Processus de réparation osseuse, traitement des fractures, surveillance de la consolidation.

Une fracture se définissant par la perte de la continuité osseuse entre 2 ou plusieurs fragments d'un même os, un os fracturé possède tout un tas de possibilités naturelles pour se réparer.

La réparation osseuse

Physiologiquement l'organisme a les moyens de réparer cette solution de continuité osseuse, par la formation de cals:

1- à partir de l'hématome péri fracturaire qui s'organise au niveau de la fracture avec présence de plaquettes et de facteurs de croissance, il va se constituer en 3 semaines, un cal mou. Ce dernier va progressivement se consolider pour devenir en 3 mois environ un cal dur lequel va subir un remodelage sur une durée de 1 à 3 ans.

le cal périosté périphérique se développe à partir de l'hématome péri-fracturaire. Mais pour se constituer, le cal périosté a besoin d'une micro-mobilité des fragments osseux qui n'est possible que si l'immobilisation n'est pas stricte.

Il va stabiliser dans un 1er temps le foyer de fracture en 3 semaines et restera actif jusqu'à 6 semaines et tant que la raideur péri-fracturaire sera variable. Il ne sera plus actif quand la raideur sera stable. Ce cal périosté va combler l'écart inter-fragmentaire. Il sera présent en cas de traitement fonctionnel, orthopédique ou chirurgical à foyer fermé qui ne détruisent pas l'hématome péri-fracturaire.

La surveillance est radiologique:

- fin du 1er mois, apparition du cal.

- vers 45 jours, apparition de ponts osseux et comblement progressif de l'écart inter-fragmentaire.

- évolution défavorable si l'on constate un élargissement du cal périphérique sur plusieurs clichés successifs avec maintient de l'écart inter-fragmentaire.

2 - le cal médullaire endosté: il a lui besoin d'une raideur ne variant pas pour se développer. Il comble bien l'écart interfragmentaire et participe à la formation du cal périosté.

3 - le cal cortical a besoin pour se mettre en place du contact inter-fragmentaire et d'une immobilisation stricte.

Physiologiquement il y a ossification directe si le contact est bon ou ossification indirecte par le cal médullaire.

L'apparition d'un cal périphérique est pathologique.

Traitement des fractures

Suivant les caractéristiques du trait de fracture et du déplacement, les fractures se traitent

- soit à foyer fermé

- soit à foyer ouvert.

I- A foyer fermé

Il sera:

- soit fonctionnel

- soit orthopédique par contention plâtrée prenant l'articulation sus et sous-jacente par exemple plâtre cruro-pédieux ou brachio-antibrachial laissant libre le pouce et les doigts longs

- soit clou centro-médullaire plus ou moins verrouillé qui respecte l'hématome péri-fracturaire et le développement du cal périosté.

La raideur restant variable, favorise le cal périosté , lequel reste actif jusqu'à 6 semaines.

Le risque potentiel  est constitué par un déplacement secondaire du foyer de fracture, relativisé par une surveillance attentive radiologique sous plâtre. 

Si l'écart inter-fragmentaire persiste, le chirurgien a toujours la possibilité de verrouiller le clou ce qui va accélérer le comblement par le cal médullaire.

Les indications de choix sont les fractures stables et engrénées.

II- Chirurgie à foyer ouvert

Dans la chirurgie à foyer ouvert: plaques d'ostéosynthèse, vissage, fixateur externe, etc, l'hématome péri-fractuaire est détruit et avec lui, les possibilités de mise en place d'un cal périosté efficient.

 Il est possible de faire varier la raideur en dynamisant le fixateur externe dans le cas de fractures très déplacées ou multifragmentaires ou obliques instables.

Plusieurs paramètres interviennent dans le traitement chirurgical:

1- la raideur 

Si le montage est statique,  (clou verrouillé, vis DHS, clou Gamma, etc), la raideur ne varie pas et c'est le cal médullaire et cortical qui sont privilégiés.

Si le montage est dynamique (clou déverrouillé), la raideur est variable et la présence de micro-mouvements va favoriser le cal périosté.

2- la solidité du montage d'ostéosynthèse

A elle seule, l'ostéosynthèse est capable de prendre à son compte les contraintes normalement à la charge d'un os non fracturé et pour les ostéosynthèses du  membre inférieur ce sera l'appui.

- un montage de neutralisation sera incapable de prendre à son compte l'appui et en fin de compte ce dernier ne sera possible qu'en fin de consolidation avec respect absolu des délais et sous surveillance radiologique.

- un montage en compression-neutralisation prendra à son compte l'appui qui sera autorisé d'emblée, si les conditions cutanées (cicatrisation de surface) le permettent. Le risque avec un appui précoce et selon les localisations, sera l'algo-neuro-dystrophie.

3- dans les cas de montage dynamique par clou non verrouillé, le cal périosté n'étant plus actif au delà de la 6 ème semaine, si l'on ne veux pas casser le cal dur et poursuivre la minéralisation , il suffira de verrouiller le clou ou le fixateur externe.

Surveillance de la consolidation

Quelque soit le type de prise en charge, à foyer fermé ou ouvert, la réparation osseuse est fonction du type d'os fracturé et du délai moyen de consolidation  fixé en général par le chirurgien et l'équipe de rééducateurs avec surveillance radio clinique périodique.

Dans une majorité de cas, la consolidation est obtenu dans des délais types qui sont fonction du type de cal. périosté, médullaire ou cortical.

Jusqu'à 6 mois post traumatique, on parle de retard de consolidation avec douleurs à l'appui,impotence fonctionnelle, mobilité anormale du foyer de fracture, rougeur et chaleur locale et radiologiquement: persistance du trait de fracture, mais sans ostéosclérose des berges de la fracture;  généralement le chirurgien fait le nécessaire en faisant varier la raideur pour aboutir à une consolidation définitive.

Au delà de 6 mois post traumatique, si présence de facteurs favorisants (tibia distal et sous trochantérien fémoral; tabagisme facteur d'ischémie; insuffisance d'immobilisation; réduction du foyer de fracture imparfaite; foyer ouvert qui détruit l'hématome péri-fracturaire) quand cliniquement:

- il y a apparition de douleurs à la mise en contrainte du foyer de fracture

- impotence fonctionnelle

- mobilité du foyer de fracture

- chaleur et rougeur locale

et si radiologiquement:

- apparition d'un cal périosté périphérique qui s'élargit, d'une vis qui fait saillie, si présence d'une angulation diaphysaire du foyer (signes pathognomoniques)

- densification des berges du foyer et ostéosclérose

- persistance de l'écart inter-fragmentaire qui n'arrive pas à être comblé

- augmentation du cal périphérique à différents clichés

on peut parler de pseudarthrose atrophique ou hypertrophique que le chirurgien va traiter chirurgicalement:

- le tissu fibreux des 2 berges, sera excisé et le foyer avivé et comblé par un greffon iliaque ou prélevé sur l'épine iliaque postéro-supérieure avec quelques risques potentiels(douleurs post prélèvement, méralgie paresthésique en raquette de la face latérale de la cuisse, plaie sacro-iliaque, plaie de l'artère fessière avec hématome.

I- Les pseudarthroses

1- les pseudarthroses hypertrophiques

Les p. sont dîtes hypertrophiques, quand la vascularisation du foyer de fracture est conservée; la chaleur et la rougeur locale sont alors conservées; radiologiquement les extrémités osseuses sont élargies en patte d'éléphant; le trait de fracture est rempli de tissu fibreux et cartilagineux.

Si la fracture est diaphysaire, elle sera traitée par enclouage centro-médullaire à foyer fermé qui va permettre de transformer le tissu inadéquat en tissu osseux.

Si la fracture est métaphysaire, les berges seront avivées et stabilisées par une plaque d'ostéosynthèse avec mise en place si besoin d'un greffon.

2- les pseudarthroses atrophiques

Ces dernières ont les 2 berges dévitalisées et cliniquement il n'y a ni chaleur ni rougeur locale; elles sont favorisées par une ischémie ou une infection locale (fistule); radiologiquement il y a résorption des bouts en pinceaux.

Elles seront traitées par relance du processus de consolidation: ablation du tissu fibreux avec décortication des extrémités et soit mise en place d'une greffe et d'un montage par ostéosynthèse solide, soit décortication ostéo-musculaire de Judet qui crée autour du foyer de fracture, un manchon de tissu qui joueront le rôle de petits greffons ostéopédiculés auquel on peut y associer une ostéosynthèse.

II- Eléments à prendre en compte dans la remise en contrainte du foyer de fracture

Quels sont les délais, de quelle manière va se faire la reprise de l'appui et quels sont les éléments à prendre en compte:

1- le CRO (compte rendu opératoire et l'avis du chirurgien).

2- le délai théorique de consolidation des fractures est compris entre 30 et 120 jours suivant leur localisation.

3- le type de fracture:

- engrénée

fracture engrénée

- ou non engrenée et donc instable avec trait oblique, écart inter-fragmentaire ou comminutive à plusieurs fragments.

4- la nature du traitement: si le traitement est fonctionnel ou orthopédique, l'hématome péri-fracturaire est conservé et la consolidation va s'organiser à partir du cal périosté; si le traitement est chirurgical à foyer fermé, l'hématome péri-fracturaire est également conservé et si le montage (clou centro-médullaire) est verrouillé, la consolidation s'organisera à partir du cal médullaire endosté en cas d'écart inter-fragmentaire, ou à partir du cal cortical si il y a contact entre les 2 fragments; si le clou est déverrouillé avec présence de micro-mouvements, c'est le cal périosté qui assurera la consolidation; si l'intervention est à foyer ouvert, le cal qui prendra en charge la consolidation sera fonction de la raideur et du dynamisme du montage.

5- la qualité de l'os: ostéoporotique ou pas, spongieux, de l'enfant.

6- la qualité de l'acte chirurgical.

7- le type de matériel.

8- le poids du patient.

9- la présence ou non de troubles cognitifs.

De toute façon et quelles que soient les modalités de l'appui: immédiat ou différé, la reprise d'appui se guide toujours sur la douleur et plus l'appui est précoce, et plus le risque d'AND

 (algo-neuro-dystrophie et son cortège de douleurs, sa phase chaude et froide, son diagnostic par l'imagerie) est élevé, la reprise d'appui est également fonction de la cicatrisation de voisinage: peau, muscles, tendons.

Si l'appui est immédiat, ce dernier sera allégé par l'utilisation de cannes anglaises.

Si l'appui est différé, la reprise d'appui se fera par étapes successives: appui-contact ou pas simulé qui correspond à 10% du poids du corps; appui soulagé progressif de 10 kilos en 10 kilos, guidé par balance pèse-personne, sur barres parallèles, cannes anglaises avec déplacement simultané ou alternatif et à 2, 3 4 temps,

déambulateur qui correspond à un appui à 50%, balnéothérapie qui va de l'immersion totale (équivalent de 80%) jusqu'à 20% du corps (au dessus du genou), plan incliné; 

appui total guidé par les radiographies et l'avis du chirurgien.

NB: la contrainte exercée par le poids sur le foyer de fracture doit être absolue.

III- Particularités dans la prise en charge des fractures

1- l'os spongieux consolide facilement s'il n'y a pas d'écart inter-fragmentaire et contact parfait sans perte de substance; en cas de perte de substance, la consolidation devient alléatoire et  demande soit de longs délais soit une greffe .

2- l'enfant consolide rapidement et facilement si la fracture est près des épiphyses avec remodelage actif qui fait disparaître le cal, sauf si cal vicieux. 

Risque il y aura, si la fracture est articulaire et qu'il existe un écart inter-fragmentaire dans le cartilage de conjugaison avec formation d'une épiphysiodèse et croissance différenciée par rapport au côté contro-latéral.

3- si perte de substance osseuse et nécessité d'un allongement osseux, on peut traiter par fixateur externe ou par circulaire d'Ilizarov.

4- En cas d'appui précoce, les risques de morbidité lié à l'immobilisation: frottements cutanés aux points d'appui et parfois escarres prévenus par bon positionnement dans le lit; risque thrombo-embolique (avoir le réflexe écho-doppler+++) prévenu par HBPM, bas de contention ou tubigrip, position déclive dans le lit; constipation favorisé par antalgiques de niveau 2 et 3 et prévenue par une bonne hydratation et le recours à des médications (transipeg, lansoyl, lactulose); infections urinaires et lithiase d'immobilisation; surinfections pulmonaires; ostéoporose, disparaissent au profit d'un risque potentiel d'AND. 

Si l'appui précoce est recommandé pour prévenir les complications liées à l'immobilité, de préférence opter pour un phase intermédiaire de reprise d'appui avec l'aide d'un déambulateur, ce qui correspond à un appui partiel de 50% avec relai par 2 cannes anglaises.

5- Des complications régionales toujours possibles doivent être prévenues:

- hémorragiques: saignement per opératoire ou hématome post-opératoire avec anémie qui doit être bilantée et traitée par du fer et de l'acide folique.

infectieuses: sepsis, fistules avec fièvre, leucocytose, VS et CRP élevés, nécessitant parfois la dépose avec la mise en place d'un Pacer (ciment avec antibiotiques pour maintenir l'écart) puis la repose du matériel d'ostéosynthèse.

- neurologique:syndrome canalaire ou compressif: tester sensibilité et motricité.

- douleurs post opératoires des greffes

- AND.

6- le testing des muscles bi-articulaires s'effectue genou tendu pour le droit antérieur, le tenseur du fascia lata, les ischio-jambiers, les jumeaux.

7- en ce qui concerne le droit antérieur, lorsqu'il est rétracté, la flexion du genou en position de procubitus, entraîne une flexion de hanche qui fait décoller le bassin du plan de la table (signe d'Ely-Duncan).

8- dans la prise en charge en rééducation post traumatique des traumatismes du membre inférieur, il est nécessaire de bilanter les membres supérieurs et le membre inférieur sain  afin de s'assurer qu'ils soient efficients afin que les aides techniques à la marche (déambulateur, rolator, cannes anglaises) puissent être utilisés et en cas de déficience partielle de l'un deux il faut le réhabiliter en préalable.

9- un réentrainement à l'effort central et périphérique doit toujours être associé à la prise en charge en rééducation post traumatique des membres.

10- une éducation du patient traumatisé des membres au chaussage, transferts, lever et couché du lit et à la prévention des chutes, est également indispensable ainsi que l'apprentissage de gestes d'auto-rééducation: glaçage, isométrie abdominale, des quadriceps et des fessiers, mobilisations actives controlatérales et des membres sains.

10- particularités suivant la localisation des fractures:

- les fractures du bassin peuvent être associées à des lésions vésico-sphinctériennes; elles ont des délais de consolidation variable en fonction de la localisation: l'arc antérieur consolide en 3 semaines, la disjonction pubienne en 6 semaines, l'arc postérieur entre 6 et 12 semaines; en attendant l'appui et si absence de contre indications, on peut proposer la balnéothérapie avec immersion totale puis partielle, le plan incliné et le renforcement isométrique en faisant varier l'angle. En début de rééducation, la mobilisation passive du membre inférieur s'effectue en flexion; ne pas mobiliser en extension jambe tendue à cause du muscle droit antérieur qui s'insère sur le bassin. Jusqu'à J45, le gain de mobilité ne doit pas dépasser 45°; ne commencer le travail actif dynamique, qu'après J90.

- les fractures du cotyle ont des délais de consolidation long de 120 jours; l'appui est autorisé au 90°jour guidé par les radiographies; d'abord appui contact, puis appui soulagé et en fin appui total à 4  mois.

- après prothèse de hanche, il ne faut pas chercher à trop gagner en amplitude sous peine de descellement (110° de flexion de hanche, 0 à 10° d'extension, c'est suffisant) et travailler la tonicité du moyen fessier en cas d'insuffisance musculaire et marche en Trendélembourg

- les fractures sous trochantériennes et tibiales inférieures sont à risque de pseudarthrose et d'AND et doivent être surveillées cliniquement et radiologiquement.

- les fractures du col du fémur Garden I et II sont des fractures stables, les fractures Garden III et IV sont instables; chez l'adulte jeune, elles seront traitées chirurgicalement par vissage de neutralisation; chez la personne âgée par prothèse, clou gamma ou vis DHS et appui précoce.

- les fractures trochantériennes sont à risque de cal vicieux.

- les fractures au voisinage du genou sont à risque d'enraidissement et d'AND.

- le renforcement musculaire contre résistance dans les fractures de l'extrémité inférieure du fémur et du tibia correspond à l'appui unipodal pour le travail du triceps sural et à l'appui bipodal pour celui du jambier antérieur.

- la spoliation sanguine dans les fractures diaphysaires du fémur est de l'ordre de 2 litres de sang qui doit être compensée en fonction des constantes ou au moins à surveiller par NFS (taux d'hémoglobine, hématocrite) et compensées en fonction des chiffres par une supplémentation en  fer et en acide folique.

- en cas de mobilisation précoce intempestive, le risque est de déclancher une AND.

- si mobilisation trop tardive les risques sont représentés par la raideur post traumatique et les complications de l'immobilité.

fractures diaphysaires des 2 os de la jambe

Fractures diaphysaires des 2 os de la jambe

Le diagnostic des fractures diaphysaires des 2 os de la jambe est évident sur l'image du dessus ML  sur récurvatum appuyé  et à la simple inspection sur les images du dessous.

Mécanisme lésionnel

- impact direct (fracture transversale simple sans déplacement de bon pronostic ou comminutive si l'impact est violent)

- ou indirect (en flexion ou par torsion avec fractures obliques et spiroïdes), 

le membre lésé est immédiatement douloureux et impotent avec ecchymose rapide, voire ouverture cutanée (fracture ouverte), gonflement localisé, déformation de la jambe en fonction du type de fracture et rotation externe du pied.

Un des 1ers geste sera de vérifier, outre l'état cutané, les pouls distaux et la sensibilité du pied à la recherche d'une complication vasculo- nerveuse qui fera orienter le blessé vers un service adapté sans perte de temps.

Les radiographies cibleront les traits de fracture (transversal, comminutif, oblique, spiroïde) , le plus souvent sur les 2 os de la jambe, plus rarement sur le seul péroné et exceptionnellement sur le seul tibia et la présence ou non d'un déplacement: angulation, baïonnette, chevauchement, rotation externe du fragment inférieur, raccourcissement.

Les formes de l'enfant  consolident en 2 mois, seront plâtrées et contrôlées. Les fractures ouvertes seront traitées par antibiothérapie et parage de la plaie, réduction et contention par fixateur externe avec surveillance vigilante du foyer de fracture qui peut se compliquer de pseudarthrose suppurée.

Les fractures isolées du péroné ne nécessitent qu'une surveillance de quelques jours. Les fractures isolées du tibia sont chirurgicales de principe avec ostéotomie du péroné (le péroné rendant impossible toute réduction orthopédique).

Le traitement d'une fracture fermée et non déplacée sera orthopédique avec surveillance du plâtre cruro-pédieux laissé en place entre 45 et 60 jours, suivi d'une botte plâtrée de 30 jours supplémentaires, et suivi clinique et radiologique au 8ème et 30ème jour d'un éventuel déplacement secondaire source de cal vicieux ou de pseudarthrose et d'une prévention anti-thrombotique par HBPM (héparine de bas poids moléculaire).

Dans tous les autre cas le traitement sera chirurgical (plaque vissée ou clou centro-médullaire) laissé à l'appréciation du chirurgien, avec contrôle radiologique régulier et appui au 3ème mois.

Rééducation

Les fractures fermées sans déplacement de traitement orthopédique par plâtre cruro-pédieux pendant 45 à 60 jours seront rééduquées en isométrie sous plâtre et mobilisations des orteils, suivie d'une botte plâtrée de marche de 30 à 45 jours et mobilisations du genou et récupération de la tonicité du quadriceps.

Les fractures déplacées fermées sont traitées par plaque-vis ou enclouage centro-médullaire; l'appui est à 90 jours; la rééducation de renforcement musculaire et de gain d'amplitude est immédiate. Certains enclouages verrouillés autorisent l'appui d'emblée. Dans les fractures ouvertes traitées par fixateurs externes de type circulaire Ilizaroff ou monobarre Orthofix, l'appui est plus précoce.

N.B. Les fractures de l'extrémité supérieure du tibia mettent en jeu le pronostic fonctionnel du genou.

- les fractures sans déplacement-enfoncement sont sans appui 45 jours avec marche autorisée d'emblée sous couvert d'une attelle d'extension de Zimmer.

- les fractures avec enfoncement d'1 ou des 2 plateaux tibiaux se traitent chirurgicalement par vis, plaque-vis ou plaque-console. L'appui est autorisé au 90° jour. La marche avec appui-contact s'effectue les 1ers 45 jours avec une attelle d'extension de Zimmer.

Les fractures de la métaphyse supérieure du tibia sont de traitement chirurgical (vis-plaque ou lame-plaque); retards de consolidation et pseudarthroses sont fréquents du fait des lésions artérielles locales.

fractures des 2 os de l'avant bras

Fractures des 2 os de l'avant bras
Les fractures des 2 os de l'avant bras ne doivent pas souffrir dans leur prise en charge d'aucun à peu près tellement le pronostic fonctionnel de la prono-supination est en jeu en cas d' inadéquation de leur réduction chirurgicale.

Diagnostic
La clinique est très évocatrice devant une déformation de l'avant bras à type d'angulation avec baïonnette et raccourcissement faisant suite à un mécanisme lésionnel souvent indirect.

La confirmation est radiologique ( les radios devant visualiser poignet et coude, la hauteur du trait de fracture étant variable) et précise le déplacement.

Le traitement 
Il peut être orthopédique si la réduction est satisfaisante, par plâtre brachio -antibrachial laissé en place 3 mois sous surveillance d'un déplacement secondaire et de complications (syndromes de loge et de Volkmann).
Il est est très souvent chirurgical avec réduction soigneuse du déplacement afin d'éviter tout cal vicieux secondaire responsable d'un déficit de la prono-supination et du fait de la consolidation lente (4 mois), le risque de pseudarthrose doit être également pris en compte et prévenu.

La fracture de Monteggia associe une fracture de la diaphyse cubitale à une luxation ou une fracture de la tête radiale. Le traitement est chirurgical.

maladie luxante (luxation congénitale) de la hanche

Maladie luxante de la hanche (luxation congénitale) 
La luxation congénitale de la hanche est une affection dysplasique héréditaire qui atteint beaucoup plus les filles que les garçons et semble survenir avec une plus grande fréquence dans certaines familles et régions (Bretagne, Vendée, Auvergne). Tôt dépistée, à la naissance ou dans les 1ers mois, elle pourra être contenue par des moyens simples qui empêcheront l'évolution luxante. Non dépistée elle se traduira par un retard du début de la marche et une boiterie.
 Généralités
La luxation vraie de hanche est très rare à la naissance (tête fémorale complètement sortie de l'articulation de la hanche.
 En réalité, il faut parler de hanche potentiellement  luxable à la marche si aucun traitement n'est entrepris.
Le risque est de 6 à 20 pour 1000 naissances, soit environ 15000 cas par an, avec une large prédominance dans le sexe féminin.

La maladie luxante est un problème de prévention, d’où l’examen obligatoire de tout nouveau né à J4 à la maternité. 

Le plus souvent une maladie luxante de hanche dépistée avant 4 mois sera traitée simplement avec un bon résultat clinique et radiologique, alors qu’une découverte tardive (à l’âge de la marche) nécessitera un traitement beaucoup plus contraignant et avec un résultat incertain.

NB : La luxation unilatérale gauche est la plus fréquente car en position céphalique, le fœtus a le plus souvent le dos à gauche et donc la hanche gauche au contact du rachis lombaire maternel.
Evalution clinique de dépistage de la forme unilatérale:
- raccourcissement d'une cuisse fléchie à 90° (inégalité de longueur d'une cuisse par rapport à l'autre) 
- avec asymétrie des plis fessiers et de la face interne des cuisses (sillons cruraux)
 - abduction limitée et asymétrie des rotation externe et interne

 Ressaut d'Ortolani+ mais possibilité de faux négatifs
- positionnement de l'enfant:  sur le dos, cuisses et genoux fléchis à 90°
- positionnement de l'examinateur qui empoigne les 2 genoux  entre pouce et index, tandis que les 3 doigts médiaux sont étalés sur le bord latéral de la cuisse
- manoeuvre: l'examinateur pousse dans un 1er temps la cuisse vers l'arrière puis la ramène vers l'avant avec un mouvement d'abduction.
Signe positif quand un simple ressaut est perçu soit dans le 1er temps de recul de la cuisse (la hanche se luxant), soit dans le 2ème temps de traction-abduction (la hanche se réduit) soit dans les 2 temps (double ressaut).
Manœuvre de Barlow++ plus fiable.
Une main bloque le bassin avec le pouce sur le pubis, l'autre tient la partie proximale du fémur en empaumant la jambe hyperfléchie sur la cuisse. Par une légère pronation du poignet et une pression du pouce, on recherche à faire sortir la tête fémorale en arrière
Par une légère supination du poignet et une pression du majeur sur le grand trochanter, on vise à faire rentrer la tête fémorale.

Confirmation par l'imagerie
- radiologique (difficile d'interprétation avant 3 mois) 

- et mieux par une échographie statique et dynamique visualisant le ressaut.
 Examen non invasif qui montre les structures cartilagineuses, la capsule et les muscles, invisibles sur la radiographie et réservée aux hanches à risque et à certaines hanches douteuses au cours du premier mois de la vie. Les éléments essentiels de l'interprétation sont:
- au moins 50 % de la tête fémorale doit se situer en dedans d'une verticale abaissée de l'aile iliaque.
- l'angle fait par le labrum (partie cartilagineuse du cotyle) avec la verticale doit être = 35° et doit avoir une certaine longueur.

Traitement simple si dépistage précoce: coussin d'abduction

1- chez le nouveau-né et le nourrisson:

Flexion à 90°Abduction à 60 – 70°
Rotation interne à 20°
2- chez l'enfant à partir de l'âge de la marche
Flexion à 20°
Abduction à 30 – 40°
Rotation interne à 20 – 30°

fractures de la rotule

Les fractures de la rotule à de rares exceptions près comme les fractures de la pointe, sont des fractures articulaires qui affectent l'appareil extenseur du genou, sauf si la lésion est longitudinale.

Mécanisme lésionnel

- très souvent par choc direct avec possibilité de fracture ouverte: chute sur le genou ou accident du tableau de bord avec association possible avec lésions du cotyle.

- mécanisme indirect : contraction violente du quadriceps lors d'un effort de redressement sur un genou fléchi, la rotule se fracture par mécanisme de flexion forcée sur le billot trochléen.

Le diagnostic

La clinique est très évocatrice:

- douleur immédiate et impotence fonctionnelle majeure avec perte de l'extension active du genou lésé.

- gros genou avec perception à la palpation sur la face antérieure de la rotule, si l'examen est pratiqué précocément, d'un sillon transversal douloureux qui signe l'écart interfragmentaire et qui sera rapidement noyé par l'oedème.

Les radiographies (F+P) confirment la lésion osseuse et précisent la direction du trait:

- transversal le plus souvent, sur la partie moyenne ou à l'union 2/3 supérieur- 1/3 inférieur.

- rarement sur le bord supérieur

- sur la pointe et en position non articulaire

- vertical exceptionnellement et n'interrompant pas l'appareil extenseur

- comminutif en fonction de la violence de l'impact.
Le diagnostic différentiel: patella- bipartita.

Le traitement

Le déplacement sera déterminant dans le choix thérapeutique: 

- sans déplacement le traitement sera orthopédique: genouillère plâtrée de 4 à 6 semaines.

- déplacée le traitement sera chirurgical:

cerclage avec plus ou moins brochage 
vissage sur fractures transversales et laissé à l'appréciation du chirurgien.

Rééducation des fractures de la rotule

Les fractures verticales respectent la continuité de l'appareil extenseur du genou et l'appui sera immédiat avec genou en attelle d'extension de Zimmer pour la marche pendant la période douloureuse.

Les fractures horizontales rompent la continuité de l'appareil extenseur et sont ostéosynthésées le plus souvent.

 La mobilisation passive précoce du genou est la règle associée au renforcement isométrique du quadriceps.

 Marche en appui complet sous attelle d'extension de Zimmer très précoce et sans attelle au 30 ème jour.
Remarques importantes:

- la peau doit être soigneusement examinée (possibilité de fracture ouverte)

- le cotyle doit être examiné et radiographié dans les accidents du tableau de bord

- la raideur post traumatique conséquence d'une rééducation inadaptée, l'arthrose fémoro- patellaire en cas de réduction défectueuse et l'amyotrophie quadricipitale secondaire doivent être prévenus grâce à une prise en charge adéquate et spécialisée.

fractures diaphysaires et de l'extrémité inférieure du fémur

Fractures diaphysaires et fractures de l'extrémité inférieure du fémur

Les fractures diaphysaires et de l'extrémité inférieure du fémur, sont toujours la conséquence de traumatismes violents, bien souvent des accidents de la voie publique (AVP).

I- Les fractures diaphysaires
La particularité des fractures diaphysaires du fémur est de s'accompagner d'un choc traumatique lié à la spoliation sanguine consécutive à l'attrition des muscles de la cuisse (quadriceps surtout), spoliation qui peut être de l'ordre de 1 à 2 litres.

Anatomiquement
Les fractures diaphysaires sont comprises entre en haut le petit trochanter et en bas la région sus condylienne.
Le diagnostic
L'inspection seule est déjà évocatrice sur la vue d'une grosse cuisse tuméfiée avec existense d'une crosse et raccourcissement du membre avec rotation externe du pied.
Bilan loco régional à la recherche de lésions associées: cutanées (fracture ouverte, rotule, bassin et d'autres lésions d'un AVP (traumatisme crânien, abdominal, thoracique)
Bilan général  et prise en charge de la douleur et du choc traumatique.
Bilan radiographique guidé par la clinique, loco régional, prenant le bassin et le genou qui précise:
- le niveau  de  la fracture (1/3 supérieur, moyen ou inférieur), le trait simple transversal ou oblique court; ou avec 3ème fragment; ou comminutif et  fonction de la violence de l'impact; le déplacement des fragments.

Le traitement est chirurgical:
- plaque vissée
- clou centro -médullaire
- fixateur externe.
Le suivi post opératoire radio clinique permet de prévenir les complications immédiates (embolie graisseuse, phlébite, infection post opératoire) et tardives (pseudarthrose, raideur du genou, amyotrophie du quadriceps et baisse de force, prévenues par une bonne rééducation visant à restaurer un quadriceps de qualité et un genou mobile).
Formes cliniques
- chez l'enfant le traitement est plutôt orthopédique.
- les fractures ouvertes peuvent évoluer défavorablement: pseudarthroses suppurées, raideur du genou, délai de consolidation long.
Rééducation
Les fractures traitées par vis-plaque sont à appui différé de 3 à 4 mois.

Celles traitées par enclouage centromédullaire sont autorisées à appuyer rapidement si le foyer est stable ou stabilisé par verrouillage du clou.
II- Fractures de l'extrémité inférieure du fémur
Les fractures de l'extrémité inférieure du fémur partagent un certain nombre de points communs avec les fractures diaphysaires en particulier  de nécessiter une prise en charge chirurgicale précoce mais elles s'en différencient de par leur proximité avec le genou;
 ce sont le plus souvent des fractures articulaires.

Le diagnostic est évocateur dans un contexte d'AVP, à la seule inspection, devant un gros genou post traumatique immédiat douloureux et impotent et menace cutanée. 
Les radiographies mettront en évidence
- soit des fractures sus condyliennes avec le plus souvent trait de fracture oblique vers le bas et l'avant
-soit des fractures articulaires sus et intercondyliennes en T ou en Y avec parfois refend horizontal inter condylien de Hoffa de traitement difficile.
Le traitement chirurgical délicat qui doit réduire le plus anatomiquement possible la fracture de manière à préserver la fonction du genou dont la rééducation doit être confiée à des équipes rompues à la traumatologie lourde.
La rééducation
Toute réduction imparfaite va retentir sur la fonction du genou.
Lame-plaque ou vis- plaque sont des montages solides.
La consolidation est longue, entre 3 et 5 mois; la raideur du genou est la difficulté principale.
On rappelle que la position de fonction dans l'immobilisation du membre inférieur par plâtre ou orthèses de repos ou de maintien de posture thermo-formable est  pour la hanche de 20° d'abduction et de quelques degrés de rotation externe, pour le genou de 0° (tendu) et pour le pied de 90° (à angle droit).

Fractures du col du fémur

On classe les fractures du col du fémur en 2 catégories:

- les fractures cervicales vraies qui sont des fractures intra-articulaires

- les fractures trochantériennes qui sont extra-articulaires. 

Ces fractures du col du fémur, dont la prise en charge est différente, affectent 2 types de populations, l'une jeune avec mise en jeu du pronostic fonctionnel en cas d'inadéquation de la prise en charge, l'autre âgée ostéoporotique avec souvent déficiences multiples associées et pronostic vital engagé si à la suite d'une simple chute de leur hauteur, la prise en charge n'est pas rapidement efficiente.

I- Les fractures cervicales vraies

Un peu d'Anatomie: Structurellement l'extrémité supérieure du fémur est formée en grande partie par de l'os spongieux dont la disposition ogivale des travées osseuses présente un point de faiblesse à la partie médiane du col entre 2 zones fortes de la tête fémorale et les 2 corticales dont l'interne est un véritable arc boutant inférieur du col (A Patel), tandis que l'externe est beaucoup plus faible.

Sur le plan vasculaire, le col du fémur est mal irrigué par un système de type terminal précaire assuré pour l'essentiel par l'artère circonflexe postérieure qui est sectionnée par le traumatisme, l'artère cheminant entre os et capsule et pour 1/4 par la circonflexe antérieure, l'artère du ligament rond étant le plus souvent thrombosée; le risque potentiel de pseudarthrose et surtout de nécrose de la tête fémorale est donc élevé. 

Le diagnostic est clinique: examen local et général 

- douleur immédiate parfois atténuée, et craquement 

- impotence fonctionnelle totale avec impossibilité à se relever et à décoller le talon du lit si la personne est examinée dans son lit 

- déformation du membre inférieur lésé avec raccourcissement, adduction et légère flexion et rotation externe du pied 

- palpation exquise et douloureuse d'un trochanter qui peut être ascensionné. 

- recherche d'une complication vasculo-nerveuse ( pouls fémoral, nerf crural). 

- bilan rapide de l'état général (antécédents, tares, état cardio-respiratoire, état urinaire). 

Diagnostic confirmé par les radiographies du bassin de face + profil de hanche qui précisent

- le siège du trait de fracture: sous capital à la jonction tête-col, trans-cervical en plein col, basi-cervical.

- la direction du trait horizontal ou vertical de mauvais pronostic

- le déplacement présent ou non en coxa-vara (3/4 des fractures) ou en coxa-valga et appui possible trompeur; fracture engrenée et pénétrée ou non.

Classification de Garden:
- les types I et II sont stables
- les types III et IV sont  instables. 

Le traitement

1- chez le sujet jeune, le risque de nécrose céphalique et de pseudarthrose implique une réduction chirurgicale la plus anatomique possible et une fixation solide laissée à l'appréciation du chirurgien (2 vis en croix, enclouage du col, vissage centro-médullaire du col, etc, accompagnée parfois d'une greffe pédiculée de Judet afin de prévenir le risque de pseudarthrose.

2- chez la personne âgée, la meilleure des prise en charge consiste chez ces sujets fragiles à les mobiliser et donc à les opérer précocement après un bon inventaire de la morbidité et de les remettre en appui avec déambulateur et rééducation adaptée.

Les techniques chirurgicales d'arthroplastie chez la personne âgée sont laissées à l'appréciation du chirurgien orthopédiste. 

(les indications d'ostéosynthèses étant rarement posées et uniquement dans les déplacements en coxa-valga):

- fémorale pure (prothèse de Moore) avec usure du cartilage cotyloïdien

- intermédiaires avec articulation intra-prothétique entre tête et queue, limite l'usure du cartilage, la tête ne bougeant pratiquement plus et possibilité d'adjoindre un cotyle prothétique immédiatement ou en différé 

- totale qui remplace extrémité supérieure fémorale et cotyle.

II- les fractures trochantériennes

Elles sont les plus fréquentes (2/3) chez la personne âgée, à la suite d'une chute de sa hauteur sur un os fragile ostéoporotique.

Anatomiquement il n'y a pas de risque vasculaire; la fracture est extra-articulaire; le risque est représenté par le cal vicieux en cas de réduction imparfaite. 

Sur le trochanter, s'insère latéralement les muscles fessiers (moyen fessier ++), en arrière les pelvi- trochantériens qui sont rotateurs externes et le psoas, fléchisseur sur le petit trochanter.

Radiologiquement on différencie:

- les fractures cervico-trochantériennes (1/4): le trait suit la ligne inter-trochantérienne, le déplacement est en coxa- vara, elles sont en règle engrenée et stables après réduction et contention.

- les fractures per-trochantériennes simples en coxa-vara et engrenée sont des fractures stables ou complexes avec atteinte du trochanter et déplacement des fragments; elles sont instables et de contention difficile.

- les fractures trochantéro-diaphysaires par impaction plus violente détache un 3ème fragment diaphysaire volumineux; leur instabilité en fait des fractures à risque de déplacement secondaire, si le montage est défectueux.

Le diagnostic est radio-clinique avec des signes très voisins des fractures cervicales: douleur, craquement, impotence fonctionnelle totale, déformation, trochanter ascensionné, rotation externe du pied, raccourcissement. 

Le traitement chirurgical avec réduction soigneuse et fixation solide: 

- à foyer ouvert extra-médullaire, et risque infectieux et perte de l'hématome périostes 

(lame-plaque et montage rigide, clou-plaque Staca rigide, vis-plaque DHS à compression dynamique autorisant un glissement, triple vissage instable et fragile).

- à foyer fermé intra-médullaire, respecte l'hématome périosté et fracturaire, risque infectieux moindre, montage dynamique (clou gamma ou clou gamma long par voie antérograde, clou de Ender en éventail; enclouage fasciculé par voie rétrograde introduit par le condyle fémoral interne.

                                                                                                                                                                                                  clou gamma

Ce traitement chirurgical est le plus à même de réduire les complications locales et générales en particulier grâce à une mobilisation et une mise au fauteuil rapide, une rééducation progressive sans et avec appui avec suivi radiologique et consolidation au 90 ème jour.

La rééducation

1-Les fractures cervicales des sujets jeunes sont ostéo-synthésées. La durée du sans appui est variable et va de 2 à 6 mois. La consolidation est fonction du type de fracture et de la solidité du montage:

- si le trait est vertical, le risque de déplacement secondaire est élevé; l'orientation des vis intervient également.

L'appui ne sera autorisé qu'en fonction de la visualisation du cal sur les radiographies. 

2- Les fractures cervicales des personnes âgées sont traitées par arthro-plasties pour éviter la grabatisation. L'appui est précoce et souvent au 2° jour et en tous cas avant la fin de la 1ère semaine. Suivant le type de prothèse: céphalique, intermédiaire ou totale et la voie d'abord, les contraintes seront différentes afin d'éviter la luxation de prothèse ou la rupture de suture tendineuse. 

En effet le risque de luxation de prothèse est majeur jusqu'à 6 semaines et moindre jusqu'à 3 mois. 

Recommandations+++: 

- ne jamais croiser les jambes (adduction). 

- entrer et sortir du lit côté prothèse. 

- ne pas s'allonger du côté de la prothèse. 

- avoir un coussin d'abduction entre les jambes pour se retourner dans le lit+++ 

- ne pas s'asseoir sur un siège trop bas. 

Si intervention par voie postéro-externe, risques de luxation importants et interdiction absolue de flexion de hanche associé à adduction et rotation interne+++. Si intervention par voie antérieure, les risques sont nettement moindres; cependant il faut éviter extension de hanche et rotation externe. 

3- Les fractures cervico-trochantériennes sont l'apanage des personnes âgées et sont de traitement chirurgical: vis-plaque et enclouage de Ender autorisent un appui précoce prévenant les complications de décubitus. 

En cas de fractures instables ou complexes, le montage proposé souvent prothétique a pour but d'éviter la grabatisation et d'autoriser un appui précoce.