Spondylolyse et spondylolisthésis de l'enfant et de l'adolescent

La spondylolyse se définit comme une solution de continuité de l'isthme d'une vertèbre et le spondylolisthésis comme un glissement antérieur de cette vertèbre par rapport au sacrum.

I- Spondylolyse et spondylolisthésis en général

1- La spondylolyse  siège  de préférence au niveau de la vertèbre L5 (80% des cas) et quelque fois sur L4 et de manière bilatérale, tant du côté droit que du côté gauche de l'arc postérieur.

Des facteurs génétiques (60% chez les esquimaux) prédisposant,  interviennent dans le développement de ces lésions vertébrales (forme dysplasique en 3 grades).

2- Une spondylolyse bilatérale de L5 est à l'origine d'un glissement antérieur de cette vertèbre  par rapport au sacrum, c'est le spondylolisthésis et ses 4 grades de Meyerding en fonction de l'importance du glissement.

Les 4 grades de glissement antérieur de Meyerding

Dans  10% des cas la lésion est unilatérale et ne s'accompagne pas de glissement.

Certaines fois il s'agit d'une fracture de stress par micro-traumatismes répétés très souvent rencontrées dans les sports hyperlordosants.

Diagnostic:

Le plus souvent les enfants ne présentent aucun trouble et le glissement est retrouvé sur les radiographies fortuitement à la suite d'un traumatisme ou à l'âge adulte. 

Il n'y a pas de  parallélisme anatomo-clinique entre l'image radiologique et la symptomatologie. Dans un certain nombre de cas, l'affection se présente comme  une lombalgie commune chez les adolescents; spondylolyse et spondylolisthésis  font partie des causes les plus courantes du  mal de dos  chronique chez les enfants très souvent hyperactifs, qui cambrent fréquemment leur dos dans le cadre de la pratique de leur sport favori comme  la gymnastique, la natation, la plongée, la lutte, l'athlétisme, le football, le rugby, le base-ball (lanceurs), l'haltérophilie. La lombalgie se majore lorsque la colonne vertébrale est étirée ou lors d'activités à forts impacts comme la course ou le saut. La douleur peut se projeter dans la fesse et la cuisse (lombosciatalgie)  dépassant rarement le genou. Une névralgie sciatique sans ou avec signes déficitaires peut accompagner certains glissements de stade 3 ou 4.

L'évaluation clinique du rachis lombaire, met en évidence des signes de dérangements segmentaires (DIM ) et projetés de SCTPM de Maigne sur le métamère L5 (ou L4 et S1 parfois). Le schéma en étoile met en évidence une limitation fonctionnelle douloureuse se majorant en extension et en inflexion latérale et rotation prédominant d'un seul côté.

Le diagnostic de certitude est fait sur les radiographies de 3/4, mais peut nécessiter le concours de la scintigraphie ou du scanner.

Les radiographies standards du rachis lombaire montrent une rupture du cou du petit chien sur les incidences obliques. 

                                                                       LE PETIT CHIEN

                apophyse transverse/ pédicule/articulaire supérieure/ isthme/articulaire inférieure/lame

Les radios de profil peuvent montrer une zone linéaire radio-transparente à la base des lames.

Au  scanner le foyer de fracture est localisé près de l'isthme et bien visible sur les coupes axiales: zone radio-transparente à proximité des articulations inter-apophysaires. 

La fracture est également visible sur les reconstructions sagittales.

                                    le scanner visualise parfaitement les étapes de la rupture 

- l'imagerie par résonance magnétique (IRM) met en évidence au niveau isthmique une zone hyperdense en T2 et hypodense en T1.

Les traitements

Ils sont fonctions de la sévérité de l'atteinte: pour une lombalgie simple, les thérapeutiques manuelles sont efficaces en association à de la kinésithérapie.

Le traitement orthopédique par plâtre hémi-culotte pendant 3 mois et corset pour 3 mois supplémentaires est proposé dans les ruptures récentes radiologiquement documentées.

La chirurgie de reconstruction isthmique par vis est proposée dans les glissements anciens s'accompagnant d' une symptomatologie neurologique.

La pratique sportive en général doit être autorisée et celle des sports lordosants ne doit certainement pas être interdite, mais doit faire l'objet d'un suivi clinique et radiologique.
II- Lombalgies dues à un spondylolisthésis 

Le spondylolisthesis correspond à un glissement plus ou moins important d’une vertèbre lombaire (très souvent L5, plus rarement L4) vers l’avant et vers le bas par rapport à la vertèbre située juste en dessous. Ce glissement de la vertèbre en cause , de gravité croissante (grade 1 à 4), entraîne tout le reste de la colonne vertébrale. 
ANATOMIE DE L'ISTHME VERTÉBRAL
L'isthme vertébral est la partie d'une vertèbre qui unit l’articulaire supérieure à l’articulaire inférieure et en continuité avec la lame, le pédicule et l'apophyse transverse.

Trois causes sont à l'origine d'un spondylolisthésis:

1- la lyse isthmique = spondylolisthésis par lise de l'isthme vertébral

2 - la dégénérescence des articulaires postérieures = spondylolisthésis dégénératif

3 - une malformation (dysplasie) vertébrale = spondylolisthésis dysplasique.

1- Le spondylolisthésis par lyse isthmique

Fréquent (4 à 8% de la population), longtemps bien toléré, il est découvert souvent par hasard grâce à un bilan radiographique du rachis lombaire. La lyse correspond à une fracture de fatigue de l'isthme le plus souvent en rapport à la répétition de contraintes en cisaillement chez des enfants ou adolescents hyperactifs pratiquant de sports hyperlordosants ou en rotation: gymnastique sportive et rythmique, danse, sports de lancer, aviron, équitation, mais aussi secondaire au port de sacs à dos lourds chez l’enfant. Conséquence, le disque entre les 2 vertèbres qui glissent s’écrase et diminue de hauteur et on parle alors de discopathie associée L5/S1

Spondylolisthésis par lyse isthmique et glissement de la vertèbre L5 vers l'avant et vers le bas et discopathie secondaire. 

2- Le spondylolisthésis dégénératif d'origine arthrosique.

Le glissement ici est secondaire à l’apparition d’une arthrose des articulations interapophysaires postérieures qui « disloque » les articulations en arrière. Progressivement, le disque entre les 2 vertèbres qui glissent s’use, s’écrase et diminue de hauteur, avec discopathie associée.

La ménopause chez les femmes et l’ostéoporose favorisent parfois ce type de déplacement. Ce sont habituellement les 4ieme et 5ieme vertèbres lombaires qui sont touchées, et, le glissement est en général peu important.

Radiographie dynamique en flexion et en extension : Spondylolisthésis L4 sur L5 dégénératif 

NB:
Le spondylolisthésis dégénératif se rencontre volontiers dans les dos de type 4 de la classification de Roussely. Ce dos de type 4 correspond anatomiquement à de fortes pentes sacrées > 45° et de petits arcs postérieurs. Il impacte fortement les articulaires postérieures (syndrome d’hyperpression articulaire postérieure, arthrose douloureuse, lysthésis dégénératif donc et fermeture des foramen avec risque radiculaire; l’hyperlordose très prononcée tant au niveau de l’angle que du nombre de vertèbres incluses dans l’hyperlordose déborde sur le rachis thoracique inférieur.
Le spondylolisthésis dégénératif de L5 sur S1 avec spondylolyse s’associe à des discopathies lombaires basses sans hernie discale qui se latéralisent vers les foramen; elles évoluent à bas bruit et sont mal détectées par l’IRM et le Scanner qui visualisent mal l’arthrose postérieure. La position couchée délordosante minimise le contact postérieur, la fermeture des foramen et le lysthésis dégénératif. Cliniquement cela se traduit par une radiculalgie en position debout (lié à la fermeture des foramen); l’IRM ou le Scanner en position allongé ne visualisera pas de Hernie Discale.

3 - Le spondylolisthésis dysplasique

Il est rare et d’origine congénitale, secondaire à une malformation de L5 (anomalie lors de la croissance), avec allongement anormal de l'isthme, la rupture est alors la conséquence et non la cause du déplacement, en général important, qui entraine une malformation des corps vertébraux de L5 et de S1 et concerne le plus souvent l’adolescent et l’adulte jeune.

Radiographie de profil : spondylolisthésis dysplasique L5 sur S1

La symptomatologie d'un spondylolisthésis 

Le plus souvent un spondylolisthésis reste longtemps asymptomatique et bien toléré même dans sa forme congénitale ou par lyse isthmique (sportif de haut niveau, par exemple) et il est souvent découvert par hasard sur un bilan radiographique (du bassin par exemple), ou à l’âge adulte (30 à 50 ans). Dans ces formes non douloureuses, la pratique sportive de loisir n’est pas une contre-indication, au contraire, il est nécessaire d’avoir une bonne musculature lombaire et abdominale. Par contre la pratique de certains sports à haut niveau peut poser problèmes et doit faire l'objet d'un suivi orthopédique très attentif.
Des lombalgies basses, d’intensité variable, entre le lumbago assez fréquent (douleur aigüe, d’apparition brutale après port de charges lourdes) et la sensation de gène ou douleur en bas du dos, soulagées par la position penchée en avant, aggravées par la position penchée en arrière.
Une sciatique ou parfois une cruralgie suivant le niveau du glissement par compression d' une racine nerveuse dans le foramen.
Claudication neurogène sur canal lombaire rétréci; en cas de déplacement important il y a risque de compression nerveuse et de douleurs dans une ou les deux jambes,  se majorant en position penchée en arrière. Le plus souvent, la radiculalgie est de trajet L5        (en cas de lyse isthmique) ou de trajet S1 (sur dysplasie). Cette claudication oblige à s’arrêter après une certaine distance parcourue et s'accompagne de paresthésies à type d’engourdissement et ou de fourmillement, simulant un canal lombaire étroit dégénératif.
Paralysies et syndrome de la queue de cheval sont de véritables urgences chirurgicales. Cela va se traduire cliniquement par des chutes (sensation de lâchage du genou, impossibilité de marcher sur la pointe ou le talon du pied, impression d’un pied qui racle le sol à la marche), et ou des troubles vésico-sphinctériens (constipation, rétention d'urine ou fuites urinaires) susceptibles d'entraîner des séquelles motrices et génito-urinaires définitives.
Diagnostic d'un spondylolisthésis par l'imagerie
1- Le bilan radiographique standard (face et profil) et les clichés dynamiques: suffisant en première intention, en cas de lombalgie seule et bien tolérée. C'est l'imagerie de base indispensable qui permet de diagnostiquer le spondylolisthésis (par lyse isthmique, dégénératif ou dysplasique) et d'établir une classification de gravité en 4 stades en fonction du glissement de la vertèbre.

Radiographie dynamique en flexion (vers l'avant) et en extension (vers l'arrière) : Spondylolisthésis L5 sur S1 par lyse isthmique 

2 - Scanner lombaire (visualisation de la lyse isthmique) et IRM qui permet une analyse du foramen intervertébral (visualisation de la racine nerveuse comprimée), une analyse de la compression du sac dural et une analyse de l’état du disque intervertébral entre les 2 vertèbres.

 

Scanner lombaire en coupe sagittale; IRM lombaire en coupe sagittale sur le foramen: visualisation de la lyse isthmique. Visualisation de la compression du nerf par le glissement.

IRM lombaire en coupe sagittale : analyse du disque L4-L5 et L5-S1

Evolution naturelle d'un spondylolisthésis

L’évolution naturelle d’un spondylolisthésis est très variable d’un individu à l’autre. Longtemps asymptomatique avec de vagues douleurs lombaires peu gênantes, surtout en cas d’effort ou dans certaine position. Variable aussi est le glissement de la vertèbre dans le temps. Quant au disque intervertébral, plus il est abimé plus le glissement s’aggravera dans le temps. A noter que les contraintes mécaniques (métiers avec position penchée en avant répétée, port de charges lourdes, activités sportives intenses en hyperextension) peuvent augmenter le glissement, altérer le disque et entrainer des douleurs. Une adaptation de poste sur demande de la médecine du travail est recommandée.

L’évolution finale se fait vers la fusion des deux plateaux vertébraux, une fois que le disque est totalement pincé. Cette fusion s’associe le plus souvent à une disparition des douleurs. Une surveillance radiographique est habituellement nécessaire tous les 1 à 5 ans.
Son traitement médical
Il est systématique et de premiere intention en cas de spondylolisthésis douloureux et en l' absence de signes neurologiques déficitaires.
En cas de crise :
- des antalgiques en traitement de fond de la douleur lombaire, associé à des AINS en cas de crises (cure courte de 5 à 7 jours).
- des infiltrations épidurales scanno-guidées foraminales, ou articulaires postérieures, ou de la zone de lyse.
- une rééducation réalisée en cyphose lombaire comprenant des exercices de renforcement des muscles abdominaux et lombaires.
En cas de lyse isthmique récente, ou en cas de lombalgie intense: une immobilisation avec un plâtre bermuda en prenant d’un coté une cuisse peut soulager les douleurs.
Son traitement chirurgical
Il concerne environ 10 à 20% des patients et trouve sa place en cas d’échec d’un traitement médical ou bien en présence de troubles neurologiques moteurs ou sphinctériens. Il consiste à réaliser une arthrodèse par voie postérieure ou par voie antérieure du segment qui a glissé (afin de le réduire et/ou d'éviter sa progression), associé à une laminectomie en cas de douleur radiculaire afin de libérer les nerfs comprimés dans les foramens.

Arthrodèse L4-L5 avec cage intersomatique réalisée par voie postérieure

NB: l'arthrodèse peut être réalisée par voie mini invasive à l’aide de 2 petites incisions latérales, intervention beaucoup moins traumatisante pour les muscles du dos et qui diminue nettement la douleur lombaire postopératoires, la durée d’hospitalisation, et permet une reprise du travail beaucoup plus précoce et il n’est pas nécessaire d’avoir une immobilisation par corset en postopératoire.

Les tendinopathies rotuliennes et quadricipitales, les contusions par choc direct de l'appareil extenseur du genou et les ruptures des tendons rotuliens et quadricipital

Tendon quadricipital, rotule et tendon rotulien sont constitutifs d'une seule et même unité biomécanique, l'appareil extenseur du genou qui permet son extension active et assure le maintien de la station debout. La rupture d’un de ces trois éléments, quel qu’il soit, aboutit à une incapacité d’extension active complète du genou. Cet appareil extenseur du genou, extrêmement sollicité dans la pratique sportive et tout spécialement dans les sports d'impulsion et les sauts est source de tendinopathies fréquentes qui peuvent aller jusqu'à la rupture tendineuse, cette dernière, éminemment chirurgicale. A noter dans les sports de combats ou secondairement à des chutes, la possibilité de choc direct sur l'appareil extenseur du genou avec une contusion tendineuses associée à une bursite et à une chondromalacie post traumatique du cartilage rotulien, si bien que dans ces formes par choc direct, le terme de contusion tendineuse est beaucoup plus approprié que celui de tendinopathie, lequel évoque immanquablement une lésion de sur-utilisation.

1- LES TENDINOPATHIES ROTULIENNE.

 Anatomiquement le tendon rotulien est un épais ruban fibreux, extrêmement solide, qui s’étend de manière plus ou moins oblique, en bas et en dehors de la pointe de la rotule, à la tubérosité tibiale antérieure. Son épaisseur est en moyenne de 7 mm. 

Il est de forme un peu triangulaire et mesure 3 cm à sa partie supérieure et 2 ,5 cm à la partie inférieure.

 Les tendinopathies rotuliennes sont le plus souvent des tendinites d’insertion au niveau de la pointe de la rotule, puis vient celle au niveau du corps du tendon et enfin celle au niveau de l’insertion basse sur la tubérosité tibiale antérieure. 

Le diagnostic: Elles se rencontrent volontiers en musculation sur machine à quadriceps et travail en chaîne ouverte avec charges additionnelles élevées et dans les sports qui nécessitent des courses, des impulsions, des sauts (athlétisme, basket, volley, handball,  football, ski). Le début des troubles est habituellement progressif, dans quelques cas il est brutal. L'interrogatoire retrouve les stades de Blazina et l’examen clinique bilatéral et comparatif met en évidence la triade symptomatique de toute tendinopathie: douleur à la palpation de la pointe de la rotule, ou au niveau de son insertion basse ou en plein corps du tendon; douleur à la mise en tension du tendon dans les différentes courses contre résistance; douleur à l'étirement en talon fesse. 

Les examens complémentaires comprennent de manière systématique des radiographies L’échographie très performante peut visualiser un nodule ou un épaississement. L'IRM est souvent  demandé à titre systématique dans le haut niveau.

2- LA RUPTURE DU TENDON ROTULIEN. 

C’est la plus fréquente des ruptures de l’appareil extenseur du genou. 

Elle est rare d'emblée sauf si mécanisme lésionnel brutal comme peut l'être une prise d’appel avec contraction violente du quadriceps, genou en extension. 

Elle survient habituellement dans un contexte de tendinopathie chronique ou sur un genou anciennement opéré et fragilisé (KJ) .

Les infiltrations de corticoïdes semblent être un facteur favorisant de ces ruptures tendineuses. 

Le diagnostic est le plus souvent évident devant une violente douleur du genou, impulsion stoppée et chute. L’impotence fonctionnelle  est totale.

L’examen clinique en frais retrouve la dépression sous rotulienne, traduisant la rupture. La rotule est retrouvée en position trop haute, et la contraction du quadriceps est impossible.

Les radiographies vont confirmer l’ascension de la rotule et l’absence de lésion osseuse.

3- LES  TENDINOPATHIES QUADRICIPITALES. 

Anatomiquement le tendon quadricipital est formé par la réunion des tendons des quatre portions du quadriceps qui se répartissent en 3 plans de la superficie à la profondeur. 

Les tendinopathies quadricipitales se rencontrent dans les sports qui font appel à des efforts dynamiques en charge, des impulsions brusques ou des blocages en flexion violente: haltérophilie, musculation (squat) escrime, volley, basket, patinage. 

Les lésions se situent surtout au niveau du plan superficiel du droit antérieur et du plan moyen du vaste externe. L'évaluation clinique retrouve à l'interrogatoire les stades de Blazina et la triade symptomatique à l'examen physique. 

Les examens complémentaires complètent l'évaluation clinique: radiographies standard; échographie et IRM.

4 - LA RUPTURE DU TENDON QUADRICIPITAL. 

Elle est beaucoup plus rare que la rupture du tendon rotulien.

Le mécanisme lésionnel est celui de la réception de sauts ou de chute sur les genoux en flexion forcée. La douleur est sus rotulienne, un peu au dessus de la base de la rotule. 

L'impotence fonctionnelle est totale et en  frais on peut palper l'encoche sus rotulienne. Les radiographies montrent une rotule  basse.

rupture du tendon quadricipital

5 - LES PSEUDO-TENDINOPATHIES PAR CHOC DIRECT
Tout d'abord, je n'aime pas le terme de tendinopathie appliqué aux lésions traumatiques des tendons de l'appareil extenseur du genou que l'on rencontre volontiers chez les sportifs dans les sports de contact ou secondairement chez tout le monde, à une chute sur les genoux et lui préfère le terme de contusion du tendon. D'abord pour ne pas faire l'amalgame avec les tendinopathies de sur -utilisation qui sont de très loin les plus nombreuses et surtout, si l'on connaît un tantinet l'anatomie de cette région (confer le schéma ci dessous), parce que la lésion tendineuse n'est jamais isolée et s'associe toujours à une bursite des ou de la bourse séreuse superficielle ou profonde, en fonction de la plus ou moins violence du choc, et à d'autres souffrances de l'appareil extenseur du genou: contusion osseuse de la TTA et chondromalacie rotulienne par souffrance cartilagineuse avec épanchement intra-articulaire qu'il faut vite traiter par injection d'acide hyaluronique, après ponction si besoin, s'il ne disparaît pas rapidement.

Au niveau du tendon rotulien on peut rencontrer des lésions intra tendineuses au niveau du corps ou de l’insertion du tendon avec  rupture de quelques fibres. Si le choc est un tant soit peu violent, le  processus de cicatrisation des lésions tendineuses qui commence à partir des premiers jours, est surtout conséquent à la fin du 1er mois avec l'apparition d'un cal tendineux, la régénération complète se situant à la fin du 3ème mois. En cas de forte contusion, le tendon peut rester fragile et la récupération totale, demander une bonne année et un déficit s'installer surtout s'il persiste au sein du tendon,  un foyer de nécrose, un nodule fibro cicatriciel, une cavités kystique, ou des calcifications qui signent une cicatrisation de mauvaise qualité qui relève alors de la chirurgie. Sur le plan thérapeutique nous préconisons que ces contusions tendineuses (qui ne sont en rien des tendinopathies de sur-utilisation), soient glacées les 3 premiers jours, mises sous AINS pendant une semaine et après la 1ère semaine rééduquées: le tendon rotulien devant être progressivement sollicité selon le protocole de Stanish, d'abord en statique, puis en dynamique de type excentrique (voir modalités ci dessous). Il est recommandé d'associer à cette rééducation, en se guidant sur les douleurs,  de la natation et du vélo à condition exclusivement de mouliner.

6 - TRAITEMENT DES TENDINOPATHIES DU GENOU

Le traitement médical des tendinopathies du genou est celui de toutes les tendinopathies. La technique de Stanish sur un protocole excentrique est effectuée en chaîne fermée classique mais elle peu aussi se faire sur un dynamomètre isocinétique et donne d'excellent résultats. Le traitement en chaîne fermée classique s'effectue en 2 phases:
1- d'abord un travail statique qui consiste à augmenter la longueur et l’élasticité de l’unité muscle/tendon par des étirements:  le patient fléchit les genoux pieds à plats, haut du corps vertical en débutant par une flexion à 30°. Cette position est maintenue quinze à trente secondes et répétée trois à cinq fois. Chaque jour la flexion est augmentée pour obtenir en fin de compte 45 à 60°. Ces exercices seront les seuls à exécuter pendant la 1ère voire la seconde semaine, en fonction de l’importance des phénomènes douloureux. Si les douleurs semblent se majorer, il faudra alléger le programme et recommander au patient de se relever de cette position à la force des bras.
2- puis une seconde phase qui débute à la 3ème semaine, composée d’exercices à orientation excentrique en augmentant progressivement la charge pour faire progresser les limites de la résistance du tendon à base d’exercices dynamiques de flexion entre 10° et 45° de flexion des genoux, avec une descente puis « un relevé » du tronc en veillant à ne pas avoir d'arrêt brutal et en essayant d’amortir le plus possible. Cet exercice est répété 3 fois par séries de 10. Au début les flexions sont lentes puis intermédiaires et le 6 ème et le 7 ème jour, les flexions sont rapides. Ce travail de la vitesse de contraction et donc des amortissements, augmente les possibilités de résistance aux contraintes sur le tendon.
Toute séance de travail doit être précédée d’exercices d’échauffement, de massages et surtout d’étirements de l’appareil extenseur du genou. Ces mêmes étirements seront répétés en fin de chaque exercice. Le glaçage du tendon douloureux sera systématique en fin d’exercice. Le traitement s’étale sur 4 à 6 semaines, en fonction de l’importance de la tendinopathie. Les sports non traumatisants pour le tendon, (notamment natation et vélo en moulinant) sont à  réintroduire dès la 2ème semaine, à condition d’être pratiqués après une séance d’échauffement et d’étirements et que le tendon soit glacé en fin d’activité.

Des injections de PRP sont de plus en plus proposées suivant un protocole bien précis. Il faut savoir quand même que ces injections sont douloureuses sur des tendons qui s'apparentent structurellement à un millefeuille.

La Thécarthérapie pourtant largement utilisée par les kinésithérapeutes, n'a jamais été évaluée de manière correcte (médecine par les preuves) et son effet ne serait pas supérieur à l'effet placebo. Beaucoup de kinésithérapeutes utilisent les ondes de choc, mais in manqueencore les preuves scientifiques de leur efficacité.

Un traitement chirurgical de peignage des tendons est proposé dans les échecs du traitement médical des tendinopathies. Les ruptures relèvent uniquement de la chirurgie orthopédique.

les entorses (version courte)

Entorses et principes de réparation ligamentaire
Une entorse est une lésion capsulo-ligamentaire produite par un traumatisme articulaire n’ayant pas abouti à une luxation. Il n’y a donc pas de perte permanente de contact des surfaces articulaires.

On distingue les entorses graves qui correspondent à la rupture d’un ou plusieurs ligaments qui va compromettre la stabilité de l’articulation.

Les entorses bénignes correspondent à des ligaments qui ne sont pas rompus mais seulement étirés et détendus, ce qui ne compromet pas définitivement la stabilité articulaire.

Certaines articulations sont particulièrement exposées aux entorses: genoux recommandations de l'Anaés pour limiter la prescription d'imagerie), chevilles
(règles d’OTTAWA), acromio-claviculaires, coudes, poignets, articulations des doigts, rachis.

Certains ligaments sont particulièrement touchés: ligament latéral interne du genou, faisceau antérieur du ligament latéral externe de la cheville, faisceau moyen du ligament latéral interne du coude.

                                                       

                                                             entorse externe de cheville

Généralités

Les ligaments sont des structures anatomiques fibreuses reliant 2 segments osseux et avec moins de collagène et plus de substance fondamentale que dans les tendons.

Les fibres constitutives d'un ligament, sont moins orientées longitudialement pour pouvoir mieux s’adapter aux contraintes.

Leur vascularisation est faible et leur innervation sensitive est riche en nocicepteurs et propriocepteurs (système d'alerte).

Leur fonction est de stabiliser passivement les articulations.

Un ligament peut résister à une certain degré d'étirement et revenir sans dommage à sa longueur initiale mais à partir d'un certain seuil, il s'étire sans retour à l'état antérieur et si la contrainte est forte, il se rompt.

Anatomiquement

Certains ligaments sont en position extra-articulaire et sont composés de plusieurs faisceaux (cas des ligaments collatéraux) et s'insèrent sur l'os par une insertion fibreuse indirecte, les fibres superficielles s'attachant sur le périoste, les fibres profondes sur l'os par les fibres de Sharpey.

D'autres ligaments sont en position intra-articulaire mais extra-synoviale ( cas du pivot central du genou) et s'insèrent de manière directe sur l'os chondral.

Les différents types de lésions ligamentaires

1- les ligaments extra-articulaires

a/ Les avulsions correspondent à un arrachement ligamentaire qui détache un pavé osseux avec possibilité d'étirement du ligament ligament associé; elles sont de bon pronostic, la cicatrisation osseuse étant régulièrement obtenue après réinsertion

b/ les entorses classiques

Stade 1 : étirement ligamentaire avec rupture de quelques fibres

clinique:

- douleur à la palpation, et à la mise en tension du ligament

- pas de laxité immédiate ni résiduelle, bon pronostic

- imagerie inutile

Stade 2 : déchirure partielle d’un ou plusieurs faisceaux

clinique:

- laxité modérée détectable

- risque de ré-rupture ou laxité résiduelle faible

Evolution des Stade 1 et 2: cicatrisation spontanée,retour aux activités sportives dans les 3 semaines

Stade 3 : rupture complète d’un ou plusieurs faisceaux

- œdème et ecchymose importants

- douleur modérée, et mise en tension peu douloureuse

- rupture complète visible en échographie et IRM (mais imagerie inutile en l'absence de critères de lésions osseuses), avec espace inter-ligamentaire, hémorragie localisée.

Evolution du stade 3: plusieurs études prospectives randomisées n ’ont pas montré de bénéfice du traitement chirurgical (10-25% d’échecs) sauf  (LLI du Pouce, LCL du  Coude, ligament collatéral latéral du genou; le traitement est conservateur dans la majorité des cas.

Le mécanisme lésionnel

Le mécanisme lésionnel d’une entorse correspond le plus souvent à un mouvement forcé qui va mettre sous tension exagérée un ligament ou un groupe ligamentaire. 

Le ligament résiste mais subit néanmoins une élongation avec perte de son élasticité  voire rupture partielle lors de l’entorse bénigne. 

Lorsque le ligament cède, c’est l’entorse grave ( exemple ci dessous de rupture du ligament croisé antérieur du genou),

                                                          

                                                            rupture complète du LCA

avec soit rupture complète, franche; ou irrégulière, soit désinsertion au ras de l’os, soit arrachement de l’insertion osseuse.

La capsule elle-même est souvent déchirée, ainsi que la synoviale d’où hématome intra-articulaire s’il n’y a pas de brèche capsulaire; apparition d’une ecchymose lorsqu’il y a brèche capsulaire.

 Une réaction vasomotrice est à l’origine de l’œdème péri-articulaire.
Règles d’OTTAWA devant un tableau d'entorse decheville:
Une application stricte de ces règles permet d’exclure une fracture de cheville ou du moyen pied et en corollaire de ne pas demander un examen radiologique dont le coût financier est énorme en France (1,3 Million d’euros par jour pour 6000 entorses par jour).
Devant un traumatisme de la cheville, on demande des radiographies si
- âge inférieur à 16 ans et supérieur à 55 ans.
- impossibilité d’effectuer 4 pas de suite lors de la survenue du traumatisme ou lors de l’examen clinique.
- douleur exquise à la palpation sur 6 cm du bord postérieur des 2 malléoles.
- douleur exquise à la palpation de la base du 5ème métatarsien sur le bord latéral du pied.
- douleur exquise à la palpation du scaphoïde tarsien sur le bord médial du pied.
- douleur exquise à la palpation de la partie supérieure du péroné.
Processus de cicatrisation ligamentaire

Le processus de cicatrisation ligamentaire suit le processus de cicatrisation des tissus vascularisés

1- Inflammation : 72 premières heures

- hématome, vasodilatation locale, exsudat

- libération de médiateurs de l’inflammation (PAF, PGE2)

- afflux de cellules PNN, macrophages

2- Prolifération vasculaire et cellulaire

PNN, macrophages, fibroblastes

Tissu de granulation non spécifique

3- Synthèse de la matrice extra-cellulaire (sur 6 sem)

Production d’un tissu fibreux riche en collagène (type 3, puis 1)

Comblement espace entre extrémités ligamentaires par un tissu fibreux riche en Coll 1 et GAG

4- Remodelage ( sur 12 mois)

Diminution relative nombre de cellules

Diminution synthèse matricielle

Composition identique à celle ligament normal

Réarrangement fibrillaire à l’échelle moléculaire

2- les ligaments intra-articulaires

Les ligaments intra-articulaires lorsqu'ils sont lésés et contrairement à ce qui a été longtemps affirmé: moins bonne vascularisation, rétraction plus importante des extrémités ligamentaires non maintenues par les parties molles, dilution de l'hématome dans l'articulation (absence de clou fibrinaire et des facteurs de croissance, contraintes mécaniques plus importantes, ont des possibilités de cicatrisation anatomique qui justifient généralement de privilégier en premier le traitement conservateur fonctionnel ou orthopédique avec attelles.

En ce qui concerne le LCA du genou, si les fragments ligamentaires restent alignés et parallèles au toit de l'échancrure, le taux de cicatrisation serait de 85%, mais nécessite une bonne adhésion du blessé et une stricte observance du port d'une attelle articulée de 30° à 60° de flexion pendant 6 semaines, suivi d'une libération progressive sur 4 à 6 semaines; au total 3 mois seront nécessaires au traitement orthopédique pour une cicatrisation complète contrôlée cliniquement ou par l'imagerie.
Un temps plus court exposerait à un allongement ligamentaire ou à un défaut de cicatrisation.
La phase de cicatrisation sera suivie d'une rééducation adaptée. 

Si une chirurgie ligamentaire est retenue, ce n'est en tous cas pas une suture directe (100% d'échec) mais une ligamentoplastie. 

Luxations de hanche
La luxation de hanche se définit comme le déplacement permanent de la tête fémorale hors du cotyle, une luxation se définissant comme une perte permanente des rapports normaux des surfaces articulaires, correspondant au déboîtement d'une articulation et conséquence d’un traumatisme violent.
Généralités sur les luxations
Le déboîtement articulaire peut être complet lorsque les surfaces ont perdu tout contact entre elles ou incomplet quand il s’agit d’une sub-luxation, les extrémités articulaires restant en contact par une partie de leur surface. Les luxations s’accompagnent le plus souvent de dégâts capsulo-ligamentaires.
Le diagnostic clinique est souvent facile devant une déformation caractéristique qui est bien visible lorsque les articulations sont superficielles comme celle de l’épaule et du genou. Devant toute luxation, il faut rechercher systématiquement et immédiatement une complication nerveuse ou vasculaire.
La radiographie est également indispensable, elle confirme le diagnostic et élimine certains diagnostics différentiels (entorse ou fracture articulaire isolée); elle permet aussi de reconnaître des fractures associées aux luxations.
Ces luxations doivent être traitées en urgence et réduites le plus souvent sous anesthésie générale qui permet un relâchement musculaire complet.
La réduction doit être contrôlée par des radiographies. L’immobilisation doit être suffisamment longue pour permettre la cicatrisation capsulo-ligamentaire.
La rééducation est souvent indispensable si l’on veut avoir les meilleures chances de récupération totale. Malgré tout, après luxation, certaines articulations restent instables et évoluent vers la luxation récidivante (épaule, articulation fémoro-patellaire, articulation temporo-maxillaire). La fréquence des récidives pour des traumatismes de plus en plus minimes obligent le plus souvent à une stabilisation chirurgicale.
Exemple des luxations traumatiques isolées de la hanche.
Anatomiquement la hanche est une articulation de type énarthrose très congruente avec une capsule épaisse et un système ligamentaire très puissant en particulier sur le devant avec le ligament de Bertin ilio-fémoral.
La congruence est encore améliorée par un fibrocartilage annulaire, le bourrelet cotyloïdien qui s’insère à la périphérie de l’acétabulum cotyloïdien. 
Formes cliniques
1- Les luxations postérieures sont de loin les plus fréquentes; le mécanisme lésionnel est celui de l'accident du tableau de bord).
Ces luxations postérieures peuvent être iliaques (5 %) ou ischiatiques (15%). 
2-Les luxations antérieures supérieures pubiennes et inférieures obturatrices sont beaucoup plus rares. Elles surviennent sur des impacts situés sur la face interne du genou fléchi, hanche en position de flexion-abduction et rotation externe .
Les Classifications sont nombreuses.

Bigelow en 1882 a décrit la première classification encore d’actualité.
Elle repose sur l’état du ligament ilio-fémoral et oppose les luxations régulières aux irrégulières.Les luxations régulières, caractérisées par l’intégrité de ce ligament, sont réparties en quatre types:
- 2 postérieures : iliaque et ischiatique
- 2 antérieures : obturatrice et pubienne.

Les anglo-saxons utilisent la classification de Stewart et Milford qui comporte des lésions associées du cotyle et du fémur.
Le bilan lésionnel

Des lésions associées du cartilage de la tête fémorale sont fréquentes. Les lésions des parties molles péri-articulaires sont constantes du fait de la grande violence du traumatisme causal:
- lésions capsulaires (déchirure ou désinsertion)
- lésions musculaires responsables d’hématomes.- lésions artérielles exposant au risque de nécrose de la tête fémorale. 
- lésions nerveuses du nerf sciatique et exceptionnellement des atteintes obturatrices ou fémorales.
- lésions osseuses du membre homolatéral.
Evolution à long terme
Elle est marquée essentiellement par deux événements que sont l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale et surtout la coxarthrose secondaire. Malgré tout les luxations de hanche pures, sans trop de lésions associées, lorsqu'elles sont rapidement réduites, ont peu de complications à long terme.
Traitement de la luxation isolée:

C'est la réduction en urgence sous anesthésie générale AG.