Vraies et fausses pubalgies

Chez un grand nombre de non sportifs et de sportifs de toutes disciplines et en particulier dans le sport qui nous intéresse de très près, l'Athlétisme, force nous est donnée de constater de plus en plus de lésions micro traumatiques de surmenage, dont l'une au moins, la pubalgie, mérite cette mise au point, parce que son diagnostic est souvent retardé et sa prise en charge négligée. 
Rappelons que selon la conception française, une vraie pubalgie (qui fait de véritables ravages chez les footballeurs) correspond a un syndrome de surmenage douloureux du carrefour pubien situé au niveau du pli de l'aine et point de convergence de nombreuses lignes de force, d’étirements et de contractions de muscles et de leurs insertions tendineuses, de canaux, et de nombreux nerfs et recouvre trois entités anatomo-cliniques bien distinctes qui peuvent parfaitement s'intriquer en cas de retard diagnostique et ou de prise en charge inadaptée :

1 - la tendinopathie des muscles adducteurs ou celle des grands droits de l'abdomen

2 - l' ostéo - arthopathie pubienne

3 - la pathologie pariétale abdominale. 

Ces 3 entités ont un mécanisme lésionnel commun : la faiblesse de la partie postérieure du canal inguinal.
A noter d'emblée que le diagnostic de pubalgie ne doit pas être un diagnostic de facilité et qu'il existe un certain nombre de fausses pubalgies qui cliniquement se rapprochent d'une pubalgie vraie,  mais qui en réalité ont des causes différentes (entre 14 et 18 ans chez un adolescent sportif qui présente des douleurs inguinales, avant de porter le diagnostic de pubalgie, il faut envisager en premier la possibilité d'une épiphysiolyse).
A- Les vraies pubalgies 

Pour notre belle école française de traumatologie sportive et tout particulièrement celle de la Pitié Salpétrière de mes maîtres, les Prs Gérard Saillant et Jacques Rodineau, une pubalgie recouvre trois entités anatomo-cliniques bien distinctes, mais qui peuvent aussi parfaitement s'intriquer en cas de retard diagnostique et ou de prise en charge inadaptée:

1 - la tendinopathie des muscles adducteurs ou celle des grands droits de l'abdomen

2 - l' ostéo - arthopathie pubienne

3 - la pathologie pariétale abdominale. 

Ces 3 entités ont un mécanisme lésionnel commun, la faiblesse de la partie postérieure du canal inguinal, qui en sus de faciliter la formation de hernies avec prolapsus d'organes en dehors de la cavité abdominale, est à l’origine de tensions sur le pubis, de douleurs tendineuses au niveau de leurs insertions osseuses et d’une irritation nerveuse de la branche génitale du nerf génito-fémoral, source de douleurs de l'intérieur de la cuisse et du scrotum. 

Mais honnêteté intellectuelle oblige, Anglo-Saxons et Scandinaves ne partagent pas le point de vue de l'école française et leur “Hip and groin Pain” correspond à une vision plus large des étiologies où sont englobées par exemple les atteintes de hanche . 

Ce qu'il faut savoir et tout particulièrement chez un sportif de haut niveau, si l'on veut éviter la chirurgie de correction de cette faiblesse anatomique par la technique Nésovic/Jaeger ou du Bordelais Reboul qu'il faudra proposer au 4ème mois, en cas d'échec d'un traitement médical bien conduit, c'est qu'il est impératif de considérer la pubalgie comme une urgence médicale, éliminer très vite un problème de hanche par l'examen comparatif des flexions croisées (diminution unilatérale de la mobilité en flexion-adduction-rotation interne, du côté douloureux) ou une cause rachidienne de pubalgie (par dysfonction douloureuse de la charnière thoraco-lombaire de Robert Maigne avec douleurs qui se projètent dans le pli de l'aine; cette dysfonction rachidienne qui peut parfaitement co-exister avec une pubalgie vraie, sera source d'échec du traitement médical ou chirurgical si elle n'est pas prise en compte dans le traitement médical qu'il faut mettre en place le plus précocément possible. 

Ce traitement médical, quelle que soit la forme anatomo-clinique de la pubalgie, doit idéalement se rapprocher le plus possible de celui proposé par le CERS de Capbreton, qui a largement fait ses preuves: prise en charge de la douleur, amélioration de la mobilité de hanche en rotation interne (RI), stabilisation de la région lombo-pelvienne, correction des déséquilibres musculaires abdominaux/adducteurs et adducteurs/abducteurs de hanche et planification de la reprise sportive sans aide médicamenteuse.

I - Phylogenèse des muscles adducteurs de la cuisse

Depuis la nuit des temps et très exactement depuis la sortie de l'eau des premiers vertébrés pour gagner la terre ferme, la cuisse a toujours été le segment de membre le plus développé à la fois sur le plan musculaire et osseux. Ce phénomène est retrouvé dans tous les genres (amphibiens, oiseaux, mammifères, reptiles) et n'a disparu que chez les vertébrés ayant au cours de l'évolution perdu leurs membres (ophidiens, cétacés, pinnipèdes). Chez les primates, la cuisse est le segment de membre propulseur le plus puissant, à la fonction essentielle de propulsion s'ajoutant chez les bipèdes la lutte anti-gravitaire. Chez les Primates, l'obliquité externe du fémur à l'origine du varus du genou, a conféré aux muscles adducteurs un rôle anti-gravitaire important, cette position assurant à ces muscles une très grande force d'adduction. Inversement chez les bipèdes permanents dont l'Homme, la rectitude de la cuisse et de la jambe qui recule l'axe des forces verticales engendrées par la gravitation, place les structures osseuses pratiquement  dans l'axe de ces forces et modifient considérablement la biomécanique de cette région, la contraction des adducteurs par exemple engendrant une force pratiquement verticale avec une composante horizontale adductrice très faible. Cette particularité phylogénétique explique la grande vulnérabilité de ces muscles adducteurs, leurs difficultés physiologiques à gérer les contraintes imposées par l'activité sportive variable d'un sport à l'autre et par tant leur exposition aux accidents tendino-musculaires. La pubalgie basse (maladie des adducteurs) n'étant que le reflet d'une incapacité à résister aux différentes tractions sur le réseau tendineux pré-pubien. 

II - Singularités anatomiques du carrefour pubien
Le carrefour pubien présente quelques singularités qu'il faut connaître:
- la fusion au niveau de leur jonction, entre le muscle grand droit de l'abdomen et le muscle long adducteur controlatéral afin de former une seule et même structure. Cette notion anatomique, partagée maintenant par tous, ne permet pourtant pas encore d’expliquer clairement le mode de transfert des forces et des charges à travers cette aponévrose pré-symphysaire.
- l'insertion du muscle grand adducteur sur la branche ischio-pubienne est différente de celle des autres muscles adducteurs. Elle est à la fois musculaire (en moyenne 60 %) et tendineuse (en moyenne 40 %). La grande fréquence de l'atteinte de ce muscle, suggère un mode de fonctionnement qui le rend très vulnérable et il appartient à l'échographie de mettre en évidence ces variations d'insertion et de préciser si l’atteinte se situe bien au niveau du long adducteur et s’il s’agit d’une enthésopathie d'insertion, d’une fissure tendineuse ou d’une atteinte myo-tendineuse, pronostic et traitement étant alors totalement différents.

III - Physiologie des muscles de la cuisse
Les déséquilibres musculaires antéro-postérieur et interne/externe des muscles de la cuisse et entre abdominaux et adducteurs et les pathologies qui en résultent sont fonction de l'importance des stimulations musculaires variables d'un sport à l'autre et de l'intérêt que le sujet porte à maintenir cet équilibre. Alors que le quadriceps est particulièrement stimulé lors de la pratique des exercices d'extension de la jambe sur la cuisse et de flexions en charge, les ischio-jambiers sont utilisés pour propulser le corps vers l'avant lors des déplacements rapides (course) ou pour fléchir la jambe lors des mouvements de flexion/extension en cyclisme. Quant aux adducteurs eux, ils sont très sensibles aux brusques déplacements latéraux et aux micro-traumatismes engendrés par des appuis plantaires de mauvaise qualité lors de la course. Ils sont également soumis à des étirements excessifs dans de nombreuses activités physiques pratiquées en souplesse (danse, gymnastique). 

IV - Etiopathogénie des pubalgies
Le mécanisme lésionnel (ML) +++
Le ML dans une pubalgie correspond à une faiblesse du mur postérieur du canal inguinal et à une rétraction du muscle grand droit de l'abdomen, à l’origine de tensions sur le pubis, de douleurs tendineuses au niveau des insertions osseuses et d’une irritation nerveuse de la branche génitale du nerf génito-fémoral, source de douleurs à l'intérieur de la cuisse et du scrotum (Minnich, AJSM, Sport hernia, V39, 6, 2011). 
Les facteurs de risque ++
Ils sont à la fois d'origine intrinsèques et extrinsèques:
Facteurs intrinsèques:
- antécédents de traumatisme des adducteurs ou de la paroi abdominale.
- limitation de la mobilité de hanche en rotation interne.
- facteurs biomécaniques loco-régionaux avec instabilité dynamique du pelvis: hyperlordose lombaire, antéversion du bassin, dysfonction sacro iliaque. Dans cette instabilité dynamique du pelvis, la région lombo-pelvienne joue un rôle primordial dans le transfert des contraintes entre le tronc et les membres inférieurs, avec contraction musculaire anticipée des muscles multifidi, transverses et oblique interne. En cas de douleurs, la contraction de ces muscles et du grand fessier est retardée avec impossibilité de stabiliser le pelvis lors des mouvements des membres inférieurs (Tyler: Clin Sports Med. 29, 2010). 
- activation retardée du muscle transverse de l' abdomen avec contraction anticipée des muscles de la paroi abdominale (Transverse, Oblique Interne) lorsque les mouvements des membres inférieurs perturbent l’équilibre de l’anneau pelvien (Cowan: Med.Sci. Sports Exerc., V36, N 12, 2004 ).
- hypotonie constitutionnelle ou acquise des muscles obliques la paroi abdominale basse avec pour conséquences: amincissement, déhiscence, état pré-herniaire. 
- déficience de l'orifice interne du canal inguinal: dilaté, en état pré-herniaire.

- contraintes asymétriques poids du corps-réaction du sol.
- dysplasies de hanche ou toute autre pathologie de hanche intra articulaire entraînant une mobilité de hanche réduite: la diminution de la rotation interne (sur cam lésion des conflits antérieurs de hanche ou par rétroversion du fémur) entraîne des contraintes sur le pelvis lors de l’activité physique avec ouverture antéro-inférieure de la symphyse pubienne (Birmingham- AJSM- V40-5-2012). Implication des conflits fémoro-acétabulaire dans la genèse de la pubalgie (Larson/Arthroscopy/2011).
-  déséquilibre de la balance Adducteurs très puissants/Abdominaux plus faibles, mais aussi du ratio Adducteurs/Abducteurs < ou = à 80% .
Facteurs extrinsèques
Sports à  risque
La pubalgie est une pathologie du jeune sportif, presque exclusivement masculine, qui touche 5-18% des sportifs, tous sports confondus.
- Le Football+++ (schoot, passes latérales, dribbles) avec 58% des footballeurs ayant des  antécédents de douleur pubienne, est la discipline sportive la plus exposée. L'incidence de la pubalgie est de 1/1000 Heures de jeux et représente entre 11% et 16% des blessures. Dans une étude Norvégienne sur 508 footballeurs, les joueurs qui ont des antécédents de lésions de la paroi abdominale ont 2 fois plus de risque, ceux qui ont un déficit sur les adducteurs ont 4 fois plus de risque (Engebretsen, AJSM, V20, 10, 2010).
- Hockey: dans ce sport, la force des adducteurs est inférieure de 18% chez les joueurs qui ont des antécédents de lésions des adducteurs. Le ratio de force adducteur/ abducteur est de 95% chez les joueurs sains et de 78% chez les joueurs blessés. Le risque de lésion des adducteurs est 17 fois plus élevé si le ratio est inférieur à 80% (Tyler al. Adductor Muscle Strains in Hockey Players, AJSM, V29, 2, 2001). 
- Athlétisme dans une majorité de disciplines (marche, épreuves combinées, perche, courses de fond et de demi-fond, steeple, haies, etc.
- Rugby (ouvreur; buteur),Tennis, Escrime, Danse, Gymnastique, etc.
- Dysentraînement: excés, étirements négligés, musculation mal conduite, matériel inadapté: sol dur, crampons trop longs.

V - Les trois formes cliniques de la pubalgie

1/ LA TENDINOPATHIE DES ADDUCTEURS et DES GRANDS DROITS DE L'ABDOMEN

a/ La tendinopathie des Adducteurs (pubalgie basse)

Dans la tendinopathie des adducteurs, c'est le tendon du Grand Adducteur surtout et celui du Moyen adducteur qui sont préférentiellement touchés, soit en plein corps du tendon, soit à la jonction myo-tendineuse, soit au niveau de l'enthèse (insertion osseuse du tendon, correspondant à une enthésite).

La douleur est sous pubienne, irradiant vers la face interne de la cuisse provoquée par certains gestes sportifs (schoot de l'intérieur, passe latérale, etc).
L'évaluation clinique met en évidence la triade classique symptomatique de toute tendinopathie: douleur à la contraction résistée, à l'étirement (et plus en course externe, qu'en course interne, à la palpation).
L'imagerie (radios, échographie, IRM) est peu contributive et met parfois en évidence de discrets remaniements osseux sur la branche ischio- pubienne.

b/ La Tendinopathie des muscles grands droits (pubalgie haute) 
Elle est similaire à la précédente, sauf que la douleur est sus pubienne et touche plutôt l'insertion tendineuse (enthèse).

2/ L'OSTEO-ARTHROPATHIE PUBIENNE (pubalgie médiane)

C'est elle, la vraie pubalgie qui touche la symphyse pubienne par surmenage de l'articulation et déséquilibre musculaire du ratio Adducteurs/ Abdominaux.

La douleur est pubienne et peut irradier vers le bas le long de la face interne de la cuisse ou vers le haut sur la paroi abdominale basse. Elle est d'abord ressentie essentiellement à l'effort puis dans la vie courante. L'évaluation clinique retrouve la douleur à la palpation de la symphyse et à sa mobilisation douce.
L'imagerie montre un aspect de pseudo arthrite à la radiographie sans corrélation radio clinique que nos confrères Durey, Boeda et Rodineau ont classés en 4 stades.
L'évolution favorable se fait environ en 3 mois avec souvent restitution ad integrum articulaire.

                                                   

Radiographie de bassin de face de l'ostéo-arthropathie pubienne: élargissement de l’interligne articulaire, aspect hérissé et condensé des berges symphysaires

                                                

Radiographie de bassin de face : aspect irrégulier et hérissé des berges symphysaires, avec amputation des angles et détachement d’un fragment osseux au niveau de l’angle symphysaire gauche.

3/ LA PATHOLOGIE PARIETALE ABDOMINALE
Il s'agit généralement d'une pathologie congénitale du canal inguinal;  elle peut quelquefois être acquise. La douleur est sus pubienne et irradie vers le pubis et le testicule. D'apparition progressive, elle est impulsive aux efforts de toux, à l'éternuement et à la défécation.

L'évaluation clinique retrouve parfois un début brutal signant l'origine post traumatique, par exemple une reprise de volée ,un coup de pied dans le vide au football, un dégagement au pied, un drop goal, le tir d'une pénalité au rugby, au décours d'une accélération pendant un footing sur terrain inégal, gras ou dur avec des crampons inadaptés. 
L'examen physique est d'autant plus sensible qu'il est effectué après effort et réalisé d'abord debout, puis couché:

- mise en évidence d'une voussure de la paroi abdominale (signe de Malgaigne) en regard du canal inguinal et qui se majore en posturant le blessé en hyperlordose.

- palpation de l'anneau inguinal à la recherche d'une déhiscence ou d'une pointe de hernie, d'une douleur provoquée de la paroi abdominale basse, d'un anneau dilaté et sensible; tout ceci se majorant lorsqu'on fait tousser le blessé.

La douleur irradie parfois vers la face antérieure de cuisse, le testicule et le périnée. A l’examen, la palpation de l’orifice profond du canal inguinal, en suivant le cordon spermatique, permet de retrouver cette douleur au dessus l’arcade crurale (Gilles Reboul).

- douleur à la contraction isométrique des abdominaux.

- négativité de l'examen de la symphyse et de la triade symptomatique de la tendinopathie des adducteurs.

L'imagerie est peu contributive.

A noter que dans un certain nombre de cas rebelle, la symptomatologie douloureuse du canal inguinal est liée à un  syndrome canalaire des Nerfs ilio inguinal ou ilio hypogastrique avec troubles sensitifs retrouvés dans la région inguinale et pouvant irradier jusqu’au pubis pour le nerf ilio-hypogastrique et vers une grande lèvre ou un testicule. 

Les nerfs ilio hypogastrique et ilio inguinal proviennent de la racine L1, descendent derrière le péritoine pariétal sur le muscle carré des lombes et perforent le muscle transverse de l’abdomen, voyagent entre transverse et petit oblique. 

Le nerf ilio hypogastrique chemine en dedans de l’épine iliaque antéro supérieure, pour se diviser en rameau abdominal qui s’insinue entre les deux muscles obliques jusqu’à l’insertion pubienne du muscle droit et pyramidal de l’abdomen, et en rameau génital qui accompagne la branche génitale du nerf ilio inguinal. 

Les deux branches génitales parcourent le canal inguinal pour devenir sous-cutanées au niveau de l’orifice superficiel et se distribuer à la région inguinale, au pubis, à la face antérieure du scrotum et à la partie médiane de l’extrémité supérieure de la cuisse. 

Le rameau cutané latéral né juste avant la traversée du muscle transverse, ne devient superficielle qu’en proximité de la crête soit par un orifice purement aponévrotique, soit en creusant la crête iliaque. Ce rameau se terminant à quelque centimètres sous la crête iliaque innervant un territoire sensitif.

Ces syndromes canalaires se traitent par infiltrations scanno-guidées d'Hydrocortancyl 125 mg.

Schéma anatomique du trajet profond des nerfs inguino – fémoraux:

1IH : Nerf ilio-hypogastrique 1CL : Rameau cutané latéral 1G : Branche génitale 
2II : Nerf ilio-inguinal
2G : Branche génitale
3CL : Nerf cutané latéral de la cuisse 3F : Rameau fessier
A & P : Branches terminales Antérieure et Postérieure 

4GF : Nerf génito-fémoral 
4F : Branche fémorale 4G : Branche génitale 
5 : Orifice superficielle du canal inguinal 

6 : Muscle Psoas
7:  Muscle carré des lombes
8:  Muscle iliaque 
9:  Muscle transverse (profond) et oblique externe

10:  Muscle tenseur du fascia lata 

11: Muscle sartorius
VI - Traitement de la pubalgie

Il est médical avant tout et conduit à une guérison dans 80 à 85% des cas

Le repos sportif est incontournable et peut aller jusqu'à 3 mois, avec exclusion totale du geste sportif déclenchant les douleurs.

La prise en charge de la douleur est fonction de le forme anatomo-cinique (la physiothérapie antalgique est très utilisée). 

La kinésithérapie occupe une place de choix, son objectif consistera à identifier précocement les patients répondant à un traitement rééducatif dans un délai court de 4 à 6 semaines (en tous cas toujours inférieur à 3 mois) afin d'éviter le passage à chronicité et d'envisager une solution chirurgicale. Elle cherchera à améliorer la mobilité de hanche en rotation interne (RI) et les autres désordres biomécaniques loco régionaux cités plus haut (hyperlordose lombaire, antéversion du bassin, dysfonction sacro iliaque), à stabiliser la région lombo-pelvienne, à corriger les éventuels déséquilibres musculaires abdominaux/adducteurs et adducteurs/abducteurs de hanche, à reprogrammer le contrôle moteur et à planifier la reprise sportive sans aide médicamenteuse (Marc Bouvard).
Une étude chez des footballeurs a démontré l'intérêt de 8 semaines d’un entraînement spécifique de force sur les adducteurs de hanche, par bandes élastiques. Ce type d'entraînement a permis d'augmenter de 13% (et donc de manière significative) la force maximale excentrique des adducteurs.

Intérêt des injections de PRP, efficaces dans les lésions tendineuses aiguës ou chroniques ainsi que dans l’ostéo-arthropathie en permettant une meilleure cicatrisation par synthèse précoce du collagène. Ces injections seront suivies par un traitement fonctionnel qui doit débuter quelques jours après l’injection et poursuivi plusieurs semaines.

Place de la chirurgie

La chirurgie pariétale du canal inguinal par abaissement des muscles larges de l'abdomen et leur mise en tension doit être plus ou moins rapidement proposée (après le 3 ème mois pour certains) ; intervention de type Bassini modifiée par Nésovic et diffusée en France par JH Jaeger. A noter aussi que le chirurgien Bordelais Reboul a acquis dans les prise en charge chirurgicale de la pubalgie une expertise de renommée internationale.

Compte tenu du mécanisme lésionnel et après 3 mois d'un traitement médical introduit le plus précocément possible et bien conduit, une prise en charge chirurgicale doit être proposée, en particulier chez les footballeurs de haut niveau, surtout s'ils possèdent une paroi abdominale tonique et un orifice inguinal superficiel distendu et très douloureux. La technique retenue est celle de Nésovic, souvent pratiquée par des chirurgiens orthopédistes ,  qui garde l'avantage de la simplicité, des suites plus confortables et des délais de reprise plus raisonnables. Les techniques endoscopiques d'obturation simple par des renforts prothétiques, pratiquées par les chirurgiens viscéraux, théoriquement moins agressives, n'ont pas encore réussi à faire la différence. Ne répondant pas au souci de rééquilibrage de la symphyse pubienne, ces prothèses sont déconseillées par la quasi-totalité des chirurgiens du sport. 

Le maintien du traitement médical conservateur pendant 3 mois, avant de poser une indication chirurgicale dans les formes touchant le canal inguinal, est partagé par bon nombre d' auteurs:
- Jalal Boukhris, Rifi Mojib, Sami Mezghani, JH Jaeger: la pubalgie du sportif de haut niveau: place du traitement chirurgical, à propos d'une série continue de 100 cas
- Wodecki précise que le traitement chirurgical s'adresse aux formes pariéto-abdominales pures ou prédominantes. 

- Gilmore sur plus de 1000 cas depuis 1980 préconise un traitement chirurgical des souffrances du canal inguinal après échec d'un programme de réadaptation de 4 semaines. 

- Baquie utilise la chirurgie dans un très petit nombre de cas à la fin de la seconde saison douloureuse seulement.

- Vidalin sur 72 cas, pose l'indication chirurgicale d'emblée lorsque le diagnostic de forme inguinale de pubalgie est posé et doit être sans réserve lorsqu'il existe une pathologie clinique de l'orifice herniaire avec douleur au toucher inguinal. L'indication chirurgicale doit être portée avec réserves, en cas de de pathologie rachidienne associée T12/L1, d'arthropathie pubienne ou de pathologie des adducteurs. Mais l'indication chirurgicale  semble d'emblée la meilleure s'il existe une lésion pariéto-abdominale. 

- Ekstrand en 2001, dans une série prospective randomisée de 66 cas démontre la supériorité du traitement chirurgical d'emblée ou différé dans les pubalgies rebelles liées à une souffrance du canal inguinal.

- Biedert dans une étude de plus faible importance portant sur 24 athlètes et évalués jusqu’à 6,6 ans après le geste chirurgical effectué en moyenne 17 mois après le début de la symptomatologie a lui aussi obtenu des résultats excellents. La reprise de toutes les activités sportives a été possible chez 23 des 24 athlètes opérés. Plus ou moins souvent associé à un traitement pariétal, un geste de l'autre côté du carrefour pubien, en l'occurrence la ténotomie des adducteurs, est à reléguer au second plan, car considérée comme trop délabrante pour les sportifs de haut niveau, et pouvant être source d'hypotonie musculaire.

- Akermark a obtenu uniquement 62,5% de bons résultats sur 16 ténotomies;  il ne faut pas s'en étonner compte tenu du mécanisme lésionnel, la tendinopathie étant dans la majorité des cas un phénomène purement fonctionnel qui ne nécessite pas d'indication opératoire. Il faut réserver les rénotomies aux formes à symptomatologie prédominante au niveau des adducteurs, aux calcifications ou séquelles de claquages, ou bien en cas de douleurs persistantes des adducteurs après une plastie abdominale de type Nesovic.

La rééducation post chirurgicale doit respecter les délais de cicatrisation de la sangle abdominale, ce qui demande d’éviter toutes sollicitations intempestives de la paroi pendant quatre semaines. Puis on réalise un travail d'assouplissement des cicatrices (massages et ultrasons), une tonification douce de la sangle abdominale qui peut débuter par une électrostimulation et des contractions isométriques et des étirements et un renforcement progressif des adducteurs en excentrique. Une reprogrammation neuromusculaire est également réintroduite avant toute reprise du footing aux alentours de la sixième semaine post-opératoire . Le travail des gestes techniques spécifiques est réintroduit vers la huitième semaine.
- le C.E.R.S (Centre Européen de Rééducation du Sportif) de Capbreton et son directeur médical, le Dr Pierre-Louis Puig ont indéniablement une très grande habitude de la prise en charge médicale de la pubalgie et leur protocole ou équivalents, est à conseiller.

Le traitement en fonction de l'étiologie:

- en cas d’ostéo-arthropathie: infiltrations de corticoïdes, corticoïdes per os, mésothérapie, traitements podologiques et ostéopathiques. Le traitement fonctionnel sera centré sur l’amélioration de la souplesse des hanches et le renforcement en course interne des muscles larges de l’abdomen sans jamais déclencher la douleur.
- en cas de tendinopathie d’insertion des adducteurs : physiothérapie locale, massage transversal profond (MTP), mésothérapie, ondes de choc++, étirements (contracté-relâché).
- en cas d'atteinte des grands droits de l’abdomen, il faudra évaluer le niveau de la lésion pour adapter le traitement : tendinopathie d’insertion, lésion tendineuse ou lésion myotendineuse.
- en cas de lésions musculaires ou musculo-aponévrotiques, le repos relatif et la kinésithérapie non douloureuse permettent le plus souvent la cicatrisation.
- en cas de lésion pariéto-abdominale, le sportif doit être orienté rapidement pour un avis chirurgical et opéré. 

VII- La prévention

Elle est capitale, en particulier au Football (sport le plus touché) et doit être intégrée dans la préparation physique avec l'aide de kinésithérapeutes ou de préparateurs physiques spécialement formés: échauffement long, stretching avant l’exercice et surtout à distance de l’exercice, renforcement musculaire excentrique des adducteurs avec ou sans bandes élastiques et des muscles larges de l’abdomen, correction des défauts techniques, éducation posturale. Ne jamais oublier qu'après un traumatisme sur les adducteurs, il est recommandé avant la reprise du football de récupérer la force musculaire de manière symétrique entre muscles sains et lésés (le déficit doit être inférieur à 10%) et d'avoir un ratio adducteur/abducteur à 90% au testing clinique ou au dynamomètre. Il faut savoir aussi que la force excentrique des adducteurs de la jambe de frappe est plus forte de 15%. 
B- Les fausses pubalgies 

Un grand nombre de douleurs se projetant au niveau du pli de l'aine sont des fausses pubalgies, qu'il s'agisse :
- des douleurs projetées d'origine rachidienne thoraco-lombaire (Syndrome  de Robert Maigne) d'origine T11-T12, T12-L1 surtout, et parfois L1-L2. Il faut donc devant toute pubalgie, ne pas oublier d'examiner le rachis dorso-lombaire, les deux pathologies pouvant même co-exister, une fausse pubalgie sur syndrome de Maigne pouvant faire le lit d'une vraie pubalgie et compliquer sa prise en charge.
- des dysplasies et du conflit antérieur de hanche et sa cam lésion (voir les articles spécifiques sur l'arthrose de hanche où coxarthrose et le conflits antérieurs de hanche) à cause de leurs douleurs qui se projètent dans le pli de l'aine, peuvent être confondues avec une pubalgie et penser d'abord à une épiphysiolyse+++ chez l'adolescent sportif entre 14 et 18 ans.
- de la névralgie pudendale d'origine sacrée.
- des fractures de fatigue (de stress) des branches pubiennes.
I- Les douleurs projetées d'origine rachidienne thoraco-lombaire T12/L1 (Syndrome  de Robert Maigne) : 
Voir dans le sommaire, l'article spécifique consacré au syndrome de la charnière thoraco-lombaire.
Ces douleurs projetées sont d'origine T11-T12, T12-L1 surtout, et parfois L1-L2. Il faut donc devant toute pubalgie, ne pas oublier d'examiner le rachis dorso-lombaire, les deux pathologies pouvant même co-exister, une fausse pubalgie sur syndrome de Maigne pouvant faire le lit d'une vraie pubalgie et compliquer sa prise en charge.
II- Les dysplasies de hanche et le conflit antérieur de hanche et sa cam lésion
Voir dans le sommaire, les articles spécifiques sur l'arthrose de hanche où coxarthrose et le conflits antérieurs de hanche; à cause de leurs douleurs qui se projètent dans le pli de l'aine, elles peuvent être confondues avec une pubalgie.
III- L'épiphysiolyse de l'adolescent sportif entre 14 et 18 ans
Définition d'une épiphysiolyse
L'épiphyse supérieure du fémur correspond à l'extrémité supérieure du fémur. Chez l'enfant et l'adolescent en période de croissance, cette épiphyse supérieure est séparée du col et du reste du fémur, par du cartilage de conjugaison. L'épiphysiolyse correspond à un décollement de cette épiphyse supérieure qui glisse vers l'arrière ou vers le dedans, de manière aiguë, brutale ou plus lentement de manière chronique, insidieuse. C'est une dystrophie de croissance en rapport avec l'activité physique.

Généralités

Vers 13 à 15 ans et jusqu'à 18 ans, l'épiphysiolyse = décollement épiphysaire vers l'arrière ou coxa retorsa, ou en dedans: coxa vara touche surtout le garçon (2,5 fois plus de garçons que de filles) obèse ou longiligne ayant beaucoup grandi; son début est soit brutal soit progressif et l'évolution de cette dystrophie de croissance est longue. Rôle du sport (lancers en athlétisme par exemple). Dans 30% des cas cette dystrophie est bilatérale, mais rarement simultanée, l'atteinte controlatérale intervient en moyenne à 18 mois d'intervalle.

Le glissement est le plus souvent progressif; Il peut être brutal et correspond alors à un véritable décollement épiphysaire non traumatique, aigu et instable. 
Le diagnostic est hélas souvent porté avec retard : 

- douleur dans le pli de l'aine qui ne doit pas en imposer pour une pubalgie
- boiterie qui devrait immédiatement alerter tout médecin consciencieux
- formes trompeuses que peut prendre cette affection: devant des douleurs ressenties dans le genou qui à l'examen s'avérera cliniquement normal, penser toujours à examiner l'articulation de la hanche située au dessus. 
L'examen clinique de la hanche du côté douloureux, mettra en évidence le plus souvent une asymétrie de mobilité spécialement en rotation interne genou tendu posé sur le plan de la table d'examen, ou de la flexion croisée (flexion, adduction, rotation interne) genou fléchi à 90°. 
Des radiographies de hanche, éventuellement comparatives mettront en évidence le glissement de la tête fémorale, soit vers l'arrière, soit vers le dedans.

L’évolution spontanée est dominée par la majoration du déplacement et le risque de survenue d’un glissement « aigu » qui peuvent s'associer à des complications précoces (coxite, ostéonécrose…) et à long terme (arthrose secondaire).

Le traitement est affaire de chirurgien orthopédique spécialisé (souvent chirurgien orthopédiste pédiatrique). Il vise à stopper la progression du glissement pour éviter les complications dont la fréquence augmente avec l’importance du déplacement:

- dans les formes peu déplacées et stables, la fixation en place par une vis canulée est la méthode de choix et donne de bons résultats chez la majorité des patients.

- dans les formes instables ou à grand déplacement, le traitement reste controversé. Un diagnostic précoce reste le meilleur facteur pronostique dans cette affection.
Entre 13 et 18 ans, tout adolescent sportif présentant des douleurs d'apparition progressive ou brutale localisées dans le pli de l'aine (fausse pubalgie) avec irradiation jusqu'au genou et à fortiori si ces douleurs s'accompagnent d'une boiterie, doit faire envisager une épiphysiolose. L'examen physique genou fléchi de la hanche douloureuse qui met en évidence une limitation fonctionnelle de la flexion croisée: flexion/adduction/rotation interne, doit être considéré comme une épiphysiolyse, avec interdiction formelle de poursuivre toute activité physique et sportive +++ jusqu'à preuve radiologique du contraire et avis d'un chirurgien orthopédique.            

IV- La névralgie pudendale
Anatomie 
Le nerf pudendal nait des branches antérieures des 2e, 3e et 4e nerfs spinaux sacrés qui fusionnent en arrière de l’épine ischiatique. Sortie du petit bassin par le canal intra- piriforme, contournant l’épine ischiatique sous le ligament sacro-épineux. Descend dans le tunnel aponévrotique formé par l’aponévrose du muscle obturateur interne et du ligament sacro- tubéral, appelé canal d’alcock.
Le nerf pudendal se divise juste en dessous de la petite incisure ischiatique en deux branches terminales : le nerf périnéal et le nerf dorsal de la verge ou du clitoris, donnant l’innervation sensitive et motrice de la région périnéale 

Dessin de JL Vansonn du nerf pudendal en rouge sur une vue antérieure

Dessin de JL Vansonn du nerf pudendal  sur une vue postérieure

Symptomatologie d'une névralgie pudendale (7 fois sur 10 chez une femme+++)
Femme : ratio 7/10 
Douleurs pelviennes spontanées permanentes, à la position assise, diminution en position debout et à la marche.
Fond douloureux chronique à type de brûlures, d’intensité modérée Accès paroxystiques intenses 
Hypo ou hyperesthésies cutanées, paresthésies ou sensation d’engourdissement.
Localisation : suivant le trajet du nerf ou irradition à tout le bassin, aux organes génitaux externes et à la région anorectale. 
Facteurs favorisants / déclenchants : 
Pratique du cyclisme, équitation
Travail assis
Déplacements automobiles répétés
Traumatisme de la région ischiatique
Intervention chirurgicale : proctologique, urologique, gynécologique, orthopédique.

Traitement de la névralgie pudendale

L'infiltration scanno-guidée.

V - Les fractures de fatigue (de stress) des branches pubiennes

Devant une douleur inguinale d'apparition progressive le plus souvent, mais parfois d'apparition brutale (faisant craindre alors une complication à type de déplacement du foyer d'une fracture de stress), douleur qui peut s'accompagner d'une boiterie, le premier réflexe est bien sûr et nous le répèterons jamais assez, d'éliminer un problème de hanche intra-articulaire par la clinique et l'imagerie; une fois un problème de hanche éliminé et avant d'envisager le diagnostic de pubalgie vraie, il faut penser chez les sportifs à une fracture de fatigue des branches pubiennes et tout spécialement de la branche ischio-pubienne dont le siège préférentiel est proche de la symphyse, tandis qu'une fracture de fatigue de la branche ilio-pubienne siégera plutôt près du cotyle.

A l'examen physique, la palpation proche de la symphyse peut réveiller ou accentuer la douleur ressentie. La mobilité de hanche en flexion croisée est symétrique et en principe ne réveille pas de douleurs, du moins si le trait de fracture est proche de la symphyse (c'est moins vrai si le trait est proche du cotyle).

C'est l'imagerie qui précisera le diagnostic et il faut toujours commencer par des radiographies simples qui peuvent visualiser le trait de fracture, si la suspicion clinique a été tardive ou hésitante. Si le clinicien fait son job, les clichés radiographiques ne visualisent rien du tout et ne se positiveront que vers la 3ème semaine au mieux. Il vaut mieux donc chez le sportif, prescrire un IRM, qui visualisera lui précocément la fracture de stress, plutôt qu'une scintigraphie qui montre très précocément des images d'hyperfixation, mais qui reste malgré tout un examen non spécifique et trop sensible.

Sur le plan thérapeutique, si le repos reste incontournable, de plus en plus d'équipes médico-chirurgicales proposent aux sportifs des injections de PRP ( de 1 à 3) qui accélèrent le processus de consolidation osseuse.

Radiographies

C- Conclusion

Le diagnostic d'une pubalgie vraie qui se présente cliniquement comme une douleur du pli de l'aine, est une véritable urgence médicale; mais au préalable quatre fausses pubalgies, véritables pièges diagnostiques, doivent être présents à l'esprit, dont un, le syndrome de la charnière thoraco-lombaire de Robert Maigne est dans notre expérience particulièrement fréquent et co-existe la plupart du temps avec une pubalgie vraie. Plus délicat, deux autres fausses pubalgies doivent en priorité être évoquées, ce sont les pathologies de hanche (dysplasies de hanche, épiphysiolyse, cam lésion et coxarthrose précoce)  et  les fractures de stress des branches pubiennes. Quant à la névralgie pudendale, c'est une étiologie beaucoup plus confidentielle.

Le traitement médical d'une pubalgie vraie doit être le plus précoce possible si l'on veut éviter la chirurgie; antalgiques et ou anti-inflammatoire doivent être utilisés à bon escient et plus spécialement dans les formes symphysaires; quant à la reprise sportive, elle doit se faire sans accompagnement médicamenteux.

Enfin biomécaniquement, la ceinture pelvienne doit retrouver une très bonne mobilité, une forte stabilité et une grande résistance aux contraintes excentriques (Marc Bouvard) afin d'éviter toute récidive ou chronicisation qui relèveraient alors d'une prise en charge chirurgicale.

Au final 

Devant une douleur du pli de l'aine suggérant une pubalgie, il faut au préalable éliminer un problème de hanche (dysplasies de hanche, épiphysiolyse, cam lésion et coxarthrose précoce) ou une fracture de stress des branches pubiennes, ensuite rechercher un dérangement intervertébral de Robert Maigne T12/L1 souvent présent et le traiter concomitamment afin d'éviter par la suite toute chronicisation  source d'échec thérapeutique et enfin si le diagnostic de pubalgie vraie est retenu, la considérer comme une urgence médicale à traiter rationnellement pendant 3 mois suivant un protocole idéalement de type CERS de Capbreton qui chez les sportifs a largement fait ses preuves. 

Ne jamais oublier +++  qu'une articulation, un muscle, un ligament, un tendon, sont des structures anatomiques qui ont une une vascularisation et une innervation spécifique. Cette innervation provient d'un nerf périphérique ou d'une racine nerveuse, cette dernière étant directement en rapport avec la colonne vertébrale, bon nombres de dysfonctions vertébrales bénignes (DIM de Robert Maigne) vont faire le lit d'affections articulaires ou tendino-ligamento-musculaires qu'il faudra impérativement, dépister, traiter et surveiller.  

Fractures du cou et du médio-pied

 Cou et médio-pied sont le siège de fractures de gravité diverses, fréquentes en pratique sportive et dans la vie de tous les jours. Certaines sont de véritables urgences chirurgicales, comme les fractures bi-malléolaires compte tenu de la médiocre tolérance cutanée en cas d'oedème majeur, nécessitant sans perte de temps une prise en charge adéquate en milieu orthopédique; toutes et y compris les plus bénignes en apparence nécessitent un avis spécialisé, idéalement avec des orthopédistes spécialistes du pied, plutôt que par un service d'urgence souvent trop généraliste ou à fortiori par des médecins du sport ou autres spécialistes de traumatologie autoproclamés.

QUELQUES DEFINITIONS
On divise artificiellement le pied en 3 régions: l'arrière, le médio et l'avant pied. 
Le cou de pied = la cheville qui fait partie de l'arrière pied. 

L'arrière pied = Articulations T/A (tibio-astragalienne) et S/A (sous-astragalienne) et 4 os:
Tibia, Péroné, Astragale ou Talus, Calcanéum. 

Le médio-pied = Articulations de Chopart (Médio/Tarsienne) et de Lisfranc (Tarso-métatarsiennes) et 10 os: Calcanéum, Astragale (talus), Scaphoïde (naviculaire), Cuboïde, Cunéiformes, base des 5 métatarses.

L'avant pied = Articulations Métatarso/Phalangiennes et Inter/Phalangiennes, 19 os, 2 sésamoïdes au niveau de la M/P du gros orteil.

ANATOMIE FONCTIONNELLE

Le squelette du pied est construit autour de deux charnières orientées perpendiculairement:

- la charnière transversale est l’articulation médio-tarsienne de Chopart qui sépare l'arrière-pied (arp) ou tarse postérieur, formé par l'astragale (talus) et le calcanéum, de l'avant-pied (avp) formé par le scaphoide ou naviculaire, les trois cunéiformes, le cuboïde, les cinq métatarsiens et les phalanges.

- la charnière longitudinale  tracée de la berge médiale du calcanéum au 3ème espace interdigital, subdivise le pied en deux rayons : 

- le rayon médial (r m), formé de l'astragale et du squelette qui le prolonge en aval : scaphoide, cunéiformes, les trois premiers métatarsiens

- le rayon latéral (r l) représenté-par le calcanéum et les pièces annexes: cuboide, les deux derniers métatarsiens.

étatarsienne)
Les deux rayons médial et latéral sont solidarisés à partir du calcanéum par deux paires de ligaments dorsaux et plantaires:

- les ligaments dorsaux ont une insertion calcanéenne commune, sur une toute petite aire contigüe au seuil du sinus du tarse, puis divergent en deux faisceaux scaphoidien et cuboidien. Ce ligament en Y est remarquable par l'orientation spatiale de ses deux composantes, le faisceau calcanéo-cuboidien est étalé horizontalement alors que son homologue calcanéo-scaphoidien est orienté sagittalement. 

- les ligaments plantaires sont nettement distinctes: la charnière médio-tarsienne est maintenue du côté latéral par le ligament calcanéo-cuboidien (d); et par le ligament calcanéo-scaphoidien du côté médial (c); ce ligament est le principal soutien de la tête astragalienne.

L'astragale ou talus est dépourvu d'insertion musculaire et assimilable à une grosse bille interposée entre la mortaise tibio--péronière et le reste du tarse, entrant ainsi dans la mécanique des articulations adjacentes. En flexion dorsale, il s'encastre dans la mortaise et fait corps avec elle; autrement, il s'en libère quelque peu en position d'équin et participe passivement aux mouvements de prosupination et de rotation.

Le calcanéum est mobilisable par rapport à l'astragale, activement en flexion plantaire sous l'action du triceps. Les autres mouvements (flexion dorsale, prosupination, rotation), nés dans l'avant-pied, lui sont transmis par l'intermédiaire des ligaments qui l'unissent au scaphoide et au cuboide. 

Le scaphoide (naviculaire) est situé au sommet de la voûte plantaire, sa mobilisation par le jambier postérieur, le fait glisser en dedans et en haut contre la tête de l'astragale.

Le cuboïde est solidaire des déplacements du calcanéum et du scaphoide.

Stabilisation de l'astragale

La position et la morphologie de l'astragale, telle une bille dépourvue de toute insertion musculaire, intercalée entre mortaise et calcanéum, la prédisposent à l'énucléation; une telle éventualité est contrecarrée par l'existence de formations périphériques stabilisatrices:

Stabilisation frontale

Les bras de la pince bimalléolaire (mt/mp) sont de dimensions nettement inégales:

- la malléole tibiale (mt) est courte et massive, découvrant deux-tiers de la face médiale de l'astragale; mais ce déficit est compensé par l'étendue et l'épaisseur du ligament deltoide (ld)

- la malléole péronière (mp), plus longue, couvre toute la hauteur du versant latéral, le ligament calcanéo-fibulaire (lcf) qui la prolonge est relativement grêle.

Stabilisation dans le sens sagittal

Le changement de cap des tendons issus de la musculature jambière crée au niveau malléolaire des lignes de forces dont la résultante tend à luxer l'astragale en arrière. 

La conformation du rebord postérieur de l'épiphyse tibiale qui se comporte comme un buttoir (3° malléole de Destot), et le renforcement de la capsule tibio-tarsienne postérieure par les ligaments talotibial et talofibulaire empêchent tout mouvement de glissement postérieur.

Vu du dessus, le pied est assimilable à un éventail

EVALUATION CLINIQUE 

Mécanique articulaire du tarse

Dans l'ensemble, le squelette du pied évoque un éventail dont l'extrémité articulée est faite seulement de deux pièces, astragale et calcanéum, diposées l'une au-dessus de l'autre, tandis que la partie élargie pluri-segmentaire s'étale progressivement jusqu'au contact des orteils avec le sol.

L'étalement de l'avant-pied résulte de la divergence axiale du couple astragale-calcanéum, angle dont l'amplitude est liée à la rotation du calcanéum autour de son axe vertical. 

L'astragale, encastré dans la mortaise tibio-péronière, ne participe pas aux mouvements d'adduction et d'abduction. 

Normalement le pied à l'inspection: 
-  de dos valgus de 6° de l'arrière pied et varisation à la montée sur pointe.
- vu de dessus: le tarse est un peu dévié en dehors. Si le 1er rayon est long = pied Egyptien. s'il est long et dévié en dedans: = pied ancestral. 
Si le 2ème ou 3ème rayon est long = pied Grec. 

                 

A plat il n'y a pas de griffe des orteils. 

Le bord interne du pied constitue l'arche interne située au dessus du sol; si elle est effondrée = pied plat ou pied valgus.

 Le bord externe du pied constitue l'arche externe qui est en contact avec le sol; si pas de contact = pied creux.

 L'axe du pied passe par le 2ème Métatarsien.

Les empreintes: zone d'appui normale :

1 le talon ; 2 le bord externe du pied; 3 l'arche antérieure de la 1ère à la 5ème tête des métatarses; pulpe des 5 phalangettes.

                               

FORMES CLINIQUES
1/ FRACTURES DES  MALLEOLES DE LA CHEVILLE

Les fractures des malléole de la cheville sont les fractures les plus fréquentes du membre inférieur. Lorsqu'elles relèvent d'un traitement chirurgical, il faut les opérer rapidement, tellement la tolérance cutanée est médiocre en particulier pour les fractures bi-malléolaires. 

a/ fractures de la malléole externe

            

La fracture de la malléole externe expose à une complication sévère: l'instabilité chronique de la cheville. Elles sont rares par choc direct; les plus nombreuses par mécanisme indirect avec lésions associées:

- osseuses:  malléole interne, 5ème Métatarsien, Astragale

- ligamentaires

- cartilagineuses

- tendineuses

ANATOMIE FONCTIONNELLE

La malléole externe est plus large et descend plus bas que la malléole interne.

La face interne de la malléole externe participe à 2 articulations: la Péronéo/Tibiale inférieure et la Péronéo/Astragalienne.

Le système ligamentaire de la cheville est riche.

La malléole externe et le pilon Tibial constitue une mortaise qui doit s'adapter en permanence à la configuration des surfaces articulaires du tenon Astragalien.

En dorsi flexion de cheville, la malléole externe s'élève, s'écarte et effectue une rotation interne; tandis qu'en planti flexion elle s'abaisse, se resserre et effectue une rotation externe.

Le réglage de cette pince est assuré par les muscles rétro malléolaires internes ( jambier postérieur et fléchisseurs) et externes ( péroniers latéraux).

Tout mouvement forcé du  tenon astragalien entraîne des lésions des différents éléments anatomiques de la pince P/T: os, ligaments, tendons qui, s'ils sont non ou mal traités seront source de douleurs chroniques et ou d'instabilité.

MECANISME LESIONNEL

1- ML en inversion par distraction:  ou avultion de la pointe ou fracture sous ligamentaire transversale à 1 à 1,5 cm de la pointe.

+ lésion associée d'impaction controlatérale : angle supéro interne du dôme Astragalien; fracture de la malléole interne.

2- ML en éversion par impaction: trait oblique sous ligamentaire ou sus ligamentaire ou sur col du Péroné ( fracture de Maisonneuve).

+ lésion associée par distraction controlatérale: fracture de la malléole interne; rupture du LLI (équivalent de fracture).

3 - ML en varus équin ou talus: luxation des  TPL avec arrachement du rétinaculuum et écaille corticale en coup d'ongle latéro malléolaire + lésions du LLE.

4 - choc direct : fracture transversale + lésion cutanée

5 - Autres lésions associées: rupture du ligament P/T inférieur et parfois de la membrane interosseuse avec diastasis T/P. La symptomatologie est variable suivant l'importance de la force vulnérante.

Devant une fracture en apparence isolée de la malléole externe, il faut toujours rechercher une ou plusieurs lésions associées: surtout du LLI (équivalent d'une fracture bimalléolaire) et une luxation des tendons péroniers latéraux (TPL).

b/ fractures de la malléole interne

Une fracture isolée de la malléole interne est rare,et se traite par ostéosynthèse qui  autorise une mobilisation immédiate de l'articulation de la cheville et appui différé de 45 jours. Un trait de fracture bas situé, traduit une rupture du ligament latéral interne (LLI) et le traitement peut être orthopédique  avec une attelle de  type "Aircast".

                          

c / fractures bi-malléolaires

Les fractures bi-malléolaires sont des urgences chirurgicales tellement la tolérance cutanée est médiocre. Ce sont des fractures articulaires qui nécessitent que le profil articulaire soit reconstruit parfaitement sous peine de cal vicieux post traumatique fortement arthrogène.

Il ne faut pas sous estimer les atteintes associées du LLI avec une fracture de la malléole externe et avec une moins grande fréquence une rupture du LLE, sans lésion osseuse de la malléole externe et associé à une fracture de la malléole interne; ces atteintes associées ligament d'un côté et malléole de l'autre, sont à considérer comme des équivalents d'une fracture bi malléolaires. Association également d'une fracture bi-malléolaire avec des atteintes de la P/T inférieure (syndesmose). Cette syndesmose n'est jamais lésée dans les fractures sous-ligamentaires ; elle est parfois lésée dans les fractures inter-ligamentaires ; elle est toujours lésée dans les fractures sus-ligamentaires. 

Les fractures bi-malléollaires obéissent à des ML spécifiques qui donnent des lésions types.

- ML en Abduction pure = fracture de Dupuytren (17%) avec 3 lésions de dedans en dehors: fracture de la malléole interne (fragment bas horizontal de petite taille); rupture du ligament P/T Inférieur et diastasis P/T; fracture de la malléole externe  avec trait transversal haut sus ligamentaire.

                   

- ML en Adduction pure ( 5%) = de dehors en dedans: fracture de la malléole externe avec trait bas horizontal sous ligamentaire; impaction ostéochondrale du plafond tibial interne; pas de lésion de la P/T (pas de diastasis); fracture de la malléole interne avec trait oblique et gros fragment instable.
                       

- ML en Eversion du pied (77%) = le trait de fracture péronier est surtout visible de profil. Il est en effet presque frontal, oblique en bas et en avant, passant entre les deux ligaments péronéo-tibiaux inférieurs habituellement intacts. Le faisceau antérieur est inséré sur le fragment péronier supérieur, le faisceau postérieur sur le fragment malléolaire inférieur. Après réduction parfaite de la fracture, la syndesmose péronéo-tibiale inférieure peut être considérée comme normale. L'orientation du trait de fracture péronier évoque une fracture spiroïde, par rotation externe du pied, autour de l'axe jambier vertical, souvent associée à un valgus forcé. D'ailleurs la fracture malléolaire interne est une fracture par arrachement, horizontale, respectant l'angle interne de la mortaise, comme dans la forme sus-ligamentaire, mais volontiers plus antérieure. Elle peut être remplacée par une rupture du LLI. Possibilité aussi de luxation de la cheville.

        

Traitement des fractures du cou-de-pied

Les fractures bimalléolaires qui sont articulaires ou supramalléolaires sont traitées soit orthopédiquement soit chirurgicalement.

Le traitement orthopédique consiste en une immobilisation cruro-pédieuse de 45 jours puis 1 botte plâtrée sans appui de 45 jours supplémentaires.

Après ostéosynthèse, la reprise d'appui se fait au 90° jour.

2 / FRACTURES DU PILON TIBIAL

La fracture du pilon tibial est une fracture articulaire grave sur mécanisme vulnérant à haute vélocité. Elle peut laisser des séquelles si la fracture est très complexe et la réduction anatomique difficile (traitement par fixateur externe). Si la réduction est satisfaisante  et si l'état cutané le permet, une ostéosynthèse par plaque  verrouillée et vis est réalisée avec marche sans appui pendant  3 mois.

3 / FRACTURES DE L'ASTRAGALE.

L'Astragale est l'équivalent du Scaphoïde au poignet, sa vascularisation est de type terminal et précaire et à risque potentiel de nécrose. Il n'a aucune insertion musculo-tendineuse. L'astragale assure la transmission des forces du pilon tibial vers l'avant et arrière pied. Anatomiquement c'est un os aplati en forme de tenon avec un dôme supérieur, une tête, un col , un corps et 2 tubérosités postéro interne et postéro externe.

Les fractures de l'astragale sont rares; elles aboutissent le plus souvent aux urgences hospitalières; les plus grands pourvoyeurs sont les accidents de la voie publique (AVP), les défenestration et les sports violents (parachutisme).

On distingue 2 formes cliniques: les fractures totales et les fractures parcellaires.

LES FRACTURES TOTALES (75%)

Cliniquement: une fracture totale, se présente sous la forme d'une grosse cheville douloureuse, tuméfiée et ecchymotique; l'appui est impossible.

Le diagnostic est radiographique:

a/ les fractures totales non déplacées de type I: le ligament Sous / Astragalien (S/A) reste  intact et elles sont de traitement orthopédique.

b/ le type II avec déplacement vers l'avant du bloc Calcanéo-pédieux: le ligament S/A est rompu et ces fractures sont de traitement variable: soit réduction + plâtre si la lésion est stable, soit vissage chirurgical + plâtre si la lésion est  instable.

          

c/ le type III est une véritable énucléation de l'Astragale de traitement chirurgical délicat par vissage ou astragalectomie ou arthrodèse. Le délai de consolidation est long et de 3 mois au moins.

NB: c'est le respect ou non de l'intégrité anatomique du ligament S/A qui conditionne l'évolution vers la nécrose puis vers l'arthrose.

                

Diagnostic différentiel: la luxation péri- astragalienne ou l'astragale reste dans l'alignement du Tibia, tandis que le bloc calcanéo-pédieux est luxé en dedans.

Complications

a/ le cal vicieux qui fait le lit de l'arthrose , laquelle débouchera sur une arthroplastie (prothèse ) qui retardera l'apparition de l'arthrose, alors que l'arthrodèse  n'empêchera pas l'arthrose de gagner l'articulation S/A et la M/T de Chopart.

b/ la pseudarthrose qui se traduit par un affaissement de l'arche.

c/ la nécrose de l'Astragale qui nécessite une surveillance prolongée et  se traduira par des douleurs tardives, une densification ou des géodes sur les radiographies.

L'évolution peut être favorable par ossification de l'os spongieux ou défavorable : l'os va se désagréger et s'effondrer.

LES FRACTURES PARCELLAIRES

Elles peuvent passer inaperçues.

- fracture parcellaire de la Tête par chute sur la pointe du pied = lésion osseuse du Chopart; traitement par botte plâtrée de 3 semaines

- fracture parcellaire du Tubercule postérieur: chute sur l'avant pied; diagnostic par le Scanner; les signes cliniques sont mineurs.

- fracture parcellaire de l'Apophyse externe (accident de snowboard+++) = signes d'entorse sans entorse et de ML inverse.

-  fracture parcellaire du dôme associée à entorse du LLE  et de traitement chirurgical; diagnostic différentiel: l'ostéochondrite de la cheville.
LES FRACTURES COMPLEXES

Elles aboutissent à de la purée d'os et ont un pronostic sombre.

                         

REEDUCATION DES FRACTURES DE L'ASTRAGALE

Les fractures du talus sont exposées à la nécrose du corps de l'Astragale et sont traitées chirurgicalement par vis ou broches. L'appui sera progressif et total au 90° jour.

4 / FRACTURES DU CALCANEUM.

Anatomiquement
Le Calcanéum est le plus volumineux des os du pied ; il a la forme d'un parallélépipède plus haut que large avec 3 parties : un corps volumineux; la grande apophyse qui prolonge le corps vers l'avant et la petite apophyse ou sustentaculum-tali placé en avant de la face interne.

                 

Intrinsèquement,  le Calcanéum est un os spongieux entouré d'une coque résistante mais mince sauf au niveau du Thalamus qui est une couche osseuse épaisse et compacte  et qui répond à l'articulation avec l'Astragale ; de par sa structure, le thalamus  peux s'enfoncer en bloc dans le tissus spongieux sous- jacent du corps calcanéen.

Le seul mécanisme lésionnel de ces fractures du calcanéum est un traumatisme par chute pied à plat d'un lieu élevé (escalade, parapente, deltaplane ).

Le calcanéum est également un os qui est mal vascularisé et qui cicatrise mal, mais toutefois mieux que l'Astragale, les fractures finissant par consolider tardivement.

Clinique: arrière pied tuméfié par un oedème d'installation rapide avec phlyctènes et ecchymose; c'est une urgence chirurgicale en cas de lésion  opérable car l'oedème rapide empêche la  fermeture cutanée (comme avec une fracture bi-malléolaire); l'appui est impossible. Il faut en urgence glacer le pied + bandage compressif et position déclive pour minorer l'oedème.

       

Le diagnostic est radiologique et nécessite souvent un examen Scanographique (et il faut avoir le Scanner facile+++); 3 éléments vont décider de la chirurgie:
1/ la marche d'escalier S/A; 

2/ l'importance du varus de l'arrière pied; 

3/ l'angle d'enfoncement de Boelher. 

Traitement: la chirurgie doit corriger la marche d'escalier, le varus et l'angle de Boelher. Complications de la chirurgie: nécrose cutanée; raideur; lésion nerveuse.

Délai de récupération long de 7 à 9 mois et nécessité d'une rééducation précoce. 

Traitement orthopédique si la fracture est non déplacée.

Rééducation

L'appui est autorisé entre le 45° et le 90° jour suivant la gravité de la fracture (suivi radiologique) pour les fractures traitées orthopédiquement par orthèse ;   pour les fractures traitées par ostéosynthèse, laquelle peut être couplée à une arthrodèse talo-crurale, l'appui n'est pas autorisé avant 90 à 100 jours.

- les fractures thalamiques et extra thalamiques (enfoncement vertical ou horizontal)

- les fractures comminutives (éclatement de l'os)

- les fractures parcellaires ( tubérosité postérieure, tubercule postéro -interne, bec de la grande apophyse).

Les fractures de fatigue du Calcanéum sont souvent bilatérales; elles frappent préférentiellement les coureurs à pied++; la symptomatologie est pauvre: douleurs provoquées à la palpation de la zone lésée et nécessitant un examen physique soigneux pour ne pas passer à côté de la lésion; les signes radiologiques sont tardifs: et il faut demander une Scintigraphie ou un IRM;  les lésions se concentrent sur la grosse tubérosité.

5 / FRACTURES DU SCAPHOÏDE TARSIEN (naviculaire).

Les fractures du Scaphoïde tarsien sont rares. Anatomiquement, le scaphoïde est semblable à une nacelle. Il constitue la clef de voûte de l'arche interne du pied.

Mécanisme lésionnel :

 - soit par traumatisme direct sur le bord interne du pied ou il se trouve pris en tenaille entre l'Astragale en arrière et les 3  premiers Cunéiformes en avant et possible énucléation.

- soit par mécanisme indirect en torsion.

La Clinique comme toujours est polymorphe et fonction de la sévérité de la force vulnérante:

1- soit tableau d'entorse interne mais il n'y a pas de signes physiques sur le LLI;  l'appui est impossible, tandis que la palpation du tubercule du Scaphoïde est exquisément douloureuse.

Comme le recommandent les règles d'Ottawa, le diagnostic est radiologique: radiographies et scanner montrent le plus souvent une fracture non déplacée qui se traite par immobilisation plâtrée pendant 6 semaines.

Diagnostic différentiel :

- maladie de Khöler - Mouchet = ostéochondrose épiphysaire

- fracture de fatigue (sprinter au moment du virage), souvent précédée de douleurs du bord interne du pied pendant un certain nombre de semaines ou mois

- fracture du tubercule interne au niveau de l'insertion du tendon Jambier postérieur

- scaphoïde accessoire de la jeune fille à pied plat: les radiographies mettent en évidence 1 ou 2 fragments arrondis.

           

2- soit tableau de grosse déformation du pied 

avec fracture déplacée sur les radiographies et de traitement chirurgical: réduction (cette dernière doit être parfaite; elle doit rétablir une bonne congruence afin d'éviter une marche d'escalier éminemment chondrogène qui aboutit à de l'arthrose) + ostéosynthèse + plâtre.

Complications nombreuses (seulement 1/3 de bons résultats) :

- nécrose tardive

- pseudarthrose par défaut de réduction

- cal vicieux = pied plat post traumatique = Scaphoïde aplati

NB: association d'une fracture du naviculaire avec fractures des Cunéiformes.

6 / FRACTURES DU CUBOÏDE.

Le Cuboïde est la clef de voûte de l'arche externe du pied; comme pour le scaphoïde le mécanisme lésionnel est soit un choc direct soit un mécanisme de torsion indirect.

                  

Clinique :

1- soit tableau d'entorse externe mais il n'y a aucun signe sur le LLE ni sur la styloïde du 5ème Métatarse; le bord externe du pied est exquisément sensible au dessus de la styloïde et l'appui impossible (appliquer les règles d'Ottawa et demander des radiographies).

2- soit gros pied déformé et appui impossible.

Diagnostic par les radiographies en déroulé du pied:

-  os surnuméraire

- trait de fracture sagittal, oblique; formes partielles; formes comminutives

- fractures déplacées de traitement chirurgical ou non déplacées de traitement orthopédique par immobilisation plâtrée pendant 6 semaines.

                           

7 / FRACTURES DES CUNEIFORMES

Les fractures des Cunéiformes peuvent être associées aux fracture du Scaphoïde.

Le ML est celui d'une chute de cheval avec le pied qui reste coincé dans l'étrier.

Le tableau clinique est celui d'une entorse du médio -pied; l'application des règles d'Ottawa imposent le recours au radiographies en déroulé du pied + Scanner si besoin.

Le traitement doit absolument rendre le 1er Cunéiforme fonctionnel; si la fracture est non déplacée : il sera orthopédique et chirurgical si la  fracture est déplacée.

                    

Ce qu'il faut retenir pour éviter raideur et douleurs post- traumatiques +++: 
Le pied est un ensemble d'articulations dépendantes les unes des autres que l'on peut qualifier de système ostéo-articulaire mécaniquement asservi où SAMA podo-sural et la plupart des lésions post traumatiques de ce SAMA nécessitent pour bien cicatriser une immobilisation qui peut aller de quelques jours à plusieurs semaines où mois suivant l'importance du traumatisme. Dès lors il faut savoir que cette immobilisation pourtant nécessaire, va impacter automatiquement l'ensemble des articulations de ce SAMA podo-sural et s'accompagner volontiers de douleurs séquellaires que l'on traitera au mieux par des techniques ostéopathiques de manière à désimpacter les articulations bloquées, sous peine de voir certaines douleurs persister indéfiniment.