnelle et IRM++. 

Diagnostic différentiel :

La SLA de Charcot (présence de signes supra-médullaires bulbaires et pseudo-bulbaires).

III- Mise au point sur les prothèses discales cervicales

Les indications de mise en place d'une prothèse discale cervicale concernent des patients âgés de 18 à 60 ans, présentant une névralgie cervico-brachiale compressive (NCB) par une hernie discale molle ou dure, ou une myélopathie cervicarthrosique débutante; après échec du traitement conservateur de plus de 6 semaines, avec mobilité conservée en flexion-extension de 4° minimum sur les clichés dynamiques du rachis cervical.

Les contre-indications des prothèses discales cervicales: 

- cervicarthrose trop évoluée avec faible mobilité sur les clichés dynamiques et a priori présence de lésions articulaires postérieures sévères

- antécédents d’infection, de traumatismes (coup du lapin, accidents de sports) ayant pu entraîner une hypermobilité ou une déformation d'un étage vertébral cervical

- l'ostéoporose.

IV- Traitement des cervicalgies communes 

Un traitement médical conservateur doit être proposé en première intention dans les cervicalgies exemptes de tout déficit neurologique. 

Il comprend:

- une immobilisation cervicale par collier souple de quelques jours

- un traitement médicamenteux avec antalgiques et anti-inflammatoires stéroïdiens de préférence aux non stéroïdiens 

- des tractions axiales mécaniques sur table ou manuelles 

- de la kinésithérapie avec physiothérapie 

- les manipulations cervicales en suivant bien les recommandations de la SOFMMOO sont très efficaces (mais hautement discutables en présence de hernie dure ou molle, voir paragraphe suivant)

- les infiltrations épidurales ou foraminales sous contrôle scannographique 

- la chirurgie pratiquée si échec de toutes ces méthodes ou en cas de déficit moteur, par voie antérieure: la dissectomie seule, expose à la cyphose; le comblement de I'espace discal peut se faire par greffe autologue, cage, ou prothèse chez les sujets les plus jeunes.

V- Traitement des cervicalgies communes par manipulations vertébrales cervicales

Seules les cervicalgies communes relèvent de traitements par médecine manuelle; il faut quasi exclure les manipulations vertébrales cervicales du traitement des névralgies cervico- brachiales par hernie discale molle ou dure et totalement les exclure dans la myélopathie cervicarthrosique et les cervicalgies symptomatiques.

Extrêmement efficaces dans les cervicalgies communes, les manipulations vertébrales cervicales sont de réalisations aisées; il est toutefois impératif de les réserver à des médecins de médecine manuelle chevronnés et qui respectent les recommandations de la société française de médecine manuelle- ostéopathie- orthopédie SOFMMOO (indications, contre indications relatives et absolues et en les faisant précéder des tests de postures cervicaux +++).

Rappel des principes de ces tests . 

Ils peuvent s’effectuer en extension, ou flexion pure, en rotations pures, ou avec latéroflexion combinée.

La manœuvre classique, la plus recommandée, est la mise en extension + rotation d’un côté + latéroflexion opposée, qui a pour effet de solliciter dans son étirement le plus important, l’artère vertébrale opposée à la rotation. La posture doit être douce, non forcée, maintenue au moins 20 secondes, et réalisée de chaque côté, le patient gardant les yeux ouverts. Dès le moindre signalement de troubles d’équilibre, ou céphalée, ou nausée, acouphènes, ou l’apparition d’un nystagmus, la manœuvre est interrompue, et des explorations complémentaires sont effectuées.
Techniques

Les manoeuvres les plus usuelles se font en décubitus dorsal et tête sur table. 

Mais il en existe tout un tas d'autres: tête libre, en décubitus ventral type menton pivot, en décubitus latéral type mandoline, en position assise et en désinflexion, etc, que l'on apprend dans toutes les bonnes écoles de médecine manuelle.

1- Manoeuvres sur la jonction crânio rachidienne C0/C1 et C1/ C2.

Dans les manoeuvres crânio-rachidiennes, il y a un interdit c'est la manoeuvre Hole in line, qui porte le cou en inflexion latérale avec appui direct sur la face latérale de l'axis, sujet positionné en décubitus latéral. Compte tenu des complications vasculaires potentielles, leur utilisation doit être limitée à un petit nombre de praticiens chevronnés et précédées toujours par les tests vasculaires pré-manipulatifs. Chez les femmes de moins de 50 ans et hyperlaxes, mieux vaut ne pas les utiliser, ou alors manipuler le joint du dessous C2/C3 en désinflexion.

A savoir++ dans certains cas, la pathologie crânio-rachidienne des 2 premiers étages cervicaux se décompense en C2/C3 et la manipulation de cet étage, beaucoup moins à risque, permet de libérer les 3 étages du rachis cervical supérieur+++. 

Cette crânio rachidienne = Sama (système articulaire mécaniquement asservi qui enrobe les 3 premiers étages cervicaux).

Indications: céphalées, névralgie d'Arnold, attitude antalgique, difficulté à l'hyper extension du cou, à tourner la tête, contracture du triangle de Tillaux, cellulalgies de Maigne.

Recherche clinique de la restriction du mouvement dans le paramêtre de moindre amplitude: la rotation pour C0/C1 et l'inflexion pour C1/C2 patient en décubitus dorsal dans le positionnement de la manipulation cranio- rachidienne avec manoeuvres de sécurité préalables debout.

Technique de manipulation tête sur table avec surveillance yeux ouverts du patient pendant la manipulation. 

- mobilisation qui recrute tout le rachis cervical dans le sens libre et qui permet de bien positionner la main manipulatrice sur la cranio-rachidienne

- ensuite par un petit déplacement latéral (jeu corporel) dans le sens inverse restreint par la main mobilisatrice controlatérale cranienne:verrouiller la crânio rachidienne en hyper extension

- puis rechercher la restriction de mobilité d'abord en inflexion pouce vers mandibule puis en rotation pouce vers orbite.

- manipulation en dérotation C0-C1 ou en désinflexion C1- C2 avec pulsion dans le sens libre, dans le respect des règles de Robert Maigne de manipuler dans le sens contraire de la douleur.

Précision complémentaire en cas d'impossibilité provisoire à manipuler le rachis cervical supérieur.

Dans un certain nombre d'indication de manipulation du rachis cervical supérieur, compte tenu d'une forte contracture des muscles para-vertébraux responsable d'une raideur majeure et douloureuse du haut du cou et en application des règles de Robert Maigne qui recommandent formellement de ne manipuler le rachis que si 3 directions au mieux et 2 au moins sont non douloureuses (schéma en étoile de Maigne et Lesage), il ne m'a pas été toujours possible de manipuler le rachis cervical supérieur de certains de mes patients. Aussi afin de lever cette contre indication technique provisoire, il m'a paru intéressant de traiter ces patients pendant quelques jours (de 3 à 10 jours) par des anti-inflammatoires stéroïdiens per os (cortancyl ou solupred à une dose variant de 20 mg à 60 mg/ jour, en une seule prise le matin au petit déjeuner, en adjoignant un protecteur gastrique). Ces corticoïdes ont fait céder le blocage douloureux et m'ont permis de manipuler le rachis sous-occipital, le segment C2-C3 et parfois C3-C4, en toute sécurité (sans oublier d'appliquer en pré-manipulatif les règles de sécurité à visée vasculaire).

Techniques sur la cranio-rachidienne de Robert Maigne

Règles de sécurité à respecter à cause du risque vasculaire lié à la présence dans le canal inter-transversaire cervical, de l'artère vertébrale

Artères vertébrales qui traversent le cou, au travers des vertèbres cervicales

Test vasculaire pré-manipulatif en position debout

Recommandations de la SOFMMOO (société française de médecine manuelle orthopédique et d'ostéopathie

Manipulation cervicale sous-occipitale sécurisée en latéro-flexion comme recommandé par Teisseire et la SOFMMOO:  rachis cervical positionné en sagittal en flexion et en latéro-flexion en frontal, à effectuer après tests de posture préalables debout, et couché lors de la mise en tension pré-manipulative.

2- Manoeuvres disco-cervicales de C2/C3 à C7/T1.
Ce sont des manoeuvres en détorsion (combiné de flexion et d'extension et de rotation et d'inflexion latérale); la pulsion se fait sur le joint supérieur dans le sens libre.

Chez les femmes de moins de 50 ans hyperlaxes, manipuler en désinflexion (latéro-flexion) uniquement comme dit précédemment+++.

Technique disco cervicale

Techniques disco-cervicale: principe similaire aux 2 manoeuvres précédentes: recrutement dans le sens libre en faisant rouler la tête sur la table, ce qui permet de bien placer la butée manipulatrice sur le joint à manipuler, revenir dans le sens restreint par déplacement latéral jusqu'au verrouillage du joint à  manipuler, pulsion dans le sens libre. 

3- Manoeuvres sur la charnière cervico / thoracique 

- en menton pivot:

Technique très utilisée; pulsion par le talon de la main caudale ou mieux du Pisciforme sur l'apophyse transverse de T1; la main céphalique avec contact palmaire sur l'occiput ne bouge pas; les coudes restent tendus.

Technique en menton-pivot

- en mandoline

C'est une manoeuvre en désinflexion; la pulsion se fait sur le joint supérieur C7 par un mouvement de couple des épaules de l'opérateur, le pouce caudal sur la face latérale du joint inférieur T1 assiste mais n'intervient pas.

Techniques en mandoline

- à la Récamier

 c'est aussi une manoeuvre en désinflexion; la pulsion se fait par le pouce caudal sur la face latérale de l'épineuse  de T1.

Technique en désinflexion à la Récamier

Risques liés aux manipulations vertébrales par le Dr Isabelle Catala (04 novembre 2014)
« Depuis 2002, les techniques d’ostéopathies ont été ouvertes par la loi aux non médecins et non kinésithérapeutes avec comme indication principale la dysfonction intervertébrale mineure (douleur, contracture, restriction de mobilité). Mais, bien qu’une prescription médicale soit nécessaire pour certains actes – manipulation du rachis cervical, par exemple – on déplore chaque année des complications liées à ces gestes. Pour les plus graves s’agit principalement de lésions vasculaires entrainant des séquelles définitives neurologiques : dissection des artères vertébrales, accidents vasculaires cérébraux.. . Et pour les plus bénignes, on déplore une aggravation de la symptomatologie initiale ou des douleurs ou courbatures », explique le Dr Philippe Vautravers (CHU Haute-Pierre, Strasbourg): 1 incident / 4 millions de manipulations dorsales/lombaires et 1 à 3 incidents /100 000 manipulations cervicales
Pourtant, les accidents pourraient être minimisés si les ostéopathes respectaient les recommandations de la Société française de médecine manuelle orthopédique et ostéopathique (SOFMMOO) ainsi que le principe de précaution qui analyse le rapport bénéfice risque et conclut à un rapport favorable pour les manipulations dorsales ou lombaires (1 incident toutes les 4 millions de manipulations) et à la prudence pour les manipulations cervicales (1 à 3 incidents toutes des 100 000 manipulations).
La SOFMMOO a établi une liste des contre-indications aux manipulations vertébrales.
Contre-indications aux manipulations vertébrales:
- Absolues :
Toute pathologie des artères vertébrales
Affections rachidiennes, tumorales, infectieuses, fracturaires, malformatives (Arnold-Chiari, canal cervical étroit…), inflammatoires, post-traumatiques récentes (moins de six semaines)
Névralgie cervico-brachiale par hernie discale ou ostéophytose
Ostéoporose
- Relatives :
Anticoagulation
Facteurs de risque vasculaires cervico-crâniens (oestroprogestatifs, tabac, HTA…)
Patient âgé
Enraidissement important du rachis cervical
- Techniques :
Non respect possible des règles fondamentales d’application des manipulations vertébrales
- Non indication :
Jeune âge avant 15 ans
Affections psychiatriques (névrose…)
Pathologie organique de voisinage (ORL, neurologique, pulmonaire…)
Fibromyalgie
Cinq recommandations pour les médecins ostéopathes

La SOFMMOO a proposé 5 recommandations pour que les manipulations vertébrales – et en particulier cervicales - soient strictement encadrées. Ces recommandations ont été proposées aux praticiens qui pratiquent les manipulations afin qu’ils puissent, à la lumière d’un diagnostic médical précis, choisir l’acte manipulatif – entre autres traitements – et le réalisent eux mêmes. Elles ne s’adressent qu’aux médecins ostéopathes - les ostéopathes exclusifs n’ont pas été signataires de ce travail.

Avant tout, le médecin manipulateur doit être diplômé et techniquement très compétent. Un an d’exercice continu des techniques manipulatives après l’acquisition du diplôme universitaire de troisième cycle est indispensable avant de réaliser des manipulations rachidiennes.

Le premier temps de la consultation est déterminant : il s’agit d’un interrogatoire pré-manipulatif qui a pour but de préciser l’existence d’antécédents d’effets indésirables en lien avec des manipulations antérieures (vertiges, état nauséeux..). Tout événement indésirable préalable doit faire réfuter une nouvelle manipulation.

L’examen clinique neurologique et vasculaire ensuite est indispensable avant toute manipulation, en particulier cervicale.

Pour la SOFMMOO, « au cours de la première consultation, il n’est pas recommandé de recourir aux manipulations cervicales chez la femme de moins de 50 ans. Ces manipulation ne peuvent être proposées qu’après l’échec des traitements médicamenteux et physiques habituels. Dans ce cas, après l’accord éclairé du patient à qui on explique de manière simple, loyale et intelligible en quoi consiste la manipulation et ses risques et après réalisation clinique de test vasculaires prémanipulatifs. La technique manipulative doit être réalisée avec douceur et doigté et le moins de rotation possible (geste de grande technicité). Un suivi médical doit être assuré ».

Dans le cas où le geste de manipulation cervicale est réalisé par un non médecin, un certificat médical de non contre indication doit être rédigé avant l’acte.

REFERENCES :

Vautravers P. Manipulations vertébrales-ostéopathie. Indications raisonnées, complications. Entretiens de Bichat, 26 septembre 2014.

Vautravers P, Maigne JY. Cervical manipulation and the precautionary principle. Joint Bone Spine 2000 ; 67 : 349-354

En conclusion: 

Les techniques manuelles cervicales sont remarquablement efficaces, mais compte tenu de leurs dangers potentiels (risque vasculaire accru en cas de foramen arcualé entre autres), elles doivent être réservées à des praticiens chevronnés, obéir impérativement à la règle de la non douleur et du mouvement contraire de Robert Maigne et être précédées de manoeuvres préalables de posture de sécurité+++.  NB : tout spécialement chez les femmes de moins de 50 ans, hyperlaxes et dans les techniques sous-occipitales à risque vasculaire, ne faire que des manoeuvres en latéro-flexion comme recommandé par la SOFMMOO (société française de médecine manuelle et ostéopathie-orthopédie) +++.

Mise au point pour tous ceux qui n'arrivent pas à s'y reconnaître entre médecins-ostéopathes, kiné-ostéopathes,  ostéopathes non médecin et non kiné pratiquant les manipulations vertébrales et articulaires.

Les manipulations vertébrales sont des manoeuvres orthopédiques d'utilisation quotidienne dont les indications et contre indications ont été bien codifiées par les écoles de médecine manuelle et tout particulièrement en France, par celle de l'Hôtel Dieu de Paris du Dr Robert Maigne, et quelques autres comme le GETM d'Eric de Winter et l'école de Bobigny.
Elles s'adressent à la pathologie ostéo-articulaire bénigne essentiellement. Leur pratique ne souffre d'aucune approximation, et le diplôme de médecin n'exonère pas ce dernier d'un apprentissage long et méticuleux qui nécessite des connaissances médicales approfondies, tellement les pièges sont nombreux et les conséquences graves, en cas d'erreur de diagnostic. Cela aurait du inciter en 2002, le ministre de la santé Kouchner de l'époque qui s'est aligné sur des directives européennes, à réfléchir à deux fois avant d'autoriser leurs diffusions aux kinésithérapeutes dans un premier temps (passe encore), puis aux professions non médicales (ce qui est plus discutable, les diplômes obtenus n'étant pas des diplômes d'état et donc de difficultés variables).
Ainsi mises de nos jours dans beaucoup trop de mains, elles se voient utilisées à toutes les sauces, y compris les plus extravagantes comme peuvent l'être l'ostéopathie crânienne et viscérale, sans que pas grand monde s'en émeuve. Les Fédérations, les clubs et les sportifs et souvent les plus huppés sont très friands de ces techniques et avec juste raison, mais frappent-ils à la bonne porte en s'adressant à des non médecins qui ne sont pas et ne seront jamais des cliniciens, pour diagnostiquer les dysfonctions articulaires et vertébrales, ces dernières en raison du retentissement à distance par rapport à leur lieu d'origine de ces douleurs projetées de type référé, en l'occurence le syndrome cellulo-téno périosto-myalgique de Robert Maigne qui peuvent être de véritables pièges diagnostiques (je dis bien diagnostiquer, et non pas traiter, le traitement étant fonction de la sévérité de l'atteinte vertébrale ou articulaire et ne pouvant se résumer aux seules techniques de médecine physique et en particulier les manipulations vertébrales ou articulaires qui ont leurs indications et précautions d'emploi mais aussi des contre indications relatives ou absolues).
En 2002, une boite de Pandore a été ouverte au détriment des médecins, pionniers en France de ces techniques, qui voient tous les jours rétrécir le champ de leurs interventions dans la pathologie ostéo-articulaire. Un proche avenir nous dira si ce bon Dr Kouchner était dans le vrai, mais on peut en douter.
Les futurs médecins qui veulent pratiquer la médecine manuelle, doivent d'abord s'inscrire dans une faculté de médecine, ensuite une fois validé leurs très longues et difficiles années d'études poursuivre leur formation par une inscription dans une spécialité de médecine physique et réadaptation, de rhumatologie ou de médecine du sport et enfin s'astreindre à un long apprentissage avant de pratiquer les thérapeutiques manuelles, soit au bas mot une bonne quinzaine d'années de formation. Tout autre filière d'apprentissage risque de s'apparenter à du nivellement par le bas.